ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ЗА ГРАНИЦЕЙ И В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Студенческий научный электронный журнал StudArctic Forum

ПЕТРОЭАЕ

https://saf.petrsu.ru ISSN 2500-140Х

https://petrsu.ru

Студенческий научный электронный журнал

StudArctic Forum № 3 (23), 2021

Главный редактор

И. М. Суворова

Заместитель главного редактора

М. И. Зайцева

Ответственный секретарь

П. С. Воронина

Л. А. Девятникова А. А. Ившин А. Ф. Кривоноженко А. А. Кузьменков

Е. Н. Лузгина Ю. В. Никонова М. И. Раковская А. А. Скоропадская Е. И. Соколова И. М. Соломещ А. А. Шлямина

Редакционный совет

B. А. Шлямин В. С. Сюнёв

Г. Н. Колесников

C. В. Волкова

Редакционная коллегия

А. Ю. Борисов Р. В. Воронов Т. А. Гаврилов Е. О. Графова

Службы поддержки

Е. В. Голубев А. А. Малышко

Издатель

ФГБОУ «Петрозаводский государственный университет» Российская Федерация, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Адрес редакции

185910, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Ленина, 33. Е-mail: saf@petrsu.ru http: //saf.petrsu.ru

© ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», 2012—2021

Scientific journal StudArctic Forum

PETROZAVODSK STATE UNIVERSITY

o

https://saf.petrsu.ru ISSN 2500-140X

https://petrsu.ru

Scientific journal

StudArctic Forum

Editor-in-Chief

Irina Suvorova

Deputy Editor-in-Chief

Maria Zaitseva

Editorial secretary

Polina Voronina

Lyudmila Devyatnikova Alexander Ivshin Alexander Krivonozhenko Alexander Kuzmenkov Elena Luzgina Yulia Nikonova Marina Rakovskaya Anna Skoropadskaya Evgeniya Sokolova

Ilya Solomeshch Anastasia Shlyamina

Publisher

© Petrozavodsk State University 33, Lenin av., 185910 Petrozavodsk, Republic of Karelia, Russia

Address

33, Lenin av., 185910 Petrozavodsk, Republic of Karelia, Russia E-mail: saf@petrsu.ru http: //saf.petrsu.ru

© Petrozavodsk State University, 2012—2021

Editorial Council

Valery Shlyamin Vladimir Syunev Gennadiy Kolesnikov Svetlana Volkova

Editorial Team

Alexey Borisov Roman Voronov Timmo Gavrilov Elena Grafova

Support Services

Evgeniy Golubev Anton Malyshko

Студенческий научный электронный журнал StudArctic Forum

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Клиническая медицина

ДОЛГИНА

Екатерина Владимировна

специалитет, Петрозаводский государственный университет (Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33) E-mail: katarinalln@mail.ru

Опыт диагностики острой мезентериальной ишемии за границей

и в Российской Федерации

Научный руководитель:

Алексей Иванович Фетюков Рецензент:

Валерий Николаевич Сидоров

Статья поступила: 31.03.2021; Принята к публикации: 02.09.2021;

Аннотация. В статье представлен обзор источников по диагностике и ведению пациентов с острыми мезентериальными нарушениями в различных странах и Российской Федерации.

Ключевые слова: сосудистые болезни кишечника ишемия тонкой кишки, тромбоз, эмболия, гангрена, сосудистая хирургия.

Для цитирования: Долгина Е. В. Опыт диагностики острой мезентериальной ишемии за границей и в Российской Федерации // StudArctic Forum. 2021. № 3 (23). С. 11—14.

Проблема своевременной диагностики острой мезентериальной ишемии является актуальной для российского здравоохранения, так как не существует унифицированного протокола, алгоритма, рекомендаций по выявлению и ведению данной нозологии, кодируемой в МКБ-10 как К55.0 «Острые сосудистые болезни кишечника». Попытки найти достоверную информацию об острой мезентериальной ишемии в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава РФ безуспешны. Существуют действующие клинические рекомендации К55.1 «Атеросклероз мезентериальных артерий» от 2018 года, разработанные «Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России». Однако данный документ рассматривает вопросы диагностики и тактики хронических мезентериальных нарушений, вызванных долгим атеросклеротическим процессом в мезентериальных сосудах.

В сети Интернет существует профессиональная справочная медицинская система, содержащая в себе клинические протоколы МЗ РК (Казахстан), клинические рекомендации РФ (Россия) и РБ (Беларусь) «MEDELEMENT», в которой выложен клинический протокол К55.0 «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых» от 2016 года, разработанный Республиканским центром развития здравоохранения МЗ РК (Казахстан). В нем содержится информация о диагностике ОМИ на амбулаторном и стационарном уровнях. На амбулаторном уровне рекомендуется обратить внимание на наличие «клинической триады»: внезапная интенсивная абдоминальная боль, спонтанное опорожнение кишечника (рвота и диарея, при позднем обращении - с примесью крови); пожилой возраст; сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертония), гиперкоагуляционные состояния в анамнезе. Рекомендуется провести физикальный осмотр, на котором возможно: повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. - симптом Блинова (при окклюзии верхней брыжеечной артерии), брадикардия; несоответствие интенсивности боли физикальным данным при осмотре живота (в стадии ишемии живот мягкий, безболезненный; в стадии инфаркта живот вздут, болезнен, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе); в стадии перитонита живот напряжен, резко болезнен, определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся. Если участковый терапевт подозревает ОМИ, необходима экстренная консультация хирурга поликлиники и направление в профильный стационар машиной СМП

Е. В. Долгина

сразу из амбулатории.

В стационаре, по данным рекомендациям, следует провести следующие лечебно-диагностические мероприятия:

КТ/МСКТ-ангиография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. К специфическим признакам ОМИ относят наличие тромба в брыжеечных артериях и вене. Неспецифические признаки ОМИ - наличие внутристеночного газа в кишечнике, газа в портальной системе, пневматоз, дилатация кишечника, отек брыжейки, стаз, диффузное или локальное утолщение стенки кишки, асцит.

КТ/МСКТ органов брюшной полости - пневматоз, дилатация кишечника, диффузное или локальное утолщение стенки кишки, отек брыжейки, наличие внутристеночного газа в кишечнике, наличие газа в портальной системе (при отсутствии мезентериальной ишемии КТ/МСКТ позволяют выявить причину острой боли в животе). Ангиография (аортография, селективная мезентерикография) - уточнение локализации, вида и протяженности ОМИ.

УЗИ в сосудистом режиме Допплера - при проксимальной окклюзии брыжеечной артерии.

УЗИ брюшной полости - наличие свободной жидкости в брюшной полости, гиперпневмотизация кишечника, большое количество жидкости в желудке, утолщение стенок кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики (при отсутствии мезентериальной ишемии УЗИ позволяет выявить причину острой боли в животе).

Диагностическая лапароскопия - наличие геморрагического экссудата, инфаркт, гангрена кишки, перитонит. Обзорная рентгенография органов брюшной полости -гиперпневмотизация кишечника, уровни жидкости, симптом отека и утолщения кишечной стенки.

Смертность при оперативном лечении колеблется в диапазоне 55-91%, в зависимости от многих факторов. Отказ от операции приводит к 100% летальности.

Специалистами больницы Синь-Чжу - Аста, Тайвань в статье «Primary Endovascular Intervention for Acute Mesenteric Ischemia Performed by Interventional Cardiologists - A Single Center Experience» [Tsung-Yan Chen, 2017] был опубликован опыт ведения пациентов с ОМИ. Создав собственный протокол AMEI от 2012 года (на основании протокола острого коронарного синдрома), они показали, что его ранняя активация в течение 6 часов позволяет избежать лапаротомии, выживаемость после успешной реализации составляет 100%. Сутью протокола является раннее эндоваскулярное вмешательство. Кардиохирурги могут самостоятельно выполнять вмешательство без контроля радиологов. Благодаря протоколу на базе больницы были сформированы обученные эндоваскулярная, хирургическая, кардиологическая, радиологическая бригады. Обязательным считают до прохождения ангиографии назначение пациентам per os аспирина 300 мг и клопидогрела 300 мг + гепаринового болюса с нагрузочной дозой 3000 U и поддерживающей дозой 12 U/кг/час. Проведение КТ- ангиография с оценкой по TIMI. Если по КТ стеноз 50% или 100% (TIMI 0), то проводится транскатетерная аспирация эмбола или тромба, локальный тромболизис, стентирование.

В статье «Endovascular Therapeutic Approaches for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion», опубликованной в «CARDIOVASC INTERVENT RADIOL», 2009 [Acosta, 2009] специалистами из Сосудистого центра Университетской клиники Мальме (Швеция), рассказывается об опыте использования транскатетерной аспирации эмбола\тромба, локального тромболизиса, стентирования у пациентов с диагностированной ОМИ.

Специалисты больницы Суаньу Столичного медицинского университета (Китай) в «WORLD J GASTROENTEROL», 2019 [Yi-Ren Liu, 2019] опубликовали статью «Aspiration therapy for acute embolic occlusion of the superior mesenteric artery», в которой рассказывают о своем опыте успешного использования эндоваскулярной реваскуляризации в период с 2013 по 2018 гг. при помощи КТ-ангиографии.

Исходя из всего вышесказанного, следует отметить необходимость создания

Опыт диагностики острой мезентериальной ишемии за границей и в Российской Федерации

унифицированных клинических рекомендаций, учитывающих этиологию, патогенез, классификацию, жалобы и осмотр, комплекс лабораторно-инструментальных исследований, лечебных мероприятий, которые в обязательном порядке должны включать в себя срочную госпитализацию в профильный хирургический стационар, использование КТ-ангиографии, транскатетерной аспирации, локальный тромболизис, стентирование, которые существенно улучшают прогноз при ОМИ, сводят к минимуму использование лапароскопии и лапаротомии, снижают частоту летальных исходов. Эндоваскулярное лечение острого нарушения мезентериального кровообращения можно считать органосохраняющей операцией, так как сохраняется жизнеспособность кишки, ее анатомическая длина, что впоследствии улучшает качество жизни пациентов, перенесших ОМИ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Acosta, S., Sonesson, B., & Resch, T. (2009). Endovascular Therapeutic Approaches for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion. CardioVascular and Interventional Radiology, 32(5), 896905. doi:10.1007/s00270-009-9559-x

Tsung-Yan Chen, Chih-Horng Wu, Wen-Feng Hsu, Lin Lin, Ren-Huei Wang, Chao-Lun Lai, Kuei-Chin Tsai, Li- Ta Keng, Chih-Cheng Wu and Mu-Yang Hsieh (2017). Primary Endovascular Intervention for Acute Mesenteric Ischemia Performed by Interventional Cardiologists - A Single Center Experience. Acta Cardiol Sin 2017;33:439446. doi: 10.6515/ACS20161130B Yi-Ren Liu, Zhu Tong, Cheng-Bei Hou, Shi-Jun Cui, Lian-Rui Guo, Yi-Xia Qi, Li-Xing Qi, Jian-Ming Guo, Yong- Quan Gu (2019). Aspiration therapy for acute embolic occlusion of the superior mesenteric artery. World J Gastroenterol. Feb 21, 2019; 25(7): 848-858. doi: 10.3748/wjg.v25.i7.848

Clinical medicine

specialty, Petrozavodsk State University

Ekaterina DOLGINA (Petrozavodsk, Lenin Ave., 33)

E-mail: katarinalln@mail.ru

Experience in the diagnosis of acute mesenteric ischemia abroad and in the

Russian Federation

Scientific adviser: Abstract. This article provides an overview of the sources for the diagnosis

Alexey Fetyukov and management of patients with acute mesenteric disorders in various

Reviewer: countries and the Russian Federation.

Valery Sidorov Key words: vascular diseases of the intestine, ischemia of the small

Paper submitted on: 03/31/2021 intestine, thrombosis, embolism, gangrene, vascular surgery.

Accepted on: 09/02/2021;

For citation: Dolgina E. Experience in the diagnosis of acute mesenteric ischemia abroad and in the Russian Federation // StudArctic Forum. 2021. No. 3 (23). P. 11—14.

REFERENCES:

Acosta, S., Sonesson, B., & Resch, T. (2009). Endovascular Therapeutic Approaches for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion. CardioVascular and Interventional Radiology, 32(5), 896905. doi:10.1007/s00270-009-9559-x

Tsung-Yan Chen, Chih-Horng Wu, Wen-Feng Hsu, Lin Lin, Ren-Huei Wang, Chao-Lun Lai, Kuei-Chin Tsai, Li- Ta Keng, Chih-Cheng Wu and Mu-Yang Hsieh (2017). Primary Endovascular Intervention for Acute Mesenteric Ischemia Performed by Interventional Cardiologists - A Single Center Experience. Acta Cardiol Sin 2017;33:439446. doi: 10.6515/ACS20161130B Yi-Ren Liu, Zhu Tong, Cheng-Bei Hou, Shi-Jun Cui, Lian-Rui Guo, Yi-Xia Qi, Li-Xing Qi, Jian-

E. B. ^.o^rHHa

Ming Guo, Yong- Quan Gu (2019). Aspiration therapy for acute embolic occlusion of the superior mesenteric artery. World J Gastroenterol. Feb 21, 2019; 25(7): 848-858. doi: 10.3748/wjg.v25.i7.848