CC BY
25Опыт борьбы с агрессивным течением серозной кисты яичника
Салухова Анастасия Владимировна,
студент, Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова E-mail: nastyasalukhova@gmail.com
Яблокова Елизавета Федоровна,
студент, Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова E-mail: lisa.shmelyova@gmail.com
Шелыгин Михаил Сергеевич,
д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова E-mail: nilamed@mail.ru
Абрамова Алина Валерьевна,
врач-онколог, Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова E-mail: alinochkamv1991@gmail.com
Нюганен Анна Олеговна,
врач-патологоанатом Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова E-mail: annanyuganen@gmail.com
В современной онкогинекологии опухоли яичников являются распространенной и актуальной проблемой. Наиболее благоприятными по течению и прогнозу для большинства больных считаются пограничные опухоли яичников. Учитывая морфологические и гистологические отличия данных опухолей, главным образом, учитывая отсутствие стромальной инвазии, они требуют от врача тактики отличной от подхода при злокачественных эпителиальных инвазиях. Чаще всего пограничные опухоли яичников выявляются на ранних стадиях у женщин в пременопаузальном возрасте. Диагноз пограничной опухоли яичника - это морфологический диагноз, который не всегда может быть поставлен при первичном исследовании гистологических препаратов.
В данной статье приводится клинический случай агрессивного течения серозной пограничной опухоли яичника у женщины репродуктивного возраста, рассматриваются особенности лабораторной, инструментальной диагностики и тактика ведения таких пациентов.
Ключевые слова: серозная киста яичника, онкогинекология, опухоли яичников, пограничные опухоли яичников, циторедук-тивные операции, агрессивное течение.
Введение
В современной онкогинекологии опухоли яичников являются одной из самых частых проблем среди женских репродуктивных опухолей [1]. По морфологическому и гистологическому строению опухоли яичников очень многообразны, что будет определять их различное клиническое течение и прогноз.
Самой благоприятной по клиническому прогнозу и по возможности органосохраняющего лечения у женщин репродуктивного возраста является группа пограничных опухолей яичников (ПОЯ) [2].
ПОЯ или атипичные пролиферирующие опухоли - это генетически обусловленные новообразования с атипичной пролиферацией эпителия без деструктивной стромальной инвазии. ПОЯ составляют 15% от всех эпителиальных опухолей яичников. Это опухоли с низким потенциалом малигни-зации и высокой выживаемостью 92% при распространенном процессе (с исключением случаев ин-вазивных имплантатов опухоли). Средний возраст больных ПОЯ составляет 38-53 лет. [1, 3]
Выделяют серозные (53%) и муцинозные (43%) варианты ПОЯ. Пограничные эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера встречаются в 4% наблюдений. [3]
В патогенезе развития ПОЯ играют роль мутации в генах BRAF и KRAS, которые будут обуславливать трансформацию серозных цистаденом яичников в серозные ПОЯ. Такие мутации встречаются у 2/3 пациенток с СПОЯ. Для эдометриоидных ПОЯ характерны мутации генов KRAS, р-са!етп или РТЕ^ а эндометриоз может стать важным предшественником эндометриоидных и светло-клеточных ПОЯ [4].
ПОЯ характеризуются отсутствием специфической клинической картины. Пациентки могут предъявлять жалобы на боли различной интенсивности, ациклические кровянистые выделения, возможно увеличение живота [5]. В 37-40% случаев заболевание протекает бессимптомно. У 15-35% пациенток с серозной ПОЯ наблюдается бесплодие [6]. Нередко, ПОЯ может становиться случайной находкой во время хирургического вмешательства по поводу другой патологии.
Для подтверждения диагноза обязательно выполнение морфологического исследования, так как прогноз и лечение отличаются от других злокачественных новооборазований [6, 7].
Считается, что 65-70% серозных ПОЯ и 90% муцинозных ПОЯ обнаруживаются на I стадии заболевания. Дальнейшее распространение вне ткани яичников (И-М стадии) развивается только в 30-35% в случае серозной ПОЯ и в 10% при му-цинозной ПОЯ [7].
сз о
о Л о
о сз о в
в u
CM
со
Методом лечения ПОЯ является только хирургическое лечение. Объем операции будет определяться стадией заболевания, а также возрастом женщины и ее репродуктивными планами. При распространенных процессах проводят радикальную операцию в объёме экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, оментэктомия и удаление всех опухолевых узлов (агрессивная циторедукция) [8].
Для пациентов со более агрессивным течением ПОЯ используются циторедуктивные операции как в случае с инвазивным раком яичников, так как риск развития рецидива, а также летального исхода у таких пациентов значительно выше. [9]
Химио- и лучевая терапия пациенткам с ПОЯ не проводится, так как во многих исследованиях доказана ее неэффективность в отношении данного вида опухолей [10].
Клиническое наблюдение
Пациентка Н., 40 лет обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с целью проведения дальнейшего лечения с ранее установленным морфологическим диагнозом: Рак левого яичника рТШхМх. Жалоб на момент поступления не предъявляла.
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение трех лет, когда впервые отметила боли области живота. Три месяца назад обратилась в больницу по месту жительства с интенсивным болевым синдромом. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) был обнаружен эндометриоз, кисты правого яичника, разрыв кисты справа(?). Была проведена диагностическая лапароскопия и поставлен диагноз: Двусторонний гнойный сальпингит, апоплексия яичника, пельвиоперитонит. Выполнена санация и дренирование брюшной полости, проведено антибактериальное и проти-воспалительное лечение. Через три недели пациентка вновь была экстренно госпитализирована в больницу с картиной острого живота. Проведена повторная лапароскопия, установлен диагноз: Киста левых придатков матки. Выполнена левосторонняя аднексэктомия. По результатам гистологического исследования макропрепарата установлено патоморфологическое заключение: карцинома левого яичника.
Из анамнеза жизни: отягощенный онкологический анамнез: мать-рак желудка. Бабушка по материнской линии - рак тела матки, дедушка по материнской линии - рак лёгких. Отец - рак толстой кишки. Перенесенные онкологические заболевания отрицает.
Учитывая диагноз пациентки, отягощённый онкологический анамнез, возраст при обращении необходимо было исключить синдром Линча. Являясь аутосомно-доминантным заболеванием, обуславливает развитие мутаций, которые нарушают механизм восстановления ДНК, что в 70-80% ведет к развитию колоректального рака (КРР). Необходимо учитывать, что риск развития данного состояния до 70-летнего возраста составляет
39% для рака эндометрия и 9% для опухоли яичников [11]. Однако, после проведенного генетического и лабораторного исследования этот диагноз не был подтвержден.
Гинекологический/акушерский анамнез: Менархе с 12 лет по 6 дней, регулярные, умеренные, б/болезненные, цикл 30 дней. Беременностей - 3, родов- 2, абортов-1, живых детей - 2, замужем. Гинекологические заболевания отрицает.
Гинекологический статус:
PS: визуально слизистая влагалища и шейки матки без патологии. Шейка матки цилиндрической формы, тракции за шейку резко болезненные с иррадиацией вправо, выделения светлые.
PV: тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки слева не определяются, справа опухолевидное образование 10х7см, плотноэластическое, резко болезненное. Своды укорочены, резкая болезненность в области заднего свода.
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено расширенное обследование пациентки. Был проведен пересмотр на экспертном уровне ранее имеющихся гистологических препаратов, сделано следующее заключение: Фрагменты яичника с серозной пограничной опухолью. Ткань маточной трубы обычного строения. ICD-O code 8442. Окраска H&E.
По данным кольпоцитологии - интраэпители-ального поражения и элементов клеточной атипии не выявлено.
Выполнена пайпель-биопсия эндометрия: в асептических условиях произведена аспира-ционная биопсия эндометрия. Гистерометрия 6 см. Влагалище и шейка дополнительно санированы антисептиком.
Онкомаркеры Ca 125, HE4, индекс ROMA в пределах референсных значений.
Генетическое обследование не выявило мутаций в гене BRCA 1/2.
УЗИ молочных желез (7 день менструального цикла)- Фиброаденоматоз (ФАМ), диффузная, фиброзная форма. Категория BI-RADS-2.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием: Убедительных КТ-данных за метастазы в оцениваемой зоне сканирования не выявлено.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с внутривенным контрастированием: МР-картина многокамерного кистозного образования правого яичника, с наличием пристеночных вегетаций и белковым содержимым, аде-номиоза, стромальной структуры в проекции левого яичника, более вероятно остаточная ткань, менее вероятно рецидив.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) -Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагм (СГПОД), эритематозная гастропатия.
На основании проведенных клинико-лабораторных исследований был установлен диагноз:
Основной: Пограничная опухоль правого яичника IA? B? стадии (pT1a?b? N0M0), состояние после нерадикального хирургического лечения в другом лечебном учреждении
Сопутствующий: СГПОД. Хронический гастрит, вне обострения, диффузный ФАМ.
Лечение: C учетом возраста пациентки, клинико-лабораторного обследования, реализованных репродуктивных задач была проведена экстирпация матки с правыми придатками. Тазовая перитонеумэктомия. Оментэктомия. Стриппинг брюшины правого купола диафрагмы.
После операции получена гистологическая оценка препаратов:
Пограничная серозная опухоль/атипичная про-лиферативная серозная опухоль правого яичника, 3,1 см в наибольшем измерении, с распространением по капсуле яичника.
Единичный неинвазивный имплант в большом сальнике, 255 мкм в наибольшем измерении. Эпителий правой маточной трубы функционирующий. Эндометрий секреторного типа. Шейка матки обычного строения.
Материал, маркированный как брюшина диафрагмы справа, а также немаркированный фрагмент жировой клетчатки, представлены фиброзно-жировой тканью обычного строения. ICD-O code 8442 (рис. 1).
i
Рис. 1
При исследовании препарата визуализируются:
Опухоль яичника представлена кистой с иерархически ветвящимися сосочками, покрытыми цилиндрическим эпителием а также эпителием с обильной эозинофильной цитоплазмой и ядрами, напоминающими шляпки обойных гвоздей
(hobnail). Атипия и полимофрфизм ядер, митоти-ческая активность выражены в умеренной степени. Микропапиллярные структуры не выражены. Встречаются немногочисленные псаммомные тельца.
Заключение
По результатам комплексного обследования, на экспертном уровне снят ранее установленный диагноз: рак яичника. Проведено хирургическое лечение, направленное на достижение полной циторедукции с учетом патологоморфологического заключения, возраста и репродуктивного анамнеза.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Дальнейшей лучевой и полихимиотерапии пациент не требует.
Выводы
Комплексное обследование пациентки перед операцией (сбор анамнеза, лабораторные, инструментальные методы диагностики), адекватная ревизия операционного поля, получение образцов цитологического и гистологического исследования, оценка и правильный выбор объема хирургического вмешательства помогли бы оптимизировать тактику лечения и снизить количество хирургических инвазий.
Литература
1. Клинические национальные рекомендации: Пограничные опухоли яичника, 2020 г.
2. Давыдова И. Ю., Карселадзе А.И., Кузнецов В.В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению пограничных опухолей яичников. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO, 2018 г. Т. 8. С. 171-177.
3. NCCN Guidelines Version 1.2019 Ovarian Borderline Epithelial Tumors. Available at: https://www. nccn.org/professionals/physician_gls/f_guide-lines.asp#ovarian.
4. Zuo, Tao; Wong, Serena; Buza, Natalia; Hui, Pei (2017). KRAS mutation of extraovarian implants of serous borderline tumor: prognostic indicator for adverse clinical outcome. Modern Pathology, (), -. doi:10.1038/modpathol.2017.121
5. Malpica, Anais; Longacre, Teri A. (2017). Prognostic indicators in ovarian serous borderline tumours. Pathology, (), S0031302517306761-. doi: 10.1016/j.pathol.2017.12.001
6. Vasconcelos I. Management of borderline ovarian tumors state of the art. Uterus & Ovary 2015; 2:16. DOI: 10.14800/uo.885.
7. Gershenson, David M. (2016). Management of Borderline Ovarian Tumours. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, (), S152169341630089X-. doi: 10.1016/j. bpobgyn.2016.09.012
C3
о
о Л о
о сз о в
8. Результаты органосохраняющих операций при пограничных злокачественных опухолях яичников / С.Е. Шелкович [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2012. - № 2. - С. 29-34.
9. Shih KK, Zhou Q, Huh J, Morgan JC, lasonos A, Aghajanian C, et al. Risk factors for recurrence of ovarian borderline tumours. Gynecol Oncol. 2011 Mar 1;120(3):480-4
10. Messini, Irini; Doulgeraki, Triada; Chrysanthakis, Dimitris; Yiannou, Petros; Gavresea, Theofani; Papadimitriou, Christos; Panoskaltsis, Theodoros; Voulgaris, Zannis; Vlachos, Athanassios; Pavlakis, Kitty (2019). Assessing the landscape of ovarian serous borderline tumors. International Journal of Gynecologic Cancer, (), ijgc-2018-000086-. doi:10.1136/ijgc-2018-000086
11. Rasmussen M, Lim K, Rambech E, Andersen MH, Svane IM, Andersen O, Jensen LH, Nilbert M, Ther-kildsen C. (2021). Lynch syndrome-associated epithelial ovarian cancer and its immunological profile. Gynecol Oncol. 2022 Jan;164(1):242. doi: 10.1016/j.ygyno.2021.11.008
EXPERIENCE OF DEALING WITH AN AGGRESSIVE COURSE OF A SEROUS BORDERLINE TUMOR
Salukhova A.V., Yablokova E.F., Shelygin M.S., Abramova A.V., Nyuganen A.O.
North -Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov; Petrov Research Institute of Oncology
Ovarian tumors are a widely spread problem in today's world. Borderline ovarian tumors are considered to be the most favorable in terms of their course and prognosis for most patients. Considering the morphological and histological differences of these tumors, mainly - the absence of stromal invasion, they require a new tactics - different from the approach for malignant epithelial invasions. Borderline ovarian tumors are usually detected in the early stages in premenopausal women. The diagnosis of a borderline ovarian tumor is a morphological diagnosis that cannot always be made during the initial examination of histological preparations. This article presents the clinical case of an aggressive course of a serous borderline ovarian tumor in a woman of reproductive age
as well as features of laboratory, instrumental diagnostics and management of such patients.
Keywords: serous ovarian cyst, oncogynecology, ovarian tumors, borderline ovarian tumors, cytoreductive surgeries, aggressive course/
References
1. Clinical National Guidelines: Borderline Ovarian Tumors 2020
2. Davydova I. Yu., Karseladze A.I., Kuznetsov V.V. Practical recommendations for drug treatment of borderline ovarian tumors. Malignant tumors: practical guidelines RUSSCO, 2018, vol. 8, pp. 171-177.
3. NCCN Guidelines Version 1.2019 Ovarian Borderline Epithelial Tumors. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physi-cian_gls/f_guidelines.asp#ovarian.
4. Zuo, Tao; Wong, Serena; Buza, Natalia; Hui, Pei (2017). KRAS mutation of extraovarian implants of serous borderline tumor: prognostic indicator for adverse clinical outcome. Modern Pathology, (), -. doi:10.1038/modpathol.2017.121
5. Malpica, Anais; Longacre, Teri A. (2017). Prognostic indicators in ovarian serous borderline tumours. Pathology, (), S0031302517306761-. doi:10.1016/j.pathol.2017.12.001
6. Vasconcelos I. Management of borderline ovarian tumors state of the art. Uterus & Ovary 2015;2:1-6. DOI: 10.14800/uo.885.
7. Gershenson, David M. (2016). Management of Borderline Ovarian Tumours. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, (), S152169341630089X-. doi:10.1016/j. bpobgyn.2016.09.012
8. Results of organ-preserving operations in borderline malignant ovarian tumors / SE Shelkovich [et al.] // Malignant tumors. -2012. - No. 2. - P. 29-34.
9. Shih KK, Zhou Q, Huh J, Morgan JC, lasonos A, Aghajanian C, et al. Risk factors for recurrence of ovarian borderline tumours. Gynecol Oncol. 2011 Mar 1;120(3):480-4
10. Messini, Irini; Doulgeraki, Triada; Chrysanthakis, Dimitris; Yiannou, Petros; Gavresea, Theofani; Papadimitriou, Christos; Pa-noskaltsis, Theodoros; Voulgaris, Zannis; Vlachos, Athanassi-os; Pavlakis, Kitty (2019). Assessing the landscape of ovarian serous borderline tumors. International Journal of Gynecologic Cancer, (), ijgc-2018-000086-. doi:10.1136/ijgc-2018-000086
11. Rasmussen M, Lim K, Rambech E, Andersen MH, Svane IM, Andersen O, Jensen LH, Nilbert M, Therkildsen C. (2021). Lynch syndrome-associated epithelial ovarian cancer and its immunological profile. Gynecol Oncol. 2022 Jan;164(1):242. doi: 10.1016/j.ygyno.2021.11.008
e
u
CM CO
