Оптимизация расходов или нерациональное расходование средств: почти забытые многоразовые хирургические перчатки возвращаются Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

О. И. Волкова,

руководитель отдела аналитики и маркетинговых исследований ООО «Медком-МП», г. Москва, Россия, ovolkova@msk.medcom-mp.ru А. Ю. Супов,

генеральный директор ООО «Медком-МП» (декабрь 2013 - сентябрь 2016), г. Москва, Россия

оптимизация расходов или

нерациональное расходование

средств: почти забытые многоразовые хирургические перчатки возвращаются

УДК 614.2

Волкова О. И., Супов А. Ю. Оптимизация расходов или нерациональное расходование средств: почти забытые многоразовые хирургические перчатки возвращаются (ООО «Медком-МП», г. Москва, Россия) Аннотация. Возвращение к использованию многоразовых хирургических перчаток, на что указывает стойкое снижение импорта стерильной хирургии на протяжении последних двух лет, экономически нецелесообразно. В статье представлены данные клинико-экономического анализа, подтверждающие повышение нагрузки на бюджет медицинских организаций в случае проведения самостоятельной стерилизации перчаток. Показано, что надежды на экономию за счет многократной стерилизации себя не оправдывают: дополнительные и накладные расходы повышают стоимость одного применения первоначально дешевой многоразовой перчатки до стоимости перчаток среднего и даже высокого ценового сегмента. Подчеркивается необходимость внедрения в практику больниц проведения клинико-экономического анализа при выборе и закупках медицинских перчаток.

Ключевые слова: многоразовые хирургические перчатки, клинико-экономический анализ, стерилизация перчаток, Медком-МП.

Согласно рекомендациям ВОЗ1, дезинфекция, стерилиза-

ция и повторное использование хирургических перчаток в странах Европы и США не практикуется: после применения перчатки утилизируются. В России по мере развития российского рынка расходных материалов использование многоразовых хирургических перчаток также неуклонно снижалось: на торгах в 2013 г. их закупали лишь 4% всех участников закупок из 37 регионов РФ, в 2014 г. - 3,4% из 22 регионов. Однако в сложной экономической ситуации, когда больницы пытаются оптимизировать свои расходы, вполне реален соблазн сэкономить на стерильной хирургии и возвратиться к закупкам более дешевых нестерильных перчаток с самостоятельной стерилизацией перед использованием. На это указывает выявленная тенденция к снижению объемов импорта стерильных хирургических перчаток2 (рис. 1).

1 http://www.who.int/gpsc/5may/Glove_Use_Information_Leaflet.pdf.

2 www.revindata.ru.

© О. И. Волкова, А. Ю. Супов, 2016 г.

№9 Менеджер

201Б здравоохранения

129,98

год

I 1-й квартал

-линейная (1-й квартал)

2014

2015

2016

Рис.1. динамика объема импорта в рФ стерильных хирургических перчаток

Руководствуясь устаревшими ГОСТ3, многоразовые перчатки в ряде случаев отправляют не только на первую, но и на повторную стерилизацию. Подобный подход недопустим, прежде всего, потому, что положения действующего СанПин 2.1.3.2630-104 однозначно указывают на необходимость использования одноразовых перчаток при выполнении хирургических манипуляций. Кроме того, использование нестерильных перчаток не оправдывает себя с экономической точки зрения даже при их однократной стерилизации.

Для предупреждения распространения практики закупок многоразовых хирургических перчаток представляется важным обратить внимание руководителей медицинских организаций (МО) на экономические аспекты этого выбора. В процессе подготовки и использования многоразовых перчаток изначально небольшие затраты на их закупку многократно увеличиваются за счет дополнительных и накладных расходов, сводя на нет первоначальную экономию.

Правомерность данного заключения подтверждена результатами клинико-экономи-ческого анализа, в рамках которого оценивались сравнительные затраты больниц на использование трех видов стандартных латексных хирургических перчаток низкой

3 ГОСТ 3 п. 1.3.5.

(с актуализацией описания 01.08.2013), 1.3.5.

4 СанПин 2.1.3.2630-10, гл. 3, п. 4.26,4.29

ценовой группы: стерильных опудренных, стерильных неопудренных и нестерильных.

В 37 медицинских организациях с опытом применения всех трех видов хирургических перчаток, отобранных в 8 регионах РФ методом стратифицированной выборки (непропорциональный отбор), проводился сбор и анализ необходимых для расчетов данных:

- трудозатрат на подготовку перчаток к стерилизации;

- технических деталей процесса и режима стерилизации перчаток;

- видов, закупочной стоимости и расхода используемых в процессе стерилизации медицинских изделий и материалов;

- долевой выбраковки перчаток после каждого цикла стерилизации, а также замены после разрывов при надевании и/или повреждений в ходе операций;

- заработной платы операционных медсестер и сотрудников стерилизационного отделения;

- годового объема операций;

- закупочной стоимости годового объема перчаток каждого вида.

Из методических пособий и непосредственно по данным МО были определены основные этапы подготовки нестерильных перчаток к применению, которые, в зависимости от первичной или повторной (после использования в операциях) стерилизации, могут различаться (таблица 1).

Юнеджер № 9

здравоохранения 2016

Таблица 1. Алгоритм подготовки хирургических перчаток к использованию

Многоразовые перчатки (нестерильные) Одноразовые перчатки

перед первой стерилизацией перед второй стерилизацией (стерильные)

Мытье с мылом после операции Распаковка

Дезинфекция

Распаковка Промывка под струей воды

Сушка

Опудривание

Подготовка марлевых/бумажных/ветошных заготовок, необходимых для упаковки перчаток перед стерилизацией

Упаковка перчаток в заготовки

Укладка перчаток в стерилизационные коробки (биксы) Подготовка автоклава к работе, настройка, загрузка биксами Стерилизация перчаток

Выгрузка биксов с перчатками из автоклава, доставка в операционный блок и другие отделения МО

После сбора и анализа необходимых для расчетов данных были оценены:

- увеличение объемов потребления каждого из трех видов перчаток за счет выбраковки и замены по разным причинам;

- удорожание одного применения перчаток каждого вида за счет выбраковки и замены по разным причинам;

- средние затраты на один процесс стерилизации;

- средние затраты на первичную и повторную стерилизацию одной пары многоразовых перчаток.

Итоги расчетов представлены сравнительными годовыми объемами потребления перчаток каждого вида, совокупными затратами и разницей в расходах МО. Для расчетов

применяли один из методов клинико-эконо-мического анализа - влияние на бюджет. Вычисления проводились в стандартной программе Microsoft Excel.

Результаты

Диапазон разброса закупочных цен хирургических перчаток в регионах РФ составил 117-150% при средней цене 7,54 (4,4011,00) руб. за пару нестерильных, 10,53 (6,90-15,00) руб. - стерильных опудренных и 14,90 (9,00-22,00) руб. - стерильных не-опудренных (рис. 2). При расчете расходов МО, помимо закупочной стоимости, оценивалась стоимость дополнительных объемов перчаток и накладных расходов на стерилизацию (для многоразовых перчаток).

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

максимальная цена

минимальная цена

средняя цена

линейная (средняя цена)

многоразовые

стер.опудр.

стер.неопудр.

Рис.2. диапазон закупочных цен хирургических перчаток, 37 Мо, руб.

Таблица 2. Факторы, увеличивающие объемы потребления хирургических перчаток

Заводской брак Выбраковка после первичной стерилизации Разрывы при надевании Повреждения в ходе операции Выбраковка после повторной стерилизации Повреждения в ходе операции после повторной стерилизации

многоразовые перчатки

3,66% 17,57% 20,01% 23,36% 48,5% 35,3%

стерильные опудренные перчатки

1,46% - 11,03% 13,85% - -

стерильные неопудренные перчатки

0,58% 4,77% 11,45%

А) дополнительные объемы

Все непригодные к употреблению по тем или иным причинам перчатки (табл. 2) заменяются дополнительной парой, увеличивая тем самым расход перчаток на одно применение и, соответственно, удорожая его стоимость.

К первому фактору замены перчаток относятся случаи брака, выявляемого при вскрытии упаковки еще до начала работы. По усреднённым данным, доля бракованных перчаток в общем объеме нестерильных составила 3,66 ± 0,37%, стерильных опудрен-ных - 1,46 ± 0,37%, стерильных неопудрен-ных перчаток - 0,58 ± 0,27%.

Вторым фактором замены выступают разрывы перчаток при надевании, которые -с разной частотой - имеют место во всех группах. Однако замена разорванных многоразовых перчаток проводится в 4,2 раза чаще стерильных неопудренных и в 1,8 раза чаще стерильных опудренных.

Столь высокий показатель у многоразовых перчаток объясняется тем, что в процессе первой и тем более повторной стерилизации структура латекса нарушается, приводя к снижению его эластичности. Кроме того, в случае недостаточно тщательного опудривания при подготовке к термической обработке или отказа от него (в 18,9% МО) следствием может быть слипание поверхностей перчаток, что также повышает вероятность их разрыва.

После первой стерилизации выбраковка многоразовых перчаток составляет в среднем 17,57 ± 3,44% первоначального

объема перчаток, после второй стерилизации может быть утилизировано уже порядка 48,5 ± 6,37%. По этой причине трёхкратную стерилизацию ни в одной больнице не осуществляют, т.к. после нее доля непригодных к применению перчаток может достигать 100%. В 73% МО перчатки стерилизуют не более двух раз, в 27% - лишь однократно.

Повреждения перчаток (порезы, проколы) в ходе операций являются третьим фактором их замены. Многоразовые перчатки и здесь значительно опережают два других вида по частоте повреждений: в 2 раза - стерильные неопудренные, в 1,7 раза - стерильные опу-дренные. В определенной степени это является следствием стерилизации, поскольку авто-клавирование снижает потенциал прочности материала, из которого изготовлены перчатки, что приводит к нарушению их целостности при использовании.

Различные показатели выбраковки и частоты повреждений определяют различия в годовых объемах потребления перчаток разных видов. Согласно расчетам, фактически расходуемый объём многоразовых перчаток превышает их базовую потребность5 в 1,5 раза при одной стерилизации и в 2,0 раза при двух стерилизациях. У стерильных опудренных перчаток расчетный объём потребления превышает базовый на 22,7%, стерильных неопудренных - на 20,7% (табл. 3).

5 Расчетный объем перчаток для годового объема операций при условии использования каждым из трех членов операционной бригады одной пары перчаток.

Юнеджер № 9

здравоохранения 2016

Таблица 3. расчетное потребление хирургических перчаток в 1 Мо, пар6

Базовый объем хирургических перчаток, необходимый для выполнения годового объема операций 27 893 ± 2 975 (10,7%)

Объем хирургических перчаток с учетом перерасхода (замена по причине выбраковки, разрывов при надевании, повреждений)

многоразовые при 1-ой стерилизации 40 754 ± 5 160 (12,7%)

при 2-х стерилизациях 56 081 ± 6 199 (11,1%)

стерильные опудренные 34 229 ± 3 484 (10,2%)

стерильные неопудренные 33 670 ± 3 455 (10,3%)

Добавленные объемы повышают расходы МО - дифференцированно при закупках разных видов перчаток (табл. 4), что обеспечивает прирост стоимости единицы

потребления. Наиболее существенно возрастают расходы на каждую пару многоразовых перчаток - до 84% при двух стерилизациях (рис. 3).

Таблица 4. Сравнительная средняя стоимость годового объема потребления хирургических перчаток, руб.

стерильные неопудренные стерильные опудренные многоразовые при 1-ой стерилизации многоразовые при 2-х стерилизациях

Стоимость базового объема 415 605,70 293 713,29 210 313,22 210 313,22

Стоимость базового и добавленного объемов 501 683,00 360 431,37 307 285,16 422 850,74

25

стер. неопудр. стер. опудр. многораз. 1 стер-я многораз. 2 стер-и

I базовый объем Ш базовый+добавленный объемы

Рис. 3. Стоимость (руб.)/прирост (%) одного применения перчаток с учетом добавленных объемов

6 Для снижения величины погрешности в дальнейшем предполагается увеличить объем выборки и провести дифференцированные расчеты с группах МО с разным коечным фондом, годовым объемом операций и уровнем подчиненности.

Б) Стерилизация

Стерилизация перчаток предполагает ряд

накладных расходов, которые учитываются

при расчете фактических затрат МО на многоразовые хирургические перчатки:

- порошкообразные субстанции (модифицированный кукурузный крахмал) для обработки (опудривания) латексных перчаток в целях снижения адгезии их поверхностей в процессе стерилизации;

- материал для упаковки перчаток перед их укладкой в биксы (марля, крепированная бумага, ветошь);

- вода для устройства стерилизации (автоклава);

- электроэнергия, потребляемая устройством стерилизации (автоклавом);

- трудозатраты медсестры, производящей предстерилизационную подготовку перчаток и заполнение биксов;

- трудозатраты технического работника, обслуживающего устройство стерилизации;

- амортизация стерилизационного оборудования и биксов;

- индикаторы для подтверждения надлежащего уровня стерилизации.

При расчётах использовались средние

значения параметров, полученные в 37 больницах выборки:

- стоимость и расход пудры для обработки поверхностей каждой пары перчаток при подготовке к стерилизации;

- стоимость и расход марли на упаковку каждой пары перчаток перед укладкой в биксы;

- установленные в МО тарифы на 1 м3 воды, используемой при работе автоклава;

- установленные тарифы на электроэнергию, используемой в течение 1 цикла стерилизации;

- заработная плата медсестры, обеспечивающей подготовку перчаток к первой и второй стерилизации;

- стоимость одного бикса наиболее часто используемого объема для стерилизации перчаток;

- стоимость устройства стерилизации (автоклава);

- заработная плата технического сотрудника стерилизационного отделения;

- годовой объем операций.

За счет накладных расходов на стерилизацию стоимость применения каждой пары

Таблица 5. величина и доля разных статей расходов в общих затратах на 1 процесс стерилизации с пересчетом на 1 пару нестерильных хирургических перчаток

Доля расхо-дов,% Виды расходов Стоимость расходов, руб. >/е в выборке м ЧО ыы

1,24% субстанция для опудривания перчаток 0,09 0,50

31,73% материал для упаковки перчаток 2,42 29,17

2,99% вода, потребляемая устройством стерилизации 0,23 2,12

1,49% электроэнергия, потребляемая автоклавом 0,11 0,43

28,00% стоимость трудозатрат медсестер, производящих предстерилизационную подготовку перчаток и биксов 2,13 7,74

1,85% стоимость трудозатрат технического сотрудника стерилизационного отделения 0,14 0,71

31,76% амортизация автоклава 2,42 20,08

0,26% износ бикса 0,02 0,06

0,69% индикаторы стерилизации 0,05 0,14

100,00% ИТОГО 7,62

енеджер

№ 9

201Б

40 35 30 25 20 15 10 5 0

стер. неопудр. стер. опудр. многораз. 1 стер-я многораз. 2 стер-и

В базовый В +добавленный В +стерилизация

Рис. 4. Стоимость (руб.)/прирост (%) одного применения перчаток с учетом добавленных объемов и стерилизации

Таблица 6. Сравнительные фактические расходы 1 Мо на потребление годового объема хирургических перчаток, с учетом всех факторов удорожания, руб.

стерильные неопудренные стерильные опудренные многоразовые при 1-ой стерилизации многоразовые при 2-х стерилизациях

Стоимость базового объема 415 605,70 293 713,29 210 313,22 210 313,22

Стоимость базового и добавленного объемов 501 683,00 360 431,37 307 285,16 422 850,74

Стоимость всех объемов с расходами на стерилизацию - - 617 830,64 1 277 525,18

многоразовых перчаток увеличивается в среднем на 101,06% (или на 7,62 руб.) (таблица 5) 7.

Согласно расчетам, стерилизация добавляет еще больше различий в стоимость применения каждой пары многоразовых перчаток в сравнении с одноразовыми стерильными (рис. 4) и существенно увеличивает расходы МО на потребление многоразовых перчаток (табл. 6).

Как видно, наибольшие затраты МО несут при использовании многоразовых перчаток,

7 Расчет расходов на 1 пару перчаток производился из условия, что за 1 цикл стерилизации автоклав был полностью заполнен биксами с перчатками - в среднем 90 пар в автоклаве.

которые в зависимости от одной или двух стерилизаций превышают расходы МО, соответственно, в 1,7 или в 3,5 раза на использование опудренных стерильных перчаток и в 1,2 и в 2,5 раза - неопудренных.

Обсуждение

Результаты клинико-экономического анализа убедительно свидетельствуют о том, что выбор МО в пользу дешевых многоразовых хирургических перчаток себя не оправдывает. За счет дополнительных объемов перчаток и накладных расходов на стерилизацию ожидаемая экономия становится недостижимой. Более того, фактические

расходы больниц увеличиваются столь значительно (на 101,1-507,4%), что впору говорить о нерациональном расходовании средств.

Ошибочная ставка на то, что в нарушение положений СанПин 2.1.3.2630-10 одну и ту же перчатку можно стерилизовать дважды, оборачивается наибольшими расходами (в 2,1 раза в сравнении с однократной стерилизацией). Столь значительное удорожание связано с рядом факторов:

- с большей площадью материала, который используется для упаковки перчаток перед укладкой в биксы;

- с увеличением трудозатрат медицинских сестер, занятых в обработке и подготовке перчаток к стерилизации;

- с большой долей выбраковки перчаток непосредственно после 2-ой стерилизации;

- с более частыми случаями замены перчаток после 2-ой стерилизации по причине их повреждения;

- с большими амортизационными отчислениями на автоклав и биксы.

Таким образом, выбирая из представленных на рынке самые дешевые перчатки (7,54 руб.), больницы расходуют по факту средства, на которые можно было бы закупать латексные перчатки среднего и даже высокого ценовых сегментов (25-30 руб.).

Помимо относительной финансовой эконо-мии8, в случае использования одноразовых перчаток имеет место абсолютная экономия9 трудозатрат медсестер (человеко-часов10) за счет исключения мероприятий по обработке и/или подготовке перчаток к стерилизации, которая тем больше, чем больше операций выполняется в больнице в течение года. Кроме того, при отказе от многоразовых перчаток мощности автоклавов могут высвобождаться в пользу не имеющих альтернативного варианта стерилизации изделий медицинского назначения (металл или стекло). Данные аспекты госпитального менеджмента не могут оставаться вне поля зрения главных врачей и экономистов больниц.

Хирургические перчатки являются постоянной и достаточно весомой статьей расходов медицинских организаций (до 2% консолидированного бюджета). Именно поэтому их экономичность, наряду с безопасностью и качеством, должна стать обязательным фактором влияния на выбор и закупку.

8 Сокращение фактических расходов материальных ресурсов и трудовых затрат по сравнению с возможным их расходом по плановым нормам и нормативам на производство фактического объема продукции.

9 Сокращение фактического расхода материальных, трудовых и денежных ресурсов по отношению к плановой или фактической (за прошлый период) величине этих расходов без учета изменения объема производства продукции.

10 Единица измерения рабочего времени, соответствующая часу фактической работы одного человека.

UDC 614.2

Volkova O. I., Supov A. Y. Is return of almost forgotten reusable surgical gloves a cost optimization or impractical spending? (OOO «Mecom-MP», Moscow, Russia)

Abstract. Restoration of reusable surgical gloves, followed by consistent negative trend in the sterile surgery import over the last two years, is not economically viable. The article presents data of the clinical-economic analysis justifying the fact that medical organizations that use gloves sterilization on site, are at risk of getting increased budget burden. It is proved that hopes on extra savings due to multiple sterilizations are rather naive mistake than the reality: extra spends related to the use of cheap reusable gloves increase total budget up to the cost of the mid- and high-end price segment gloves. It seems to become critical to integrate the clinical-economic analysis into a routine decision making process of choosing and purchasing medical gloves to every single hospital. Keywords: reusable surgical gloves, clinical-economic analysis, gloves sterilization, Medcom-MP.

енеджер

№9

201Б