CC BY
330
© в.в. Меньшиков, 2014
УДК 614.2:616-074/-078]:008
в.в. Меньшиков
оптимизация расходов на здравоохранение, централизация лабораторных исследований и доступность лабораторной информации
ГБОУ вПО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
Оптимизации расходования средств на оказание медицинской помощи приводит к преобразованию структуры организаций здравоохранения, сокращению мелких учреждений, централизации лабораторных исследований, которая влечет за собой прекращение их выполнения в некоторых учреждениях. Эта тенденция диктуется как медицинскими (расширение спектра реально выполняемых исследований в крупных учреждениях), так и экономическими (высокая производительность труда, относительное снижение себестоимости выполнения исследований) соображениями. Однако следует внимательно оценивать последствия перехода к централизованному выполнению исследований с позиций доступности лабораторной информации, учитывая потребности, в том числе в экстренных исследованиях, пациентов, находящихся на территории, удаленной от места расположения централизованной лаборатории. Применение портативных аналитических устройств и возможность выполнять необходимые срочные исследования силами нелабораторного персонала непосредственно в месте оказания помощи пациенту или руками самих пациентов в порядке самотестирования способно помочь в решении проблемы доступности лабораторных исследований, которая обостряется в ряде территорий в связи с расширением централизации.
Ключевые слова: оптимизация расходования средств на оказание медицинской помощи; централизация лабораторных исследований; ограничение доступности лабораторной информации; применение портативных аналитических устройств; исследования по месту лечения.
V.V. Menshikov
OPTIMIZATION OF HEALTHCARE EXPENDITURES, CENTRALIZATION OF LABORATORY DETERMINATIONS AND LABORATORY INFORMATION ACCESSIBILITY
First Moscow medical university named after I.M. Sechenov of Ministry of healthcare of Russian Federation, 119991, Moscow, Russia
The optimization of money expenditure for healthcare is leading to the reorganization of the .structure of medical organizations, to reducing of small establishments, to centralization of laboratory analyses with cessation of their performing in some hospitals and out patient offices.
This tendency is based on medical (enlargement of laboratory tests spectrum) and economical (high productivity, relative reducing of net cost of laboratory determinations) reasons. But the repercussions of switch-over to centralization of laboratory analyses performance must be evaluated from the position of laboratory information accessibility tacking in account the need in express analyses for patient, situated on territories outlying from the centralized laboratory. Using of the portative analytical devices and therefore the possibility to perform the urgent analyses by non-laboratory personal in point of care and by patients themselves as a matter of self-testing can help to solve the problem of accessibility of laboratory tests in conditions of laboratory centralization in some regions.
Key words: optimization of money expenditure for healthcare, centralization of laboratory analyses, limitation of laboratory information accessibility, using of the portative analytical devices, point of care testing
Остро поставленная в последнее время задача оптимизации расходования средств на оказание медицинской помощи ввиду недостаточности финансирования системы государственного и муниципального здравоохранения (3,9% ВВП в 2013 г и 3,2% ВВП в 2016 г.) является мощным фактором, определяющим перспективы преобразования структуры организаций здравоохранения. В ряде территорий это уже привело к сокращению мелких учреждений здравоохранения - фельдшерско-акушерских пунктов, родильных домов, участковых больниц. Эти меры действительно способны повысить эффективность расходования средств, поскольку в крупных организациях выше коэффициент оказанных медицинских услуг по отношению к расходам на содержание помещений, выше производительность труда персонала и т. д. Однако, помимо чисто экономических критериев, в таком социально-значимом деле, как оказание медицинской помо-
Для корреспонденции:
Меньшиков Вадим Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. проблем клин.-лаб. диагностики Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8 Телефон: 8-495-708-34-00 E-mail: menshikov@mma.ru
щи пациентам, должен приниматься во внимание такой фактор, как доступность необходимой больному человеку помощи. Приступая порой к радикальным изменениям, необходимо предварительно всесторонне оценивать их последствия с позиции доступности медицинской помощи для реального гражданина нашей страны в реальных условиях его пребывания. Даже превосходный медицинский центр, хорошо технически оснащенный и располагающий высококвалифицированным персоналом, бесполезен для больного, если до него не добраться в разумный срок. Для значительных территорий нашей страны - от Урала до Тихого океана - это вполне осознаваемая ситуация.
Плюсы и минусы централизации лабораторных исследований
В свете этой проблемы актуально и отношение к предложениям о расширении централизации лабораторных исследований, которая влечет за собой прекращение их выполнения в более мелких учреждениях. Сама по себе централизация исследований - это способ организации их выполнения, достаточно давно и широко применяемый в разных странах, в том числе и в нашей стране, где Минздравом СССР в 1968 г, 1970, 1971, 1973, 1975 были изданы ряд положений и методические рекомендации по организации централизован-
ных клинико-диагностических лабораторий [1]. Более того, в постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 22 сентября 1977 г. № 870 «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» было прямо указано: «усилить работу по централизации лабораторной службы, организации в республиканских, краевых и областных центрах централизованных клинико-диагностических лабораторий, сосредоточив в них основные исследования для учреждений здравоохранения и оснастив указанные лаборатории современными аппаратами, приборами и реактивами». В методических журналах за 1979 г приведены данные относительно наличия централизованных лабораторий в республиках Советского Союза [1].
Современное разнообразие методов и средств лабораторного обеспечения медицинской помощи позволяет создавать крупные автоматизированные высокопроизводительные централизованные лаборатории (как специализированные по одному из видов исследований, так и многопрофильные) с широким районом обслуживания. Эта тенденция диктуется как медицинскими (расширение спектра реально выполняемых исследований, повышение качества их выполнения), так и экономическими (высокая производительность труда, относительное снижение себестоимости выполнения исследований) соображениями. Надо признать, что многие виды исследований, с разных точек зрения, вполне подходят для централизации. Это прежде всего сложные методики, требующие дорогостоящего оборудования, относительно редко назначаемые тесты, а также виды исследований, не связанные с принятием экстренных лечебных мер и аналиты которых достаточно стойки, чтобы вынести отсрочку выполнения теста и длительную транспортировку.
В настоящее время есть опыт положительного влияния расширения централизации исследований в условиях крупного города с разветвленной сетью медицинских организаций (Санкт-Петербург). По данным за 2012 г., 10,8% лабораторий в российском здравоохранении являются централизованными (табл. 1).
Однако следует внимательно оценивать последствия перехода к централизованному выполнению исследований, учитывая потребности, в том числе в экстренных исследованиях, на территории, удаленной от места расположения централизованной лаборатории. Ведь нужно организовать не только правильное взятие проб для исследования, но и бережную и своевременную их доставку в лабораторию для того, чтобы получить достоверные результаты исследования, а также обеспечить последующий контакт с лечащими врачами в аспекте интерпретации результата для индивидуального пациента и принятия соответствующих лечебных мер. Соблюдение правил преаналитического этапа процесса лабораторного исследования при централизованном его осуществлении играет не менее важную
Таблица 1
Лабораторная служба муниципальных, региональных и федеральных медицинских организаций России (2012 г.)
Профиль лаборатории Число лабораторий В том числе централизованные
Микробиологическая (бактериологическая) 957 247
Иммунологическая (серологическая) 580 194
Биохимиче ская 443 74
Цитологическая 287 103
Коагулологическая 184 24
Клинико-диагно стиче ская 6643 348
Всего ... 9094 990
роль в обеспечении достоверности лабораторной информации, чем высокое качество выполнения аналитического этапа. Лабораторная общественность в настоящее время активно обсуждает наиболее рациональные способы централизации исследований, стремясь предложить рекомендации, учитывающие разнообразие условий в различных регионах страны и наибольшее удовлетворение интересов пациентов.
Выполнение исследований в лаборатории другой медицинской организации (вспомогательной лаборатории) или централизованной лаборатории должно быть организовано на основе договора между медицинской организации, обязательными составными частями которого должны быть:
а) наличие у вспомогательной лаборатории лицензии на оказание медицинских услуг по специальности «клиническая лабораторная диагностика»;
б) соблюдение вспомогательной лабораторией требований национального стандарта ГОСТ Р ИСО 15189 и других национальных стандартов Российской Федерации, регламентирующих требования к выполнению клинических лабораторных исследований;
в) согласование условий транспортировки образцов материалов во вспомогательную лабораторию, обеспечивающих сохранность свойств исследуемых аналитов, и порядка сообщения результатов проведенных исследований, включая экстренное сообщение результатов, отражающих угрожающие жизни пациента отклонения.
Новая версия ИСО 15189:2012 [2] предусматривает: «5.4.5 Транспортировка пробы
Инструкции лаборатории по действиям после взятия пробы должны предусматривать упаковку проб для транспортировки. Лаборатория должна иметь документированную процедуру для мониторинга транспортировки проб, обеспечивающую, что они транспортированы:
a) в пределах срока, соответствующего природе назначенного исследования и должной лабораторной дисциплине;
b) в пределах температурного интервала, установленного для взятия проб и обращения с ними и с предписанными консервантами для обеспечения целостности проб;
c) способом, который обеспечивает целостность пробы и безопасность для перевозчика, общей публики и получающей пробу лаборатории в соответствии с установленными требованиями.
Примечание. Лаборатория, которая не участвует во взятии первичной пробы и ее транспортировке, должна с учетом 5.4.5 перечисление с), при получении пробы с нарушенной целостностью или подвергающей опасности перевозчика, общую публику, немедленно связаться с поставщиком пробы и информировать относительно мер, которые должны быть предприняты во избежание рецидива».
Приближение исследований к месту лечения и доступность лабораторной информации
В процессе развития технического и технологического оснащения клинико-диагностических лабораторий создание высокопроизводительных автоматизированных анализаторов является не единственным направлением. Уже на протяжении нескольких десятилетий идет разработка. совершенствование и накопление опыта применения портативных аналитических устройств, которые позволили бы не удалить от пациента (как при централизации исследований), а приблизить к месту наблюдения за ним и принятия лечебных мер проведение необходимого лабораторного анализа. Больше того, расширение применения портативных аналитических устройств и возможность выполнять необходимые срочные исследования силами нелабораторного персонала непосредственно в месте оказания помощи пациенту или руками самих пациентов в порядке самотестирования способно помочь в решении проблемы доступности лабораторных исследований, которая обостряется в ряде территорий в связи с расширением централизации. Кроме того, одной из актуальных проблем обеспечения доступности полноценной меди-
Таблица 2
Основные виды средств ИМЛ [3]
Тип технологии
Аналитический принцип
Примеры исследуемых аналитов
Одноразовое использование, качественная или полуколичественная оценка результата, картридж/диагностическая полоска
Одноразовое использование, количественная оценка результата с помощью ридера, картридж/ диагностическая полоска
Многоразовое использование, количественная оценка результата, картридж/настольный прибор
Отражательная способность Иммуно-исследование на основе латерального тока или проточного распространения жидкости
Отражательная способность. Электрохимия. Иммуноисследование на основе латерального тока или проточного распространения жидкости. Рассеяние света/ смещение света. Спектрофотометрия. Иммунотурбидиметрия
Электрохимия.Отражательная способность. Многоволновая спектрофотоме-трия. Отставленная во времени флюоресценция. Электрический импеданс
Химические компоненты в моче и крови. Хорионический гонадотропин человека, кардиомаркеры, инфекционные агенты
Глюкоза, химические компоненты крови. Глюкоза рН, газы крови, электролиты, метаболиты. Кардиомаркеры, С-реактивный белок, лекарства и наркотические вещества, тесты фертильности и наклонности к аллергии. Показатели свертывания крови. Химические компоненты крови НЬА1с, альбумин в моче
рН, газы крови, электролиты, метаболиты. Химические компоненты крови или мочи. Разновидности гемоглобина. Билирубин. Кардиомаркеры, С-реактивный белок, лекарства и наркотические вещества. Подсчет клеток крови
цинской помощи в ее первичном звене являются затруднения с выполнением лабораторного обследования в условиях тех небольших медицинских учреждений, которые действуют в сельской местности, особенно в малонаселенных районах страны. Ни штатные, ни материально-технические возможности этих учреждений не позволяют им иметь собственную лабораторную структуру, а централизованное выполнение лабораторных исследований практически затруднено значительной территориальной удаленностью от крупных медицинских центров.
Современный ассортимент портативных аналитических устройств (ПАУ) позволяет практически осуществить выполнение самых необходимых лабораторных исследований
силами наличного нелабораторного персонала - семейного врача (врача общей практики), фельдшера, а с применением некоторых видов ПАУ - в порядке самотестирования самими пациентами при контроле за течением хронических заболеваний. Миниатюризация эффективных аналитических технологий, использование сбалансированных систем реагентов и специфичных способов регистрации сигнала детекции/измерения аналита обеспечивает высокую скорость выполнения анализов при наибольшей простоте обращения с устройством, доступной человеку без специальной подготовки в области лабораторного анализа (табл. 2).
Надежность результатов, получаемых с помощью ПАУ, обеспечивается их изготовлением в соответствии с требова-
Таблица 2
Формы организации лабораторного обеспечения в медицинских учреждениях различной мощности
Организационно-кадровая форма
Способ лабораторного обеспечения
Примерный срок предоставления лабораторной информации
Отсутствие лаборатории в составе учреждения
Лаборатория, располагающая лишь персоналом со средним образованием без врача КЛД
Один врач КЛД + персонал со средним образованием
Несколько врачей КЛД + биологи + персонал со средним образованием
Централизованная лаборатория: специализированная, многопрофильная. Обслуживает ряд учреждений, определенную территорию
1. Направление проб в централизованную лабораторию.
2. Использование средств «исследований по месту лечения» (ИМЛ) для некоторых тестов клиническим (нелабораторным) персоналом
Предписанный для данного типа учреждений набор лабораторных тестов 1. Традиционные ручные методы 2 Использование средств ИМЛ для некоторых тестов клиническим (нелабораторным) персоналом
3. Направление проб для сложных анализов в лабораторию, аккредитованную для их выполнения
Предписанный для данного типа учреждений набор лабораторных тестов
1. Традиционные ручные методы
2. Малая автоматизация
3. Использование средств ИМЛ для некоторых тестов клиническим персоналом
4. Направление проб для сложных анализов в более крупную лабораторию
Возможность выделения отдельных рабочих мест или групп сотрудников по видам исследований Автоматизация (ее степень зависит от общей рабочей нагрузки)
Ассортимент тестов близок к максимальному по данной специализации Автоматизация
1. Общий оборот теста от одних до нескольких суток в зависимости от расстояния, способа транспортирования проб и передачи результатов.
2. 5-15 мин
1. В течение рабочего дня или на следующий день. Возможно внеочередное выполнение экстренных анализов; 2. 5-15 мин 3. От одних до нескольких суток в зависимости от расстояния, способа транспортирования проб и передачи результатов
1. В течение рабочего дня. Возможно внеочередное выполнение экстренных анализов
2. То же
3. 5—15 мин
4. От одних до нескольких суток в зависимости от расстояния и способа транспортирования проб и передачи результатов
В течение рабочего дня. Возможно внеочередное выполнение экстренных анализов
Собственное время анализа зависит от типа используемого автоанализатора. Общий оборот теста для обслуживаемых учреждений зависит от расстояния, способа транспортирования проб и передачи результатов
ниями международных и национальных стандартов и наличием встроенных способов контроля качества.
Выполнение исследований по месту лечения может допускаться в учреждении при условии:
а) соблюдения требований национального стандарта ГОСТ Р ИСО 22870-2009 [4];
б) проведения обучения нелабораторного персонала, которому доверено выполнение исследований по месту лечения в соответствии с программой, утвержденной в установленном порядке;
в) контроля со стороны квалифицированного лабораторного персонала за качеством исследований по месту лечения.
Данные условия относятся как к персоналу, выполняющему исследования в подразделениях данной медицинской организации, так и к офисам семейных врачей.
Согласие на выполнение исследований по месту лечения самим пациентом (в порядке самотестирования) дает лечащий врач пациента при условии:
а) выбора портативного аналитического устройства квалифицированным лабораторным специалистом;
б) обучения пациента правилам выполнения исследования с применением соответствующего портативного аналитического устройства;
в) периодического сличения результатов исследований по месту лечения с результатами исследований того же аналита в лаборатории учреждения.
При наличии технических возможностей может быть организована по телефонному каналу или беспроводная связь по мобильному телефону отдельных портативных аналитических устройств с лабораторией медицинской организации или с офисом семейного врача.
Международный опыт применения ПАУ в первичном звене медицинской помощи и системах общественного здравоохранения убедительно свидетельствует о применимости этого способа лабораторного обеспечения для диагностики и мониторинга течения сахарного диабета, ранней диагностики острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, заболеваний почек и мочевыводящих путей, некоторых инфекций, мониторинга лечения тромбофилии, диагностики беременности и скрининга синдрома Дауна в I триместре беременности. Несмотря на относительно более высокую стоимость отдельного исследования с использованием ПАУ, показана общая экономическая эффективность этого способа ранней диагностики за счет сокращения иных (отпадающих) расходов на оказание медицинской помощи пациенту и более успешного своевременного применения лечебных мер.
Роль лаборатории более крупного медицинского учреждения (например, центральной районной больницы) в осуществлении применения ПАУ может заключаться в первичном инструктировании нелабораторного персонала, стартовом и периодическом контроле качества путем параллельных исследований так называемых «расщепленных проб», что может быть организовано и финансировано на основе договоров между учреждениями или соответствующих решений местного органа управления здравоохранением.
Рациональное сочетание разных форм организации лабораторного обеспечения, таким образом, может позволить создать условия достаточной доступности лабораторной информации в различных по масштабу структурах здравоохранения (табл. 3).
Представляется, что в разрабатываемом Порядке оказания медицинской помощи по профилю «Клиническая ла-
бораторная диагностика» (5) должны быть представлены все варианты организации обеспечения клиницистов лабораторной информацией, включая требования по рациональному сочетанию стационарной, удаленной и мобильной форм и рекомендованы соответствующие методические документы. Понятно, что и то и другое направление организации лабораторных исследований должно реали-зовываться при тщательном предварительном расчете не только экономических, но и медицинских последствий. Способ оказания медицинской помощи по профилю «клиническая лабораторная диагностика» с использованием соответствующих форм организации должен определять руководитель медицинской организации, оказывающей пациенту медицинскую помощь, исходя из клинических потребностей (профиль учреждения, вид медицинской помощи, стандарты медицинской помощи при определенных формах заболеваний) и материально-технических и экономических возможностей.
С позиций обеспечения доступности лабораторной информации в условиях оптимизации системы здравоохранения централизация исследований и их выполнение по месту лечения должны рассматриваться не как альтернативы, а как взаимодополняющие способы организации медицинской помощи по профилю «клиническая лабораторная диагностика».
ЛИТЕРАТУРА
1. Меньшиков В.В., ред.Централизация клинико-диагностических исследований. Методические разработки. М.; 1979.
2. ГОСТ Р ИСО 15189 (проект). Клиническая лабораторная диагностика. 2013; 9 (приложение): 1-80.
3. Price С.Р., John A.St., Hicks J.M. Point-of-Care Testing. In: K.M. Ward-Cook, C.A. Schoeff R.H. Williams (eds). Clin. Diagn. Tech-nol. The Total Testing Process. AACC Press, Washington. 2005; 2: 403-35.
4. ГОСТР ИСО 22870-2009 Исследования по месту лечения. Требования к качеству и компетентности. М.: Стандартинформ; 2010.
5. Щербо С.Н., Сапрыгин Д.Б., Меньшиков В.В., Годков М.А., Ельчанинова С.А. Проекты нормативных документов. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «клиническая лабораторная диагностика». Справочник заведующего КДЛ. 2013; 9: 26-41.
REFERENCES
1. Men'shikov V.V., ed. Centralization of clinical laboratory analyses. Methodical recommendations. Moscow; 1979 (in Russian).
2. State standard GOST R ISO 15189 (project). Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2013; 9 (addendum): 1-80 (in Russian).
3. Price C.P., John A.St., Hicks J.M. Point-of-Care Testing. In: K.M. Ward-Cook, C.A. Schoeff, R.H. Williams (eds). Clin. Diagn. Technol. The Total Testing Process. AACC Press, Washington. 2005; 2: 403-35.
4. State standard GOST R ISO 22870-2009 Point-of Care Testing. Requirements to quality and competence. Moscow: Standardinform, 2010 (in Russian).
5. Scherbo S.N., Saprygin D.B., Men'shikov V.V., Godkov M.A., El'chaninova S.A.. Normative documents projects. The order of healthcare provision on profile "clinical laboratory diagnostics". Spravochnik zaveduyuschego KDL. Moscow. 2013; 9: 26-41 (in Russian).
Поступила 24.11.13
