CC BY
16
ЮеиЫ1к ХажМММ №2-2018
Э9Ж 615.217.34.035.1
Ц. Цунанбай, А.Ц. Цаирбеков, Е.Ш. Цудабаев, А.Б. Ералиева, Д.Ц. Муранова
С.Ж. Асфендияров атындагы Казак ¥лттъщ медицина университетг Клиникалык фармакология жэне фармакотерапия кафедрасы
ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯНЫН, ЗАМАНАУИ ДАМУ САТЫСЫНДА ОТЙЗЕЛГСТЩ ТЕРАПИЯСЫН ОНТАЙЛАНДЫРУ
КYйзелkтiц терапиясында колданылатын психофармакологияныц заманауи эдiстерi кврсетлген. Антидепрессанттардыц моноаминергиялык эсер ету механизмтщ тшмдшЫ талкыланады. Косарланган терапия - антидепресанттар мен баска да фармакологиялык топ ДЗ емдеу мYмкiндiгi карастырылады. Моноаминергиялык жуйеге антидепрессанттык эсер кврсетпейтн дэрлерге арнайы квцы бвлiнедi.
ТYйiндi свздер: антидепрессанттар, эсер ету механизм, депрессия, патогенез, ГАМК дэрiлерi, алпразолам.
Заманауи психиатрияда антидепрессенттардыц кептеген тYрi бар, олар эсер ету механизму фармакокинетиканыц ерекшелИ мен клиникалыц белсендшгшщ кершга бойынша ажыратылады. Алайда кептеген науцастардан емдiк тшмдшк нэтижесi байцалмайды [1]. Науцастарда жанама эсердщ кеп болуынан, емдi жалгастырудан жиi бас тартады [2]. Бул адекватты психофармакотерапияныц ЖYргiзу мYмкiндiгiн шектейдь Сондыцтан, цазiрri уацытта емдi оцтайландыру Yшiн антидепресанттыц белсендiлiгi бар жаца дэрыер тобын iздеуде .
^йзел^тщ терапиясын оцтайландыру бiрнеше багытта ЖYредi:
1) дэстYрлi эсер ететiн механизм (моноаминергиялыц эсер) бойынша жаца антидепрессанттарды iздеу, олардыц нейрохимиялыц жэне клиникалыц белсендшгшщ айырмашылыгы емдеу мумкiндiгiн кецейтедi деген болжаммен;
2) антидепрессиялыц белсендыж эсерiц KYшейту немесе кецейту мацсатында антидепрессанттар мен басца да фармакологиялыц топ дэршермен цосарлана цолдану эрекет^
3) ^йзел^тщ патогенезiнiц нейрохимиялыц негiзiц терец зерттеу жэне жаца эсер ету механизмi бар антидепрессанттар жасау.
Соцгы он жылдыцта моноаминергиялыц эсерлi антидепрессанттардыц кептеген тYрi жасалды. (1 - кесте). ¥зац уацыт бойы осы дэршер бiрдей тиiмдi, тек жанама эсерлердщ керiнiсi мен айцындылыгымен ерекшеленедi деп дэлелденген[3]. Дегенмен, цазiргi кезге дейш жиналган тэжiрибеге CYЙенсек, олардыц клиникалыц белсендшпнщ айырмашылыгы жогары . дэлелдi медицина бойынша ЖYргiзiлген рондомизирленген зертеулер нэтижесше CYЙенсек: барлыгы 25 928 науцастармен 127 рандомизирленген зерттеулерi (мета анализ) айцын дэлел болып табылады. Оныц нэтижесi - миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин жэне сертралин дулоксетин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин жэне ребоксетинге цараганда тиiмдiрек екенiн керсетедi [4].Сонымен цатар селективт емес ингибиторлар серотонин жэне норадреналин (венлафаксин) селективтi эсер ететш дэрiлерден тиiмдiрек деген пiкiр бар [5]. Yшциклдi антидепрессанттар (амитриптилин, имипрамин,
кломипрамин) депрессияны басатын дэрiлердiц арасында кешбасшы орын алатын жайлы нусцауларды жиi керуге болады [6, 7]. Бул мэлiметтер моноаминергиялыц эсер ететш, жацсы емдiк нэтижеге цол жетюзетш жаца дэрiлердi iздеуге жетелейдi. Келешектеп багыт - селективтi емес ингибиторлардыц - серотонин, норадреналин, дофамин - 1, моноаминергиялыц ЖYЙенiц басца да компоненттерше (цурамына), эсiресе нейрорецепторлерге (5-НТ1А-, 5-НТ1В-, 5-НТ2С-, 5-НТ6-, 5-НТ7-серотониндi рецепторлар, рз норадреналиндi рецепторлары жэне т.б.) [5, 8] эсер ететш антидепрессанттарды жасау непзп мацсат болып табылады. Антидепрессанттар мен басца да фармакологиялыц топ дэршермен цосарлана цолдану эрекет ^йзел^тщ оцтайландыру терапиясыныц бiр багыты. Бул багыттыц тиiмдiлiгi узац уацыт бойы зерттелш келе жатцанымен, езектшгш жогалтцан жоц. Антидепрессанттардыц литиймен[10], L - триптофанмен, 5 -гидрокситриптофанмен[5], цалцанша безiнiц
гормондарымен(тироксин, трийодтиронин) [6,] атипт нейролептиктармен[8], ш3 - майлы цышцылдарымен, кейбiр дэрумендермен жэне биологиялыц белсендi заттармен эркеттесу мYмкiндiлiгi зерттеу барысында осындай комбинацияныц тYрлерi антидепрессанттардыц эсерш KYшейтедi немесе спектрiн кецейтедi деген тужырым жасауга болады . Аталып еткен дэрiлер эсiресе бас мидыц моноаминергиялыц ЖYЙесiн KYшейтедi. Литий серотониндi босатады(эсiресе лимбиялыц ЖYЙеде), норадреналин мен дофаминнщ босап шыгуын тежейдь ми тiндерiнiц кептеген ферменттерiне эсерш типзедЦ8, 1]. Цалцанша бездiц гормондары серотониннiц синапстыц сацылауга лацтырысын ^шейтед^аутоингибиторлы 5-НТ1А-серотониндi
рецепторлардыц белсендiлiгiнiц темендеуiнiц арцасында), норадреналиндiк ЖYЙенiц белсендiлiгiн арттырады [6,]. L -тироксин антидепрессанттардыц тшмдшгш арттырады, ал трийодтиронин дамуын жылдамдатады. Триптофан серотонин синтезiнiц табиги негiзi Атиптi нейролептиктер (кветиапин, арипипразол, клозапин) 5-НТ2А- жэне 5-НТ2С-серотониндi рецепторларды [2] тежеу арцылы моноаминдердiц синапстыц белшш шыгуын KYшейтедi.
Вестник Ка^НЖУ №2-2018
Кесте 1.
Нейрохимиялык белсендыж мехназимi бойынша заманауи антидепрессанттардыц жiктелуi* Эсер ету механизм^*
Моноаминдердiц кармауына эсерi Серотониннщ, норадреналиннщ жэне дофаминнщ керi байланыс ингибиторлары Серотониннiц, норадреналиннiц керi байланыс ингибиторлары Норадреналиннщ жэне дофаминнщ керi байланыс ингибиторлары. Серотониннщ керi байланыс ингибиторлары Норадреналиннiц керi байланыс ингибиторлары Iрiктемелi емес Жартылай iрiктемелi » Iрiктемелi » Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин. Венлафаксин, милнаципран, дулоксетин. Бупропион Флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин. Ребоксетин, атомоксетин
Рецепторларга эсерi 5-HT2-серотониндi рецепторлардыц жэне а2-адренорецепторлардыц бегемесi. Мелатониндi МТ1-, МТ2-ынталандыргыштары жэне серотониндi 5-НТ2с-рецепторлардыц бегемес Iрiктемелi емес » Миртазапин, миансерин Агомелатин****
Моноаминдердiц кармауы мен рецепторларга эсерi 5-HT2-серотониндi рецепторлардыц бегемесi жэне а1-адренорецепторлардыц жэне серотониннiц керi байланыс ингибиторлары Iрiктемелi емес» Тразодон, нефазодон
Цосымша * - моноаминооксидаза тежепштершщ антидепрессанттар тобы керсетымеген; ** - антидепрессанттардыц эсер ету механизмi бойынша шартты жэне накты жiктелмеген. Антидепрессанттардыц бiрнеше тYрi эртYрлi нейрохимиялык топта карастырылган. Мысалы, венлафаксиндi бiр авторлар серотонин мен норадреналиннщ керi байланыс тежегiштерi деп атаса[5], ал кейбiреулерi серотониннiц керi байланыс
тежегiштерiбелгiлеген. [3]; миансерин - норадреналиннщ керi байланыс тежегМ [4] немесе 5-HT2серотониндi жэне а2-адренергиялык рецепторлардыц тежегiштерi[2]; тразадон жэне нефазадон - постсинапстык 5-НТ2-серотониндi жэне а 1-адренорецепторлардыц тежегiшi [5] немесе осымен коса серотониннiц керi байланыс тежегiшi ретiндегi дэрiлiк зат болып алынган[5];
***моноаминергиялык ЖYЙенiц
бiрмедиаторына(норадреналин, дофамин, серотонин) тацдамалы эсерi[2] «1ржтемелЬ>, ягни «селекция» магынасы тiкелей болмагандыктан, антидепрессант бiр медиаторга басым эсер керсетсе, кейбiр жагдайда темен эсер етедi деген магынада берiлген.Мысалы; серотониннщ, дофаминнiц жэне норадреналиннiц керi байланыс бегемесшщ KYшi сертралинмен 2:5:3 катынасымен алынады [6]; ****зерттеушiлердiц пiкiрi бойынша агомелатин антидепрессантыныц «жацаша» белсендiлiгi мелатониндi рецепторларды ынталандырумен байланысты деп тYЙiндейдi, алайда агомелатин сонымен катар баска да антидепрессанттар секiлдi серотонинергиялык ЖYЙеге эсерiн тигiзетiнi жайлы умытпаган жен.
Кесте 2 - Депрессиялык бузылыстардыц емiцде алпразоламныц тиiмдiлiгi жайлы нэтижелер дэрыж зат нэтижесi салыстырмалы
Алпразолам/ имипрамин/ плацебо 126 наукасты «паникалык бузылыс» диагнозымен коса екiншiлiк: «депрессивтi окига» немесе «дистимия» диагнозы бар. Бакылау узактыгы - 16 апта Алпразолам жэне имипрамин депрессия, Yрейге тиiмдi*; 1.алпразолам мен имипраминапридiц депрессияны емдеуде бiрдей тиiмдiлiгi
Алпразолам/ имипрамин/ диазепам/плацебо 241 наукас «Yлкен депрессивт бузылыс». Бакылау узактыгы- 6 апта 2.Алпразолам жэне имипрамин ^йзел^тщ симптомдарында тиiмдi; 1) КYЙзелiстiц емшде диазепамныц тиiмсiздiгi*
Алпразолам/ амитриптилин 130 наукас психикалык емес КYЙзелiстiц орта жэне ауыр дэрежесi. Бакылау узактыгы - 6 апта. 104 наукас невротикалык немесе реактивтi депрессия. Бакылау узактыгы - 4 нед. 43 наукас ^йзел^тщ орташа ауырлыгы. Бакылау узактыгы - 6 апта 1) КYЙзелiстiц симптомдарында екеуi де тиiмдi ***; 2) ^йзел^тщ симптомдарында бiрдей тиiмдiлiк**; 3) Yрейдi басуга алпразолам тиiмдiрек **; 4) алпразоламды салыстырмалы жаксы кетеруде**** 1) Ей дэрiлiк зат та депрессия симптомында тиiмдi***; 2)4 апталык бакылаудан кейшп бiрдей тиiмдiлiк**; 3) емнiц алгашкы 2 аптасында амитриптилин тиiмдiрек** ^йзел^тщ симптомдарында екеуi де тиiмдi; 2) амитриптилин тиiмдiрек**; 3) алпразоламды жаксы кетеруi****
Алпразолам/ мипрамин 208 наукас <^лкен депрессиялык бузылыстар» диагнозымен. Бакылау уакыты - 6 апта 1) Эсерi жогары 2) оц эсерлi **** алпразолама
Vestnik KazNMU №2-2018
Салыстырмалы рандомизирленген зерттеулердщ метаанализы мен эдебиетке шолу
Алпразолам/ ^йзел^тщ 7 рандомизирленген плацебо
Алпразолам/ Yшциклдi антидепрессант 11 рандомизирленген зерттеулер 20 рандомизирлен зерттеулер Депрессияны емдеуде эртYрлi тшмдшж
Цосымша. * - плацебода болган нау;астармен салыстырганда езгер^тер^ топтар арасындагы симптомдардыц ауырлы; дэреже
Бастамамен салыстыргандагы ба;ылаудыц соцындагы топтарар арасындагы симптомдардыц ауырлы; дэрежесшщ статистикалы; кврсеткiштердiц айырмашылыгы; Клиникалы; зерттеулердщ кврсеткiштерiн - депрессияны емдеуде(демек ГАМЦ ЖYЙесiнiц патогенезiндегi орны) алпразоламныц тшмдшпн нейрохимиялы; зерттеулер дэлелдейдi. Депрессивтi бузылыстар кезiнде ;ан плазмасы мен бас ми ;ыртысында ГАМЦ шогырлануы темендейдЦ8]. Антидепрессанттар мен электро емдi ;олданганда осы нейромедиаторлар децгейi ;алпына келедь ягни депрессилы; бузылыстардагы ГАМЦ ЖYЙесiнiц орны дэлелденедi[7]. Антидепрессанттар мен кейбiр нейролептиктардыц(эсiресе атиптi) ;осарланган терапиясы ГАМЦ синтезiне ;атысатын фермент -
глутаматдекарбоксилазаныц синтезделуiнiц
;ар;ындылыгына эсерi жогары. [9].
ауыр дэрежелi симптомдардыц статистикалы; керсеткштерде сiнiц статистикалы; кврсеткiштердiц айырмашылыгы;
топтар арасындагы жанама эсерлердiц жиiлiгiнiц статистикалы; кврсеткiштердiц айырмашылыгы.
Клиникалы; зерттеулердiц керсеткштерш - депрессияны емдеуде (демек ГАМЦ ЖYЙесiнiц патогенезiндегi орны) алпразоламныц тшмдшпн нейрохимиялы; зерттеулер дэлелдейдi. Депрессивтi бузылыстар кезшде ;ан плазмасы мен бас ми ;ыртысында ГАМЦ шогырлануы темендейдЦ7]. Антидепрессанттар мен электро емдi ;олданганда осы нейромедиаторлар децгейi ;алпына келедь ягни депрессивтi бузылыстардагы ГАМЦ ЖYЙесiнiц орны дэлелденедi[7]. Антидепрессанттар мен кейбiр нейролептиктардыц(эсiресе атиптi) ;осарланган терапиясы ГАМЦ синтезiне ;атысатын фермент -
глутаматдекарбоксилазаныц синтезделушщ
;ар;ындылыгына эсерiн тигiзедi [9].
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Kennedy N., Paykel E.S. Treatment andresponse in refractory depression: results from a specialist affective disorders service // J Affect Dis. - 2014. - №81(1). - Р. 49-53.
2 Altshuler L.L., Bauer M., Frye M.A. et al.Does thyroid supplementation accelerate tricyclic antidepressant response? A review and metaanalysis of the literature // Am J Psychiatry. - 2015. - №158(10). - Р. 1617-1622.
3 Bauer M., Hellweg R., Graf K-J. et al.Treatment of refractory depression with highdose thyroxine // Neuropsychopharmacology. - 2015. -№18(6). - Р. 444-455.
4 Hamon M. Рецепторные профили антидепрессантов // Обозор психиатр и мед психол. - 2014. - №2. - Р. 67-72.
5 Gordon J.T., Kaminski D.M., RozanovC.B. et al. Evidence that 3,3,5-triiodothyronine is concentrated in and delivered from the locus coeruleus to its noradrenergic targets via anterograde axonal transport // Neuroscience. - 2009. - №93(3). - Р. 943-954.
6 Marek G.J., Carpenter L., McDougle C.J.et al. Synergistic action of 5-HT2A antagonists and selective serotonin reuptake inhibitors in neuropsychiatric disorders // Neuropsychopharmacology. - 2013. - №28(2). - Р. 402-412.
7 Gorwood P. Нормализация циркадианных ритмов: новый путь к успешной терапии депрессии (реферат) // Психиатр и психофармакотер. - 2011. - №13(5). - С. 37-41.
8 Banerji J.R., Brantingham P., McEwan G.D. et al. A comparison of alprazolam with amitriptyline in the treatment of patients with neurotic or reactive depression. A report of a randomised, double blind study by a 9.General Practitioner Working Party // Irish J Med Sci. - 2011. - №158(5). - Р. 110-113.
9 Singh A.N., Nair N.P., Suranyi-Cadotte B.et al. A double blind comparison of alprazolam and amitriptyline hydrochloride in the treatment of nonpsychotic depression // Canad J Psychiatry. - 2015. - №33(3). - Р. 218-222.
Вестник Ка^ЖЖУ №2-2018
Ц. Цунанбай, А.Ц. Цаирбеков, Е.Ш. Цудабаев, А.Б. Ералиева, Д.Ц. Муранова
Казахский Национальный медицинский университет им С.Д Асфендиярова Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ
Резюме: Представлены современные психофармакологические подходы к терапии депрессий. Обсуждается эффективность антиде- прессантов с моноаминергическим механизмом действия. Рассматривается возможность применения комбинированной тера- пии антидепрессантами и препаратами других фармакологических групп. Отдельное внимание уделяется средствам, антидепрессивный эффект которых не связан с воздействием на моноаминергическую систему.
Ключевые слова: антидепрессанты, механизм действия, депрессия, патогенез, ГАМКергические средства, алпразолам
K. Kunanbai, A.K. Kairbekov, E.Sh. Kudabaeb, A.B. Yeralieva, D.K. Mukanova
Asfendijarov Kazakh national medical university Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy
DEPRESSION THERAPY OPTIMIZATION AT THE PRESENT STAGE OF DEVELOPMENT OF PSYCHOPHARMACOLOGY
Resume: The paper presents current psychopharmacological approaches to therapy for depressions. It discusses the efficacy of depressants with a monoaminergic mechanism of action. Whether combination therapy with antidepressants and drugs from other pharmacological groups may be used is considered. Separate attention is paid to the agents whose antidepressant effect is unrelated to their action on the monoaminergic system.
Keywords; antidepressants, mechanism of action, depression, pathogenesis, GABAergic agents, alprazolam.
УДК 616-008.3-21.07J0.03-0.58.07
1 Ш.Э. TeMipKyAOBa, ХГ.Ж. Садырханова, ХЛ.А. Кулбаева, 2Е.К. Куандыков, 3Ж.М. Рсалиева
1К[ожа Ахмет Ясауи атындагы Халъщаралъщ цазац тур1к университетi, 2Оцтустш Казахстан мемлекеттш фармацевтика академиясъь, 3Шъмкент цалалыц квпсалалы аурухана, Шъмкент ц.
ПРОТОНДЫ ПОМПА ИНГИБИТОРЫН KОЛДАНУДАFЫ КАУШС1ЗД1Г1 ТУРАЛЫ
(ЭДЕБИ ШОЛУ)
Соцгы жылдары жогаргы эффектифтiлiгi мен жанама эсер кврiнiстерiнiц аз болуына байланысты протон помпа ингибиторлары (ППИ) кец цолданылуда. Ырацта кейбiр узацуацыт цабылдайтын науцастарга ППИ ерекше цызыгушылыц танытуда. Бул мацалада ППИ цабылдауынан дамыган остеопороз, жедел интерстициалды нефрит, iшек инфекциясыныц дамуы C. difficile-ассоцирленген ауруы ППИ терапиясымен ассоцирленген байланысы кврсетлген, бактериалды перитониттiц даму цаупi жогары болгандыцтан толыц шешiм табылмай тур. ППИ цосымша цауiп факторы болып саналады, узац емделу алдында кврсетюш жэне царсы кврсеткiштердi аныцтау цажет.
TyrnHdi свздер: протонды помпаныц ингибаторлары, жанама эсерлер
Зерттеудщ мацсаты. Протонды помпа ингибиторларыныц (ППИ) мYмкiн болатын цаупты жанама эсерлершщ механизмдерi туралы соцгы деректердi царастыру. Непзп ережелер. Протон помпа ингибиторы - асцазанныц париетальды жасушаларыныц Н+/К+-АТФ азаны блоктайтын препараттар классы. Осыган байланысты олар жогаргы асцазан-шек жолдарыныц цышцылга тэуелдi аурулары бар науцастарда кецшен цолданылады. ППИ -ын цысца уацыт цабылдаганда жацсы жэне сирек жанама эсерлердi тудырады. ¥зац уацыт цабылдаган кезiнде темiр тапшылыгы, В12 витамиш, магнийдiц есу MYMKiн . ППИ-ш пайдалану жэне остеопороз дамуы арасындагы байланыс ерекше цызыгушылыц тудырады. Сонымен цатар ППИ узац уацыт цабылдау барысында жедел интерстициалды нефрит, бактериалды перитонит, пневмония, гипомагнемия дамуы мYмкiн.
ППИ - асцазанныц париетальды жасушаларыныц H+/K+-АТФазаны- блоктайтын препараттар класы [1]. Осылайша, олардыц негiзгi мацсаты- туз цышцылыныц секрециясын темендету, ягни жогаргы асцазан-шек жолдарыныц цышцылга тэуелдi ауруларын емдеу. Жогары тиiмдiлiк пен цолайсыз оцигалардыц темен болуына байланысты, соцгы он жылда ППИ-лар кец цолданысца ие болды. Цысца курсты Н+/К+-АТФазаны блокаторларын функционалдыц диспепсия, гастроэзофагальды рефлюкс ауруы жэне асцазан жарасын емдеуде цолданылады. Осындай тагайындаумен болатын жанама реакциялар 1-5% кездеседь Кебiнесе науцастар журек айнуына, диареяга, iш цатуга, бас ауруына жэне бертпелерге шагымданады.
ППИ узац жэне емiр бойы науцастар цабылдаганда: Барреттiц ецешi, Золлингер-Эллисон синдромы дамуы туралы керсеткштер бар.Соцгы онжылдыц iшiндеосы препараттарды цолданудыц нэтижесшде остеопороз,
