CC BY
34
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
59
Оптимизация тактики обследования реципиентов при трансплантации почки и профилактики урологических осложнений
Даирбеков О.Д., Султанов Э.Ш., Оразгалиев Т.Б., Зайналов А.К. Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова
Кэз/'рг/' кезенде бYйрек транслантация аумагындагы жсалынган Yлкен жет1стектер. БYйрек ауыстырып салынганнан кей1нг1 кезенде де урологиялыц асцынулар операциянын нэтежес/'н/'н твмендеу/'н/'н бр себеб/' болып табылады. Асцынулар трансплантаттын цуыгынын цандану жолынын ерекшел1г1мен цатар зэр шыгару жол-дарынде узац уацыт несепт/'н болмауына байланысты. Осындай жагдайда бYйрек трансплантациясына даярла-
Введение
Урологические осложнения после трансплантации почек остаются одной из основных причин ухудшения результатов операций [1,2,3,4]. Они наблюдаются в 7-20% после трансплантации почки, являясь причиной потерь трансплантата, а порой и смерти больных. К урологическим осложнениям при трансплантации почки относят: мочевые затеки и свищи; обструктивные осложнения; рефлюкс в трансплантат; инфекционно-воспалительные осложнения.
Частота развития мочевых свищей или затеков колеблется в пределах 1-17 % [5]. Можно выделить следующие основные причины их возникновения: несостоятельность сформированного анастомоза между мочевым трактом трансплантата и реципиента; некроз мочевого тракта трансплантата. Обструктивные осложнения представляют собой многочисленную и разнородную группу, наблюдаются у 0,9-7,5% реципиентов. Частый вид обструкции - это обструкции стенки мочеточника, связанные со склерозом. Частым урологическим осложением в посттрансплантационном периоде является пиелонефрит трансплантата, который наблюдается у 50-100% оперированных больных. Эти осложнения развиваются вследствие особенностей течения хронической почечной недостаточности (ХПН) у таких пациентов. Предпосылками развития осложнений до трансплантации почки является период хрониодиализа и анурии. С момента начала гемодиализа значительно снижается или вообще отсутствует функциональная активность моче-выводящих путей, у 79,5% больных наблюдается стойкая олигоанурия. На фоне чего развиваются дистрофические процессы в стенке мочевого пузыря, обусловленные тем, что у большинства из них он длительное время не функционирует. Этому также способствуют изменения, вызванные собственно ХПН [6,7]; длительная терапия глюкокортикои-дами, а так же особенности кровоснабжения мочеточника трансплантата и исходным бактериологическим статусом в мочевыводящих путях. В послеоперационном периоде предпосылками развития осложнений является агрессивная стартовая иммуносупрессия, призванная с одной стороны приживлению и не отторжению трансплантата, но с другой стороны подавляющая все защитные силы организма, снижающая регенераторные возможности организма и противодействие источникам инфекций.
Цель
Разработать тактику профилактических и лечебных мероприятий у реципиентов при трансплантации почки с целью снижения риска развития урологических осложнений.
нып жатцан 7-20% науцастарды урологиялыц тексеруд\ цажет етед1. Мунын бэр/ донор жэне реципиентт/'н зэр шыгару жолдарынын жагдайын тексеру жэне терен б/'лу/' керек, себеб/ транспланталыц донор бYйрегiнiн урологиялыц асцынуларынын алдын алуымызга жэне болжауымызга квмектесед¡, сонымен цатар медициналын осы саласындагы гылыми тексерулерд/'н ауцымдылыгына себебш болады.
Задачи
1. Снизить количество инфекционных осложнений после трансплантации почки.
2. Разработать оптимальный способ формирования уре-тероцистоанастомоза.
Материалы и методы
Исследование выполнялось на базе отдела трансплантации органов и тканей Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова. Изучены результаты лечения 60 больных, которым выполнена операция аллотрансплан-тация донорской почки по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН).
Продолжительность лечения программным гемодиализом до трансплантации почки составила от 1 месяца до 14 лет. Возраст больных колебался от 5 до 68 лет. Большую часть исходных заболеваний, ставших причиной развития терминальной почечной недостаточности составили реципиенты с нефрологической патологией в анамнезе, это хронический гломерулонефрит 43 (71,7%) пациента. Остальные реципиенты с урологическими заболеваниями, предшествовавших развитию терминальной стадии почечной недостаточности: хронический пиелонефрит 12 (20%) пациентов; аномалии развития мочевыделительной системы - 3 (5%) пациента и поликистоз почек 2 (3,3%).
В предоперационном периоде всем больным проведено комплексное обследование, включающее: исследование общих анализов крови, мочи, биохимическое обследование; посевы из зева, мочи; пробы Реберга, Зимницкого, Нечипоренко. Инструментальные методы исследования включали: рентгенологическое-экскреторная урография, УЗИ сердца, ЭКГ, УЗИ брюшной полости и почек, ЭФГДС.
По результатам бактериологического посева мочи, когда имелся рост патогенной микрофлоры проводилась антибактериальная терапия, соответственно чувствительности к антибиотикам.
С целью профилактики инфекционных осложнений и выявления хронического очага пиурии, применялось селективное исследование микрофлоры мочевыводящих путей реципиента посредством цистоскопии и последовательной катетеризации мочеточников, определялся характер патогенной микрофлоры и их чувствительность к антибиотикам. Данное исследование проводилось у реципиентов с сохраненной выделительной функцией почек и только по строгим показаниям: в случаях, когда имело место
60
Вестник хирургии Казахстана №2, 2010
стойкая резистентная микрофлора высеянная в обычном бактериологическом посеве мочи и не эффективной антибактериальной терапии. Применялся цистоскоп фирмы Karl Storz, тубус № 20 Hr.
После подготовки и обследования реципиентов при отсутствии противопоказаний к трансплантации донорской почки и наличии совместимой по основным антигенам HLA-системы донорской почки выполнялась трансплантация.
При формировании пузырно-мочеточникового анастомоза с целью профилактики несостоятельности и обструктивных осложнений, анастомоз формировался герметичными узловыми швами с формированием антирефлюксного механизма. Стент-катетер при этом не применялся. Герметичность анастомоза проверялась гидравлической пробой по разработанной методике. В послеоперационном мочевой пузырь катетеризировался уретральным катетером Фолея на 3-14 дней в зависимости от степени выделительной способности трансплантата и состоятельности пузырно-мочеточникового анастомоза.
Гидравлическая проба применялась после того, как формировался уретероцистоанастомоз узловыми швами непосредственно перед сшиванием мышечного слоя мочевого пузыря над мочеточником. Это позволяет визуально интраоперационно оценить герметичность пузырно-мочеточникового анастомоза. В случае протекания раствора в дефект анастомоза, когда узловые швы наложены редко, либо слишком часто, данные дефекты корректируются наложением дополнительных узловых швов, либо анастомоз дополнительно расширяется.
Результаты
Бактериологическое исследование мочи на микрофлору выявило наличие патогенной инфекции мочевыводящих путей у 38 (63,3%) реципиентов. Хроническая патогенная инфекция установлена у всех 17 урологических реципиентов. Из них 5 реципиентов были ранее оперированы по поводу острого гнойного пиелонефрита и врожденных аномалий развития мочевыводящих путей (3 пациентов с врожденными аномалиями и 2 пациента с пиелонефритом в исходе ТХПН). Всем пациентам в предоперационном периоде проведена антибактериальная терапия соответственно чувствительности к антибиотикам.
У 10 (26,3%) пациентов антибактериальная терапия не дала положительный результат У них отмечалась стойкая бактериурия, причиной которой были ассоциации патогенной микрофлоры, состоящей из 2 возбудителей, которые не поддавались консервативной антибактериальной терапии и представляли опасность в период после трансплантации почки, когда на фоне иммуносупрессии вероятность всплеска инфекции увеличивается. Таким пациентам применен способ селективного выявления очага инфекции мочевы-водящих путей, путем последовательной катетеризации мочеточников. После установления возбудителей проводилась индивидуальная консервативная антибактериальная терапия. Если бактериурия продолжалась, реципиентам при трансплантации почки выполнена нефруретерэктомия со стороны выявленного резистентного источника инфекции, 3 реципиента.
Несмотря на предоперационную подготовку, проводимую профилактику инфекционных осложнений у 11 из 60 (18,3%) больных после пересадки почки возникла на фоне трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (Сандиммун-неорал, СеллСепт, Преднизолон) несостоятельность пузырно-мочеточникового анастомоза в той или
иной степени. Несостоятельность уретероцистоанастомоза диагностирована в ранние сроки и не потребовала хирургической коррекции, на 7-21 сутки дефект самостоятельно закрылся. У одного реципиента (1,7%) развилось обструк-тивное осложнение в виде стеноза уретероцистоанастомоза после удаления мочеточникового стент-катетера, что повлекло развитие инфекционного осложнения в виде апостематозного пиелонефрита трансплантата. При УЗИ исследовании выявлен уретерогидронефроз трансплантата с участками апостематозной деструкции паренхимы. Данному реципиенту установлен стент-катетер, восстановлена уродинамика. Воспалительный процесс разрешился на фоне мощной многокомпонентной антибактериальной терапии. В последующем пациенту планируется реконструкция мочевого тракта трансплантата.
В результате применения методики формирования уретероцистоанастомоза узловыми швами без стентирования анастомоза и контроля герметичности гидравлической пробой, а так же методики селективного выявления очага уроинфекции в основной группе урологические осложнения в виде несостоятельности анастомоза, стеноза или инфекционных осложнений наблюдались у 3 (10%) реципиентов.
Заключение
Применяя методику селективного определения очага хронической гнойной инфекции и способ формирования уретероцистоанастомоза узловыми швами без использования стент-катетера, и применением гидравлической пробы удалось снизить количество урологических осложнений после трансплантации почки на 30 %.
Выводы
При наличии стойкой и резистентной к антибактериальной терапии инфекции мочевыводящих путей у реципиентов перед трансплантацией почки показано селективное выявление очага хронической инфекции.
При формировании уретероцистоанастомоза при трансплантации почки примененный нами способ достаточно прост, анастомоз герметичен, состоятелен, катетеризация мочеточника трансплантата не принципиальна.
Список литературы
1. Шумаков В.И. Организационные и научные аспекты по трансплантации консервированных трупных почек // Научный совет по трансплантологии и искусственным органам при президиуме АМН СССР. Пленум: тезисы докладов. Минск. -1983. С.20.
2. Перлин Д.В. Урологические осложнения при трансплантации почки // Автореферат кандидатской диссертации Москва. - 1994.- С.4-23.
3. Уренков С.Б. Малоинвазивные методы лечения урологических осложнений у больных после трансплантации почки // Докторская диссертация. Москва. - 1999.- С.132-165.
4. Shapiro R, Simmons L. Richard, Starzl E. Thomas // Renal Transplantation.- 1997.- P. 269-284.
5. Loughlin K.R., Tilney N.L., Richie J.P. Urologie complications in 718 renal transplant paients//Surgeri. - 1984.-Vol. 95. - P. 297-302.
6. Лопаткин Н.А. Ярмолинский И.С. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс после пересадки почки //Пленум правления Всесоюзного научного общества урологов (тезис дол.). Вильнюс, 1988. С. 20-22.
7. Пытель Ю.А., Серов В.В., Золатарев И.И., Саврасов В.М., Тихонова Г.Н. Возникновение пиелонефрита при лечении пред-низолоном. //В кн.: «врачебное дело №5». М, 1981. С. 24-27.
