CC BY
135
УДК: 616.71-001.59-08
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ ДИСРЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Н.И. БЕРЕЗКА1, ВА ЛИТОВЧЕНКО1 А.Н. ИВАНОВ2, Е.В. ГАРЯЧИЙ2
e-mail: garja4ij@ukr.net
Нарушение консолидации костных фрагментов при переломах костей конечностей составляют 25 % в структуре общей инвалидности у пострадавших от механических травм, а неудачи л е-чения таких нарушений составляют до 33%, что почти в два раза превышает число неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения переломов [1, 2].
На сегодня предложено, теоретически обосновано, клинически апробировано много методик лечения нарушений репаративной остеорегенерации после переломов кости, но единство авторов во взглядах на лечебную тактику, способах стимуляции консолидации костных отломков, времени их назначения отсутствует [3, 4].
Горидова Л.Д; Романенко К.К. (2003 г.) предлагают при всех видов дисрегенерации костей направлять консервативные мероприятия на коррекцию нарушений выявленных на уровне организма, что влияют на метаболизм костной ткани. Некоторые авторы свидетельствуют о наличии Б-гиповитаминоза у таких пациентов и предлагают назначение препарата Видеин-3 с целью нормализации уровня кальциферола в организме и стимуляции репаративного остеогенеза.
Многие исследователи рациональным считают остеогенез, так как последний стимулирует процессы костеобразования путем активизации пролиферации остеобластов за счет рецепторных белков и образования оптимальных условий для минерализации костного матрикса. Механизм действия этого препарата также состоит в блокировании развития предшественников остеокластов, в ингибировании избыточного синтеза паратгормонов за счет медленной абсорбции кальция из гидроксиоапатита [5]. О целесообразности использования остеотропных препаратов (Кальций Б-3 никомед, кальций 0-3 никомед форте, миокальцик и много других) с целью оптимизации ос-теорепарации свидетельствует много авторов, особенно учитывая факт локального остеопениче-ского синдрома при повреждении кости [6]. По нашему мнению, остеотропная терапия имеет лишь профилактическое действие. На большом эксперементальном материале Н.В. Дедух, А.М. Дурсунув, С.В. Малышкина, (2004 г.) доказали, что рациональным назначением препарата ос-теогенон есть на стадии пролиферации, начало образования тканевых структур. Однако при клинических вариантах десинхронизации, стадии и фаз репаративной регенерации костной ткани четко определить сроки назначений препарата есть проблематичным. Целесообразным есть использование на всех этапах остеорепарации препаратов, которые стимулируют энэргозависимые процессы костеобразования, рибоксин, АТФ, метилурацил, антиоксиданты, витамины и минералы [7, 8].
Специалисты отмечают и положительное влияние противовоспалительных препаратов на остеоиндуктивную активность костной ткани [9, 10]. Существует и противоположное утверждение о тормозящем влиянии на репаративный остеогенез именно индометацина и аспирина, последние угнетают дифференциацию остеобластов. Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть рекомендованы только на анаболической стадии репаративного остеогенеза, а на катаболи-ческой стадии за счет действия на простагландины этих компонентов дифференциация клеточных структур регенерата уменьшается [8 ].
Важным научным направлением есть исследование эндогенных физиологически активных веществ. Так, В.А.Дихтярь и М.О.Каменская (2007 г.) доказали, что синтетический аналог энкефа-лина — даларгин может использоваться на всех стадиях репаративного процесса, поскольку он активизирует кровообращение, ускоряет, энергообразование, синтез белков, нуклеиновых кислот, нормализует гипоталамоадреналовую систему и есть модулятором.
Препарат хориальной оболочки — Платекс хориальный богатый на биологически активные вещества.
-> Областная клиническая больница-Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастрофу. Харьков
Харьковский национальный медицинский университет
Предложена хирургическая технологиялечения больных с дисрегенерацией костной ткани, котораяпозволяет интраоперационно после фиксациикостных фрагментов выполнятьпластику хориальной оболочкой.
Ключевые слова: хориальная оболочка, регенерация, репаративный остеогенез, переломы.
Цель исследования. Изучение влияния платекса хориального на репаративный остеоге-нез в условиях дисрегенерации костной ткани у пострадавших с переломами костей конечностей.
Материалы и методы. Характеристика хориальной оболочки.
Хориальная оболочка — это ворсинчатая оболочка, часть плаценты, благодаря которой плод крепится к стенке матки.
Биохимический состав плаценты:
• факторы роста фибробластов(общий) FGFb — влияет на рост всех типов клеток в ране, стимулирует продукцию внеклеточного матрикса;
• бета-трансформующий фактор роста TGFfí — стимулирует хемотаксис фибробластов и образование волокон коллагена эластина, фибронектина;
• эпидермальний фактор роста EGF — размножения прогениторных клеток, усиления пролиферации и миграции кератиноцитов;
• альфа-трансформирующий фактор роста TGF-á — влияет на ангиогенез;
• фактор роста кератиноцитов KGF- ускорение эпителизации и заживления ран;
• фактор роста нервов;
• фактор, стимулирующий рост макрофагальних и эритроидных колоний;
• антипролиферативные цитокины, упреждающие гиперстимуляцию;
• белковые и пептидные гормоны (плацентарный лактоген, пролактин, ХГ, СТГ, АКТГ, лю-теинизирующий , фолликулстимулирующий, ТТГ, Т3, Т4, альфа-микроглобулин фертильности;
• стероидные гормоны(эстрогены, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.).
• липиды(стероиды, фосфолипиды, нейтральные жиры).
• витамины (А, В1, В2, В6, В9, С, Д, Е, РРи др.).
• ферменты — белкового обмена (протеазы, дезаминазы, оргиназа), углеводного обмена (диастаза, инфертаза, лактаза, карбоксилаза, глюкозо-6-фосфатаза), дыхания (оксидаза, дегидро-геназа, ЦХО, НАД, НАДФ, СДГ, ЛДГ и др), маркерный фермент — щелочная фосфатаза.
• биологически активные вещества— мембранноассоциированные протеины, сывороточный альбумин, иммуноглобулин G, трансферин, протеины беременности, растворимые плацентарные протеины, альфа- фетопротеин.
• гипоталамические и гипофизарные нейропептиды(кортикотропный рилизинг-гормон, соматостатин, гонадотропный рилизинг-гормон), нейрогормоны (опиодные пептиды), эндорфи-ны, энкефалины.
В основу данного исследования был заложен массив больных с нарушением репаративного остеогенеза костей конечностей (120 пациентов), которые находились на лечении в травматологическом отделении Харьковской областной клинической больнице «Центр экстренной медицинской помощи медицины катастроф»с 2002 по 2011 гг. Были обследованы больные возрастом от 18 до 72 лет.
Пациенты были разделены на две группы.
I группа —больных с переломами костей конечностей на фоне нарушения репаративной ос-теорепарации (84 пациента);
II группа — пациенты с переломами костей конечностей и дисрегенерацией костной ткани, которым интраоперационно выполняли пластику хориальной оболочкой (36 пациентов).
Распределение больных по возрасту (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Пол Возраст (года)
Мужчины Женщины 17 — 30 31 — 45 46 — 6о 61 77
I группа 65 19 27 41 12 4
II группа 25 11 17 12 5 2
Всего 90 30 44 53 17 6
В первой клинической группе средний возраст составлял 35,4 года, во второй клинической группе — 35,1 года, а средний возраст в клиническом массиве составлял 35,3 года, что указывает на большое медико-социальное значение научной задачи.
В группу исследования вошли пациенты с такими видами нарушения репаративного остеогенеза: замедленная консолидация костных отломков, несращение перелома, ложный сустав, неоартроз. Больные с дисрегенераторными изменениями (дефект-ложный сустав) в группу исследования не вошли.
Замедленная консолидация костных отломков — сращение перелома не наступило за 1,5 срока необходимого для сращения перелома данной локализации.
Несращение перелома — консолидация костных отломков не наступила за двойной срок необходимый для сращения перелома данной локализации, без рентгенологических признаков
ложного сустава. Ложной сустав — отсутствие клинических признаков сращения, рентгенологически: сохранение межфрагментарной щели, склерозирование концов костных фрагментов. Клинически характерна безболевая патологическая подвижность.
Неоартроз — присутствуют признаки образования синовиального сустава.
Размежевание вариантов дисрегенерации — ложного сустава на гипотрофический, гипертрофический, атрофический в данном исследовании не проводилось, поскольку лечебная тактика больных с нарушением остеорепарации во второй клинической группе была универсальной.
Наиболее распространенными причинами дисрегенерации костной ткани есть неадекватная лечебная тактика, снижение потенциальных репаративных способностей организма и нарушение ортопедического режима пациентом. Распределение по локализации и по виду дисрегене-рации представлено в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Локализация и вид дисрегенерации в первой клинической группе
Локализация Виды нарушения остеогенеза всего
Замедленная консолидация Ложный сустав Несращение перелома Неоартроз
Большеберцовая кость (диафиз) 3 14 19 36
Лодыжки голени 1 2 3
Ключица 1 1 2
Плечевая я кость 1 4 9 14
Кости предплечья 4 2 6
Лучевая кость 1 2 3
Локтевая кость 2 2 4
Ладьевидная кость 3 2 1 6
Бедренная кость 4 5 2 11
Всего 8 35 41 1 85
Причем у одного пациента нарушения репаративного остеогенеза было в наличии на двух сегментах.
Таблица 3
Локализация и виды дисрегенерации во второй клинической группе
Виды нарушения остеогенеза
Локализация Замедленная Ложный Несращение Неоар- всего
консолидация сустав перелома троз
Большеберцовая 4 11 3 18
кость (диафиз)
Лодыжки голени 1 1
Ключица 1 2 3
Плечевая я кость 3 1 1 5
Кости предплечья 3 3
Лучевая кость 2 1 1 4
Локтевая кость 1 1 2
Ладьевидная кость 1 1
Бедренная кость 2 1 3
Всего 4 24 10 2 40
Всем пациентам был проведен комплекс клинико-лабораторных и рентгенологических исследований. Рентгенография проводилась в двух стандартных проекциях в до операционном и п о-слеоперационном периоде. Рентгенологический контроль процесса консолидации костных фра г-ментов проводился в сроки: 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.
Причем у одного пациента нарушение репаративного остеогенеза было в на двух сегментах, а у троих больных нарушение остеорепарации диагностировано на обеих костях предплечья.
Результаты и их обсуждение. Оценка результатов лечения проводилась по бальной методике С.Д. Тумяна (1983) в нашей модификации. Были учтены такие критерии как объем движений в суставах, укорочение, деформация, нейродистрофические нарушения, гнойно-инфекционные осложнения.
Положительными считали результаты, когда наступила полная консолидация переломов, отсутствие ограничение движение в смежных суставах, укорочение конечности, отсутствие дефо р-мации, полностью восстановлена опороспособность конечности, отсутствие нейродистрофическ ого синдрома, что составляло 11- 12 балов.
Удовлетворительными считали результаты, при которых наступило сращение перелома, но возможно наличие контрактуры, что диктовало дальнейшую реабилитацию, атрофия мышц до 2 сантиметров — 8 — 11 балов.
Неудовлетворительными считали результаты при которых были ложные суставы, несра- щение перелома, дефект кости, наличие гнойно-инфекционных осложнений, стойкие контракту- ры в суставах, которые требовали оперативного лечения (артролиз, миолиз, тенолиз), нейродист- рофический синдром, проявлением которого была атрофия мышц более 2 см, парезы и параличи мышц (показатель был меньше 7 баллов).
Оценка результатов проводилась отдельно по каждой локализации. В первой группе положительные результаты — 67 %, удовлетворительные — 13%, неудовлетворительные — 20%, во второй группе положительные результаты — 95%, удовлетворительные — 5 %, неудовлетворительных результатов не было. Выводы.
1. Имплантация платекса-хориального (препарат хориальной оболочки) в зону перелома стимулирует репаративный остеогенез костной ткани.
2. Предложенная методика лечения нарушения репаративного остеогенеза после переломов костей конечностей есть клинически эффективной, патогенетически обоснованной, сожжет
использоваться в стационарах хирургии повреждений.
Литература
1. Гайдуков В.М. Ложные сустав / Гайдуков В.М. — СПб.: Наука, 1995. — 204 с.
2. Дедух Н.В. Регенерация костного дефекта при введении животным препарата остеогенон / Дедух Н.В.,
Дурсунов А.М., Малышкина С.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — №2. — С. 40 — 45.
3. Гюльназарова С.В. Современные методы лечения ложных суставов / Гюльназарова С.В. // Ортопед., травматол. — 2001. — №2. — С. 134 — 139.
4. Горидова Л.Д. Лжування рiзних виддв дисрегенерацп исток / Горидова Л.Д., Романенко К.К. //
Украшський медичний альманах. — 2003. Т.6, №2 — С. 61 — 66.
5. Корж Н.А. Клинико-метаболические аспекты применения остеогенона в лечении с переломами
длинных костей / Корж Н.А., Леонтьева Ф.С., Горидова Л.Д. // Ортопедия, травматология и протезирование.
- 2003. - №2. - С. 94 - 99.
6. Зупанец И.А. Травматическое повреждение костей как фактор риска развития остеопенического
синдрома и остеопороза / Зупанец И.А., Коржа Н.А., Поворознюка В.В., Дедух Н.В., Зупанца И.А., Горидова
Л.Д. и др. // Остеопороз: диагностика, профилактика, лечение / Под. ред.- Харьков: Золотые страницы, 2002.
- С.340 - 352.
7. Корж Н.А. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Медикаментозные
препараты, оптимизирующие репаративный остеогенез / Корж Н.А., Горидова Л.Д., Дедух Н.В.,
Романенко К.К. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2006. - №3. - с. 85 - 92.
8. Корж М.О. Чинники ризику, ддагностика та лжування порушень репаративного остеогенезу при
дiафiзарних переломах довгих исток / Корж М.О., Горидова Л.Д., Романенко К.К., Дедух Н.В. // Методичт
рекомендаций. - Кшв, 2005. - 20 с.
9. Климовицкий В.Г. Возможные пути оптимизации репаративных процессов у пострадавших с переломами длинных костей конечностей / Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Оксимец В.М. // Ортопед. Травматология. - 2006. - №1. - С.90-99.
10. Burd T.A. Heterotopic ossification prophylaxis with indomethacin increases the risk of long bone non- union / Burd T.A., Hughes M.S., Anglen J.O. // J. Bone Jt Surg. - 2003. - Vol. 85B, №5. - P.700 - 705.
11. Дегтярь В.А. Влияния препарата даларгин на регенерацию кости в ранние сроки после травмы /
Дегтярь В. А., Каминская М.О. // В^ик ортопеди, травматологи та протезування. - 2007. - №4. - С. 62 - 65.
12. Тумян С.Д. К итогам дискуссии об оценке исходов лечения переломов длинных трубчатых костей
/ С.Д. Тумян // Ортопедия травматология и протезирование. - 1983. - №6. - С.63 - 65.
REPARATIVE OSSEOGENESIS OPTIMIZATION BY DISREGENERATION OF THE BONY
TISSUE
N.I. BEREZKA1, V.A. LITOVCHENKO1 A.N. IVANOV2, Y.V. GARYACHIY2
1) Kharkov National Medical University
Regional clinical hospital - Centre of emergency medicine and disaster medicine, Kharkov e-mail: garja4ij@ukr.net
It is proposed a surgical technique of patients' treatment with bony tissue disregeneration that allows intraoperatively after bone fragments fixing to perform plastic by chorial membrane.
Keywords: chorial membrane, regeneration, reparative osteogenesis, fractures.
