CC BY
24
Альманах клинической медицины. 2018; 46 (4): 374-378. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-4-374-378
Клиническое наблюдение
Опухоль из клеток вольфова протока: клиническое наблюдение и обзор литературы
Дубова Е.А.1 • Павлов К.А.1 • Лищук С.В.1 • Тертычный А.С.2 • Бахвалова А.А.2 • Брюнин Д.В.2
Дубова Елена Алексеевна - д-р
мед. наук, врач-патологоанатом, патологоанатомическое отделение1 И 123182, г. Москва, ул. Живописная, 46, Российская Федерация. Тел.: +7 (499) 190 94 90. E-mail: dubovaea@gmail.com
Павлов Константин Анатольевич -
канд. мед. наук, врач-патологоанатом, патологоанатомическое отделение1 Лищук Сергей Владимирович -заведующий патологоанатомическим отделением1
Тертычный Александр Семенович -
д-р мед. наук, профессор кафедры патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова2
Бахвалова Алла Алексеевна - канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева2
Брюнин Дмитрий Викторович - д-р
мед. наук, профессор, заведующий гинекологическим отделением клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева2
Опухоль из клеток вольфова протока - редко встречающееся новообразование, развивающееся из остатков мезонефрального протока. В литературе описано не более 100 наблюдений данной опухоли. Авторы приводят собственное наблюдение опухоли из клеток вольфова протока у женщины 43 лет. По результатам лучевых методов исследования у пациентки была заподозрена субсерозная лейомиома матки, однако при оперативном вмешательстве установлено, что образование исходит из стенки маточной трубы. При гистологическом исследовании в стенке маточной трубы без признаков поражения слизистой оболочки определялся рост опухоли, представленной миксоматозно измененной стромой, в которой располагались участки криброзного, солидного и сетчатого строения из относительно мономорфных сла-боэозинофильных клеток со слабо полиморфными ядрами и единичными митозами. При
иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли отмечалась экспрессия виментина, общего цитокератина, цитокератина 7 и кальре-тинина. Показано, что окончательная верификация и проведение дифференциального диагноза с другими, в том числе злокачественными, опухолями маточных труб возможны только при помощи иммуногистохимического исследования.
Ключевые слова: опухоль, фаллопиевы трубы, опухоль из клеток вольфова протока
Для цитирования: Дубова ЕА, Павлов КА, Лищук СВ, Тертычный АС, Бахвалова АА, Брюнин ДВ. Опухоль из клеток вольфова протока: клиническое наблюдение и обзор литературы. Альманах клинической медицины. 2018;46(4):374-8. 10.18786/2072-0505-2018-46-4-374-378.
Поступила 19.03.2018; принята к публикации 23.04.2018
1 ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России; 123182, г. Москва, ул. Живописная, 46, Российская Федерация
2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет); 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2, Российская Федерация
Опухоль из клеток вольфова протока представляет собой редко встречающееся и малоизученное новообразование, которое впервые было описано M.H. Kariminejad и R.E. Scully в 1973 г. [1]. Считается, что данная опухоль имеет мезо-нефрическое происхождение и развивается из персистирующих остатков мезонефрального (вольфова) протока. Мезонефральный проток
представляет собой парный орган, из которого развивается мужская половая система. У женщин в отсутствие антимюллерова гормона происходит дегенерация этого протока с формированием широкой связки, боковой стенки шейки матки, влагалища и тела матки [2]. В связи с этим опухоль чаще всего развивается в области широкой связки матки, реже - в мезосальпинксе, маточной трубе, яичниках и брюшине [3].
Альманах клинической медицины. 2018; 46 (4): 374-378. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-4-374-378
Ф
В настоящее время в зарубежной литературе описано около 100 наблюдений данной опухоли [3, 4]. Возраст пациенток на момент установления диагноза варьировал от 18 до 81 года, в среднем составляя около 50 лет. Пациентки обычно предъявляли жалобы на боли или чувство тяжести в нижних отделах живота и кровотечение из половых путей. Примерно в половине наблюдений образование было обнаружено случайно при обследовании по поводу других заболеваний [4]. Обычно опухоль из клеток вольфова протока течет доброкачественно, однако описано около 20 наблюдений со злокачественным течением в виде отдаленных метастазов и рецидивов [4, 5]. Метастазы чаще всего обнаруживаются в печени и легких [6].
Приводим собственное наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка 43 лет обратилась в клинику с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота. Данные лабораторных методов исследования и уровни он-комаркеров в сыворотке крови были в пределах нормальных значений.
При ультразвуковом исследовании установлено: тело матки размерами 64 х 59 х 63 мм, структура мио-метрия неоднородная. Кпереди от матки левее срединной линии определяется образование неоднородной структуры с кровотоком размерами 43 х 38 х 46 мм. М-эхо - 9 мм, полость матки не деформирована. Шейка матки с кистами диаметром до 4 мм. Правый яичник размерами 39 х 26 мм с фолликулами до 11 мм, левый яичник размерами 36 х 24 мм с фолликулами до 10 мм.
По данным компьютерной томографии органов малого таза, матка несколько увеличена, в области левого угла определяется образование 50 х 40 х 46 мм с четкими контурами, неоднородной структуры. При контрастировании по периферии в нем определяются сосуды, контрастирование неоднородное.
По результатам лучевых методов исследования было высказано предположение о наличии у пациентки субсерозной миомы матки, в связи с чем ей была выполнена лапароскопическая тубэктомия слева, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия. При лапароскопии в области левого угла матки определялось опухолевидное образование диаметром 5 см, исходящее из стенки левой маточной трубы (рис. 1).
На морфологическое исследование были присланы соскоб эндоцервикса и эндометрия, а также маточная труба длиной 7 см диаметром до 8 мм с прилежащим опухолевидным образованием, исходящим из стенки маточной трубы, в капсуле размерами 5 х 4,5 х 4 см, однородной плотно-эластической консистенции, на разрезе желтовато-сероватого цвета.
При гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, были выявлены железисто-фиброзный полип эндоцервикса и простая гиперплазия эндометрия. В стенке маточной трубы без распространения на ее слизистую оболочку определялся рост опухоли, окруженной соединительнотканной капсулой, образование представлено участками солидно-криброзного строения с формированием тяжей и трабекул, а также участками сетчатого
Рис. 1. Вид
опухоли при
лапароскопической
тубэктомии
т&шшшШШ
ШШШШ^Шт
гпотг I г, ^ rr ¡''ИТ агттщ
Рис. 2.
Гистологическая картина опухоли из клеток вольфова протока: А - сетчато-подобные участки опухоли (х 100); Б - опухолевые клетки со слабо-эозинофильной цитоплазмой, округлыми и полигональными ядрами (х 400). Окраска гематоксилином и эозином
Дубова Е.А., Павлов КА, Лищук С.В., Тертычный А.С., Бахвалова А.А., Брюнин Д.В. Опухоль из клеток вольфова протока: клиническое наблюдение и обзор литературы
ф
Альманах клинической медицины. 2018; 46 (4): 374-378. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-4-374-378
Рис. 3. Иммуногисто-химическая характеристика опухоли из клеток вольфова протока: А - экспрессия виментина в опухолевых клетках (х 200); Б - экспрессия общего цитокератина в опухолевых клетках (х 200); В - экспрессия цитокератина 7 в опухолевых клетках (х 100); Г - экспрессия кальретинина в опухолевых клетках (х 400). Иммуногистохимиче-ское исследование
■" * . • --тг т »toff» * v- t vv ' V . ¿ *;í ¡
v. * "tí -v; v$5R¿
строения (рис. 2А) из монотонных клеток с небольшим объемом слабоэозинофильной цитоплазмы, слабополиморфными просветленными ядрами с четко различимыми ядрышками (рис. 2Б), а также с вытянутыми гиперхромными ядрами с единичными фигурами митозов. Имелись участки миксоматозно измененной стромы. Инвазия структур опухоли в капсулу отсутствовала, участки некрозов не определялись.
Для уточнения гистогенеза опухоли было проведено иммуногистохимическое исследование на иммуно-стейнере Ventana BenchMark Ultra с использованием антител к общему цитокератину, цитокератину 7, ци-токератину 20, эпителиальному мембранному антигену, виментину, белку S-100, SALL4, p53, рецепторам эстрогена, синаптофизину, кальретинину.
В клетках опухоли определялась диффузная мембранно-цитоплазматическая иммунореакция с антителами к виментину (рис. 3А), общему цитокератину (рис. 3Б), цитокератину 7 (рис. 3В), кальретинину (рис. 3Г), а также очаговая ядерная имму-нореакция с антителами к рецепторам эстрогена и очаговая неравномерная слабовыраженная ядерная
иммунореакция с антителами к р53. Иммунореакция с антителами к цитокератину 20, эпителиальному мембранному антигену, 8ЛЬЬ4, белку 8-100 и синаптофизину в клетках опухоли отсутствовала. На основании гистологической картины и иммунофенотипа пациентке был установлен диагноз опухоли из клеток вольфова протока.
Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога и онколога по месту жительства.
Обсуждение
В представленном наблюдении на дооперацион-ном этапе у пациентки подозревалась доброкачественная опухоль, в частности, миома матки. Определить, что опухоль исходит из стенки маточной трубы, удалось только при лапароскопическом оперативном вмешательстве. Установить природу данного образования и провести дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями маточных труб стало
Альманах клинической медицины. 2018; 46 (4): 374-378. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-4-374-378
возможным лишь после комплексного морфологического и иммуногистохимического исследования.
Из литературы известно, что в связи с очень низкой частотой и разнообразной локализацией образования дооперационная диагностика его затруднительна. При ультразвуковом исследовании, как правило, выявляется солидное высо-коваскуляризированное образование в области малого таза. При магнитно-резонансной томографии обнаруживаются гиперинтенсивные массы с кистозной дегенерацией в области придатков, которые трудно отличить от субсерозной лейо-миомы или опухоли яичника. Уровень СА-125 у пациенток с данными образованиями обычно остается в пределах нормальных значений [3].
Основа диагностики опухолей из клеток вольфова протока - типичная морфологическая картина. Подавляющее большинство таких опухолей представляют собой одностороннее инкапсулированное солидное образование плотноэластической консистенции с наличием кистозных полостей и участков кровоизлияний на разрезе. Размеры образования варьируют от 0,8 до 20 см [4]. При микроскопическом исследовании в ткани опухоли выявляются участки нескольких типов роста: тубулярного с наличием плотных трубочек или солидных тяжей, ретикулярного, который представлен кистами различного размера, выстланными уплощенными клетками, и диффузного, состоящего из веретеновидных или полигональных клеток. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли отмечается иммунореакция с антителами к общим цитокератинам, CAM 5.2, цитокератину 7 и виментину. При этом реакция с антителами к EMA в клетках опухоли обычно отсутствует [3].
При гистологическом исследовании опухоль из клеток вольфова протока необходимо дифференцировать прежде всего с высокодифференци-рованной эндометриоидной аденокарциномой яичников, эндометриоидной аденокарциномой фаллопиевых труб, а также с опухолью из клеток Сертоли и Лейдига. Эндометриоидная адено-карцинома развивается из фаллопиевой трубы, тогда как опухоль вольфова генеза возникает за пределами маточной трубы в широкой связке матки или яичниках. Для эндометриоидной аденокарциномы характерна более выраженная атипия ядер и высокая митотическая активность [7]. Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига могут иметь сходную морфологическую картину с опухолями вольфова генеза, однако последние
не сопровождаются развитием эндокринных симптомов, характерных для опухолей из клеток Сертоли и Лейдига. Кроме того, в литературе отсутствуют описания наблюдений опухолей из клеток Сертоли и Лейдига в области широкой связки и в паратубарной области, а наличие сетчатоподобных участков и отсутствие клеток Лейдига указывают на наличие опухоли вольфо-ва генеза [8]. Не всегда удается провести дифференциальную диагностику между гранулезокле-точной опухолью широкой связки и опухолью из клеток вольфова протока. Полезным признаком в таких случаях является наличие инвагинаций в ядрах клеток гранулезоклеточной опухоли. Однако этот признак неисключительный для гра-нулезоклеточной опухоли и может наблюдаться в ряде других новообразований [9].
Прогноз заболевания не зависит от клинических проявлений, а неблагоприятными прогностическими факторами считаются некрозы опухолевой ткани, инвазия в капсулу и высокий митотический индекс. Необходимо указать, что рецидивы заболевания могут развиваться и в отсутствие агрессивных гистологических характеристик. Согласно данным литературы, среднее время развития рецидива составляет 48 месяцев и варьирует от 13 до 96 месяцев [10]. Сегодня отсутствуют точные рекомендации относительно предоперационного обследования и подготовки пациенток, а также выбора оптимального способа лечения данного заболевания [6]. Тем не менее самым эффективным методом лечения считается полное хирургическое удаление с гистерэктомией и двусторонней ад-нексэктомией, поскольку при удалении только опухолевой ткани в большинстве наблюдений развиваются рецидивы заболевания [10]. Роль адъювантной химиотерапии или лучевой терапии остается спорной [6]. При рецидивирующих или метастатических опухолях вольфова генеза есть опыт применения препаратов таргетной терапии, таких как ингибиторы тирозинкина-зы, однако определить эффективность данного вида лечения можно только при проведении многоцентровых исследований [3]. В нашем наблюдении в структуре опухоли отсутствовали участки некрозов и признаки инвазивного роста в капсулу, а фигуры митозов были единичными. В связи с этим опухоль была расценена как доброкачественная. Однако, поскольку пациентке была выполнена только левосторонняя тубэкто-мия, рекомендовано динамическое наблюдение онкологом в связи с возможностью развития рецидива заболевания.
Конфликт интересов
Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование
Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.
Дубова Е.А., Павлов КА, Лищук С.В., Тертычный А.С., Бахвалова А.А., Брюнин Д.В. Опухоль из клеток вольфова протока: клиническое наблюдение и обзор литературы
ф
Almanac of Clinical Medicine. 2018; 46 (4): 374-378. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-4-374-378
Заключение
Описанное клиническое наблюдение представляет интерес в связи с редкостью и малой изученностью опухолей из клеток вольфова
протока, а также трудностями как доопераци-онной диагностики, так и последующего морфологического исследования операционного материала. ®
Литература / References
1. Kariminejad MH, Scully RE. Female adnexal tumor of probable Wolffian origin. A distinctive pathologic entity. Cancer. 1973;31(3):671-7. doi: 10.1002/1097-0142(197303)31:3<671 ::AID-CNCR2820310328>3.0.CO;2-K.
2. Heatley MK. Is female adnexal tumour of probable wolffian origin a benign lesion? A systematic review of the English literature. Pathology. 2009;41(7):645-8. doi: 10.3109/00313020903273084.
3. Tûrkçapar AF, Seçkin B, Güngor T, Sirvan L, Mollamahmutoglu L. Diagnosis and management of female adnexal tumor of probable Wolffian origin (FATWO) arising from ovary: a case report. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013;14(1):56-9. doi: 10.5152/jtgga.2013.14.
4. Hong S, Cui J, Li L, Buscema J, Liggins C, Zheng W. Malignant female adnexal tumor of probable wolffian origin: case report and liter-
ature review. Int J Gynecol Pathol. 2018;37(4): 331-7. doi: 10.1097/PGP.0000000000000422.
5. Deshimaru R, Fukunaga T, Sato T, Morinaga S, Takahashi M. A case of metastatic female adnexal tumor of probable Wolffian origin. Gynecol Oncol Rep. 2014;10:22-4. doi: 10.1016/j. gore.2014.07.001.
6. Wakayama A, Matsumoto H, Aoyama H, Saio M, Kumagai A, Ooyama T, Inamine M, Aoki Y. Recurrent female adnexal tumor of probable Wolffian origin treated with debulk-ing surgery, imatinib and paclitaxel/carbopla-tin combination chemotherapy: A case report. Oncol Lett. 2017;13(5):3403-8. doi: 10.3892/ ol.2017.5874.
7. Tipps AM, Plaxe SC, Weidner N. Endometrioid carcinoma with a low-grade spindle cell component: a tumor resembling an adnexal tumor of probable Wolffian origin. Ann Diagn Pathol.
2011;15(5):376-81. doi: 10.1016/j.anndiag-path.2010.06.004.
8. Oliva E, Alvarez T, Young RH. Sertoli cell tumors of the ovary: a clinicopathologic and immu-nohistochemical study of 54 cases. Am J Surg Pathol. 2005;29(2):143-56. doi: 10.1097/01. pas.0000149692.21205.9c.
9. Czernobilsky B, Lifschitz-Mercer B, Trejo L, Atlas I. Granulosa cell tumor of the broad ligament: report of a case with emphasis on the differential diagnosis with female adnexal tumor of probable Wolffian origin. Int J Surg Pathol. 2011;19(6):783-6. doi: 10.1177/1066896909356104.
10. Lesin J, Forko-Ilic J, Plavec A, Planinic P. Management of Wolffian duct tumor recurrence without chemotherapy. Arch Gynecol Obstet. 2009;280(5):855-7. doi: 10.1007/s00404-009-1024-1.
Wollfian tumor: a case report and a literature review
E.A. Dubova1 • K.A. Pavlov1 • S.V. Lishchuk1 • A.S. Tertychnyi2 A.A. Bakhvalova2 • D.V. Bryunin2
Wolffian tumor is a rare neoplasm arising from mesonephric duct remnants. Not more than 100 cases of the disease have been described. The authors present their own clinical observation of the Wolffian tumor in a 43-year old female patient. Radiological examinations resulted in the suspicion of a subserous leiomyoma of the uterus; however, the surgery showed a mass arising from the fallopian tube wall. Histologically, there was a growing tumor within the fallopian tube wall with no mucosal lesions. The tumor consisted of myxo-matous stroma with cribriform, solid and reticular areas composed of relatively monomorphic, mildly eosinophilic cells with monotonous nuclei and single mitoses. On immunohistochemistry, the
tumor cells expressed vimentin, pan-cytokeratin, cytokeratin 7 and calretinin. This case illustrates that final verification and differential diagnosis of the tumor with other fallopian tube neoplasms, including malignancies, is only possible with an immunohistochemical study.
Key words: tumor, fallopian tube, Wolffian tumor
For citation: Dubova EA, Pavlov KA, Lishchuk SV, Tertychnyi AS, Bakhvalova AA, Bryunin DV. Wollfian tumor: a case report and a literature review. Almanac of Clinical Medicine. 2018;46(4):374-8. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-4-374-378.
Received 19 March 2018; accepted 23 April 2018
Elena A. Dubova - MD, PhD, Pathologist, Department of Pathology1
* 46 Zhivopisnaya ul., Moscow, 123182, Russian Federation. Tel.: +7 (499) 190 94 90. E-mail: dubovaea@gmail.com Konstantin A. Pavlov - MD, PhD, Pathologist, Department of Pathology1
Sergey V. Lishchuk - MD, Head of Department of Pathology1
Alexander S. Tertychnyi - MD, PhD, Professor, A.I. Strukov Department of Pathology2 Alla A. Bakhvalova - MD, PhD, Gynecologist, Department of Obstetrics and Gynecology, V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology2 Dmitriy V. Bryunin - MD, PhD, Professor, Head of Department of Obstetrics and Gynecology, V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology2
Conflict of interests
The authors declare no conflicts of interests.
1 Russian State Research Center - Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of the Federal Medical Biological Agency; 46 Zhivopisnaya ul., Moscow, 123182, Russian Federation
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 8/2 Trubetskaya ul., Moscow, 119991, Russian Federation
