CC BY
21
УДК 617.741-007.21
ОПТИМИЗИРОВАННАЯ МЕТОДИКА РАЗМЕТКИ ОСИ ИМПЛАНТАЦИИ ТОРИЧЕСКОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ У ПАЦИЕНТА С УВЕАЛЬНОЙ КАТАРАКТОЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Владимир Николаевич ТРУБИЛИН1, Сергей Юрьевич КОПАЕВ2, Ирина Анатольевна ИЛЬИНСКАЯ1
1 ФГБОУДПО Институт повышения квалификации ФМБА России 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91
2Московский филиал ФГБУМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России
127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, 59А
Цель исследования - оценить возможность и эффективность методики одномоментной разметки капсулорекси-са и астигматической оси имплантации торических интраокулярных линз у пациентов с осложненной увеаль-ной катарактой при узком зрачке. Для этого пациенту Б. была проведена хирургия хрусталика с имплантацией торической интраокулярной линзы, интраоперационная разметка производилась с применением оригинального разметчика. Установлено, что передняя камера глаза углубилась, угол увеличился, оптическая система стала астигматически нейтральной. Данный клинический пример иллюстрирует возможность имплантации ториче-ских интраокулярных линз у пациентов с узким зрачком.
Ключевые слова: астигматизм, увеит, катаракта, разметчик, торическая интраокулярная линза.
Увеиты представляют собой обширную группу заболеваний органа зрения [1]. Наиболее часто эта патология поражает молодых и трудоспособных людей, а также имеет хроническое, рецидивирующее течение, на фоне которого в 57-78 % случаев развивается катаракта [6]. При многообразии существующих методов лечения проблема поиска оптимальных технологий коррекции роговичного астигматизма в сочетании с хирургией хрусталика и вялотекущим воспалительным процессом остается актуальной. Ранний клинический опыт удаления катаракты с имплантацией сферичных эластичных интраокулярных линз позволял купировать увеальный процесс без восстановления высокой остроты зрения. Методы ослабления сильного меридиана, такие как ориентация основного доступа, нанесение тангенциальных или лимбальных релаксирующих разрезов [5], малоэффективны и могут привести к активизации аутоиммунного процесса. Возможности фоторефракционной хирургии [2, 7, 10] позволяют вторым этапом скорректировать рого-вичный астигматизм на артифакичном глазу только в неосложненной ситуации.
С появлением торических интраокулярных линз (ТИОЛ) полная коррекция оптической системы глаза стала одномоментной, без дополнительного хирургического вмешательства [8, 9, 11-13]. Оптический результат достигается за счет сочетания в составе линзы сферического и цилиндрического компонентов. Данная модель интраокулярной линзы требует прецизионное внутрикапсульное расположение оптики и опорных элементов, соответствующее сильной оси [3]. Соблюдение этих условий затруднительно на увеальном глазу, где развиваются необратимые морфологические изменения переднего отрезка. Преципитаты на эндотелии ухудшают визуальный контроль. Наличие фибринозной зрачковой пленки и задних иридохрусталиковых плоскостных синехий препятствует выполнению равномерного оптимального диаметра капсулорексиса и совмещению меток на роговице и линзе. Современные разметчики торической оси выполняют разметку в лимбальной зоне роговицы и склеры, что приводит к значительной погрешности. Отметка астигматической оси на поверхности ТИОЛ располагается в 5-миллиметровой зоне.
Трубилин В.Н. - д.м.н., проф., зав. кафедрой офтальмологии, e-mail: trubilinmd@mail.ru Копаев С.Ю. - к.м.н., e-mail: kopayevsu@yahoo.com
Ильинская И.А. - аспирант кафедры офтальмологии, email: elff6@rambler.ru
Становится очевидной актуальность разработки разметчика, который производит одновременную маркировку астигматической оси ТИОЛ и проекции капсулорексиса на поверхности роговицы.
Цель исследования - оценить возможность и эффективность методики одновременной разметки капсулорексиса и астигматической оси имплантации ТИОЛ у пациентов с осложненной увеальной катарактой при узком зрачке.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Пациент Б., 24 лет, обратился с жалобами на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза известно, что в 6-летнем возрасте он перенес правосторонний увеит, перешедший в хроническую форму с периодическими обострениями. На фоне вялотекущего воспалительного процесса острота зрения правого глаза снизилась и существенно уступала остроте зрения левого. Морфологические изменения переднего отрезка глаза привели к развитию вторичной глаукомы, купированной синустрабекулэктомией в 2009 году. Объективно: глаза спокойные, OD роговица прозрачная, с мелкими белковыми преципитатами на эндотелии, по лимбу располагается фильтрационная подушка, передняя камера мелкая, радужка субатро-фичная, зрачок правильной формы 2 мм, задние синехии, помутнения во всех слоях хрусталика, глазное дно не офтальмоскопируется. OS передний отрезок в норме, глазное дно без патологии. Визометрия: ^ OD 0,04 sph -17,0 = 0,1; ^ OS 0,3 sph -4,0 су1 -3,0 ах 165 = 1,0. Тонометрия: внутриглазное давление (ВГД) OD = 20 мм рт. ст., ВГД OS - 18 мм рт. ст. Биометрия глаза: OD передняя камера 2,13 мм, толщина хрусталика 5,28 мм, длина глаза 25,27 мм; OS передняя камера 2,66 мм, толщина хрусталика 4,71 мм, длина глаза 23,43 мм. По данным авторефрактометрии выявлен роговичный астигматизм на OD 2,75 D, на OS 2,5 D. При исследовании полей зрения: OD - концентрическое сужение до 50о, OS -норма.
Диагноз. OD Осложненная увеальная катаракта. Амблиопия. Оперированная вторичная глаукома. Осевая миопия средней степени. Ои Анизометропия. Миопический астигматизм.
Для улучшения зрительных функций и гидродинамики правого глаза пациенту была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ТИОЛ Acrysof Щ Тогю, А1соп, США. Расчет оптической силы ТИОЛ осуществляли по показателям длины глаза (биометрии) и кривизны роговицы (кератометрии). С целью исключения ошибок в расчетах использовали данные оптической биометрии (ЮL-Master, Саг1 Zeiss Meditec
Inc., Германия) и кератотопографии роговицы (Topcon, Япония). Цилиндрический компонент оптики ТИОЛ рассчитывался с помощь онлайн-калькулятора (www.acrysoftoriccalculator.com).
За 3 дня до хирургического лечения с целью профилактики развития воспалительного процесса и сохранения стойкого мидриаза в оперируемый глаз пациенту были назначены инсталляции индоколлира 0,1 % по 2 капли 3 раза в день. За 30 мин до операции - мидриацил 0,5 % и ирифрин 2,5 % с интервалом 5-10 мин. В связи с отсутствием эффекта от инстилляции с целью разрыва задних синехий и достижения оптимального мидриаза за 10 мин до хирургического вмешательства ввели 0,5 мл мезатона под конъюнктиву. Непосредственно перед операцией была произведена разметка горизонтальной оси глаза пациента 0-180о с помощью специального инструмента-разметчика (Slit Lamp Marker, Rumex, США). Обработку операционного поля и анестезию проводили по общепринятой методике с применением инстилляций окомистина 0,01 % и алкаина 0,5 %.
Техника операции. После наложения веко-расширителя и закапывания анестетика в конъ-юнктивальную полость была произведена ин-траоперационная разметка рекомендуемого расположения ТИОЛ разметчиком капсулорекси-са и астигматической оси ТИОЛ [4]. Маркировку осуществляли путем апланации рабочей части инструмента на поверхность роговицы под контролем коаксиального освещения микроскопа без применения красителя. При этом образовался хорошо видимый в проходящем свете дефект эпителия роговицы, который был заметен в ходе всей операции и восстановился в течение первого часа после вмешательства.
Основной хирургический доступ 2,2 мм был локализован в проекции 135о и соответствовал размеру оригинального картриджа для имплантации данной модели ТИОЛ. После наполнения передней камеры вискоэластиком шпателем произвели разрыв задних синехий, за счет этого был достигнут мидриаз 3,0 мм. Капсулорексис выполняли цианговым пинцетом, ориентируясь по предварительно отмеченному диаметру на роговице, радужку отодвигали с помощью манипулятора «топорик». После стандартного выполнения гидродиссекции, гидроделинеации, фрагметации ядра, аспирации фрагментов хрусталика методом факочоп и удаления кортикальных масс ТИОЛ имплантировали в капсульный мешок таким образом, что ее цилиндрическая ось располагалась на 10-20° меньше «положения цели». После вымывания вискоэластика из передней камеры и капсульного мешка осуществили окончательную
Рис. Оптическая когерентная томография: слева - до операции, справа - через 6 мес. после операции
ротацию ТИОЛ до совпадения меток на поверхности роговицы и линзы. Для визуального контроля осуществляли ретракцию радужной оболочки. Операция завершена применением стероидов и антибиотика.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационный период протекал без особенностей: на первые сутки передний отрезок в норме, незначительный локальный отек в зоне хирургического доступа, феномен Тиндаля 2 степени. ИОЛ в правильном положении. После осмотра пациенту была сделана инъекция 0,5 мг дексаметазона под конъюнктиву однократно. Vis OD 0,5 н/к. ВГД 19 мм рт. ст. В связи с высокими зрительными функциями и хорошим состоянием глаза пациент был выписан на капельном режиме. Противовоспалительная терапия включала инстилляции комбинированных препаратов антибиотиков, стероидных и нестероидных средств.
На седьмые сутки отсутствовала конъюн-ктивальная инъекция и локальный отек в зоне хирургического доступа. Феномен Тиндаля был полностью купирован. Зрительные функции не изменились.
Субъективно через 6 месяцев пациент отмечал повышение остроты зрения. Объективно при биомикроскопии передний отрезок в норме, ИОЛ в правильном положении. Vis OD 0,5 н/к, тонометрия 12 мм рт. ст. У пациента впервые отмечены функции бинокулярного зрения. При сравнении исходного состояния переднего отрезка глаза с послеоперационными результатами по данным оптической когерентной томографии (см. рисунок) обнаружено, что передняя камера углубилась с 2,59 до 4,29 мм, ее угол увеличился в два раза. Также уменьшились натяжение радужной оболочки, тракции цилиарного тела, что клинически выражается в полной ликвидации преципитатов на эндотелии роговицы и стабилизации показателей гидродинамики глаза. По данным аб-берометрии, исходный роговичный астигматизм у пациента не изменился, а оптическая система
глаза в целом астигматически нейтральна. Ин-траокулярная торическая линза центрирована и полностью нейтрализует исходный роговичный астигматизм.
Проанализировав полученные результаты, следует отметить, что данный клинический пример иллюстрирует возможность проведения хирургии катаракты с имплантацией торических интраокулярных линз у пациентов с функциональной блокадой угла передней камеры, наличием спаечного процесса, псевдоэксфолиативно-го синдрома, хронического увеита и вторичной глаукомы на ранних стадиях с профилактической целью для достижения высокого рефракционно-оптического результата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенная методика разметки астигматической оси ТИОЛ и капсулорексиса в условиях узкого запаянного зрачка эффективна и позволяет добиться максимально точного позиционирования ТИОЛ в капсульном мешке в условиях недостаточного мидриаза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Горленко Р.Б., Федотова Т.С., Хокканен В.М., Клюшникова Е.В. Анализ результатов факоэмульси-фикации у пациентов с увеальной катарактой // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. работ. М., 2012. 70-71.
2. Костенев С.В., Литасова Ю.А., Черных В.В. Астигматическая кератотомия при помощи фемто-секундного лазера у пациентов с тонкой роговицей // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. М., 2011. 342346.
3. Трубилин В.Н., Ильинская И.А. Математическое моделирование параметров расчета интрао-кулярной линзы AcrySof IQ Toric: материалы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмологии. Екатеринбург, 2012. 58-60.
4. Пат. 2493801 РФ. Разметчик капсулорексиса и астигматической оси торической интраокулярной
линзы / В.Н. Трубилин, И.А. Ильинская, А.В. Трубилин; опубл. 27.09.13.
5. Федоров С.Н., Дурнев В.В. Хирургическая коррекция сложного миопического астигматизма методом передней кератотомии // Офтальмол. журн. 1979. (4). 210-213.
6. Шиловских О.В., Сафонова О.В., Малов И.А. Результаты хирургического лечения катаракты на фоне хронических вялотекущих увеитов // Офталь-мохирургия. 2012. (4). 48-53.
7. Abbey A., Ide T., Kymionis G.D., Yoo S.H. Femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy in naturally occurring high astigmatism // Br. J. Ophthalmol. 2009. 93. 1566-1569.
8. Agresta B., KnorzM.C., Donatti C., Jackson D. Visual acuity improvements after implantation of toric intraocular lenses in cataract patients with astigmatism: A systematic review // BMC Ophthalmol. 2012. 12. (1). 41.
9. Ale J.B., Power J., Zohs K., Cunningham F. Refractive and visual outcome of toric intraocular lens implantation following cataract surgery // Nepal J. Ophthalmol. 2012. 4. (7). 37-44.
10. Kiraly L., Hermann C., Amm M., Duncker G. Reduction of astigmatism by arcuate incisions using the femtosecond laser after corneal transplantation // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 2008. 225. 70-74.
11. Sasaki H., Yoshida M., Manabe S. et al. Effects of the toric intraocular lens on correction of preexisting corneal astigmatism // Jpn. J. Ophthalmol. 2012. 56. (5). 445-452.
12. Swiatek B., Michalska-Malecka K., DoreckaM. et al. Results of the AcrySof Toric intraocular lenses implantation // Med. Sci. Monit. 2012. 18. (1). 1-4.
13. Visser N., Ruiz-Mesa R., Pastor F. et al. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in patients with high corneal astigmatism // Cataract Refract. Surg. 2011. 37. (8). 1403-1410.
THE OPTIMIZED METHOD OF MARKING THE AXIS FOR TORIC INTRAOCULAR LENSES IMPLANTATION IN PATIENT WITH UVEAL CATARACT (CLINICAL CASE)
Vladimir Nikolaevich TRUBILIN1, Sergei Yurevich KOPAYEV2, Irina Anatolievna ILINSKAYA1
1 Institute of Improvement of Professional Skill of Federal Medical Biological Agency 125371, Moskow, Volocolamsk highway, 91
2 Intersectoral Research and Technology Complex Eye Microsurgery n.a. acad. S.N. Fedorov 127486, Moskow, Beskudnikovsky boulevard, 59a
Purpose. The aim was to evaluate feasibility and efficacy of simultaneous marking of capsulorhexis and astigmatism axis for toric intraocular lenses implantation in patients with complicated uveal cataract and narrow pupil. Materials and methods. The surgery of a crystalline lens was performed to a patient B. with the toric iol implantation. The intraoperative marking was performed with application of original marker. Results and discussions. It has been revealed that anterior chamber deepened, angle became wider and the eye optical system became astigmatically neutral. Toric IOL is centered and totally makes up for initial corneal astigmatism. Reviewing obtained data one should note that this particular case illustrates feasibility of cataract surgery with implantation of toric IOLs in patients with narrow pupil.
Key words: astigmatism, uveit, cataract, marker, toric intraocular lens.
Trubilin V.N. - doctor of medical sciences, professor, head of the chair for ophthalmology, e-mail: trubilinmd@mail.ru
Kopayev S.Yu. - candidate of medical sciences, e-mail: kopayevsu@yahoo.com Ilinskaya I.A. - postgraduate student of the ophthalmology chair, email: elff6@rambler.ru
