CC BY
33
дискуссии el
Опухоль головного мозга, МРТ-диагностика: всегда ли все однозначно?
Бредихин А.В., Бредихин К.А., Чеха О.А., Кулик Т.В.
4-я городская больница, Никополь, Украина
Bredikhin A.V., Bredikhin K.A., Chekha O.A., Kulik TV.
4th City Hospital, Nikopol, Ukraine
Volumetric formation of the brain. Any questions?
Резюме. Рассмотрен отдельный клинический случай объемного (опухолевого) образования головного мозга. Приведены заключения магнитно-резонансных обследований (МРТ) в динамике, заключения соответствующих специалистов. Обсуждены МРТ-критерии опухолевого образования, гранулематозного, вирусного, сосудистого (ишемический инсульт) процессов. Целесообразно выделять при МРТ-исследовании точку роста опухоли.
Ключевые слова: опухоль головного мозга, гранулематозный процесс, объемное образование, МРТ-критерии, динамика и регресс опухоли.
Медицинские новости. — 2021. — №7. — С. 46-48. Summary. A separate clinical case of a volumetric (tumor) formation of the brain is considered. Conclusions of MRI examinations in dynamics, conclusions of relevant specialists are presented. MRI criteria of tumor formation, granulomatous, viral, vascular (ischemic stroke) processes are discussed. It is advisable to highlight the tumor growth point during MRI examination.
Keywords: volumetric formation of the brain, tumor, granulomatous process, MRI criteria, dynamics and regression of the tumor. Meditsinskie novosti. - 2021. - N7. - P. 46-48.
Опухоли задней черепной ямки составляют до 30% опухолей головного мозга, которые встречаются в любом возрасте, однако отмечается некоторое их преобладание в пубертатном периоде и в 45-50 лет. Производители современных аппаратов магнитно-резонансной томографии (МРТ) говорят о чувствительности МРТ в нейроонкологии, близкой к 100%. На практике все обстоит несколько по-другому. При описании МР-характеристик конкретной опухоли отмечается наличие нескольких вариантов трактовок даже в пределах одной импульсной последовательности (ИП), режима, не говоря уже о возможном кровоизлиянии в опухоль, наличия отека разной степени выраженности, наличия кист. Внедрение в практику МРТ контрастного усиления должно было исправить ситуацию, но с накоплением контраста патологическим участком также оказалась неоднозначная ситуация. Более того, накопление контрастного препарата может наблюдаться как при опухолевых, так и не опухолевых процессах, а некоторые разновидности опухолей контраст не накапливают (не нарушена целостность гематоэн-цефалического барьера). От 3 до 5% случаев окончательный диагноз возможен только после динамического наблюдения [4].
Поэтому дифференциальный диагноз объемных образований головного мозга представляет определенные трудности даже с использованием
таких современных исследований, как компьютерная томография или МРТ [2].
В то же время в практической медицине диагноз может трактоваться по-разному, особенно при нетипичном течении заболевания.
Цель исследования - провести анализ МРТ-критериев, обследований при диагностике и динамике регресса объемного (опухолевого) образования.
Материалы и методы
Больная Н, 56 лет, обратилась с жалобами на головокружение, неустойчивость при ходьбе, периодическую головную боль.
Из анамнеза: пациентка отмечала ухудшение состояния с постепенным нарастанием в течение трех недель.
В неврологическом статусе выявлено: слабость конвергенции справа, правосторонний энофтальм. Вертиго. Глубокие и периостальные рефлексы S>D, мышечный тонус снижен в правых конечностях. В позе Ромберга - неустойчивость. Динамическая атаксия при сенситивной нагрузке (закрытых глазах), мозжечковая атаксия. Проба на адиадохокинез справа положительная.
МРТ-сканирование проводилось на аппаратах мощностью 0,3 Тесла (Т) (29.12.2019), 1,5 Т (03.01.2020, 19.03.2020, 20.09.20) и 3,0 Т (09.01.2020, 12.02.2020) в трех проекциях в последовательностях Т1, Т2, Flair, DWI, ADC, Т2*, Т1С.
МРТ головного мозга от 27.12.2019 (рис. 1), Никополь, Hitachi Airis II 0,3 T На серии томограмм в 3 плоскостях в ИП Т1,
Т2, ВИ, FLAIR, DWI в правой гемисфере мозжечка отмечается очаг с переходом на правую среднюю ножку мозжечка, гиперинтенсивный в режиме Т2 ВИ, FLAIR и изоинтенсивный в режиме Т1 ВИ размером 26-35-17 мм с наличием слабого перифокального отека. Заключение: очаг в кортикальных и субкортикальных отделах правой гемисферы мозжечка с вовлечением правой средней ножки мозжечка, наиболее характерный для острой ишемии. Достоверно нельзя исключить объемное образование. Начальная церебральная микроангио-патия. Рекомендован МРТ-контроль в динамике через 2-3 недели с введением контрастного вещества.
МРТ от 03.01.2020 (рис. 2), Запорожье, Hitachi Echelon 1,5 T. Заключение: МРТ-картина образования правой гемисферы мозжечка (глиома) с ростом в прилегающие отделы моста, однако нельзя исключить воспалительный характер процесса. МРТ-признаки дисциркуляторной лейкоэнцефалопатии.
МРТ от 09.01.2020, Киев, Philips Achieva 3 T x-series с внутривенным контрастированием. На серии МР-томограмм в проекции правой гемисфе-ры мозжечка, распространяясь на прилежащие отделы моста, определяется очаг неоднородно гиперинтенсивного на Т2 ВИ и FLAIR, изо-гипоинтенсивного на Е1 ВИ МР-сигнала размерами около 26-34-23 мм, на фоне которого после внутривенного усиления в латеральных отделах правой гемисферы мозжечка отмечается очаг интенсивного накопле-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№7 • 2021
46
ния контрастного вещества размерами до 17-14-14 мм и более мелкие фокусы накопления парамагнетика к периферии до 8 мм в диаметре. Правый боковой выворот IV желудочка деформирован. Заключение: описанные изменения в проекции правой гемисферы мозжечка с наибольшей вероятностью обусловлены наличием Tumor.
Обследована в Государственном институте нейрохирургии НАМН Украины.
По данным МРТ определяется очаговое поражение правого мостомоз-жечкового угла и правой гемисферы мозжечка.
Окулист (10.01.2020): легкое расходящееся косоглазие при взгляде кверху (не постоянно), диплопии нет. На глазном дне: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, сосуды сужены, отека нет. Диагноз: ангиопатия сетчатки.
Отоневролог (10.01.2020): жалоб со стороны ЛОР-органов нет. Отофарин-госкопический диагноз: хронический фарингит, стадия ремиссии.
Аудиометрия (10.01.2020): симметричное знижение слуха на оба уха по звуковоспринимающему типу. Заключение: острой ЛОР-патологии не выявлено, хроническая двухстороняя сенсоневральная тугоухость.
МРТ от 19.03.2020 (рис. 3), Запорожье, Hitachi Echelon 1,5 T с внутривенным контрастированием. Заключение: МРТ-признаки дисциркуляторной лейко-энцефалопатии (Fasekas1-2). Учитывая динамику МРТ-картины, у больной отмечались изменения, характерные для воспалительного поражения мозжечка и ствола мозга с полной регрессией МРТ-картины.
Нейрохирург (10.01.2020). Начало заболевания 26.12.2019 с быстрым регрессом симптоматики. При просмотре данных МРТ (очаговое поражение правого мостомозжечкового угла и правой гемисферы мозжечка) более вероятно думать об острых нарушениях головного мозга по смешанному типу в вертебро-базилярном бассейне с учетом изменений в режиме DWI. Рекомендовано наблюдение в динамике, МРТ головного мозга через 1 месяц с контрастом и режимом перфузии.
МРТ от 12.02.2020, Киев 3 T x-series. МРТ головного мозга до и после с внутривенным контрастированием. На серии МР-томограмм в сравнении с МРТ от 09.01.2020 отмечается выраженная положительная динамика в виде значи-
тельного уменьшения размеров очага в проекции передних отделов правой гемисферы мозжечка с незначительным распространением на прилежащие отделы моста. При настоящем исследовании значительно снизилась интенсивность МР-сигнала от очага - слабо повышенного, облаковидного на Т2 ВИ и FLAIR, изо-гипоинтенсивного на Т1 ВИ МР-сигнала, без четких контуров, не дифференцирующийся на DWI, условными размерами около 17-15-12 мм (ранее - 17-14-14 мм). IV желудочек без
деформации либо смещения. Заключение: очаговый процесс в передних отделах правой гемисферы мозжечка, выраженная положительная динамика. С учетом быстрой положительной динамики следует думать о воспалительном характере процесса.
Исследование плазмы крови методом ПЦР 21.02.2020. Заключение: ДНК вируса герпеса человека 6-го типа - не выявлено, ДНК вируса Эпштейна - Барр (количественное значение) - не выявлено, ДНК вируса
_В правой гемисфере мозжечка отмечается очаг с переходом
на правую среднюю ножку мозжечка, гиперинтенсивный в режиме Т2 ВИ, FLAIR и изоинтенсивный в режиме Т1 ВИ размером 26-35-17 мм с наличием слабого перифокального отека
*
№7^ 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
47
простого герпеса 1-го и 2-го типов -не выявлено, ДНК цитомегаловируса -не выявлено.
14.01.2020: консультация доктора медицинских наук, доцента кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФПО ДМА. Заключение: очаговое новообразование правой гемисферы мозжечка в участке мостомозжечкового угла левой каудальной и синусно-фас-цитальной группы, больше данных, указывающих на первичный процесс, ишемический или воспалительный процесс маловероятен.
Больная направлена на лечение по месту жительства. Проводилось лечение за исключением лучевой, химио-, антивирусной и антибактериальной терапии. Применялись метаболические препараты, психокоррекция, акупунктура.
Контрольное МРТ от 20.09.2020 (рис. 4), Запорожье, Hitachi Echelon 1,5 T с внутривенным контрастированием: полное исчезновение патологических изменений в области интереса. При контрастном усилении участков патологического накопления контраст не выявлен. Глиозные изменения в данной области не определяются.
Результаты и обсуждение
В белом и сером веществе правой гемисферы мозжечка, а также по латеральным отделам правой средней ножки мозжечка определяется образование негомогенной структуры с периферическим отеком, четкими границами в пределах ножки и ствола, оказывающее умеренную компрессию на ствол мозга и вызывающее деформацию ножки мозжечка. Образование неравномерно накапливает контраст с неравномерной диффузией, признаков кровоизлияния нет, отложений кальция и кист нет.
Данные изменения не характерны для ишемического инсульта, так как не соответствуют бассейнам артерий,
кровоснабжающих данные отделы мозжечка [3]. Для гранулематозных образований типичным является кольцевидный или очаговый тип контрастирования, а в нашем же случае имеет место диффузный процесс [4]. При этом образование полностью регрессировало, что не характерно для гранулематозных изменений. Для инфекционных процессов не свойственно наличие четкой границы зоны патологического процесса и деформации; в ИП Т1 нет признаков подострых кровоизлияний, что является особенностью для вирусных инфекций [4].
МР-картина: сдавление близлежащих структур, диффузное накопление контрастного вещества, сигнальные характеристики ИП Т1, Т2, Flair, DWI, ADC - свидетельствует о наличии глиомы мозга [5].
В результате проведенного лечения (радио-, химио-, противовирусная терапии не проводились) при контрольном сканировании через 3 месяца (19.03.2020) на аппарате мощностью 1,5 Т отмечается значительная положительная динамика в виде уменьшения размеров образования, периферического отека. Нижняя правая ножка мозжечка уменьшилась в размерах (практически соответствует по размерам и характеристикам левой), ствол мозга без признаков компрессии. В правом полушарии мозжечка (передне-нижние отделы) сохраняется очаг овальной формы до 2 см с относительно четким контуром, гомогенный, без признаков периферического отека, диффузия умеренная. Последнее также исключает ишеми-ческий инсульт и вирусный энцефалит. Контрольное сканирование с контрастированием, проведенное через 9 месяцев (20.09.2020), показало полный регресс патологических изменений
в указанной области. Участков патологического накопления контраста не выявлено. Глиозные изменения в данной области не определяются, что исключает гранулематозный процесс.
Обращает на себя внимание то, что, по данным МРТ-исследования, наиболее выражен диффузный процесс в ножке мозжечка в сравнении с другими отделами объемного образования как до, так и в конце лечения. Что свидетельствует в пользу начальной зоны роста опухоли (точка роста).
Конечно, с учетом нетипичности процесса окончательную ясность могло бы внести проведение гистологического исследования, но оно не понадобилось.
Выводы:
1. С целью повышения объективизации динамики диагностического процесса целесообразно проводить исследования на одном типе МРТ-аппарата с контрастным усилением на всех этапах обследования.
2. Нестандартный саногенетический процесс может вызывать затруднения у специалистов в МРТ-диагностике, рентгенологов и клиницистов.
3. Целесообразно выделять точку роста опухоли, как один из критериев в дифференциальной диагностике объемных образований.
4. Несмотря на применение современных нейровизуализационных исследований, заключения консультантов различного уровня, довлеющих над врачом, стратегия и тактика лечения, последнее слово (клиническое мышление), моральная, профессиональная и юридическая ответственность за судьбу пациента возлагается на лечащего врача.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. [Электронный ресурс]. - https://radiomed. ru/publications/14905-gm-opuholi-golovnogo-i-spinnogo-mozga-klassifikaciya-opuholey-mozga-cns.
2. Шмырев В.И., Березова Н.Ю., Каленова И.Е. [и др.] Диагностически сложный случай объемного образования головного мозга. - 2015. -[Электронный ресурс]. - https://volynka.ru/Articles/ Тех1/366.
3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая радиология. - М., 2008. - Том 1. - 455 с.
4. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая радиология. - М., 2008. - Том 2. - 485 с.
5. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая радиология. - М., 2008. - Том 3. - 465 с.
Поступила 16.03.2021 г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№7 • 9П91
ЛЯ
