CC BY
24
МЕНЬКОВ А.В.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эндокринная хирургия
/Endocrine Surgery/
Введение
История развития тиреоидологии насчитывает более 200 лет, но вопросы хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и по сей день являются весьма актуальными. По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост числа пациентов с тиреоидной патологией, что обусловлено не только недостаточностью йода, но и неблагополучной экологической и радиационной обстановкой [1]. Чаще всего пациенты с доброкачественными заболеваниями ЩЖ — это люди трудоспособного возраста, что делает эту проблему социально и экономически значимой [2].
В арсенале эндокринологов нет эффективных медикаментозных средств, позволяющих стабилизировать рост узловых образований в тиреоидной ткани [3]. Поэтому основным методом лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ является хирургическое вмешательство [4].
Однако не стихают дискуссии относительно выбора адекватного объема операции при этой патологии. Ряд отечественных и зарубежных авторов при доброкачественных заболеваниях ЩЖ рекомендуют выполнять ти-реоидэктомию. Такая позиция продиктована стремлением избавить пациента от риска рецидива заболевания. Но осуществление неоправданно расширенных вмешательств приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и развитию послеоперационного гипотиреоза, частота которого достигает 92,4 %.
Сторонники органощадящей тактики считают, что риск рецидива заболевания преувеличен, а образование узлов в сохраненной тиреоидной ткани не всегда требует повторного вмешательства. Полная заместительная терапия гипотиреоза имеет определенные недостатки. Восстановление функции собственной ЩЖ является биологически более целесообразным, чем замещение ее с помощью тиреоидных препаратов. Поэтому пристального внимания заслуживают методы аутотранспланта-ции и стимуляции регенерации ткани ЩЖ. С позиции физиологического восполнения недостаточной фун-
кции органа оптимальным является восстановление его регенераторного потенциала и подавление аутоиммунной агрессии, обусловленной операционной травмой.
Объем операции при доброкачественных заболеваниях ЩЖ должен определяться не только характером и распространенностью патологического процесса, но и морфологическими изменениями в тиреоидной ткани. В связи с этим особую значимость приобретают вопросы определения размеров и объема, а также оценки морфофункционального состояния сохраняемой тирео-идной ткани.
Существуют разногласия и относительно выбора метода оперативного вмешательства. Ряд авторов придерживаются субфасциального способа мобилизации ЩЖ, обосновывая свое мнение минимальным риском развития послеоперационных осложнений. Другие авторы считают необходимым выполнять экстрафасциальные вмешательства на ЩЖ.
Динамическое наблюдение и анализ структурно-функционального состояния тиреоидного остатка после резекции ЩЖ позволяют определить риск развития рецидива заболевания и оценить адекватность выбора объема первичной операции.
Цель работы — разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих оптимизировать результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.
Материал и методы исследования
Исследование основано на анализе данных обследования, лечения и изучении отдаленных результатов оперативных вмешательств у 871 пациента с доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Первый этап представлял собой ретроспективный анализ историй болезни и изучение отдаленных результатов хирургического лечения 302 пациентов, которым оперативные вмешательства были выполнены за период с 1997 по 2001 год. Мужчин было 22 (7,3 %), женщин — 280 (92,7 %). Возраст больных — от 16 до 73 лет (49,2 ± 11,3 года).
Основой второго этапа диссертационной работы послужило проспективное контролируемое исследование, в которое были включены 569 пациентов, находившихся на лечении в хирургической клинике за период с 2004 по 2009 г. Мужчин было 41 (7,2 %), женщин — 528 (92,8 %). Возраст больных — от 16 до 79 лет (48,3 ± 12,9 года).
В исследование включены:
— 350 пациентов с узловым нетоксическим зобом (УНЗ).
Группа сравнения представлена 96 больными. Мужчин было 3 (3,1 %), женщин — 93 (96,9 %), возраст — от 16 до 74 лет (47,0 ± 11,4 года).
В исследуемую группу с этой нозологией вошли 254 пациента. Мужчин было 19 (7,5 %), женщин — 235 (92,5 %). Возраст — от 19 до 79 лет (51,0 ± 12,1 года).
— 64 пациента с рецидивом узлового зоба после операций на ЩЖ. Из них 58 женщин и 6 мужчин в возрасте от 32 до 63 лет (46,4 ± 8,3 года).
— 206 пациентов с узловым токсическим зобом (УТЗ).
Группа сравнения представлена 52 больными. Мужчин было 2 (3,8 %), женщин — 50 (96,2 %), возраст — от 16 до 74 лет (51,0 ± 12,1 года).
В исследуемую группу с этой нозологией вошли 154 пациента. Мужчин — 6 (3,9 %), женщин — 148 (96,1 %), возраст — от 16 до 73 лет (47,2 ± 9,3 года).
— 232 пациента с диффузным токсическим зобом (ДТЗ).
Первый этап исследования проведен у 154 пациентов. Женщин было 137 (88,9 %), мужчин — 17 (11,1 %). Возраст — от 16 до 67 лет (37,8 ± 12,7 года). В исследуемую группу вошли 78 пациентов с ДТЗ второго этапа исследования. Из них женщин было 68, мужчин — 10. Возраст — от 19 до 72 лет (41,3 ± 9,2 года).
— 19 пациентов с хроническим аутоиммунным тирео-идитом (АИТ).
Оперативные вмешательства на ЩЖ этим больным были выполнены за период с 2005 по 2009 г. Все пациенты — женщины в возрасте от 39 до 56 лет (43,7 ± 3,1 года). Продолжительность заболевания от 1 года до 9 лет.
Всем пациентам было осуществлено общеклиническое обследование. Лабораторные исследования проводились по стандартным методикам.
Специальные методы исследования ЩЖ:
— определение уровня гормонов ЩЖ методом элек-трохемилюминесценции на автоматическом анализаторе Elecsys-1010 на основе реактивов Roche, Швейцария;
— ультразвуковое исследование ЩЖ выполнялось на ультразвуковом сканере Aloka SSD-900, а с 2008 года на сканере Aloka SSD-3000 с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц;
— рентгеноскопия (рентгенография) грудной клетки с контрастированием пищевода;
— сцинтиграфия ЩЖ с пертехнетатом Тс991П;
— тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) ЩЖ с забором материала на цитологическое исследование;
— гистоморфологическое исследование операционного материала проводилось с помощью бинокулярного микроскопа с увеличением х 600.
Оценку влияния хирургического лечения на качество жизни пациентов проводили на основе русской версии опросника SF-36 MOS (Medical Outcomes Study-Short Form) (Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992). Опросник включал в себя 36 вопросов о физических, физиологических и социальных сферах жизни с формированием 8 шкал. Значение каждой шкалы выражалось в баллах в диапазоне от 0 до 100, где 0 — наихудшее, а 100 — наилучшее качество жизни.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., 2001). Характер распределения определялся при помощи критериев Шапиро — Уилкса и Колмогорова — Смирнова. Параметрические данные представлены в виде М ± а, где М — среднее значение показателей, а — стандартное отклонение. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего (25-й процентиль) и нижнего квартиля (75-й процентиль) в формате Me [25; 75]. При нормальном распределении переменных для определения различий между группами использовался t-критерий Стьюдента, а при распределении, отличном от нормального, применялся непараметрический критерий Манна — Уитни (критерий U). Для качественного анализа признаков и сравнения относительных показателей использовали критерий х2 (хи-квадрат). Для исследования взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ Пирсона (для параметрических данных) и Спирмена (для непараметрических данных). Корреляция считалась значимой при условии r > 0,4; р > 0,05. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Методы определения размеров и объема тиреоидного остатка
Разработан способ интраоперационной тиреомет-рии с использованием калиброванного зажима с ценой деления 5 мм и проведено сравнительное изучение его эффективности с двумя другими способами измерения объема тиреоидного остатка. В исследование были включены 70 пациентов (68 женщин и двое мужчин) в возрасте от 19 до 75 лет (49,40 ± 8,19 года). Показаниями к операции являлись: у 36 пациентов — эутиреоидный многоузловой зоб с компрессией органов шеи, у 14 — многоузловой зоб с тиреотоксикозом, у 18 — ДТЗ и у двух больных — АИТ со сдавлением трахеи.
У всех пациентов данные инструментального измерения соответствовали данным, полученным при выполнении
ультразвукового сканирования тиреоидного остатка в послеоперационном периоде (р1 = 0,049; р2 = 0,038; р3 = 0,042 соответственно) независимо от способа инструментальной тиреометрии.
Предложенный нами способ измерения сохраняемой тиреоидной ткани с использованием калиброванного зажима оказался технически наиболее простым и удобным, особенно при глубоком, малодоступном для других инструментов расположении тиреоидного остатка.
Интраоперационная морфометрия тиреоидной ткани
Для выбора оптимального метода оценки морфофун-кционального состояния сохраняемой тиреоидной ткани мы проанализировали результаты интраоперационного цитоморфологического и гистоморфологического исследования и сравнили полученные данные с результатами гистологического изучения операционного материала.
Среднее время, потребовавшееся для проведения цитоморфологического исследования, составило 21 ± 4 минуты.
Среднее время, потребовавшееся для проведения ги-стоморфометрии, составило 34 ± 5 минут.
В 95,7 % случаев интерпретация микровизуальной картины, полученной при цитоморфометрии, полностью соответствовала заключениям о состоянии клеток фолликулярного эпителия и степени лимфоцитарной инфильтрации по данным планового гистологического исследования операционного материала. Неинформативных мазков не оказалось.
Данные интраоперационной гистоморфометрии ти-реоидной ткани оказались идентичными данным планового гистологического исследования операционного материала в 82,8 % случаев.
Таким образом, на проведение цитоморфометрии требуется значительно меньше времени, что позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства. Поэтому данный вид морфометрии нам представляется более предпочтительным.
Способ аутотрансплантации ткани ЩЖ
У пациентов с многоузловым двусторонним зобом после выполнения тиреоидэктомии или субтотальной резекции ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани применяли способ аутотрансплантации ткани ЩЖ в претиреоидные мышцы. Предложенный способ осуществлялся следующим образом. После ревизии ЩЖ и определения распространенности патологического процесса выполнялась субтотальная резекция ЩЖ. Из удаленной части ЩЖ формировались два фрагмента ткани объемом не менее 2 см3 каждый. Выполнялось срочное цитологическое исследование тканевого материала для оценки пролиферативной способности ткани,
планируемой для трансплантации. После получения результатов цитоморфометрии трансплантируемые фрагменты измельчались путем нанесения продольных и поперечных разрезов, помещались в пространство между грудино-щитовидными и грудино-подъязычными мышцами и фиксировались узловыми швами.
Способ интраоперационной диатермоабля-ции узлов в сохраняемой тиреоидной ткани
При наличии крупных узлов, вызывающих компрессию органов шеи или обладающих функциональной автономией, и небольших узловых образований без каких-либо клинических проявлений мы применяли следующую тактику.
После резекции ЩЖ с крупными узлами проводилась ревизия сохраняемой тиреоидной ткани и ее цитоморфометрия. При выявлении мелких узлов осуществляли их диатермоабляцию с использованием электрохирургического коагулятора ERBOTOM ICC 300-H (Германия) в режиме биполярной коагуляции.
Способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой
Для профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани после резекции ЩЖ по поводу узлового зоба нами разработан следующий способ.
После выполнения резекции ЩЖ между наружным и внутренним фасциальными листками капсулы сохраняемой ткани ЩЖ вводили суспензию гидрокортизона ацетата из расчета 1 мл (25 мг гидрокортизона ацетата и 5 мг лидокаина гидрохлорида) суспензии на 3 см3 ткани ЩЖ.
Алгоритм проведения послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий
Выбор времени начала заместительной терапии и дозы левотироксина натрия осуществляли с учетом возраста пациентов, характера, тяжести и продолжительности заболевания, а также в зависимости от объема сохраняемой тиреоидной ткани (рис. 1).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты хирургического лечения узлового нетоксического зоба
Показания к хирургическому лечению у пациентов с узловым нетоксическим зобом (УНЗ) группы сравнения (96 человек) были следующие:
— у 65 пациентов поводом к операции послужил синдром компрессии органов шеи, хотя рентгеновским исследованием он был подтвержден только у 20 больных;
Рисунок 1. Алгоритм проведения послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий: ДТЗ — диффузный токсический зоб; УТЗ — узловой токсический зоб; ТЭ — тиреоидэктомия; СРЩЖ — субтотальная резекция щитовидной железы; РЩЖ — резекция щитовидной железы; ГТЗ — гемитиреоидэктомия; VTO — объем тиреоидного остатка; ТТГ — тиреотропный гормон
— у 22 человек — подозрение на злокачественный характер новообразований ЩЖ, основанное на быстром росте и плотной консистенции узлов;
— у 9 пациентов показанием к оперативному вмешательству являлось наличие крупного (около 3 см) узла в ЩЖ.
Субтотальная резекция доли ЩЖ выполнена 19 пациентам; гемитиреоидэктомия — 6; резекция обеих долей ЩЖ — 18; удаление перешейка — 4; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани — 36; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани — 5; тиреоидэктомия осуществлена 8 больным.
Осложнения после операций развились у шести пациентов (6,3 %). Парез гортани — у трех; послеоперационный гипопаратиреоз — у двух пациентов, и у одного больного возникло послеоперационное кровотечение, источником которого являлась ветвь нижней щитовидной артерии.
При гистоморфологическом исследовании операционного материала оказалось, что у 69 пациентов имел место узловой коллоидный зоб, у 18 — фолликулярные, а у трех — ^клеточные аденомы ЩЖ. У пяти больных выявлен папиллярный и у одной пациентки — фолликулярный рак ЩЖ. У четырех из них операция оказалась неадекватной по объему, что потребовало осуществления повторного вмешательства — тиреоидэктомии.
У всех пациентов после субтотальной резекции доли ЩЖ имело место эутиреоидное состояние. После геми-тиреоидэктомии гипотиреоз был выявлен у одной пациентки, после резекции обеих долей — у двух. У всех больных, которым была выполнена тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз возник в ближайшие сроки после выписки. После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз развился у 22 больных.
По результатам послеоперационной ультрасоноско-пии узлы в оставшейся ткани ЩЖ были выявлены у 26 (27,1 %) пациентов. У четырех больных после субтотальной резекции доли ЩЖ узлы образовались на стороне операции. Рецидив узлового зоба с компрессией органов шеи, подтвержденной рентгеновским исследованием, имел место у пяти пациентов. У двоих больных по результатам ТАПБ выявлены признаки фолликулярной опухоли.
При обследовании и хирургическом лечении 254 пациентов с узловым нетоксическим зобом исследуемой группы были использованы методы диагностики и лечения, изложенные выше.
У всех пациентов с УНЗ исследуемой группы были обоснованные показания к хирургическому лечению:
— компрессия органов шеи, подтвержденная при рентгеновском исследовании, — у 196 больных;
— наличие фолликулярной опухоли по данным ТАПБ — у 58 пациентов.
Выбор вида оперативного вмешательства у пациентов с УНЗ исследуемой группы определялся с учетом распространенности патологического процесса, результатов дооперационной ТАПБ, а также на основании данных интраоперационной цитоморфометрии ткани ЩЖ.
Отсутствие лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ, по данным интраоперационной цитоморфоме-трии, позволило у 60 пациентов выполнить субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоид-ной ткани. Цитологические признаки клеточной атипии у семи пациентов определили необходимость осуществления им экстрафасциальной тиреоидэктомии. 42 больным с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией ткани ЩЖ осуществлена экстракапсулярная тире-оидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ с оставлением менее 2 см3 тиреоидной ткани. Восьми пациентам с двусторонним многоузловым зобом после осуществления субтотальной резекции ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани была выполнена аутотрансплан-тация ткани ЩЖ по изложенному выше способу.
У 29 пациентов осуществлена интраоперационная диатермоабляция небольших по размеру узловых образований ЩЖ. Это позволило у 17 пациентов с двусторонним многоузловым зобом ограничиться гемитирео-идэктомией и сохранить контралатеральную долю ЩЖ, а у 12 больных выполнить субтотальную резекцию ЩЖ с оставлением клинически значимого объема тиреоид-ного остатка.
Осложнения после операции возникли у четырех пациентов (1,6 %). У одной пациентки после тирео-идэктомии развился гипопаратиреоз. У трех — парез гортани.
По результатам гистологического исследования операционного материала у 113 (44,5 %) пациентов имел место коллоидный зоб, у 132 (51,9 %) выявлены фолликулярные аденомы. Из тех пациентов, которым была осуществлена экстрафасциальная тиреоидэктомия, у пяти обнаружен папиллярный рак, у двух — фолликулярный рак ЩЖ.
После гемитиреоидэктомии гипотиреоз диагностирован только у девяти (6,5 %) пациентов.
У пяти пациентов после аутотрансплантации ткани ЩЖ не было показаний к проведению заместительной терапии, у трех возникли клинические проявления гипотиреоза. Различия по частоте развития гипотиреоза после оперативных вмешательств с аутотранспланта-цией ткани ЩЖ у пациентов с УНЗ исследуемой группы и аналогичных по объему операций у 9 больных группы сравнения, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующей патологии, оказались статистически достоверными (х2 = 4,152; р = 0,043).
После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз развился у 29 больных, однако средняя доза левотироксина у них оказалась достоверно ниже, чем у пациентов после ти-реоидэктомии и субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани (р = 0,042).
У 78,9 % пациентов объем визуализируемой при УЗИ тиреоидной ткани соответствовал результатам интра-операционной тиреометрии.
После аутотрансплантации ткани ЩЖ у всех пациентов между грудино-щитовидной и грудино-подъя-зычной мышцами определялась ткань ЩЖ объемом от 2,4 до 3,7 см3 (2,8 ± 0,3 см3).
У пациентов, которым была выполнена интраопе-рационная высокочастотная диатермоабляция мелких узлов сохраняемой ткани ЩЖ, в зоне термовоздействия визуализировались гиперэхогенные очаги фиброза размером от 0,2 до 0,6 см (0,4 ± 0,12 см).
После гемитиреоидэктомии в контралатеральной доле у 12 пациентов были выявлены узловые образования размером от 0,5 до 0,9 см (0,7 ± 0,2 см). После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани у пяти пациентов обнаружены узлы размером от 0,6 до 1,1 см (0,8 ± 0,3 см). При проведении последующих ультрасоноскопий ни у одного из пациентов с рецидивом узлового зоба не отмечено клинически значимого увеличения размеров имеющихся или появления новых узлов, требующих выполнения ТАПБ.
Мы провели сравнительный анализ качества жизни пациентов с УНЗ исследуемой группы после оперативных вмешательств с сохранением клинически значимого объема ткани ЩЖ и больных, перенесших тиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани. Исследование проведено в двух подгруппах больных, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующей патологии.
Первая подгруппа — 44 пациента после тиреоидэк-томии или субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ.
Вторая подгруппа — 49 пациентов, которые перенесли резекцию ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоид-ной ткани.
У пациентов первой группы показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья достоверно превосходили аналогичные показатели у больных второй
группы (рфф = 0,°°5; ррфф = 0,°°3; рЖс = 0,°32; ррэф = 0,°39;
рПз = 0,°33).
Мы сравнили также качество жизни пациентов с УНЗ после хирургического лечения в исследуемой группе и группе сравнения. Средние значения физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, соци-
ального функционирования и ролевого эмоционального функционирования у пациентов исследуемой группы достоверно выше аналогичных показателей у больных группы сравнения (рфф = 0,042; ррфф = 0,031; роз = 0,029; р = 0,025; рА = 0,048; р , = 0,019).
^ жс ' ' ^ сф ' '^рэф ' '
По нашему мнению, это обусловлено меньшим количеством послеоперационных осложнений, отсутствием необходимости в выполнении повторных вмешательств и своевременной компенсацией гипотиреоза у пациентов с УНЗ в исследуемой группе.
При сопоставлении результатов хирургического лечения пациентов с УНЗ группы сравнения и исследуемой группы выявлено следующее:
1. Количество послеоперационных осложнений у больных исследуемой группы достоверно ниже (р = 0,048), чем у пациентов группы сравнения.
2. Выполнение дооперационной ТАПБ узловых образований и использование интраоперационной ци-томорфометрии позволили избежать в исследуемой группе расхождения до- и послеоперационного диагноза и, соответственно, повторных вмешательств на ЩЖ.
3. Количество рецидивов узлового зоба у пациентов исследуемой группы достоверно ниже, чем у больных в группе сравнения (р = 0,037).
4. Частота развития послеоперационного гипотиреоза в обеих группах пациентов не отличалась (39,6 и 35,4 % соответственно), но своевременная компенсация недостаточности функции ЩЖ определила более высокий уровень качества жизни пациентов исследуемой группы.
5. Показатели качества жизни у пациентов исследуемой группы достоверно выше аналогичных показателей у больных группы сравнения.
Результаты хирургического лечения пациентов с рецидивом узлового нетоксического зоба
На основании анализа медицинской документации оказалось, что поводом к первичной операции у 49 (76,5 %) пациентов с рецидивом узлового зоба послужил узловой нетоксический зоб, у шести (9,4 %) — узловой токсический зоб, у девяти (14,1 %) — наличие фолликулярной аденомы. Субтотальная резекция одной из долей ЩЖ была первоначально осуществлена 28 (43,7 %) пациентам, шести (9,4 %) — гемитиреоидэкто-мия, 21(32,8 %) — резекция обеих долей ЩЖ и девяти (14,1 %) — субтотальная резекция ЩЖ.
Характерные для компрессионного синдрома жалобы отмечены у семи больных. Им выполнено рентгеновское исследование с контрастированием пищевода, подтвердившее наличие сдавления трахеи и пищевода.
Проведена ТАПБ всех узлов размером более 1 см (у 54 больных). В подавляющем большинстве случаев — у 52 (96,3 %) пациентов — обнаружен коллоидный проли-
ферирующий зоб и только у двоих (3,3 %) больных были выявлены цитологические признаки фолликулярной опухоли ЩЖ.
На основании этих данных у девяти (14,1 %) больных имелись абсолютные показания к повторной операции. Им была осуществлена тиреоидэктомия. У двоих больных после операции развился транзиторный парез гортани.
При динамическом наблюдении за 55 пациентами, которые не нуждались в оперативном лечении, оказалось, что ни у одного из них не появились клинические проявления, характерные для компрессионного синдрома. По данным УЗИ не было отмечено значимого увеличения размеров имеющихся или появления новых узлов, требующих выполнения ТАПБ.
Оптимистичными представляются изменения, произошедшие в субъективной оценке пациентами качества их жизни при первичном осмотре и по результатам повторного анкетирования пациентов через 2—3 года наблюдения.
Средние значения показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья у пациентов с рецидивом узлового зоба по результатам повторного анкетирования достоверно выше, чем при первичном осмотре (рфф = 0,044; ррфф = 0,038; р = 0,036; рА = 0,029; р „ = 0,030; р = 0,031р.
*оз ' ' сф ' ' г рэф ' ' гпз ' '
Результаты хирургического лечения пациентов с узловым токсическим зобом группы сравнения
У 52 пациентов с узловым токсическим зобом (УТЗ) группы сравнения основным показанием к хирургическому лечению были клинические проявления тиреотоксикоза.
Субтотальная резекция доли ЩЖ выполнена 13 пациентам; гемитиреоидэктомия — 2; резекция обеих долей ЩЖ — 2; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани — 18; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани — 12; тиреоидэктомия осуществлена 5 больным.
Осложнения после операций развились у четырех пациентов (7,7 %). Парез половины гортани — у троих больных; гипопаратиреоз — у одного пациента.
При гистоморфологическом исследовании операционного материала оказалось, что у 14 пациентов имел место узловой коллоидный макро-микрофолликуляр-ный зоб, у 25 человек — множественные, а у девяти — солитарные фолликулярные аденомы с микровизуальными признаками тиреотоксикоза.
У четырех пациентов с узловым токсическим зобом при гистоморфологическом исследовании операционного материала был диагностирован диффузный токси-
ческий зоб с наличием коллоидных узлов в ЩЖ. Объем оперативного вмешательства у этих больных оказался неадекватным (двоим была выполнена резекция обеих долей ЩЖ и двоим — субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани).
У 31 пациента после оперативных вмешательств, предпринятых по поводу узлового зоба с манифестным тиреотоксикозом, и у 10 больных с его субклиническими проявлениями независимо от объема оперативного вмешательства развился гипотиреоз. У всех больных, которым была выполнена тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани, гипотиреоз возник в ближайшие сроки после выписки. Статистически значимых отличий в дозе левотироксина, потребовавшегося для достижения медикаментозного эу-тиреоза, у этих больных не выявлено (р = 0,067). После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз развился у восьми больных.
У трех пациентов, которым осуществлено неадекватное хирургическое вмешательство, после операции развился рецидив тиреотоксикоза. Из них у одной больной положительный эффект достигнут в результате проведения курса тиреостатической терапии, двум выполнена тиреоидэктомия.
По данным послеоперационной ультрасоноскопии, узлы были выявлены у восьми (15,4 %) пациентов. У троих больных после субтотальной резекции доли ЩЖ узлы образовались на стороне операции. Объем узлов — от 0,3 до 1,4 см3 (в среднем 0,9 ± 0,2 см3).
У шести человек узлы возникли на фоне неадекватно или несвоевременно компенсированного гипотиреоза. Но клинических проявлений рецидива заболевания (компрессии органов шеи или рецидива тиреотоксикоза) у этих пациентов не обнаружено.
Результаты хирургического лечения пациентов с узловым токсическим зобом исследуемой группы
При обследовании и хирургическом лечении 154 пациентов с узловым токсическим зобом исследуемой группы были использованы методы диагностики и оперативных вмешательств, изложенные выше.
Проявления компрессии органов шеи при осмотре установлены у 69 больных. Им выполнено рентгеновское исследование, подтвердившее сдавление трахеи или пищевода увеличенной ЩЖ.
Показания к хирургическому лечению больных с УТЗ исследуемой группы были обусловлены:
— у 95 пациентов — декомпенсированной функциональной автономией узлов;
— у 59 больных — субкомпенсированной автономией узлов;
— у 69 пациентов — сочетанием проявлений тиреотоксикоза и компрессии органов шеи.
Выбор оперативного вмешательства у пациентов с УТЗ исследуемой группы осуществлялся с учетом выраженности проявлений тиреотоксикоза, распространенности патологического процесса, а также на основании данных интраоперационной цитоморфометрии ткани ЩЖ.
Всем пациентам с локализацией узлов в одной из долей ЩЖ была осуществлена гемитиреоидэктомия. У девяти из них была произведена профилактика развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, по изложенному выше способу.
Гемитиреоидэктомия в сочетании с интраопераци-онной диатермоабляцией небольших по размеру узловых образований в контралатеральной доле выполнена 11 пациентам. Это позволило не расширять объем операции и сохранить клинически значимое количество тиреоидной ткани.
По данным интраоперационной цитоморфоме-трии, у 63 больных с двусторонней локализацией узлов и манифестными проявлениями тиреотоксикоза наблюдались дистрофические изменения тиреоцитов в свободной от узлов тиреоидной ткани. Поэтому 45 пациентам осуществлена интрафасциальная (экстракап-сулярная) тиреоидэктомия, 18 — субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани.
Экстрафасциальная тиреоидэктомия выполнена 2 больным, у которых при цитоморфометрии обнаружены микровизуальные признаки клеточной атипии.
У 45 пациентов с мультифокальной двусторонней субкомпенсированной автономией узлов при интраопе-рационном цитологическом исследовании тиреоидной ткани была выявлена пролиферация тиреоидного эпителия с незначительной или умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. Им произведена субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 ткани тиреоидного остатка.
Осложнения после операции возникли у четырех пациентов (2,6 %). У двоих больных после тиреоидэкто-мии развился транзиторный гипопаратиреоз. У двоих — односторонний парез гортани.
При гистологическом исследовании операционного материала фолликулярные аденомы обнаружены у 54 пациентов (35 %), у четырех (2,6 %) — микрокарциномы ЩЖ. Коллоидные узлы с наличием признаков тиреотоксикоза выявлены у 96 (62,4 %) больных. У всех пациентов с манифестными проявлениями тиреотоксикоза имели место морфологические признаки атрофии ткани ЩЖ вне узлов.
При анализе отдаленных результатов оперативных вмешательств, предпринятых по поводу УТЗ, оказалось, что у подавляющего большинства пациентов (94,6 %) исчезли жалобы, предъявляемые до операции.
При изучении функциональных результатов хирургического лечения не выявлено ни одного случая рецидива тиреотоксикоза.
После гемитиреоидэктомии по поводу декомпенси-рованной функциональной автономии узлов одной из долей ЩЖ гипотиреоз развился у 14 больных. Гипотиреоз зарегистрирован у всех пациентов, которым была выполнена тиреоидэктомия и субтотальная резекция с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ.
После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз выявлен у восьми больных, однако средняя доза левотирокси-на натрия, потребовавшаяся для коррекции функциональных нарушений, оказалась достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии и субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ (р = 0,046).
По данным ультрасоноскопии узловые образования в сохраненной ткани ЩЖ были выявлены у восьми пациентов после перенесенной гемитиреоидэктомии и у трех пациентов после субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани. Объем этих образований находился в интервале от 0,5 до 0,9 см3 (0,7 ± 0,2 см3).
При проведении последующих ультрасоноско-пий ни у кого из этих пациентов не отмечено клинически значимого увеличения размеров имеющихся или появления новых узлов, требующих выполнения ТАПБ.
Для оценки эффективности предложенного нами способа профилактики аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой ти-реоидной ткани проведен сравнительный анализ результатов оперативных вмешательств в двух подгруппах пациентов. Обе подгруппы были сопоставимы по возрасту, полу, основному диагнозу, сопутствующим заболеваниям и по объему выполненного оперативного вмешательства.
В первую подгруппу вошли девять больных, которым в ходе операции была осуществлена профилактика аутоиммунных изменений в сохраняемой ткани ЩЖ по нашему способу.
Во вторую подгруппу случайным методом включены десять человек, которым профилактика не проводилась.
По данным ультрасоноскопии и результатам исследования уровня антител к тиреоидной пероксида-зе, у всех больных до операции не отмечено признаков аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ. Оперативные вмешательства в обеих группах были выполнены в объеме гемитиреоидэктомии с сохранением в среднем 6,1 ± 0,7 см3 тиреоидной ткани.
Уровень антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) через месяц после операции у пациентов первой подгруппы находился в пределах референсных значений (17,2 ± 3,4 Ед/л), во второй подгруппе больных титр АТ к ТПО был значительно выше и составил в среднем 123,4 ± 19,8 Ед/л (р = 0,0241).
При изучении показателей тиреоидного статуса в послеоперационном периоде гипотиреоз отмечен только у одной пациентки первой подгруппы. У остальных пациентов этой подгруппы значения ТТГ (1,8 ± 0,7 мкМе/мл) и СТ4 (14,6 ± 2,4 пмоль/л) соответствовали эутиреозу. Медикаментозной терапии не требовалось. Во второй подгруппе пациентов гипотиреоз был выявлен у четверых больных. Различия по частоте развития гипотиреоза у пациентов изучаемых подгрупп оказались статистически достоверными (р = 0,037).
По результатам ультрасоноскопии тиреоидного остатка, проведенной через 6 месяцев после операции, у четверых больных второй подгруппы выявлены признаки аутоиммунного процесса в сохраненной ткани ЩЖ. У пациентов первой подгруппы подобных изменений не найдено.
Полученные результаты подтвердили эффективность предложенного способа профилактики аутоиммунных изменений в сохраняемой тиреоидной ткани и снижения вероятности развития послеоперационного гипотиреоза.
Мы сравнили качество жизни у пациентов с УТЗ после оперативных вмешательств с сохранением клинически значимого объема ткани ЩЖ и больных, перенесших тиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани. Исследование проведено в двух подгруппах больных, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующей патологии.
Первая подгруппа — 23 пациента после тиреоидэк-томии или субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ.
Вторая подгруппа — 18 пациентов, которые перенесли резекцию ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоид-ной ткани.
По данным проведенного исследования, показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья у пациентов после операций с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани достоверно превосходили аналогичные показатели больных, перенесших ти-реоидэктомию или субтотальную резекцию с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ (р., = 0,005; р фф = 0,013;
р = 0,044; р = 0,029р , = 0,041; р , = 0,035р = 0,034).
^ оз ' ' ^ жс ' ^ сф ' ' ^ рэф ' ^ пз ' '
Мы сравнили также качество жизни пациентов с УТЗ после хирургического лечения в исследуемой группе и группе сравнения. Оказалось, что средние значения таких показателей, как физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье, у пациентов в исследуемой группе достоверно выше аналогичных показателей у больных
группы сравнения (рфф = 0,019; ррфф = 0,038; роз = 0,034; р = 0,015; рА = 0,022; р , = 0,047;р = 0,025)Ю
^жс ' ' ^ сф ' ' ^ рэф ' '^пз ' '
По нашему мнению, это обусловлено меньшим количеством послеоперационных осложнений, своевременной компенсацией гипотиреоза и отсутствием случаев рецидива тиреотоксикоза в исследуемой группе.
При сопоставлении результатов хирургического лечения пациентов с УТЗ группы сравнения и исследуемой группы выявлено следующее:
1. У пациентов исследуемой группы количество послеоперационных осложнений достоверно ниже (р = 0,041), чем в группе сравнения.
2. Количество рецидивов узлового зоба у пациентов исследуемой группы достоверно меньше, чем у больных группы сравнения (р = 0,047).
3. Частота развития послеоперационного гипотиреоза в обеих группах пациентов достоверно не отличалась (78,8 и 74 % соответственно).
4. Изучаемые показатели качества жизни у пациентов исследуемой группы достоверно выше аналогичных показателей у больных группы сравнения.
Результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы
Изучение результатов хирургического лечения 154 пациентов с ДТЗ первого этапа исследования проводилось с целью определения факторов, позволяющих прогнозировать функциональные исходы оперативных вмешательств.
Были выделены три подгруппы больных.
Первая подгруппа: 47 (30,5 %) пациентов, у которых в послеоперационном периоде сохранилось эутиреоид-ное состояние.
Вторая подгруппа: 93 (60,4 %) пациента, у которых после оперативного вмешательства развился гипотиреоз.
Третья подгруппа: 14 (9,1 %) пациентов, у которых в сроки от 4 до 9 месяцев после операции возник рецидив тиреотоксикоза.
В этих подгруппах анализировались следующие факторы:
— возраст пациентов;
— продолжительность заболевания;
— длительность и эффективность терапии тиреоста-тиками;
— уровень антител к тиреопероксидазе;
— объем сохраняемой тиреоидной ткани;
— морфологическая характеристика тиреоидной ткани.
В изучаемых подгруппах пациентов с ДТЗ отчетливо прослеживается зависимость функциональных исходов операций от возраста, продолжительности заболевания, длительности и эффективности тиреостатической терапии, а также титра антител. Но при статистическом анализе достоверной корреляции этих факторов с функци-
ональными результатами оперативных вмешательств не выявлено (табл. 1). Поэтому мы назвали их вероятными прогностическими факторами.
По нашему мнению, морфологические изменения в структуре ткани ЩЖ позволяют более достоверно прогнозировать последующее течение аутоиммунного процесса в тиреоидном остатке. Данные, полученные при интраоперационной морфометрии, следует рассматривать как достоверные прогностические факторы функционального состояния ЩЖ после операции. Например, выраженная лимфоцитарная инфильтрация тиреоидной ткани обусловливает большую вероятность развития гипотиреоза, а при интенсивной пролиферации фолликулярного эпителия, свидетельствующей об активности тиреотоксикоза, имеется высокий риск рецидива заболевания. В этих случаях сохранять клинически значимый объем тиреоидной ткани при операции нецелесообразно.
При выборе объема операции у 78 пациентов с ДТЗ в исследуемой группе мы использовали сформулированные выше прогностические факторы. Выделено две подгруппы больных. В первую подгруппу вошло 48 пациентов. В ходе предоперационного обследования у 31 из них выявлено три из приведенных выше вероятных прогностических факторов развития послеоперационного гипотиреоза. У 17 больных обнаружено более трех вероятных прогностических показателей возможного рецидива заболевания. При интраоперационной цито-морфометрии ткани ЩЖ у 29 пациентов отмечена выраженная лимфоцитарная инфильтрация, а у 19 — наоборот, выявлена интенсивная пролиферация тиреоидного эпителия. Во всех этих случаях сохранять клинически значимый объем тиреоидной ткани было нецелесо-
образно. Поэтому 32 пациентам была выполнена ин-трафасциальная (экстракапсулярная) тиреоидэктомия, а 16 больным, у которых латеральные отделы долей ЩЖ располагались ретротрахеально или имелись выраженные сращения в области связки Берри, — субтотальная резекция ЩЖ с сохранением незначительного количества тиреоидной ткани (менее 1 см3) в опасной зоне. У троих больных этой подгруппы послеоперационный период осложнился парезом гортани, у троих отмечен транзиторный гипопаратиреоз. Рецидивов заболевания в этой подгруппе пациентов не зарегистрировано.
Во вторую подгруппу включено 30 пациентов, у которых было отмечено не менее трех вероятных прогностических факторов, позволяющих осуществить субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением клинически значимого объема тиреоидной ткани. При интраоперационном цитологическом исследовании ткани ЩЖ у них отсутствовали микровизуальные признаки, указывающие на выраженность аутоиммунного процесса. Этим больным была выполнена субтотальная резекция с сохранением от 2 до 4 см3 ткани ЩЖ. У одной больной этой группы в раннем послеоперационном периоде развился парез гортани.
При обследовании пациентов этой подгруппы в отдаленные сроки после операции рецидив заболевания выявлен у 1 пациента, у 14 сохранялся стойкий эути-реоз, у 15 больных развился гипотиреоз, что потребовало проведения заместительной терапии левотирок-сином натрия. Средняя доза препарата у них оказалась достоверно ниже, чем у пациентов первой подгруппы (р = 0,043), и составила 0,9 ± 0,2 мкг/кг в сутки.
При сравнении показателей качества жизни оказалось, что средние значения показателей физического функцио-
Таблица 1. Корреляция прогностических факторов и функциональных результатов хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом
Прогностические факторы Функциональные результаты операций
Эутиреоз Гипотиреоз Рецидив тиреотоксикоза
Возраст 35-45 лет (г = 0,18, р = 0,174) Старше 45 лет (г = 0,11, р = 0,212) 18-35 лет (г = 0,21, р = 0,092)
Продолжительность заболевания 1-2 года (г = 0,28, р = 0,075) Более 2 лет (г = 0,20, р = 0,084) Менее 1 года (г = 0,319, р = 0,059)
Длительность терапии тирео-статиками 6-12 месяцев (г = 0,07, р = 0,53) Более 12 месяцев (г = 0,12, р = 0,291) Менее 6 месяцев (г = 0,19, р = 0,164)
Эффективность тиреостати-ческой терапии Быстрый эффект (г = 0,24, р = 0,079) Нестойкий эффект (г = 0,22, р = 0,083) Рефрактерность ктиреостатикам (г = 0,31, р = 0,064)
Титр антител к тиреоидной пероксидазе 200-400 Ед/мл (г = 0,32, р = 0,060) 400-600 Ед/мл (г = 0,29, р = 0,071) Более 600 Ед/мл (г = 0,39, р = 0,058)
Морфометрия тиреоидной ткани ПФЭ ++ ЛИ ++ (г = 0,44, р = 0,49) ПФЭ + ЛИ +++ (г = 0,51, р = 0,038) ПФЭ +++ ЛИ + (г = 0,56, р = 0,032)
Объем тиреоидного остатка (относительный объем) 2,5-4,5 см3 (8-15%) (г = 0,64, р = 0,028) Менее 2,5 см3 (менее 8 %) (г = 0,59, р = 0,030) Более 4,5 см3 (более 15%) (г = 0,71, р = 0,021)
Примечания: ПФЭ — пролиферация фолликулярного эпителия; ЛИ — лимфоцитарная инфильтрация: +++ — выраженная; ++ — умеренная; + — незначительная.
нирования, ролевого физического функционирования, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья у пациентов второй подгруппы достоверно превосходили аналогичные показатели больных первой подгруппы (рфф = 0,023; рфф = 0,048; рф = 0,012; р . = 0,031; р = 0,033).
•Грфф ' ' ' ^рэф ' ' гпз ' '
Хирургическое лечение пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом
Исследование проведено с целью определения показаний к операции, обоснования необходимого объема оперативного вмешательства и оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 19 пациентов с ЛИТ
У 14 пациентов поводом к операции послужил синдром компрессии органов шеи, у пяти больных — подозрение на злокачественное новообразование на фоне хронических аутоиммунных изменений в ткани ЩЖ.
В ходе оперативного вмешательства на основании ин-траоперационного цитоморфологического исследования у семи пациентов был заподозрен рак ЩЖ. Им была проведена экстрафасциальная тиреоидэктомия с лимфодиссекцией.
Интрафасциальная тиреоидэктомия осуществлена пяти больным с узлами, располагавшимися во всех отделах ЩЖ.
У семи пациентов имелись выраженные сращения между капсулой железы и окружающей клетчаткой. Им была осуществлена субтотальная резекция ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани в опасной зоне.
При гистологическом анализе операционного материала у всех пациентов отмечены морфологические изменения, характерные для ХАИТ. При исследовании узловых структур у пяти человек диагностированы фолликулярные, а у двух — Ь-клеточные аденомы ЩЖ. У четверых больных выявлен папиллярный и у одной пациентки — фолликулярный рак ЩЖ.
После оперативных вмешательств, предпринятых по поводу ХАИТ, доза левотироксина, потребовавшаяся для коррекции гипотиреоза, не зависела от объема операции и составила в среднем 1,8 ± 0,1 мкг/кг массы тела.
По результатам УЗИ послеоперационной зоны у пяти пациентов после субтотальной резекции ЩЖ в области трахеопищеводной борозды визуализировалась ткань ЩЖ с признаками диффузной неоднородности. У двоих больных после этой операции ткань ЩЖ не лоци-ровалась. Аналогичная ультрасоноскопическая картина имела место и у пяти человек после интрафасциальной тиреоидэктомии. После экстрафасциальной тиреоидэк-томии остаточной ткани ЩЖ при УЗИ не выявлено.
Выводы
1. Инструментальная тиреометрия позволяет достоверно определить размеры и объем ткани, сохраняемой в ходе резекции щитовидной железы (р = 0,042). Предложенный нами способ измерения с использованием кали-
брованного зажима наиболее удобен, особенно при глубоком, малодоступном расположении тиреоидного остатка. Интраоперационная цитоморфометрия тиреоидной ткани является высокоинформативным диагностическим методом. В 96 % случаев цитоморфометрические данные соответствуют результатам гистологического исследования операционного материала, что дает возможность адекватно выбрать объем оперативного вмешательства.
2. Разработанный способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы после субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани или тиреоидэктомии по поводу узлового нетоксического зоба достоверно уменьшает вероятность развития послеоперационного гипотиреоза (р = 0,043). Использование ин-траоперационной диатермоабляции небольших по размеру (3—9 мм) узлов в сохраняемой тиреоидной ткани после выполнения резекции щитовидной железы позволяет сохранить клинически значимый объем тиреоидного остатка.
3. У 86 % пациентов рецидив узлового зоба после вмешательств с сохранением тиреоидной ткани протекает без каких-либо клинических проявлений. Показания к оперативному вмешательству при рецидиве узлового зоба возникают только при развитии компрессионного синдрома или при обоснованном подозрении на фолликулярную опухоль. Предложенные вероятные и достоверные прогностические факторы исхода хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом позволяют определить необходимый объем оперативного вмешательства.
4. Доза левотироксина натрия для коррекции функциональных нарушений у пациентов после субтотальной резекции с сохранением более 2 см3 ткани щитовидной железы оказалась достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии или субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани (p < 0,05).
5. Показатели субъективной оценки пациентами качества их жизни после операций с сохранением ти-реоидной ткани превосходят аналогичные показатели после тиреоидэктомии и субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани (p < 0,05).
Список литературы
1. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. Болезни органов эндокринной системы. — М.: Медицина, 2007.
2. Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы. Диагностика, лечение, профилактика: Пособие для врачей / Под ред. Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеева, И.И. Дедова. — М.: МедЭкспертПресс, 2003.
3. Пинский С., Белобородов В., Калинин А.П. Диагностика заболеваний щитовидной железы / Под ред. А.П. Калинина. — М, 2007.
4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Cancer. Version 1.2011.
Получено 29.11.11 □
