Оптимизация раннего выявления и контроля больных артериальной гипертонией (опыт Вологодской области) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Оптимизация раннего выявления и контроля больных артериальной гипертонией (опыт Вологодской области)

Г.Т. Банщиков, Р.А. Касимов, Н.А. Короленко, А.М. Калинина

Болезни системы кровообращения (БСК) остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы. В России смертность от БСК за последние 30 лет имеет тенденцию к постоянному росту, особенно в трудоспособном возрасте, и превышает общеевропейские показатели.

Исследования последних 25 лет убедительно доказали ведущую роль АГ в структуре БСК как одной из причин высокой смертности в целом [1, 2].

Эпидемиологические исследования в промышленно развитых странах и в России показали высокую распространенность АГ среди взрослого населения [3-7].

АГ является не только самостоятельным заболеванием, но и ведущим фактором риска (ФР) БСК, связанных с атеросклерозом: прежде всего инсульта, ИБС, поражения периферических артерий.

В связи с тяжелой эпидемиологической ситуацией в отношении БСК,

Геннадий Трофимович Банщиков - канд. мед. наук, главный терапевт Департамента здравоохранения Вологодской области. Риза Ахмедзакиевич Касимов -канд. пед. наук, директор Областного центра медицинской профилактики Департамента здравоохранения Вологодской области. Наталия Александровна Короленко - начальник лечебно-профилактической помощи взрослому населению. Анна Михайловна Калинина -докт. мед. наук, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

представляющей реальную опасность здоровью населения, Правительством Российской Федерации в 2001 г. была принята Федеральная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ". Эта программа выполняется уже третий год.

Вологодская область начала работу по профилактике артериальной гипертонии одной из первых с 1997 г., когда Законодательным Собранием от 18.03.98 г. № 97 было принято постановление "Об утверждении областной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии и атеросклероза среди населения Вологодской области на 1998-2002 годы".

Реализация этого постановления в Вологодской области не только продемонстрировала масштаб проблемы, но и определила актуальные направления и приоритетные пути ее решения, основными из которых являются разработка и оптимизация организационных подходов к контролю АГ в практическом здравоохранении.

В течение 1999-2001 годов для изучения распространенности АГ среди взрослого населения г. Вологды проведено три исследования: в 1999 г. - стандартное исследование семейной выборки; в 2000 г. - изучение распространенности АГ путем измерения АД при любом обращении в поликлиники г. Вологды; в 2001 г. -оценка распространенности АГ при обследовании случайной выборки.

Согласно результатам случайной семейной выборки (обследовано 245 человек) распространенность АГ в целом составила 36,3%; среди мужчин - 23,7%, женщин - 44,6%.

С 1998 г. в семи поликлиниках г. Вологды была внедрена система выявле-

ния и учета больных АГ при обращении в поликлинику по любому поводу. Анализ распространенности АГ среди взрослых жителей г. Вологды, обратившихся в поликлиники (обследовано 38639 человек), показал, что распространенность АГ (по обращаемости) составила 23,5%, в том числе среди мужчин - 17,6%, среди женщин -26,9%. Это свидетельствовало о чрезвычайно низком выявлении лиц с АГ.

При сравнении стандартизованных показателей распространенности АГ по данным обращаемости в поликлиники и выборочного исследования оказалось, что показатели отличаются в 1,5-1,7 раза. Известно, что оценка распространенности АГ среди населения по обращаемости в медицинское учреждение не может быть использована для планирования объемов оказания населению профилактической помощи в плане предупреждения АГ и ее осложнений, так как при обращении в поликлинику АГ диагностируется только в случаях обострения заболевания или при развитии осложнений. Во многих случаях АГ развивается бессимптомно и может проявиться только осложнением, поэтому обращаемость в поликлинику и представляемые данные официальной медицинской статистики не отражают истинной распространенности АГ среди взрослого населения. Вместе с тем измерение АД у всех обратившихся в поликлинику позволяет в несколько раз увеличить выявление пациентов с АГ по сравнению с существующей официальной медицинской статистикой.

Более полное выявление лиц с АГ, особенно на ранних стадиях заболевания, наблюдается при организации

Повторно обратившиеся в поликлинику

в течение года *

Врач первичного медицинского звена

Другие специалисты

Врач-кардиолог

Врач-невролог

Диспансеризация Трудоустройство. МСЭК.

выборочных обследований населения. Организация системы диагностики АГ посредством измерения АД всем лицам, обращающимся по любому поводу в поликлиники, может служить начальным этапом. Однако, к сожалению, подобная мера не позволяет обнаружить всех больных АГ, в первую очередь, за счет больных с "мягкой" АГ (I стадии), особенно мужчин трудоспособного возраста, так как пациенты этой категории, как известно, реже других обращаются в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Наши исследования показали, что лица с АГ имеют большое количество других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что увеличивает в 10 раз и более риск развития у них осложнений. Так, свыше 50% мужчин с АГ страдали ожирением, половина курила, почти у каждого четвертого имела место стенокардия, каждый четвертый больной АГ перенес инсульт.

У женщин с АГ наиболее частыми ФР были ожирение (47,7%) и гиподинамия (43,7%). Среди патологических

Впервые обратившиеся в поликлинику в текущем году

Т

Кабинет доврачебного приема

Кабинет (отделение) медицинской профилактики

Школа больных артериальной гипертонией

Индивидуальная немедикаментозная программа лечения

состояний у женщин основными являются болезни почек в анамнезе (26,7%), стенокардия (24,3%) и инсульт (24,3%). Оценка употребления алкоголя носила субъективный характер и составила в среднем 0,125 л чистого этанола в день, что превышает допустимые величины.

Территориальная поликлиника как амбулаторно-поликлиническое звено является основным медицинским учреждением, где реализуются мероприятия по профилактике и раннему выявлению заболеваний среди населения.

В структуре общей заболеваемости БСК составляют 13-14%, при этом АГ - не более 2-3%. Выборочные исследования, проведенные в г. Вологде, показали, что истинная распространенность АГ среди взрослого населения города превышает 40%. Следовательно, обращается в поликлинику к врачу минимальное число больных АГ. Вместе с тем существующая система медицинского обслуживания в поликлинике не обеспечивает измерения АД у всех пациентов, обратившихся за

медицинской помощью. Важно организовать такую систему деятельности, в которой выявление АГ в повседневной практике было бы возможно на более ранних стадиях болезни (рисунок).

Как видно из схемы, все лица, обратившиеся в регистратуру поликлиники, делятся на два потока: впервые и повторно обратившиеся в текущем году. На лицевой стороне амбулаторной карты (листе профилактических осмотров) ставится ежегодная отметка об уровне АД пациента. Регистратор поликлиники направляет всех лиц, впервые обратившихся в текущем году, в кабинет доврачебного приема (КДП), где проводится измерение АД с отметкой в амбулаторной карте. Далее алгоритм тактики ведения следующий:

- при нормальном АД пациент направляется к специалисту по причине обращения. Повторное измерение рекомендуется в соответствии с международными рекомендациями 1 раз в 2 года или по мере необходимости;

- на первом этапе у лиц с впервые выявленной АГ определяется степень АГ. Суммарный риск уточняется после дополнительного обследования и наблюдения у участкового терапевта (кардиолога);

- при повышенном АД тактика определяется степенью его повышения (если пациент не принимал антиги-пертензивных препаратов).

При АГ I степени больные направляются в кабинет медицинской профилактики (КМП), где проводится опрос для выявления ФР, их коррекции посредством обучения в Школе больных артериальной гипертонией (ШБАГ) и последующего наблюдения. Опыт показывает, что большинство этих больных нуждается, прежде всего, в немедикаментозных методах лечения. В соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике АГ, если немедикаментозные мероприятия дают положительный эффект (АД < 140/90 мм рт. ст.), то пациенту рекомендуют соблюдать здоровый образ жизни, регулярно контролировать АД в домашних условиях. Наблюдение в КМП проводится 1-2 раза в год. Роль КМП в динамическом наблю-

Модель раннего выявления лиц с артериальной гипертонией в условиях поликлиники.

дении этой категории пациентов чрезвычайно важна для поддержания мотивации к устранению вредных привычек и коррекции ФР. При отсутствии нормализации АД пациенты направляются к участковому терапевту для обследования и индивидуального подбора медикаментозной антигипертен-зивной терапии.

При АГ II степени больные сразу направляются к участковому терапевту для обследования, оценки суммарного риска, исключения симптоматической АГ и подбора терапии. Одновременно больным предлагается обучение в ШБАГ, организуемой специалистом КМП. В рассматриваемую группу обычно входят пациенты трудоспособного возраста, наблюдающиеся у участкового терапевта (семейного врача).

У больных АГ III степени, как правило, имеют место осложнения, сопутствующие заболевания - ИБС, це-реброваскулярные заболевания, хроническая сердечная недостаточность и др. При необходимости эти пациенты консультируются специалистами -кардиологом, неврологом.

Таким образом, в амбулаторно-по-ликлиническом учреждении организуется система, включающая кабинет доврачебного контроля и кабинет медицинской профилактики. Это позволяет выявить и организовать наблюдение всех лиц с АГ, обратившихся в данное ЛПУ в текущем году по любому поводу.

Разработанная модель обеспечивает профилактическую направленность с вовлечением структур - КДП, КМП (таблица).

В модель включены алгоритмы деятельности и взаимодействия этих структур, преемственность и дифференциация последующего наблюдения осуществляются на основе существующих нормативно-правовых документов (Национальные рекомендации, Приказ МЗ РФ № 4 от 2004 г и др.). Оригинальностью модели является вовлечение в динамическое наблюдение больных с "мягкой" АГ (I степени) с неосложненным и малосимптомным течением, что в настоящее время не имеет места во врачебной практике. Модель обеспечивает полноту охвата

Дифференциация функциональных обязанностей медицинских работников структурных подразделений амбулаторно-поликлинического учреждения по выявлению, учету и контролю АГ

Структура

Регистратура

Кабинет

доврачебного

приема

Кабинет медицинской профилактики поликлиники

Участковый врач (врач общей практики)

Врачи-

специалисты -

кардиолог,

невролог,

сосудистый

хирург,

диабетолог

КМС

поликлиники

Главный врач поликлиники, заведующий терапевтическим отделением

ОЦМП

Департамент здравоохранения администрации области. МИАЦ

Функциональные обязанности

• при первом обращении в году - направление в КДП. Маркировка амбулаторной карты об измерении АД в текущем году;

• при повторном обращении - проверка маркировки амбулаторной карты, отметка об измерении АД в текущем году;

• направление к врачу первичного медицинского звена по цели посещения.

Измерение АД и определение тактики при:

• АД < 140/90 мм рт. ст. - рекомендации измерить АД через 1-2 года.

• при АД > 135/85 мм рт. ст. и наличии СД II типа - направление к участковому терапевту для индивидуального подбора препаратов.

• АД = 140/90-149/99 мм рт. ст. - повторное измерение АД через 2 нед для уточнения степени АГ и определения стабильности АД. При подтверждении АГ - направление в КМП. При нормализации АД - обращение в КДП через год.

• АД > 150/100 мм рт. ст. - направление к терапевту (семейному врачу) территориального участка. Оказание доврачебной помощи при впервые выявленной высокой АГ.

Консультация пациентов, направленных из КДП и от врачей первичного медицинского звена с впервые выявленной АГ, определение основных ФР. Заполнение карты Регистра АГ (РАГ). ШБАГ Динамическое наблюдение за больными АГ I степени, не нуждающимися в медикаментозной терапии. Обучение врачей ПЗЗ методам профилактики АГ путем коррекции ФР.

Клинико-инструментальное обследование больных с впервые выявленной АГ, направленных из КДП и КМП для уточнения диагноза, стадии и степени риска. Заполнение карт РАГ на больных, уточнение суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений. Направление для обучения в ШБАГ. Диспансерное наблюдение больных АГ II степени.

Консультация и наблюдение больных АГ III степени, имеющих высокий и очень высокий риск. Реабилитация. Индивидуальный подбор медикаментозной терапии. Диспансерное наблюдение.

Сбор карт РАГ и занесение их в базу данных. Ежеквартальное направление информации в отдел мониторинга ОЦМП и МИАЦ областного управления здравоохранения.

По данным КМС, ежеквартальная (полугодовая и ежегодная) оценка состояния заболеваемости и выявляемости АГ среди населения территориальной поликлиники. Организация мероприятий по профилактике, лечению АГ и ее осложнений.

Ежеквартальный сбор в базу данных РАГ, поступающих из городов и районов области. Подготовка итоговых данных за год.

Анализ данных по распространенности АГ и ее осложнений. Координация деятельности на региональном уровне в городах и районах. Разработка мероприятий по профилактике АГ и ее осложнений. На региональном уровне - мониторинг АГ в области, районах, городах.

больных АГ врачебным контролем, превентивными мероприятиями и снижает нагрузку на врачей-терапевтов, кардиологов и неврологов.

Разработанная нами система раннего выявления, учета и контроля больных АГ внедрена в ряде городских и районных поликлиник Вологодской области. Создана единая компьютерная сеть Регистра артериальной гипертонии, который замыкается на Областном центре медицинской профилактики. Проспективное наблюдение взятых на учет больных АГ позволит получить более полные данные о распространенности АГ, включая ее осложнения - инфаркт миокарда, инсульт, хроническую почечную недостаточность.

Анализ работы врачей первичного медицинского звена показал, что в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) врач заинтересован в большем количестве больных, а профилактическая работа не имеет стоимостного выражения.

В этой связи считаем целесообразным передать функции просветительской (профилактической) работы с пациентами в кабинеты медицинской профилактики. Оплата труда ме-

дицинских работников может осуществляться как по бюджету, так и в системе ОМС. Нами разработаны обучающие программы для больных АГ. Так, в соответствии с данными анкетирования 90 больных АГ, прошедших обучение, их информированность об основных факторах риска увеличилась с 35 до 95%, количество некурящих выросло с 46,7 до 53,3%. Доля больных АГ, регулярно принимающих антиги-пертензивные препараты, увеличилась с 8,9 до 100%. Количество пациентов, владеющих техникой измерения АД в домашних условиях, увеличилось с 6,7 до 51,1%.

Первый опыт работы системы раннего выявления, учета и контроля больных АГ позволил уточнить ряд положений.

Показатели общей заболеваемости артериальной гипертонией, представляемые официальной медицинской статистикой (3,5%), не отражают истинной распространенности, полученной в результате эпидемиологических исследований (41,6%). В связи с этим при нынешнем положении вещей практические врачи не могут повлиять на профилактику основных осложнений АГ (инфаркт миокарда, инсульт).

Разработанная система раннего выявления, учета и контроля больных AГ позволила увеличить частоту их выявления среди взрослого населения и повысить качество оказания медицинской помощи.

Более широкое внедрение этой системы в масштабе области позволит оценить динамику распространенности AH эффективность проводимых мероприятий, предотвращения основных осложнений.

Список литературы

1. Бритов A.H. и др. // Сов. здравоохранение. 1989. № 2. С. 23.

2. Калинина AM Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни (10-летнее наблюдение): Aвтореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1993. 45 с.

3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиология. 2000. № 6. С. 4.

4. Оганов Р.Г. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 3.С. 3.

5. Ощепкова Е.В. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 1.С. 3.

6. Шапиро ИА, Калинина AM // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2002. № 1. С. 16.

7. Contreras E. et al. // Aten Primaria. 1998. V. 21. P. 199. é

Книги издательства "АТМОСФ

ItawmiMMui

н^ляшра» ■ пЫьШ*№Н

Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий

Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза - электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы патоморфоло-гии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы сочетанного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии. 144 с., ил.

Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте

www.atmosphere-ph.ru