CC BY
53
Н.Ю. Филина, Н.В. Болотова, О.С. Волкова, О.В. Компаниец
ОПЫТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ШКОЛЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава, г. Саратов, РФ
Представлены новые программы дифференцированного обучения детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), разработанные с учетом возрастных особенностей, стажа заболевания, уровня знаний о СД1. Применение данных программ позволило значительно повысить уровень знаний о СД1 у детей и их родителей, добиться регулярного самоконтроля. После обучения 95,8% пациентов и их родителей научились адекватно корректировать дозу инсулина, что привело к улучшению клинико-метаболических показателей компенсации, снижению частоты диабетического кетоацидоза с 1,52 до 0,048 случая/больного/год и частоты госпитализаций в 11 раз. Ключевые слова: сахарный диабет детей и подростков, терапевтическое обучение.
Контактная информация:
Филина Наталья Юрьевна - к.м.н., асс. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии
и диабетологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского
Адрес: 410012 г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112
Тел.: (452) 52-51-87, E-mail: kafedranv@mail.ru
Статья поступила 2.12.09, принята к печати 2.06.10.
Authors present new programs of differentiated training for children and adolescents with diabetes mellitus type I (DM1), counted age of patient, duration of disease, level of knowledge about DM1. Usage of new programs increase knowledge about DM1 in patients and their parents and provided regular self-control. 95,8% of patients and their parents were able after training to perform adequate correction of insulin dosage, and it leaded to optimization of clinical and metabolic parameters of compensation, reduced incidence of diabetic ketoacidosis from 1,52 to 0,048 case/patient/year and reduced frequency of hospitalizations in 11 times.
Key words: diabetes mellitus in children and adolescents, therapeutic training.
Достижение хорошего метаболического контроля и стойкой компенсации углеводного обмена является основной задачей в лечении сахарного диабета 1-го типа (СД1) [1]. Современный уровень медицинских разработок дает возможность достигать клинико-метаболической компенсации у многих пациентов с СД до значения гликемии здорового человека [2]. В отличие от других недугов, центральную роль в достижении положительных результатов лечения СД играет сам больной. Обучение пациентов с СД, направленное на умение управлять своим заболеванием, является основополагающим моментом терапии, так как использование высокотехнологичных средств может оказаться «потерей времени и средств», если пациент не обучен. Без обучения пациента правилам инсулинотерапии, самоконтроля, вопросам поведения при СД невозможно достичь хорошей и долгосрочной компенсации заболевания [3, 4]. Трудности в обучении самоконтролю детей с СД связаны с различными психологическими особенностями, обусловленными как возрастными аспектами восприятия, усвоения информации, поведения, взаимоотношения с членами семьи и окружающего социума, так и с изменениями психики ребенка, вызванными самим заболеванием и ограничениями [5-8]. Поэтому поиск путей оптимизации программ для обучения самоконтролю детей с СД является актуальным и имеет большое практическое значение.
Цель работы - разработка и оценка эффективности новых дифференцированных программ обучения самоконтролю детей и подростков с СД1 в зависимости от возраста, уровня знаний, стажа болезни.
Материалы и методы исследования
Сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского ГМУ разработаны и внедрены к практическому применению с 2004 г. дифференцированные программы терапевтического обучения детей и подростков с СД1: 1) программа для детей с впервые выявленным СД и для их родителей; 2) программа «Продвинутый уровень» для подростков с длительностью СД более года; 3) программа для детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с СД1. Всего обучены 167 детей и подростов с СД1 в возрасте 5-17 лет. Оценка эффективности дифференцированного обучения проведена по окончании
7-10-дневного курса обучения, через 3 и 12 месяцев в следующих группах: 1-я основная группа - 72 ребенка старше 9 лет с впервые выявленным СД1, обучающихся по дифференцированной программе № 1; 2-я основная группа - 74 ребенка старше 9 лет со стажем СД более 1 года, прошедшие обучение по программе «Продвинутый уровень»; 1-я контрольная группа - 21 ребенок старше 9 лет с впервые выявленным СД1; 2-я контрольная группа -25 детей старше 9 лет со стажем СД более 1 года. Обучение пациентов контрольных групп проводили по «Программе обучения больных сахарным диабетом 1-го типа» [9].
Эффективность обучающих программ оценивали с учетом уровня знаний о СД (использован опросник «Программы обучения больных сахарным диабетом 1-го типа» [9]); клинико-метаболических параметров (уровень HBA1C, уровень гликемии базальный и постпрандиальной - по критериям ISPAD Consensus Guidelines, 2000); частоты диабетического кетоацидоза и гипогликемий; частоты и причин повторных госпитализаций; поведения, связанного с СД.
Полученные данные статистически обрабатывали при помощи программного пакета XL Statistics 4.0 (Австралия). Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемой группе детей использовали точный критерий Фишера. Достоверными считали результаты при уровне значимости p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Обучение детей и подростков в «школе диабета» до 2004 г. в клинике пропедевтики детских болезней СГМУ проводилось по «стандартной структурированной программе для детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, и для их родителей». По данным ретроспективного анализа, 76% детей обучаемого возраста (старше 7 лет) и 68% родителей имели низкий уровень знаний о СД1, не применяли имеющиеся знания в жизни, что отражалось на уровне компенсации углеводного обмена. В 2004 г. всего 10% детей с СД1 г. Саратова имели компенсацию, 30% детей - субкомпенсацию, у 60% пациентов СД был в декомпенсирован-ном состоянии, средний уровень HbA1c составлял 10,8% [10, 11]. Для проведения коррекции инсу-линотерапии 58% пациентов нуждались в госпитализации от 2 до 5 раз в год.
С целью повышения качества терапевтического обучения детей с СД1 на базе стандартной структурированной программы нами разработаны
дифференцированные программы с учетом принципов возрастной психологии, стажа заболевания, уровня знаний о СД. Программа предусматривает два дифференцированных уровня обучения детей самоконтролю.
Первый уровень - программа для детей с впервые выявленным СД и для их родителей.
В этот период и дети, и их родители находятся в состоянии тяжелого психологического стресса. Барьер неприятия болезни в первые месяцы затрудняет процесс принятия информации о своей болезни и новых правилах жизни. Главная идея программы - показать детям и их родителям, что жизнь с диабетом возможна, что главный тезис «Диабет - не болезнь, а образ жизни» - не просто фраза, а реальность для них. При этом необходимо создать мотивацию у ребенка и его родителей на самоконтроль СД, обучить возможностям управления инсулинотерапией.
Темы программы:
1. Что такое диабет? Причины диабета. Чем ты отличаешься от детей без диабета? «Диабет - не болезнь, а образ жизни». Ты не одинок. Диабет и знаменитости.
2. Обмен углеводов в норме и при диабете. Поджелудочная железа - автопилот корабля. Ручное управление возможно! Необходимость инсулинотерапии.
3. Здоровое полноценное питание - залог здоровья.
4-5. Инсулинотерапия - главное оружие и близкий друг. Учимся быть докторами (техника и правила введения инсулина, виды инсули-нов, подбор дозы и схемы введения инсулинов). Инсулиновая помпа, ее возможности.
6. Глюкометр - мой надежный помощник. Самоконтроль при диабете. Современные средства самоконтроля.
7. Гипогликемия - это не страшно, потому что я знаю, как с ней справиться.
8. Кетоацидоз - причины, проявления, лечение.
9. Физическая активность - еще один рычаг в управлении «автомобилем, движущимся по оживленной трассе».
10. Итоговое занятие: «Мой день рождения. Я все смогу преодолеть».
Тема по осложнениям СД в данной программе намеренно не обсуждается, чтобы не усугублять стресс ребенка и его родителей, но на протяжении всего обучения объясняется, почему необходимо иметь хорошие показатели гликемии. По данной программе обучены 72 пациента (1-я основная группа).
Второй уровень - программа «Продвинутый уровень» для подростков с длительностью СД более года (прошедших ранее 1-й уровень обучения и имеющих удовлетворительный уровень знаний о СД).
Длительный период СД вносит свои особенности в психологию ребенка, особенно подростка. После 1-го года заболевания и далее, чем больше стаж, независимо от уровня знаний ребенок начинает считать, что все ситуации жизни с СД освоены, учиться в «школе диабета» нет смысла - он все знает. Ребенок ставит другой барьер неприятия информации - барьер подростка, переживающего психологический кризис взросления, проходящего стадию «нигилизма». Обучение по программе «Продвинутый уровень» должно проводиться через 6-12 месяцев после начала заболевания и детям с большим стажем СД. Главная задача -научить ребенка тонкой технике коррекции дозы инсулина, управлению инсулинотерапией с моделированием на жизненные ситуации. Занятия для этой группы детей проводятся в форме деловой игры с обязательным выбором для ребенка своего ролевого участия.
Темы программы «Продвинутого уровня»:
1. «Как я живу с диабетом. Мои проблемы и мои способы их решения». Новости в диабетоло-гии.
2. Самоконтроль. «Кто прав, кто виноват? Насколько честен мой глюкометр? Мой уровень гликированного гемоглобина».
3. Вопросы питания. «Мы есть то, что мы едим. Гликемический индекс пищи. Я могу им управлять».
4. Инсулинотерапия. Расчет и коррекция дозы инсулина. Моделируем жизнь. Инсулиновая помпа - новые возможности.
5. Гипогликемия. «Есть ли у Вас сахар в кармане? Научился ли я справляться с гипогликемией?».
6. «Мир моих увлечений. Занятия спортом мне помогают во всем».
7. Поздние осложнения диабета. «Я могу их предупредить и остановить».
Данная программа использована в обучении 74 детей со стажем СД более 1 года (2-я основная группа).
Дифференцированный подход к обучению позволил значительно повысить уровень знаний (УЗ) о СД1 у детей и подростков и сохранить его высоким на протяжении последующего года по сравнению с исходным значением (р<0,001) и с результатами обучения в контрольных группах (р<0,05) (табл. 1).
Доказано, что для достижения компенсации углеводного обмена при СД1 необходимо проведение самоконтроля гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки [2]. Как правило, частота самоконтроля возрастает в период обучения, но резко снижается при отсутствии регулярного врачебного контроля (после выписки из стационара), что свидетельствует об отсутствии сформированной мотивации на самоконтроль [12]. Проведенное дифференцированное обучение позволило устойчиво изменить отношение пациентов к самоконтролю:
Таблица 1
Изменение уровня знаний о СД1 после обучения детей и подростков с СД1
Сроки исследования Количество детей, имеющих хороший уровень знаний о СД1
1-я основная группа (п=72) 1-я контрольная группа (п=21) 2-я основная группа (п=74) 2-я контрольная группа (п=25)
Исходно 42 45
Сразу после курса обучения 881 64 941,2 62
Через 3 месяца после обучения 841 64 821,2 54
Через 1 год после обучения 801 48 761,2 46
Здесь и в табл. 2-4: !р<0,05 по сравнению с контрольной группой, 2р<0,001 по сравнению с исходными значениями.
63,5% детей со стажем СД более 1 года, ранее проводящих самоконтроль нерегулярно, стали измерять сахар крови не менее 4-5 раз/день. При этом через 3 месяца после обучения у 62,1% и через 1 год у 50% пациентов из категории, осуществляющих нерегулярно контроль гликемии, сохранялась частота самоконтроля не менее 4 раз/день (табл. 2). И что наиболее важно, дети стали оценивать такую частоту самоконтроля как привычный режимный момент своей жизни, перестали указывать на травматичность и нежелание проведения процедуры измерения сахара в крови. Следует отметить, что в группе впервые выявленного СД формирование оптимальной частоты самоконтроля было более устойчивым (р<0,05), что свидетельствует о важности характера первичного обучения пациентов с СД1.
О стойких изменениях поведения, связанного с СД, можно судить также по наличию дневника самоконтроля с соответствующими записями результатов гликемии, дозы инсулина, количества хлебных единиц. В нашем исследовании наличие «дневника» оценивалось при предоставлении систематизированных записей за период не менее 1 месяца. Ссылки пациентов на хранение значений гликемии в памяти глюкометров, «дневник закончился, завел новый, а старый потерял» и т.п., расценивались как отсутствие «дневника самоконтроля» и соответственно возможнос-
ти регулярной коррекции дозы инсулина. После дифференцированного обучения 93,1% детей 1-й основной группы и 71,4% пациентов 2-й основной группы через год сохранили привычку ведения дневника самоконтроля, что совпадало с частотой оптимального самоконтроля и умением самостоятельно изменять дозы инсулина. Количество пациентов, систематически ведущих «дневник» в
1-й и 2-й контрольных группах, было достоверно ниже - 66,7% и 60% соответственно (р<0,05). При анализе данных дневников было отмечено, что 33,3% пациентов 1-й контрольной группы и 36% больных 2-й контрольной группы осуществляют регулярные измерения гликемии с частотой 4 раза в день, но при этом не проводят коррекцию дозы инсулина.
Следует отметить, что до обучения всего 7,8% пациентов самостоятельно изменяли дозу инсулина, как правило в ответ на длительную ситуацию гипергликемии, остальные или не знали, какой инсулин необходимо изменять, или боялись допустить ошибку. В связи с этим 58% детей нуждались в многократных госпитализациях в стационар - от 2 до 5 раз в год по причине лабильного течения СД, кетоацидоза, нестабильной гликемии на фоне интеркуррентных заболеваний. Как результат умения адекватно контролировать свой диабет после пройденного обучения в 1-й и
2-й основной группах частота экстренных госпи-
Таблица2
Устойчивость частоты самоконтроля гликемии у детей и подростков с СД1
Сроки исследования Количество детей, осуществляющих самоконтроль гликемии 4 раза и более в сутки
1-я основная группа (п=72) 1-я контрольная группа (п=21) 2-я основная группа (п=74) 2-я контрольная группа (п=25)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Исходно 23 31,1 9 36
Сразу после обучения 72 100 20 95,2 70 94,62 23 922
Через 3 месяца после обучения 70 97,21 16 76,2 69 93,21,2 18 722
Через 1 год после обучения 67 93,11 15 71,4 59 81,11,2 15 602
Таблица 3
Частота острых осложнений диабета у детей и подростков с СД1 до и через 12 месяцев после обучения
Острые осложнения СД1 1-я и 2-я сновные группы (п=146) 1-я и 2-я контрольные группы (п=46)
до обучения после обучения до обучения после обучения
Диабетический кетоацидоз 1,52 0,0481,2 1,48 0,0872
Тяжелые гипогликемии 0,075 0,0071,2 0,087 0,0432
Данные представлены как число случаев на одного больного в год.
тализаций уменьшилась в 11 раз (р<0,001), что достоверно отличалось от результатов обучения в 1-й и 2-й контрольной группах (р<0,05), хотя снижение частоты госпитализации в этих группах было также значительным - в 7 раз, что доказывает высокую эффективность терапевтического обучения детей, как средства улучшения качества ведения больных СД1 (табл. 3).
Снижение частоты гипогликемий напрямую связано с обучением: с умением пациентов выявлять и купировать у себя ранние проявления легкой гипогликемии. До обучения легкоусваивае-мые углеводы носили при себе лишь 34,7% детей, после обучения - 97,3% пациентов 1-й и 2-й основных групп (р<0,001), 71,7% детей контрольной группы (р<0,05) всегда имели с собой запас глюкозы.
Тяжелая гипогликемия (гипогликемия, требующая посторонней помощи, введения раствора глюкозы или глюкагона) наблюдалась у одного пациента 2-й основной группы, была купирована в течение 5 мин в домашних условиях родителями с помощью введения раствора глюкагона. 2 детей 2-й контрольной группы в состоянии гипоглике-мической комы были доставлены родителями в стационар для оказания неотложной помощи.
Обучение пациентов с СД1 позволило улучшить показатели клинико-метаболической компенсации, что связано с увеличением частоты и качества самоконтроля, а также умением ситуа-
тивно управлять инсулинотерапией. Сравнение показателей углеводного обмена проводилось до и через 12 месяцев после обучения во 2-й основной и 2-й контрольной группах. Мы посчитали некорректным сравнение показателей гликемии после обучения в 1-й основной группе и 1-й контрольной группе с исходными данными (до обучения), учитывая особенность ситуации дебюта СД и начало инсулинотерапии. Достоверные изменения по показателям углеводного обмена достигнуты в группе дифференцированного обучения (табл. 4).
Выводы
1. Использование дифференцированных программ терапевтического обучения детей и подростков с СД1 позволило на 30% более эффективно (в сравнении с контролем) повысить уровень знаний о СД, на 20% оптимизировать частоту и качество самоконтроля, что привело к улучшению клини-ко-метаболической компенсации: уровень НЬА1с у детей с длительностью СД более 1 года снизился с 10,8 до 7,6%, у детей с впервые выявленным СД1 -до 6,8% , что достоверно значимо в сравнении с результатами обучения в группах контроля.
2. Применение дифференцированного обучения способствовало эффективному снижению частоты острых осложнений СД1: диабетического кетоацидоза с 1,52 до 0,048 случаев на одного больного в год, тяжелой гипогликемии - с 0,075 до 0,007 случаев на одного больного в год.
Таблица 4
Показатели углеводного обмена детей с СД1 до и после обучения
Показатели 1-я основная группа (п=72) 1-я контрольная группа (п=21) 2-я основная группа (п=74) 2-я контрольная группа (п=25)
после обучения после обучения до обучения после обучения до обучения после обучения
Гликемия натощак, ммоль/л 6,2±2,1 7,8±2,8 9,2±4,6 6,7±2,4! 8,3±3,6 8,1±3,1
Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды), ммоль/л 9,3±2,3 10,4±4,3 14,2±3,9 9,9±3,6! 14,4±4,2 11,2±2,1
НЬА1с, % 6,8±1,4 7,8±1,9 10,8±3,4 7,6±2,41 10,3±3,6 8,5±3,7
ЛИТЕРАТУРА
1. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М.: Медицина для Вас, 2008.
2. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова ВА, Щербаче-ва Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002.
3. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. М.: Изд-во «Реафарм», 2004: 7-21.
4. Бергер М., Старостина Е., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии (при участии Анциферова М., Галстяна Г., Грюссер М., Кеммера Ф., Мюльхаузер И., Савиц-ки П., Шантелау Э., Шпрауля М., Штарке А.). 1-е рус. изд. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1995.
5. Филина Н.Ю., Болотова Н.В., Петрова М.Г., Лучен-ков АА. Психоэмоциональные нарушения у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа как фактор неэффективности терапевтического обучения. Ученые записки. 2009; 16 (4): 127-130.
6. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Роль поведения, связанного с диабетом, в эффективности программы лечения и обучения при сахарном диабете 1-го типа. Пробл. эндокринологии. 1994; 5: 39-40.
7. Евтухова О.В. Методы коррекции обучения и стабилизации компенсации сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в школе самоконтроля: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, Воронеж, 2009.
8. Суркова Е.В. Значение некоторых психологических факторов в контроле и лечении сахарного диабета. Пробл. эндокринологии. 2004; 50 (1): 44-47.
9. Петеркова ВА, Анциферов М.Б., Волеводз Н.Н. и др. Программа обучения больных сахарным диабетом 1-го типа. Пособие для врачей. Под ред. И.И. Дедова. М.: Эли Лилли, 2001.
10. Болотова Н.В., Филина Н.Ю., Поляков В.К. Возможные пути оптимизации программы обучения детей с сахарным диабетом. 5-й Всерос. конгресс эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». М., 2006: 483.
11. Filina NY, Bolotova NV, Nikolaeva N. Diabetes Care, Education, Psychosocial Issues. Pediatric Diabetes. 2007; 8 (7): 63.
12. Евтухова О.В. Методы коррекции обучения и стабилизации компенсации сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в школе самоконтроля: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Воронеж, 2009.
