CC BY
12
ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
Е. В. Рябикина3, Е. А. Черногубова4, В. М. Женило2, З. И. Микашинович1
ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и соцразвитию 1 Кафедра общей и клинической биохимии № 1, 2 Курс анестезиологии и реаниматологии РостГМУ,
3 Отделение переливания крови, 4 Южный научный центр Российской академии наук
Optimization of Transfusion Therapy in Peritonitis
Ye. V. Ryabikina3, Ye. A. Chemogubova4, V. M. Zhenilo2, Z. I. Mikashinovich1
Rostov State Medical University, Federal Agency for Health Care and Social Development 1 Department of General and Clinical Biochemistry No. 1; 2 Course of Anesthesiology and Reanimatology, Rostov State Medical University; 3 Department of Blood Transfusion, 4 South Research Center, Russian Academy of Sciences
Цель исследования. Разработать подходы к терапии послеоперационного перитонита на основе анализа изменений некоторых показателей ККС — ключевой протеолитической системы плазмы и протеиназного потенциала крови при этом осложнении. Материал и методы. У 22 пациентов с диагнозом послеоперационный перитонит определяли показатели калликреин-кининовой системы крови (активность калликреина, о^-протеиназного ингибитора, 2-макроглобулина, общую аргинин-эстеразную активность, содержание прекалликреина) до и после переливания свежезамороженной плазмы, заготовленной стандартно и от доноров, принимавших биолан интраназально в дозе 3 мг в сутки в течение 3-х дней до кроводачи. Результаты. Результаты исследования показали, что у больных с послеоперационным перитонитом отмечается резкий дисбаланс в системе протеиназы-ингибиторы с преобладанием первых. На фоне переливания свежезамороженной плазмы у больных перитонитом сохраняется дефицит а^-протеиназного ингибитора и о^-макроглобулина, что прогностически неблагоприятно. Переливание СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, приводит к мобилизации адаптивно-компенсаторных возможностей организма и увеличению антипротеиназного потенциала крови. Заключение. Делается вывод о том, что в патогенезе послеоперационного перитонита существенную роль играет нарушение динамического равновесия между про-теиназами и их ингибиторами, а определение активности а^-протеиназного ингибитора и «2-макроглобулина в сыворотке крови может использоваться в качестве информативных критериев системной воспалительной реакции и эффективности терапии. Ключевые слова: послеоперационный перитонит, калликреин-кининовая система, протеиназы, ингибиторы, биолан.
Objective: to develop approaches to therapy for postoperative peritonitis on the basis of an analysis of changes into some indices of the kallikrein-kinin system, such as the key plasma proteolytic system and the blood proteinase potential, in this complication. Subjects and methods. The indices of the blood kallikrein-kinin system (the activities of kallikrein, ^-proteinase inhibitor, o^-macroglobulin, total arginine-esterase activity, and the level of prekallikrein) were determined in 22 patients diagnosed, as having postoperative peritonitis, before and after transfusion of the fresh frozen plasma (FFP) prepared in the standard fashion and from the donors intranasally receiving biolan in a daily dose of 3 mg within three days before blood donation. Results. The studies have shown that the patients with postoperative peritonitis have a drastic imbalance in the proteinase inhibitor system with a preponderance of the former. After FFP transfusion, a^-proteinase inhibitor and o^-macroglobulin deficiencies persist in patients with peritonitis, which is prognostically poor. Transfusion of the FFP taken from the donors taking biolan results in mobilization of the body's adaptive and compensatory capacities and causes an increase in the blood antiproteinase potential. Conclusion. Dynamic imbalance between proteinases and their inhibitors is of considerable importance in the pathogenesis of postoperative peritonitis; the estimation of the serum activities of a^-proteinase inhibitor and a^-macroglobulin may be used as informative criteria for a systemic inflammatory reaction and therapeutic effectiveness. Key words: postoperative peritonitis, kallikrein-kinin system, proteinases, inhibitors, biolan.
Проблема послеоперационного перитонита в настоящее время остается одной из самых актуальных в абдоминальной хирургии. Системная воспалительная реакция (СВР) является следствием повреждения тканей или инфекции и направлена на стабилизацию го-меостаза путем усиления противомикробной защиты. Обязательным компонентом СВР является участие системы эндотелия и медиаторный каскад с неадекватной продукцией белков острой фазы воспаления и других
биологически активных веществ [1]. Важную роль в развитии СВР играют каскадные системы плазмы крови: комплемента, коагуляции, фибринолиза, контактной активации коагуляции [2].
Особая роль в процессе адаптации организма в критических состояниях принадлежит протеолитичес-ким системам организма. Ретроспективный анализ отечественной и зарубежной медицинской литературы свидетельствует о высокой информативной ценности
Инфекционные осложнения. Сепсис
оценки состояния протеолиза, особенно при заболеваниях воспалительной природы.
Калликреин-кининовая система (ККС) является ключевой протеолитической системой, участвующей в регуляции широкого спектра физиологических функций организма и развитии многих патологических состояний: воспаления, нарушения гемостаза и сосудистой проницаемости, шока различной этиологии, злокачественных новообразований и т. д. ККС — система убиквитарных коротких пептидных медиаторов, которой принадлежит центральная роль в регуляции активных каскадных проте-олитических систем плазмы крови: кининогенеза, гемоко-агуляции, фибринолиза, комплемента и ренин-ангиотен-зиновой системы, обеспечивающих процессы адаптации и защиты организма, особенно в условиях стресса [3]. Кал-ликреин — полифункциональная протеиназа, контролирующая множество биологических процессов, в том числе, конвертирует белок-предшественник кининоген в бради-кинин — «медиатор» боли и воспаления.
Цель исследования — разработать патогенетические подходы к терапии послеоперационного перитонита на основе анализа изменений некоторых показателей ККС — ключевой протеолитической системы плазмы и протеиназного потенциала крови при этом осложнении.
Проведение исследования было одобрено на заседании Локального Независимого Этического Комитета Рост ГМУ (Протокол № 52 от «11» мая 2006 г.).
Материалы и методы
Нами обследовано 22 пациента (12 мужчин в возрасте от 34 до 71 года и 10 женщин в возрасте от 46 до 68 лет) с диагнозом послеоперационный перитонит (ПП), находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации клиники Ростовского государственного медицинского университета. У всех больных ПП развился после плановых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 40,1% случаев выявлены признаки распространенного отграниченного перитонита, в 59,9% — распространенный неотграниченный (разлитой) перитонит. Все больные были оперированы и получали интенсивную терапию в соответствии со Стандартами (протоколами) диагностики и лечения при болезнях органов пищеварения, утвержденными Приказом Управления здравоохранения администрации г. Ростова-на-Дону № 08 от 22.01.2004.
Средний балл оценки тяжести состояния по системе APACHE III составил 60,4. Умерло 3-е больных (13,6 %). У всех пациентов развилось диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови различной степени тяжести, что явилось показанием для переливания свежезамороженной плазмы.
Заготовку СЗП проводили в отделении переливания крови Рост ГМУ. В исследовании принимали участие 12 добровольцев из числа кадровых доноров плазмы, прошедшие стандартную процедуру обследования согласно Приказа № 364 МЗ РФ от 14 сентября 2001 г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» и давшие добровольное информированное согласие согласно Приложению № 1 к Приказу № 175 Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2008 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов». Доноры этой группы принимали биолан (ООО НТЦ «Юпитер», Санкт-Петербург) интраназально в дозе 3 мг в сутки в течение 3-х дней до кроводачи. Контрольную группу составили 10 практически здоровых доноров, обследованных в установленном порядке. Полученная свежезамороженная плазма была ка-рантинизирована от 90 до 180 суток с момента заготовки, согласно Приказу МЗ РФ № 193 от 07.05.2003 г. «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы».
Все больные были разделены на две группы: в I группе (10 пациентов) больным с послеоперационным перитонитом переливали свежезамороженную плазму (СЗП), полученную от доноров, принимавших биолан; группу сравнения составили 12 пациентов, которые получали СЗП, заготовленную от доноров без предварительной подготовки к кроводаче биоланом.
Определяли активность калликреина и содержание прекал-ликреина, общую аргинин-эстеразную активность по отношению к N-a-бензоил-аргинин-этиловому эфиру (БАЭЭ) (Sigma, USA), активности aj-протеиназного ингибитора (агПИ) и о^-макро-глобулина (о^-МГ) спектрофотометрическими методами [4, 5] в сыворотке крови у больных с послеоперационным перитонитом до, через 1 и 3 суток после переливания СЗП.
Статистический анализ полученных данных проводили с применением двухвыборочного í-критерия Стьюдента с разными дисперсиями и коэффициента корреляции Пирсона в среде «Excel 2003». Статистически достоверными считали отличия, соответствующие оценке ошибки вероятности £><0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали (см. таблицу), что у больных с послеоперационным перитонитом отмечается резкое — в 4,3 раза (р"<0,001) увеличение актив-
Показатели калликреин-кининовой системы крови при послеоперационном перитоните в динамике лечения, М±т
Группы Значения показателей калликреин-кининовой системы крови
Актив- Содер- БАЭЭ — эстера- Активность Активность
ность К, жание ПК, зная активность, о^-МГ, о^-ПИ,
Мед/мл Мед/мл Мед/мл ИЕ/мл ИЕ/мл
Контрольная группа(п=10) Больные с п/о перитонитом (п=22)
Группа сравнения (п=12) I группа (п=10)
Группа сравнения (п=12) I группа (п=10)
15,50±1,91 357,90±8,35 225,20±10,32 66,65±5,54а 295,96±11,64а 166,89±16,70а
1-е сутки после переливания СЗП 38,32±5,42аЬ 286,69±15,19a 160,45±3,33a 27,52±5,10ab 277,44±16,98a 162,12±4,30a
3-и сутки после переливания СЗП 34,16±5,47аЬ 338,64±13,78Ь 126,75±9,81аЬ 37,13±6,22аЬ 359,57±19,46Ь 97,02±7,90аЬс
4,20±0,21 2,64±0,22а
3,93±0,27Ь 2,19±0,23ас
3,30±0,22a 2,84±0,44a
27,70±3,59 17,99±3,94а
15,94±3,56a 37,34±5,31аЬс
18,11±2,01a 46,90±5,64аЬс
Примечание. а — достоверность различий изучаемых показателей с таковыми в контрольной группе, £><0,001; ь — достоверность
различий изучаемых показателей с таковыми до переливания СЗП, £><0,001; с между группами на одинаковых этапах исследования, £><0,001.
достоверность различий изучаемых показателей
ности калликреина на фоне снижения содержания его профермента — прекалликреина на 17,31% (£>"<0,001) по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Об уменьшении антипротеолитическо-го потенциала крови при перитоните свидетельствует снижение активностей агмакроглобулина и а2-протеи-назного ингибитора на 37,14% (р"<0,001) и 35,06% (£"<0,001), соответственно. Снижение суммарной активности сериновых протеиназ крови на 25,89% (£"<0,05) связано, по-видимому, со специфической терапией перитонита, направленной на снижение протеолитического потенциала крови (контрикал, гордокс).
Обращает на себя внимание отсутствие сильных и средних коррелятивных связей между изучаемыми показателями крови при послеоперационном перитоните, в то время как в контрольной группе отмечена прямая коррелятивная связь между активностью калликреина и содержанием его профермента прекалликреина (r=0,7099, £<0,05), обратная коррелятивная связь между содержанием прекалликреина и БАЭЭ-эстеразной активностью сыворотки крови (r=-0,7008, £<0,05) и между активностью калликреина и суммарной активностью сериновых протеиназ крови (БАЭЭ-эстеразная активность крови) (r=-0,6154, £<0,05). Все это свидетельствует о дезадаптив-ных нарушениях в системе протеиназы-ингибиторы при развитии послеоперационного перитонита.
Через сутки после переливания СЗП у больных группы сравнения сохранился дисбаланс в системе про-теиназы-ингибиторы, БАЭЭ-эстеразная активность сыворотки крови, активность a 1-протеиназного ингибитора и содержание прекалликреина не изменились. Однако, наметилась и положительная динамика изменения некоторых показателей ККС крови. Так, активность калликреина снизилась на 42,51% (£b<0,001), а активность а2-макроглобулина увеличилась на 48,86% (£b<0,001) по сравнению с таковыми до переливания СЗП.
Только на 3-и сутки после переливания СЗП у больных группы сравнения отмечена нормализация содержания прекалликреина. Об истощении адаптивных возможностей калликреин-кининовой системы крови свидетельствует сохранение дефицита агпротеиназно-го ингибитора и а2-макроглобулина, активность которых, соответственно, оставалась на 34,62% (£"<0,001) и 21,43% (£"<0,001) ниже, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание снижение суммарной активности сериновых протеиназ крови — на 24,05% (£'<0,05) по сравнению с таковой через сутки после переливания СЗП. О сохранении дисбаланса в системе протеиназы-ингибиторы у больных группы сравнения свидетельствует отсутствие средних и сильных коррелятивных связей между изучаемыми показателями на всех этапах исследования.
Значительные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в установлении механизмов регуляции физиологического гомеостаза, стали основой изыскания нового класса средств, функционально и химически соответствующих естественным эндогенным биорегуля-
торам. Разработка препаратов на основе природных биологически активных пептидно-белковых молекул, занимающих важное место в регуляции основных физиологических функций организма, дополняет арсенал лекарственных средств и значительно расширяет возможности медиков в лечении ряда заболеваний. Сохраняющаяся необходимость использования аллогенной донорской крови требует совершенствования методов хранения и разработки новых критериев оценки эффективности проводимой гемотрансфузионной терапии.
В связи с этим наше внимание привлек адаптоген нового поколения «Биолан» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 001774.Р.643.06.2000 от 22 июня 2000 года) представляющий собой комплекс полипептидов — биорегуляторов и аминокислот, обладающих антирадикальным, мембрано-стабилизирующими, ней-ропротекторным, стресс-лимитирующим действием.
Нами установлено, что у доноров прием биолана повлиял на активность протеиназного звена ККС. Так, суммарная активность трипсиноподобных протеиназ крови (БАЭЭ-эстеразная активность) снизилась на 24,42% (£<0,001) по сравнению с таковой до приема би-олана, что, по-видимому, в процессе карантинизации СЗП может обеспечить «сохранность» и других компонентов калликреин-кининовой системы крови за счет снижения протеолитического потенциала заготавливаемой донорской плазмы. Механизм действия биолана может быть связан с ингибирующим влиянием аминокислот, входящих в его состав на сериновые протеиназы крови.
Через сутки после переливание СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, активность калликреина, содержание его профермента — прекал-ликреина и суммарная активность сериновых протеи-наз крови у больных I группы не отличались от таковых в группе сравнения. Однако, обращает на себя внимание сохранение низкой активности а2-МГ и увеличение в 2,07 раза (£"<0,001) активности а1-протеи-назного ингибитора — белка острой фазы воспаления, по сравнению с таковым до переливания СЗП.
К третьим суткам после переливания СЗП у больных I группы нормализовалось содержание прекалликреина, в 1,72 раза (£"<0,001) снизилась суммарная активность трипсиноподобных протеиназ крови, а активность агингибитора протеиназ увеличилась в 2,6 раза (£"<0,001) по сравнению с таковыми до переливания СЗП, заготовленной от доноров, получавших био-лан, что свидетельствует о мобилизации адаптивно-компенсаторных возможностей организма и об увеличении антипротеиназного потенциала организма.
О восстановлении регуляторных связей в ККС крови под влиянием СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, свидетельствует появление сильных и средних коррелятивных связей между показателями калликреин-кининовой системы. Так, уже через сутки после переливания СЗП у больных с послеоперационным перитонитом I группы отмечена отрицательная коррелятивная связь между активностью агпроте-
Инфекционные осложнения. Сепсис
иназного ингибитора и суммарной активностью трип-синоподобных протеиназ крови (г=-0,8128, р<0,05), между активностью а1-протеиназного ингибитора и а2-макроглобулина (т=-0,7539, р<0,05), а к 3-м суткам после переливания СЗП — между активностью калликре-ина и БАЭЭ-эстеразной активностью сыворотки крови (г=-0,8079, р<0,05).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об исходно сниженном уровне протеолити-ческой активности крови при перитоните, что может быть следствием санирующей операции, как причины активизации системной воспалительной реакции, соответственно, и процессов протеолиза и антипротеолиза с потреблением их основных компонентов. Можно полагать, что обнаруженные нами изменения калликреин-кининовой системы и антипротеиназного потенциала плазмы крови могут использоваться в клинике для оценки тяжести послеоперационного перитонита и его динамики. В наибольшей степени этому соответствует а1-протеиназный ингибитор — «белок острой фазы воспаления», снижение активности которого свидетельствует о декомпенсации протеолиза и является неблагоприятным прогностическим признаком, наличие которого требует переливания свежезамороженной плазмы наряду с назначением ингибиторов протеолиза.
Анализируя полученные данные, следует отметить сниженную активность а2-МГ в динамике лечения послеоперационного перитонита у больных обеих групп, что свидетельствует о снижении цитотоксичес-кой активности плазмы крови по отношению к бактери-
Литература
1. Чурляев Ю. А., Григорьев Е. В., Шестобитов А. В. и соавт. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом. Анестезиология и реаниматология. 2003; 2: 31—33.
2. Наджар М. Х, Матвеев Ю. Г., Долгов В. А. и соавт. Лабораторные маркеры системного воспалительного ответа при оптимизации искусственного кровообращения. Клиническая лабораторная диагностика 2007; 1: 19—22.
3. Яровая Г. А. Калликреин-кининовая система: новые факты и концепции (обзор). Вопросы медицинской химии 2001; 47 (1): 20—42.
альным протеолитическим ферментам у больных с гнойными заболеваниями брюшной полости и является фактором риска развития послеоперационных критических состояний. Дефицит а2-МГ, связан, вероятно, с удалением активированных ферментов протеолиза из кровотока, что документируется снижением суммарной активности протеиназ крови в обеих группах на всех этапах исследования. Отсутствие компенсаторного увеличения активности а2-МГ даже к 3-м суткам после переливания СЗП связано, по-видимому, и с более медленной реакцией этого естественного ингибитора протеолиза в сравнении с а2-антиплазмином.
Заключение
Таким образом, нарушение динамического равновесия между протеолизом и его ингибиторами играет существенную роль в патогенезе послеоперационного перитонита, а определение активности а1-протеиназного ингибитора и а2-макроглобулина в сыворотке крови может использоваться в качестве информативных лабораторных показателей системной воспалительной реакции у больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Переливание СЗП заготовленной от доноров, получавших биолан, больным с послеоперационным перитонитом, приводит к мобилизации адаптивно-компенсаторных возможностей организма и увеличению антипротеиназного потенциала крови, что позволяет значительно повысить эффективность проводимой гемотрансфузионной терапии.
4. Пасхина Т. С., Кринская А. В. Упрощенный метод определения кал-ликреиногена и калликреина в сыворотке (плазме) крови человека в норме и при некоторых патологических состояниях. Вопросы медицинской химии 1974; 20 (6): 660—663.
5. Нартикова В. Ф, Пасхина Т. С. Унифицированный метод определения активности 1-антитрипсина и 2-макроглобулина в сыворотке (плазме) крови человека. Вопросы медицинской химии 1979; 25 (4): 494—502.
Поступила 17.07.07
