CC BY
39
В.А. Шибитов, И.В. Царьков, А.П. Власов, Б.В. Аброськин, Е.Н. Егоркин
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск
Власов Алексей Петрович -e-mail: [email protected]
Клинико-экспериментальными исследованиями выявлено, что включение в комплексную терапию острой кишечной непроходимости антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола в раннем послеоперационном периоде позволяет достаточно быстро восстановить функционально-метаболический статус кишечника, тем самым в значительной степени уменьшить проявления энтеральной недостаточности. Ведущим патогенетическим механизмом препарата является его способность снижать явления гипоксии, ПОЛ и фосфолипазной активности, что обусловливает существенное уменьшение мембранодестабилизирующих явлений со стороны клеточных структур кишечника.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, энтеральная недостаточность, ремаксол, микроциркуляция, липиды
By clinical and experimental researches it is taped that including in complex therapy of acute intestinal impassability of an antigipoksant/antioxidant remaxolum in the early postoperative period
allows to restore quickly enough the is functional-metabolic status of an intestine, thereby substantially to reduce implications of enteral insufficiency. The leading pathogenetic mechanism of a preparation is its ability to reduce the hypoxia phenomenon, the lipids peroxidation and phos-pholipase activity that causes essential reduction membrane destabilization phenomena from cellular structures of an intestine.
Keywords: intestinal impassability, enteral nedos-tatochnost, ремаксол, microcirculation, lipids
ВВЕДЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость до настоящего времени является одним из распространенных заболеваний и составляет 7-9% от всех ургентных заболеваний органов брюшной полости. Она относится к весьма тяжелым по течению и достаточно неблагоприятным по исходу заболевания. Летальность зависит от продолжительности болезни и составляет от 5 до 25% [1, 3, 5]. Причиной смерти является эндогенная интоксикация, приводящая к полиорганной недостаточности. Одним из основных составляющих эндотоксикоза выступает синдром энтеральной недостаточности, при котором кишечник становится источником токсических продуктов разной природы [4]. В основе нарушения морфо-функционального состояния кишечника лежат повышение проницаемости кишечной стенки, нарушение локальной микроциркуляции, трофики, накопление биологически активных веществ, медиаторов воспаления, на фоне изменения структуры микробной экосистемы и транслокации бактерий из просвета кишечника. На клеточном уровне большой вклад в возникновение данных повреждений вносит активизация процессов перекисного окисления липидов, сопровождающихся мембранодеструктивными явлениями. Все это создает условия для прогрессирования эндогенной интоксикации, которая нередко является главным фактором, определяющим тяжесть течения заболевания, а в некоторых случаях - и исход [2, 6]. При прогрессировании заболевания, транслокации бактерий из просвета
кишечника явления эндогенной интоксикации нарастают [4]. ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явились изучение и сравнительная оценка эффективности антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола в коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положены экспериментальные и клинические исследования. Эксперименты выполнены на взрослых беспородных половозрелых собаках обоего пола (34), разделенных на две группы, которым моделировали острую кишечную непроходимость. В контрольные сроки (1-е, 3-и, 5-е сутки) животным производили релапаротомию, забор крови, оценку функционально-метаболического статуса кишечника. Все манипуляции проводились под общим обезболиванием. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и инфузионную терапию. В первой группе (контроль) определяли уровень эндогенной интоксикации в локальном (брыжеечном) и общем кровотоке, состояние биоэнергетики и транскапиллярного обмена, состав липидов, показатели перекисного окисления липидов и активности антиоксидантных ферментов в ткани кишечника. В опытной группе изучали данные показатели на фоне включения в комплексную терапию антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола: ежедневное внутривенное (15 мл/кг) и зондовое энтеральное (однократно в объеме 300 мл).
Клинический раздел включает 48 больных острой спаечной кишечной непроходимостью, разделенных на две группы.
МЕДИ ЛЬ
ХИРУРГИЯ
В основной группе 23 больным в раннем послеоперационном периоде комплексная терапия дополнялась ремаксо-лом (ежедневные внутривенные введения 400,0 мл).
Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия 1 Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Эксперименты показали, что выбранная модель оказалась адекватной. У животных после полного сужения просвета тонкой кишки лигитурой возникала острая высокая кишечная непроходимость.
Анализ полученных данных показывает, что в условиях острой кишечной непроходимости со стороны кишечника возникают выраженные морфофункциональные нарушения. В контрольные сроки в тканевых структурах кишечника отмечено снижение редокс-потенциала (ОВП) на 23,298,9% (р<0,05), коэффициента диффузии кислорода (КДК) - на 31,4-123,4% (р<0,05). Проницаемость сосудов микроциркуляторного русла увеличилась: продукция капиллярного фильтрата возрастала на 133,7-281,2, потеря белка - на 123,7-378,2% (р<0,05) соответственно.
При динамической оценке процессов перекисного окисления липидов в ткани кишечника выявлено повышение концентрации первичных и вторичных продуктов липопе-роксидации. Уровень диеновых конъюгатов (ДК) возрастал более чем в 1,7-2,4 раза (р<0,05), триеновых конъюгатов (ТК) в 1,7-2,9 раза (р<0,05), малонового диальдегида (МДА) в 2,4-3,3 раза (р<0,05). Регистрировалось снижение активности супероксиддисмутазы (СОД) в 1,8-4,2 раза (р<0,05). На фоне интенсификации процессов ПОЛ, снижения антиоксидантного потенциала отмечено резкое повышение (в 1,7-2,4 раза) в тканевых структурах кишечника активности фосфолипазы А2 (ФА2). В тканевых структурах кишечника выявлено повышение (в 1,7-2,9 раза) уровня молочной и пировиноградной кислот.
Нами был изучен фракционный состав липидов тканевых структур кишечника. Оказалось, что он был существенно изменен. Содержание суммарных фосфолипидов было снижено на 13,7-24,4% (р<0,05), холестерола и эфиров холестерола - на 13,4-23,8% и 30,7-38,2% (р<0,05), уровень лизофосфолипидов был повышен в 2,8-5,7 раза (р<0,05), фосфатидилэтаноламина - на 81,4-98,4%. Содержание фосфатидилхолина было снижено на 31,845,4%, фосфатидилсерина - на 19,4-49,6% (р<0,05), фос-фатидилинозита - на 23,2-51,7% (р<0,05).
Таким образом, при острой кишечной непроходимости в кишечнике возникают выраженные нарушения кровоснабжения тканей, что приводит к трофическим расстройствам, угнетению биоэнергетики, гипоксии, интенсификации ПОЛ и фосфолипазной активности. Указанные патологические процессы лежали в основе мембранодеструктивных явле-
ний со стороны клеточных структур кишечника, что и обусловливало развитие энтеральной недостаточности, одним из маркером которой явилось повышение уровня токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы в бассейне брыжеечных вен (по сравнению с организменным уровнем на 4,7-6,8%).
В опытной группе на фоне традиционной терапии применяли ремаксол: комбинация внутривенного + энтерального пути введения препарата. Выбор антигипоксанта ремаксола был обусловлен тем, что, как указано выше, одним из ведущих звеньев в патогенезе энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости и перитоните явились гипоксия и интенсификация процессов перекисного окисления липидов вследствие нарушения кровоснабжения органа.
Исследования показали, что при указанной схеме фармакокоррекции явления энтеральной недостаточности по сравнению с контролем оказались менее выраженными.
На фоне комбинированной терапии отмечалось быстрое восстановление параметров функционального статуса кишечника. Причем положительный эффект терапии регистрировался уже на начальных этапах лечения и проявлялся в улучшении микроциркуляции и трофики тканей тонкой кишки. В тканевых структурах органа по сравнению с контролем отмечалось увеличение КДК на 14,6-49,8% (р<0,05), ОВП - на 12,1-23,6% (р<0,05). Проницаемость микроциркуляторного русла уменьшалась: продукция капиллярного фильтрата снижалась - на 13,7-28,9% (р<0,05), потеря белка - на 13,8-29,4% (р<0,05) (рис. 1).
F (К) F (II) К (К) К (II) Р(К) Р (II)
■ Норма □ Операция ■ 1-е сутки пЗ-и сутки □ 5-е сутки
РИС. 1.
Показатели вено-венозного градиента и кровенаполнения в ткани кишечника при острой кишечной непроходимости и перитоните на фоне ремаксолотерапии (значения нормы приняты за 100 %; F - потеря белка; К - потеря воды; Р - кровенаполнение тканей).
На фоне ремаксолотерапии происходило улучшение и метаболических процессов в органе. Отмечено существенное снижение выраженности гипоксии тканевых структур кишечника, о чем свидетельствовало уменьшение по сравнению с контролем концентрации МК и ПВК на 11,4-32,2% (p<0,05). При применении антигипоксанта в тканях тонкой кишки отмечено угнетение процессов ПОЛ. По сравнению с
МЕАИфАЛЬ /
ХИРУРГИЯ
контрольными данными уровень ДК понижался на 14,228,9%, ТК - на 21,7-32,4%, МДА - на 23,3-32,7% (p<0,05) (рис. 2).
350
Норма Операция 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки нДК (К) □ ДК (Ш)-й-МДА (К)-А-МДА (III)
РИС. 2.
Содержание продуктов ПОЛ в ткани кишечника при острой кишечной непроходимости на фоне ремаксолотерапии (значения нормы приняты за 100 %).
Установлено повышение активности СОД на 16,1-35,8% (р<0,05). Отмечен эффект ремаксола по отношению к состоянию фосфолипазных систем тканевых структур органа, активность ФА2 снижалась на 15,6-29,3% (р<0,05).
На фоне коррекции явлений гипоксии и ПОЛ происходило значительное уменьшение выраженности мембранодестабилизирующих явлений со стороны клеточных структур кишечника, что выявлено по восстановлению состава основных мембранообразующих липидов и снижению уровня липидов, обладающих хаотропным действием. Указанные процессы обусловливали значительное снижение уровня токсических продуктов в бассейне мезентериального венозного русла: уровень токсинов гидрофобной природы уменьшался на 9,2-25,7%, гидрофильной на 8,9-31,4% (р<0,05).
Применение ремаксола в клинике позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью. Ежедневное внутривенное введение препарата в течение первых 5 суток после операции рассечения спаек, устранения спаечной кишечной непроходимости (16) или рассечения спаек, резекции тонкой кишки, устранения спаечной кишечной непроходимости (7) оптимизировало результативность комплексной терапии, что нашло клинико-лабораторное подтверждение.
Оказалось, что на фоне такого рода терапии происходило быстрое (на 6,3±0,9 ч (p<0,05) раньше чем в контрольной группе) восстановление перистальтики кишечника. Важнейшим подтверждением энтеропротекторного действия было и существенное снижение в плазме крови уровня токсинов гидрофобной (на 7,5-29,9%) и гидрофильной (на 10,3-34,7%, p<0,05) природы, а также уровня ДК на 13,7-19,1%, ТК - на 17,3-24,8%, МДА - на 15,9-34,2% (p<0,05).
Анализируя полученные результаты, отметим, что включение в комплексную терапию острой кишечной непроходимости антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола позволяет достаточно быстро восстановить функциональнометаболический статус кишечника, тем самым в значительной степени уменьшить проявления энтеральной недостаточности. Ведущим патогенетическим механизмом препарата, приводящим к уменьшению прогрессирования проявлений энтеральной недостаточности, является его способность уменьшать явления гипоксии, ПОЛ и фосфоли-пазной активности, что обусловливает существенное уменьшение мембранодестабилизирующих явлений со стороны клеточных структур кишечника, способствуя быстрому восстановлению морфофункционального состояния слизистой оболочки, что приводит к повышению ее барьерной функции и, как следствие, уменьшению транслокации бактерий и токсинов из просвета кишечника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиджонов Ф.Б., Хаджибаев М.Х., Ступин В.В. Острая кишечная непроходимость после резекции желудка и пилороразрущающих операций. Хирургия. 2006. № 4. С. 39-41.
2.Власов А.П., Трофимов В.А., Крылов В.Г. Системный липидный дистресс-синдром в хирургии. М. : Наука, 2009. 224 с.
3.Курбонов K.M., Гулов М.К., Нурназаров И.Г. Комплексная диагностика и хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Вестник хирургии. 2006. № 3. С. 54-57.
4. Стручков Ю.В., Сотников Д.Н., Курилов В.П. Коррекция энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости. Медицинские науки. 2010. № 5. С. 29-34.
5. Wilson M.S. Natural history of adhesional small bowel obstruction: counting the cost. Br. J. Surg. 2008. № 9. P. 85-94.
6. Bailey I.S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Br. J. Surg. 2008. № 1. P. 84-87.
