Оптимизация защиты донорского органа на этапе органной аллотрансплантации от живого донора

Султанов Э.Ш.; Зайналов А.К; Пазилов С.Б.; Оразгалиев Т.Б.; Бетирова Д.Ш.; Санатов С.С.; Таждинов Д.Б.; Ерманов Т.Н.; Балабеков А.Г.

V. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ДОНОРСКОГО ОРГАНА НА ЭТАПЕ ОРГАННОЙ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА

Султанов Э.Ш., Зайналов А.К, Пазилов С.Б., Оразгалиев Т.Б., Бетирова Д.Ш., Санатов С.С., Таждинов Д.Б., Ерманов Т.Н., Балабеков А.Г.

Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан. Аннотация

В данной публикации отражены результаты проведенных мероприятий, направленных на защиту от реперфузионной травмы донорской почки сопровождаемых на этапах ее трансплантации. Обращая внимание на скорость кровотока и давление в просвете сосудистого русла в зависимости от артериального давления реципиента на этапах донорской аллотрансплантации использована профилактика реперфузи-онной травмы с применением раствора сбалансированного согласно градиента температуры и градиента вязкости. Исследование проведено после получения донорских почек у 23 живых органных доноров. Определена важность клинических исследований, подтверждающих значимость использования профилактики реперфузионной травмы при трансплантации донорских почек реципиентам.

УДК 616.61-089.843

Ключевые слова

донор, орган, трансплантация, живой донор, аллотрансплан-тация.

Tipi донордан органдарды аллотрансплантата кезшде донорлык органдарды коргауды оцтайландыру

Султанов Э.Ш., Зайналов Э.К., Пэзшов С.Б., Оразгалиев Т.Б., Бетирова Д.Ш., Санатов С.С., Таждинов Д.Б., Ерманов Т.Н., Балабеков А.Г.

А.Н. Сьстанов атында?ы Улттык, ?ылыми хирургия орталы^ы, Алматы, Казахстан. Ацдатпа

Бул макалада онын сатыларында бYЙрек ауыстырып кейн жаракат карсы коргауга багытталган ic-шаралардын нэтижелерiн усынады.

Жалпы назар каннын агу жылдамдыы жэне кан тамыр ШШк кысым ол донорлык аллотранспланта-ция кезендерШдеп реципиентт'щ артериялдык кан кысымына реперфузинды жаракатты алдын алуга арналган тендес^рлген келютген температурадагы жэне жабыскактык градиентке байланысты. Зерттеу трi донорлардын органын 23 донорлык бYЙректi алеан сон жYргiзiлдi. Клиникалык зерттеудiн маныздылыы аныкталды, реципиенттерге донордын бYЙрегiн транспланта-циясында реперфузиялык жаракдттардын алдын алуды колданудын маныздылыгын растады.

Туйш сездер

донор, агза, трансплантация, тiрiдонор, аллотрансплантация.

Optimization of donor organs protection during organ allotransplantation from a living donor

Sultanov E.Sh., Zainalov A.K., Pazilov S.B., Orazgaliyev T.B., Betirova D.Sh., Sanatov S.S., Tazhdinov D.B., Yermanov T.N., Balabekov A.G.

National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan. Abstract

This publication presents the results of the measures aimed at protection against reperfusion injury of a kidney transplant followed at the stages of its transplantation. Paying attention to the flow velocity and the pressure in the lumen of the vascular bed, depending on the blood pressure of the recipient on the stages of donor allotransplantation the prevention of reperfusion injury using a solution according to a balanced temperature gradient and the gradient of the viscosity is used. The study was conducted after receiving a donor kidney from 23 living organ donors. It determines the importance of clinical studies confirming the importance of the prevention of the use of reperfusion injury in donor kidney transplant recipients.

Key words

donor, organ, transplantation, live donor, allotransplantaion.

Оптимальным методом лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью является гетеротопическая аллотрансплантация донорской почки и результат от такого лечения напрямую зависит от качества получения и самого качества полученной донорской почки [1, 2, 7, 8, 14, 15, 16]. Источником донорских почек подлежащих трансплантации реципиентам могут являться живые и трупные доноры. В случае использования живого донора качество получаемых донорских почек и соответственно результат трансплантации являются более оптимальным по сравнению с трансплантацией при получении донорской почки от маргинального донора. Отличие результатов трансплантации в зависимости от полученной донорской почки у живого или асистолического донора объясняется различной длительностью и интенсивностью воздействия повреждающих факторов сопровождающихся на всем протяжении времени как при их получении, консервации, так и при их трансплантации [3, 8, 9, 12, 14, 16]. Интенсивность ишемического повреждения паренхимы почек вследствие тепловой ишемии при получении ее от органного донора имеет различную выраженность, и зависит от интенсивности и продолжительности ишемии [3, 5, 6, 8, 12].

Важным моментом на этапах получения донорских почек остается обеспечение их защиты и сохранение в них метаболических процессов и сохранение этого условия напрямую зависит от сохранности в просвете их сосудистого русла кровотока. Снижение кровотока в донорских почках или его утрата приводит к присутствию в микроцирку-ляторном русле коркового вещества стаза и полнокровия, или к образованию фибриновых тромбов, и эти последствия приводят к развитию дистрофических изменений преимущественно в эпителии извитых канальцев или некротических процессов структур почки [1,2, 5, 11, 13, 16].

Гипотермическая фармакохолодовая консервация донорской почки после ее получения от потенциального органного донора, предусматривает первоначальную ее отмывку от крови консервирующими растворами близких по ионному составу к внутриклеточной жидкости - растворы Колинза, Сакс, НИИТиИО-2, Росса и Маршалла, Бредшнайдера. Несмотря на вышеперечисленные мероприятия, меры направленные на консервацию донорского органа имеют свои специфические особенности, так как задача по отмывке органа от крови ложится на консервирующие растворы имеющие избыточную вязкость [1, 2, 4, 10].

Целью настоящего исследования явилось подтверждение значения использования раствора с наименьшей вязкостью с адаптированным градиентом температуры при трансплантации донорской почки для профилактики реперфузионой травмы.

Материалы и методы

Проведено общее обследование и обследование лучевыми методами сосудов почек у 25 живых органных доноров, оценка противоишемической защиты 23 донорских почек на этапе донорской аллотрансплантации реципиенту произведенных в 2012 году в отделе трансплантации органов и тканей ННЦХ им. А.Н. Сызганова. Донорские почки получены у 23 живых органных доноров путем не-фроуретерэктомии и консервации для целей алло-трансплантации реципиентам с терминальной хронической почечной недосточностью находящихся на заместительной почечной терапии в течение от нескольких месяцев до 4-х лет. Из обследованных 25 живых органных доноров нефроуретерэктомия для целей донорской аллотрансплантации реципиентам произведена у 23 пациентов, у остальных 2-х пациентов расцененных донорами нефроуретерэктомия не производилась в связи с анатомическим строением артериальной ножки и в связи с положительной реакцией по данным индивидуальной совместимости "cross-math". Возраст донора колебался в пределах от 18 до 63 лет. Лучевые методы исследования у органных доноров предусматривали рентген эндоваскулярную графию или исследование при помощи мультиспиральной компьютерной томографии. Противоишемическую защиту органа подлежащего изъятию производили путем сохранения кровотока в сосудах почек при получении почки до этапа непосредственной нефроуретерэктомии, путем минимизации интраоперационной травмы и времени самого хирургического вмешательства, а также путем введения в сосудистое русло изъятой почки на этапе консервации последовательностей растворов с наименьшей вязкостью. На этапе непосредственно аллотрансплантации почки и предстоящей реперфузии кровотоком реципиента при формировании сосудистых соустий производилось вытиснение перфузата из сосудистого русла донорской почки и заполнение сосудистого русла 0,9% физиологическим раствором имеющего в своем составе Гепарин в соотношении 10/1 при этом температура вводимого раствора соответствовала 20 - 25 градусам по Цельсию, что соответствовало среднему показателю градиента температуры этапа консервации почки и температурным диапазоном в сосудистом русле у реципиента.

Аллотрансплантация почки производилась на подвздошные сосуды реципиента при этом выбор наружной или внутренней подвздошной артерии зависел от диаметра сосуда и кровенаполненности в его просвете.

Основными клиническими критериями качества выполнявшихся мероприятий с использованием 0,9% физиологического раствора имеющего в своем составе Гепарин в соотношении 10/1 для создания переходящего градиента температуры от

этапа консервации почки до этапа аллотрансплан-тации почки были начало экскреторной функции после непосредственной трансплантации и дальнейшее сохранение этих параметров с долгосрочным адекватным функционированием.

Результаты исследования: как указывалось ранее аллотрансплантации 23 донорских почек полученных от органных доноров сопровождались разным температурным градиентом на этапе ре-перфузии после формирования сосудистых соустий, и в зависимости от температурного градиента 14 аллотрансплантаций почки выполнены с использованием 0,9% физиологического раствора имеющего в своем составе Гепарин в соотношении 10/1 для целей создания переходящего градиента температуры от этапа консервации почки до этапа аллотрансплантации и 9 аллотрансплантаций почек выполнены без использования условия переходящего градиента температуры.

Результаты исследования полученные при трансплантации согласно клинических данных у реципиентов получивших донорские почки с использованием 0,9% физиологического раствора имеющего в своем составе Гепарин в соотношении 10/1 для целей создания переходящего градиента температуры от этапа консервации почки до этапа аллотрансплантации были такими: начало экскреторной функции после трансплантации донорской почки было непосредственным, гидробалланс и мочевыделение коррегировались с первых суток после трансплантации в 80 % наблюдений, в остальных наблюдениях этой группы - 20 % коррекция гидробалланса и мочевыделения отмечалась в сроки до 5 суток, необходимости в заместительной почечной терапии гемодиализом у этой группы реципиентов не было. Дальнейшее сохранение адекватности гидробалланса и мочевыделения в сроки от 6 месяцев до 1 года отмечено у 100 % реципиентов получивших донорскую почку этой группы.

Результаты исследования, полученные при трансплантации согласно клинических данных у ре-

Литература

ципиентов, получивших донорские почки стандартным методом, то есть без использования условия -создания переходящего градиента температуры от этапа консервации почки до этапа аллотрансплан-тации были такими: начало экскреторной функции после трансплантации донорской почки было непосредственным в 4 случаях, в остальных 5 случаях этой группы реципиентов выявилась отсроченная мочевьделительная функция трансплантированной почки. Гидробалланс и мочевыделение коррегировались с первых суток после трансплантации в 6 наблюдениях, в 2 наблюдениях этой группы коррекция гидробалланса и мочевыделения отмечалась в сроки до 5 суток и в одном случае необходимым явилось проведение заместительной почечной терапии гемодиализом. Дальнейшее сохранение адекватности гидробалланса и мочевыделения в сроки от 6 месяцев до 1 года отмечено у 8 пациентов получивших донорскую почку этой группы.

Заключая результаты клинических данных в вышеуказанных группах реципиентов перенесших ал-лотрансплантацию почки с использованием 0,9% физиологического раствора имеющего в своем составе Гепарин в соотношении 10/1 для целей создания переходящего градиента температуры от этапа консервации почки до этапа аллотрансплан-тации и реципиентов перенесших аллотрансплан-тацию почки без использования условия переходящего градиента температуры выявлены различные результаты.

Таким образом несмотря на общепринятые концепции при аллотрансплантации почки действительно необходимо создание условий для целей создания переходящего градиента температуры от этапа консервации почки до этапа алло-трансплантации, так как разная степень градиента температур перед реперфузией кровотока реципиента в сосудистое русло трансплантируемой почки влечет изменения, развивающиеся в структурах почки провоцирующих в последующем нефропа-тию различной степени выраженности.

1. Онищенко Н.А., Шагидулин М.Ю. Консервация органов и тканей //Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва. 2006. С. 65-67.

2. Ильинский И.М., Рябоштанова Е.И., Белецкая Л.В., Куприянова А.Г., Северин В.В., Тырин В.В. Пато-морфология трансплантированных органов // Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва., 2006. С. 505-506.

3. Цветков Д.В., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г.. Некоторые факторы, влияющих на выживаемость почечных трансплантатов.

4. Шумаков В.И., Штейнгольд Е.Ш., Онищенко Н.А. Консервация органов. М. Москва., 1975, 252 с.

5. Онищенко Н.А. Термические методы консервации органов. Факторы, ограничивающие допустимые сроки их применения. // Трансплантология и искусственные органы. - 1995, 3-4. С. 71-74.

6. Онищенко Н.А., Лубяко А.А. Противоишемическая защита миокарда кардиоплегическими растворами // Вестник АМН СССР. 1985, 4. С. 40-47.

7. Зайденов В.А. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование аллотрансплантированных

почек в раннем послеоперационном периоде. Автореф. Дис. ... канд. мед. Наук. - М. 1997. - 28 с.

8. Bodenham A., Park G.R.. Care of multiple organ donor. Intensive Care Med., 1989, vol.15, p.340-348.

9. Nygaard C.E., Townsend R.N., Diamond D.L. Organ donor management and organ outcome: A 6 year review from a level I trauma center. J. Trauma, 1990, vol. 30, p. 728 - 735.

10. Benoit G., Hammondi J., Bellang J., et al., Surgery ex situ in kidney transplantation. Ann. Urol., 1998, vol.22. №6, p. 452-454.

11. Brannen G.E., Bush W.H., Correa R.J., et.al. Microvascular management of multiple renal arteries in transplantation. J. Urol., 1982, vol 128, №1, p.112-115.

12. Andersen H.O., Holm P., Hansen B.F., et al. Relative importance, of ischemic injury on the development of transplant arteriosclerosis in rabbit aortic allografts // Transplantation. - 1995. - 60. - № 7. P. 631 - 638.

13. Sibley K. Histopatology of chronic rejection // Late graft loss/ ed. Touraine J.L., Traeger J., Betuel H. et al.-Dordrecht/Boston/London. 1997. p. 13-23.

14. Fisher R.A., Alexander J.W. Management of the multiple organ donor. Clinic. Transplant., 1992, vol.6, 328335.

15. Mackersie R.C., Bronsther O.L., Shackford S.R. Organ procurement in patients wiyh fatal head injuries. The fate of the potential donor. Ann. Surg., 1991, vol.213,suppl. 2,p. 143-150.

16. Baumgartner W.A. Evaluation and management of the heart donor. In: Heart and Heart - Lung Transplantation. Ed.: W.A. Baumgartner, B.A. Reitz, S.C. Achuff. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, p. 86-102.

References

1. Onishchenko N.A., Shagidulin M.Yu. Preservation of Organs and Tissues Transplantation. Ed. by V.I. Shumakov. MIA, Moscow. 2006, pp 65-67. (in Russ.).

2. Ilyinsky I.M., Ryaboshtanova E.I., Beletskaya L.V., Kupriyanov A.G., Severin V.V., Tyrin V.V. Pathology of transplanted organs Transplantation. Ed. by V.I. Shumakov. MIA, Moscow., 2006, pp 505-506. (in Russ.).

3. Tsvetkov D.V., Sharshatkin A.V., Miloserdov I.A., Moysyuk Ya.G. Some factors affecting the survival of kidney transplants. (in Russ.).

4. Shumakov V.I., Shteingold E.Sh., Onishchenko N.A. Conservation authorities. M. Moscow., 1975, 252 p. (in Russ.).

5. Onishchenko N.A. Thermal methods of preservation. Factors limiting the permissible terms of their application. Transplantology and artificial bodies. - 1995, 3-4. p. 71-74. (in Russ.).

6. Onishchenko N.A., Lubyako A.A. Anti-ischemic myocardial protection cardioplegic solutions. Bulletin of Medical Sciences of the USSR. 1985, 4, pp 40-47. (in Russ.).

7. Zaydenov V.A. Histological study and Immunomorphological allotransplanted kidney in the early postoperative period. Author. Dis. ... Cand. med. - M., 1997. - 28 p. (in Russ.).