CC BY
82
А.Л. Мальченко
Оптимизация противоишемической защиты головного мозга во время операций на экстракраниальных артериях
ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», 650066, Кемерово, просп. Октябрьский, 22 malchenko74@mail.ru
УДК 616.13-089 ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию 8 февраля 2011 г.
© АЛ. Мальченко, 2011
Проведена оценка эффективности нейромониторинга и церебральной протекции у пациентов, перенесших различные варианты оперативного лечения на экстракраниальных артериях. В контрольной группе пациентам при пережатии сонной артерии проводились стандартные методы защиты головного мозга, пациентам основной группы дополнительно к стандартному комплексу нейропро-текции вводилась эмульсия перфторана из расчета 5 мл/кг. Степень повреждения головного мозга оценивали по уровню нейронспецифических белков Р-100В, №Е), концентрации лактата крови из внутренней яремной вены. Оксигенацию головного мозга - по показателям церебральной оксимет-рии. В контрольной группе церебральная оксигенация сохранялась стабильной на всех этапах операции. Уровень нейронспецифических белков демонстрировал высокий уровень специфичности и чувствительности в отношении интраоперационного повреждения головного мозга. Нейромонито-ринг может служить обоснованием для расширения нейропротекции за счет инфузии перфторана. Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; нейронспецифические белки; метаболиты оттекающей от головного мозга крови; нейропротекция; перфторуглеродные соединения.
В последние годы диагностика и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большую актуальность. Так, частота инсульта в России составляет от 360 до 526 случаев на 100 000 населения в год. Инсульт является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности. Летальность в течение первого года после инсульта составляет 35-38%, а в целом нарушения мозгового кровообращения - причина 25% общей летальности, причем показатели заболеваемости в Сибири более высокие, чем в европейской части нашей страны [1-3].
Основным способом коррекции данной патологии является операция каротид-ной эндартерэктомии, носящей как лечебный, так и превентивный характер. Хорошие отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии способствуют неуклонному росту частоты данной операции в мире. В настоящее время эта операция занимает второе место в мире, уступая лишь аортокоронарному шунтированию [4].
За последние 20 лет летальность при каротидной эндартерэктомии снизилась до 0,5-4%, однако риск периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, состав-
ляющий от 27 до 44%, обуславливает повышенные требования к определению показаний для хирургического лечения. До 60% осложнений приходится на интраопера-ционный период. К осложнениям операций на экстракраниальных артериях относятся ишемические нарушения (32%): церебральная эмболия, циркуляторная ишемия при пережатии общей сонной артерии (ОСА), а также геморрагические гипер-перфузионные повреждения (29%) [6].
Наибольшая вероятность ишемического повреждения головного мозга существует во время пережатия сонных артерий на основном этапе операции. Неадекватность путей коллатерального кровообращения приводит к критическому снижению кровоснабжения в бассейне выключенной артерии и развитию ишемических изменений в ткани головного мозга [5, 7].
В настоящее время современная медицина имеет ограниченный спектр препаратов, которые в клинической практике способны предупреждать ишемические и реперфу-зионные осложнения. При выборе препаратов для нейропротекции желательным будет использование механизмов, не только снижающих интенсивность метабо-
лических процессов в головном мозге, но и корригирующих клеточную нейрональную гипоксию [8]. Одним из препаратов, способных решить эту проблему, являются соединения перфторуглеродов (перфторан) [9]. Газотранспортная функция препарата связана с высокой способностью перфторорганических соединений растворять кислород, составляя 7 об% (до 40 об%), и большой поверхностью газообмена, что обусловливает значительное (20-90 тыс. м2) по сравнению с эритроцитами увеличение скорости диффузии кислорода. За счет субмикронного размера частиц эмульсии (средний размер 0,07 мкм) обеспечивается хорошее снабжение O2 участков ткани с обедненной сосудистой сетью и зон значительной гипертрофии [10]. Цель работы - улучшение результатов операций на экстракраниальных артериях за счет использования интраоперационного нейромониторинга и церебральной протекции с использованием перфторана.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 53 пациента, которым было выполнено хирургическое вмешательство на ВСА: 42 пациентам (79%) - по поводу стенозирующих поражений ВСА, 11 (21%) - патологического петлеобразования ВСА. В контрольной группе (n = 25 (47%), использовали для защиты головного мозга препараты, уменьшающие потребность головного мозга в кислороде, обеспечивающие профилактику гипотензии и создание умеренной гипертензии при пережатии ВСА, введение антагонистов кальция. В основную группу вошли 28 пациентов (53%), для профилактики ишемических осложнений дополнительно вводился перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела [12]. Средний возраст пациентов составил 58,6±10,2 лет.
Критериями включения в исследование послужили: наличие критического атеросклеротического стеноза одной или обеих сонных артерий >70%; наличие односторонней или двусторонней гемодинамически значимой патологической извитости ВСА; наличие сосудисто-мозговой недостаточности I, II, Ill, IV степеней.
Критерии исключения: больные после недавно перенесенного ишемического инсульта (1 месяц); окклюзия ВСА с одной стороны без гемодинами-чески значимого поражения артерий с контрала-теральной стороны; сахарный диабет; дети.
Комплекс обследования пациентов включал: цветное дуплексное сканирование брахиоцефаль-ных сосудов, выполненных на ультразвуковом сканере ACUSONASPE№ использованием триплексного режима, транскраниальную допплерографию, которую выполняли на ультразвуковом сканере ACUSONASPEN, электроэнцефалографию проводили на 17-каналь-ном электроэнцефалографе «NihonKonden», компьютерная томография головного мозга выполнялась на томографе «TomoscanM/EG» Philips (США).
При определении сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) мы пользовались классификацией, предложенной А.В. Покровским в 1977 г. (табл. 1). С I степенью СМН включено 6 (12%) человек. Показанием к операции у данных пациентов явился стеноз ВСА с одной стороны более 70%, с дефицитом кровотока по среднемозговой артерии на стороне поражения.
Со II степенью СМН - 16 (32%) человек. От 1,5 лет до 1 месяца пациенты наблюдались у невролога в связи с наличием транзиторных ишемических атак (ТИА). C III степенью СМН - 12 (22%). Анализируемые больные имели исходные неврологические расстройства: дисциркулятор-ная энцефалопатия, цефалгический, вестибулокохлеарный синдром, расстройства памяти, снижение зрения, слуха.
С IV степенью СМН - 19 (36%). Все пациенты, перенесшие инсульт, имели полушарные очаговые проявления сосудисто-мозговой недостаточности. В 16 (84%) случаях это проявилось в виде гемипареза верхней конечности, у 3 (19%) пациентов - гемианестезия верхней конечности, сенсомоторная афазия наблюдалась у 4 (25%) пациентов. Во всех случаях ОНМК были подтверждены при помощи компьютерной томографии.
Каротидная эндартерэктомия - 37 (70%), из них пластика заплатой из ксеноперикарда - 12 (32%), заплатой из политетрафторэтилена - 3 (8%), заплатой из ауто-вены - 1 (4%), пластика пристеночным швом - 3 (8%), эверсионная эндартерэктомия - 18 (48%). Каротидная эндартерэктомия с сонно-подключичным шунтированием протезом из политетрафторэтилена - 3 (5%), сонно-подключичный анастомоз - 1 (2%), протезирование брахицефального ствола - 1 (2%). Резекция ВСА по поводу ее извитости - 11 (21%). Среднее время пережатия сонной артерии составило 17,56±4,67 мин.
Таблица 1
Распределение больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности
Степень СМН Общее кол-во больных, n = 53
Абс. число %
I 6 12
II 16 32
III 12 22
IV 19 36
Анестезиологическое обеспечение операций
Анестезиологическое пособие: вводный наркоз - раствор тиопентала натрия 4-6 мг/кг, фентанил 5 мкг/кг, тракриум 0,6 мг/кг. Выполнялась интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких на аппарате «DatexOhmeda» по полуоткрытому контуру. Во всех случаях проводили тест с временной окклюзией сонной артерии и измерением ретроградного давления в ВСА для решения вопроса об использовании внутреннего шунта и контроля мозговой динамики. В дальнейшем анестезия поддерживалась дробным введением фентанила 4 мкг/кг, тиопентала натрия 2-3 мг/кг/ч, мио-релаксантов (тракриум) 0,5 мкг/кг на фоне ингаляции закиси азота и кислорода (N20 + 02) в соотношении 1:1. Перед пережатием артериального русла для улучшения микроциркуляции вводили гепарин 2500 ЕД.
В качестве основных компонентов в контрольной группе для защиты головного мозга при пережатии сонной артерии применяли: повышение системного артериального давления на 30%, введение тиопентала натрия в дозе 2-4 мг/кг, увеличение Fi02.
В основной группе защита головного мозга осуществлялась с использованием перфторуглеродной эмульсии: до кожного разреза вводилась ранее размороженная эмульсия перфторана из расчета 5 мл/кг массы тела пациента, Fi02 составляла 80%. Время от начала введения перфторана до выделения сонной артерии составляло 50 мин, что позволяло ввести всю эмульсию перфторана. Во время пережатия сонной артерии Fi02 увеличивали до 100%.
После восстановления кровотока по ВСА, соотношение закиси азота и кислорода (Ы20 + 02) в наркозной смеси восстанавливали в исходном соотношении 1:1.
Исследовалась артериальная и венозная кровь в четырех точках: 1) за 2 ч до оперативного вмешательства из куби-тальной вены и лучевой артерии; 2) до пережатия артериального русла из внутренней яремной вены и общей сонной артерии (ОСА); 3) из внутренней яремной вены и ОСА после пуска кровотока; 4) через 8 ч после операции из кубитальной вены и лучевой артерии самотеком.
Церебральная оксиметрия (ЦО) использовалась для оценки метаболизма отдельного региона головного мозга в режиме мониторинга. При проведении исследования применялся церебральный инфракрасный спектроскоп 1ЫЮБ 3100 фирмы БОМАЫЕТСБ (США) с фирменными датчиками Somasensor. Датчики размещали в стандартном положении в лобной области, в проекции кровоснабжения передней мозговой артерии на стороне вмешательства.
Мониторинг газового состава крови позволяет контролировать такие показатели, как парциальное напряжение кислорода в артериальной и венозной крови (РаО2, РЮ2), парциальное напряжение углекислого газа в артериаль-
ной и венозной крови (РаСО2, PvC02), сатурацию (% S02), кислотно-основное состояние (рН), в течение всего оперативного вмешательства. Газовый состав крови определялся на анализаторе газов крови «EasyBloodGas» Medica (США). Уровень лактата крови - энзиматическим колориметрическим методом на биохимическом автоматическом анализаторе серии SYNCHRON модель CL4 PRO (США).
Белок S-100. Использовались наборы химических реагентов для количественного определения антител к белку S-100B иммуноферментным методом «CanAgS-100BEIA» (CanAgDiagnostics).
Определение нейронспецифической енолазы (NSE). Использовались наборы химических реагентов «CanAgN-SEEIA» (CanAgDiagnostics) для количественного определения NSE в человеческой сыворотке иммуноферментным методом. Референтные значения нейронспецифических белков - согласно инструкции фирмы производителя.
Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики, в связи с тем, что все данные имели распределения, отличные от нормального. Вычисления средних значений представлены в виде медианы и квартильного отклонения (Ме±0). Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова - Смирнова. При анализе различий количественных признаков были использованы критерии Крускала - Уоллиса и U-тест Манна - Уитни. Для анализа связи между двумя признаками, выявления различий в частоте неблагоприятных клинических признаков применялся метод ранговой корреляции Спирмена.
Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов достоверности корреляции и пошаговый регрессионный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05. Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ Statistica 6.1, лицензионный номер BXXR006B092218FAN11 фирмы Install Shield Software Corporation (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате проведенного исследования у 46 (87%) пациентов обеих групп до операции (I порция) было выявлено повышение уровня антител к нейронспецифичес-кому белку S-100B. В основной группе протеин S-100B составил 92,96±7,32 нг/л, в контрольной 93,72±10,79 нг/л.
До пережатия ВСА (II порция), во время анестезии и начала введения перфторуглерода в основной группе отмечаются стабильные показатели S-ЮОВ: 100,50±6,90 нг/л - с тенденцией к увеличению протеина S-ЮОВ в контрольной группе: 108,44±10,73 нг/л (р = 0,943). Более выраженная активация гуморального иммунного ответа зарегистрирована после пуска кровотока по ВСА (III порция). Уровень
антител к протеину S-100В достоверно (р = 0,0000) увеличивается в контрольной группе: 132,07±4,08 нг/л по сравнению с основной - 112,03±4,06 нг/л. Данные изменения можно расценивать как проявления ишемического интраоперационного и реперфузионного повреждений, которые привели к активации нейроиммунных механизмов регуляции мозгового метаболизма [14]. Через 8 ч (IV порция) уровень антител к белку S-100B в основной группе составил 110,07±3,58 нг/л, в контрольной 128,56±3,58 нг/л, (р = 0,0000), что в динамике указывает на восстановление оксигенации и перфузии в ткани мозга (табл. 2).
При исследовании антитела к №Еу пациентов обеих групп до операции (I порция) находились в пределах референтных значений. В основной группе они составили 9,80±2,23 мкг/л, в контрольной 9,67±2,70 мкг/л.
До пережатия ВСА (II порция) в основной группе отмечаются стабильные показатели NSE: 10,56±3,16 мкг/л и тенденция к увеличению NSE в контрольной группе: 11,47±2,73 мкг/л. Увеличение уровня антител к NSE зарегистрирована после пуска кровотока по ВСА (III порция), достоверно (р = 0,0000) увеличивается в контрольной группе: 32,03±4,28 мкг/л, по сравнению с основной: 27,63±2,06 мкг/л. Через 8 ч (IV порция) уровень антител к NSE в основной группе составил 24,77±2,58 мкг/л, в контрольной 30,56±2,28 мкг/л (р = 0,00), что в динамике указывает на восстановление оксигенации и перфузии в ткани мозга (табл. 3).
Динамика изменения содержания лактата в крови позволяет оценить ишемию тканей на различных этапах операции [11]. Лактат является продуктом анаэробного окисления глюкозы, поэтому в случае снижения перфузии развивается гипоксия ткани мозга, накопление продуктов обмена, в первую очередь лактата. При длительной ишемии развивается метаболический ацидоз или лактат-ацидоз.
В контрольной группе концентрация лактата изначально составила: в артериальной крови 1,03±0,12 ммоль/л, в венозной крови 1,39±0,17 ммоль/л; в основной группе в артериальной крови 1,08±0,20 ммоль/л, в венозной крови 1,48±0,19 ммоль/л; согласно критерию показания не отличались (р = 0,021). На этапе пережатия лактат в артериальной крови из ВСА остается в пределах допустимых границ нормы, так, в контрольной группе его уровень составил 1,67±0,39 ммоль/л, в основной из этого же русла - 1,38±0,21 ммоль/л. В венозной крови, на этапе пережатия взятой из внутренней яремной вены, составил в основной группе 1,69±0,19 ммоль/л, что достоверно ниже по сравнению с контрольной 1,97±0,27 ммоль/л (р = 0,000). И после пуска кровотока лактат венозной крови из ВЯрВ в основной группе 1,78±0,19 ммоль/л остается достоверно ниже по сравнению с контрольной группой: 2,26±0,36 ммоль/л (р = 0,0010). В артериальной крови из ВСА контрольная - 1,73±0,44 ммоль/л, основная - 1,40±0,16 ммоль/л, грубых отклонений нет.
В основной группе показатели лактата венозной крови остаются на одном уровне на всех этапах операции как при сохраненном магистральном кровотоке до пережатия, так и на последующих этапах (р = 0,9). В контрольной группе отмечается стойкое нарастание лактата как на этапе пережатия экстракраниальных артерий, так в дальнейшем, на этапе восстановления кровотока. Стабильные показатели лактата в основной группе в сравнении с контрольной, говорят о стабильной метаболической активности мозга, за счет сохраненной оксигенации на стороне оперативного вмешательства. Увеличение лактата в контрольной группе говорит о кислородной задолженности, нарастании ишемии головного мозга на этапе пережатия. Притом увеличение лактата после пуска магистрального кровотока, за счет вымывания остаточного лактата, говорит о значительно большей ишемии головного мозга на момент пережатия.
Таблица 2
Показатели S-100В в основной и контрольной группах
Таблица 3
Показатели NSE в основной и контрольной группах
Этап забора Основная группа (n = 28) Ме±0 (нг/л) Контрольная группа (n = 25) Ме±0 (нг/л)
I 92,96±7,32 93,72±10,49
II 100,50±6,90 108,44±10,73
III 112,03±4,06 132,07±4,08
IV 110,07±3,58 128,56±3,58
Этап забора Основная группа (n = 28) Ме±0 (мкг/л) Контрольная группа (n = 25) Ме±0 (мкг/л)
I 9,80±2,23 9,67±2,70
II 10,56±3,16 11,47±2,73
III 27,63±2,06 32,03±4,28
IV 24,77±2,58 30,56±2,28
Для оценки метаболизма отдельного региона головного мозга в режиме мониторинга использовалась ЦО. Мы учитывали показатели 602 на разных этапах операции в двух группах. До пережатия артериального русла, во время пережатия ВСА и после пуска артериального кровотока. При измерении 602 на стороне оперативного вмешательства при сравнительно одинаковых показателях; на этапе до пережатия экстракраниальных артерий: основная группа - 65±3,2%, контрольная группа - 62±3,3%, на этапе пережатия ВСА в основной группе - 60±4,6% - снижение 602 было достоверно меньше (р = 0,0212), чем в контрольной группе - 58±3,1%, после пуска кровотока гё02 устанавливалось в течение 2-3 мин на показателях в основной группе: 69±3,5%, в контрольной: 66±3,4%.
Осложнения, имевшие место во время операции, мы разделили по этиологии: на мозговые, причиной которых явилось нарушение мозгового кровообращения, и не мозговые - не связанные с нарушением мозгового кровообращения. В раннем послеоперационном периоде отмечалось кратковременное усугубление общемозговых расстройств, в 2 случаях купировавшееся в течение последующих 5 суток. В 1 случае в контрольной группе на первые сутки после операции появилась клиника ОНМК по ишемическому типу на стороне оперативного вмешательства, консервативная терапия без эффекта, больной умер на 2-е сутки. В основной группе в послеоперационном периоде летальных осложнений не было.
Из не мозговых осложнений, связанных с повреждением подъязычного нерва при манипуляциях на дис-тальной части ВСА, 4 в основной и 3 в контрольной. Выше описанные клинические проявления носили временный характер и купировались в течение недели на фоне консервативной терапии, физиолечения. Соответственно, из 28 больных основной группы в 100% случаев результаты хирургического лечения оказались успешными. В контрольной группе из 25 больных в 22 (88%) случаях результаты удовлетворительные и в 3 (12%) случаях - неудовлетворительные.
ОБСУЖДЕНИЕ
При операции на экстракраниальных артериях нарушаются ауторегуляторные механизмы и собственно мозговая перфузия. В таких случаях формируется дисбаланс между кислородной потребностью мозга и его реальной доставкой. При отсутствии реоксигенации процесс повреждения клеток мозга прогрессирует от первоначально обратимого к необратимому состоянию и структурным повреждениям, что завершается некрозом нейронов.
В качестве маркеров нейронального повреждения мы использовали нейронспецифические белки ^-100В, №Е). Динамика концентрации нейронспецифических белков S-100В и №Е обладает высоким уровнем специфичности и чувствительности и служит прогнос-
тическим и диагностическим маркером повреждения головного мозга [13]. Одним из методов контроля состояния перфузии и оксигенации головного мозга во время операции применялась церебральная окси-метрия, которая в настоящее время нашла свое достаточно прочное место в хирургии сонных артерий [15].
У больных в основной группе на этапе пережатия ВСА показатели гё02 оставались более стабильными по сравнению с контрольной. Данная методика показывает уменьшение степени циркуляторной гипоксии в основной группе. Изменения концентрации лактата крови в основной и контрольной группах наблюдались на всех этапах операции.
В контрольной группе уровень лактата в артериальной крови изначально не отличался по сравнению с основной группой. Но артерио-венозная разница по лактату до пережатия выше в контрольной группе, чем в основной, при том что показатели РО2 в обеих группах статистически неразличимы, что говорит об улучшении оксигенации головного мозга у больных в основной группе на предоперационном этапе. В дальнейшем, на этапе пережатия, сохраняется тенденция к нарастанию лактата в контрольной группе, что говорит о снижении перфузии головного мозга. Нарастание лактата в контрольной группе после пуска кровотока свидетельствует о восстановлении оксигенации и вымывании накопившегося лактата из ишемизированного головного мозга.
В основной группе уровень лактата ниже по сравнению с контрольной и остается на одном уровне на всех этапах операции. Достоверных различий между уровнями лактата на всех этапах операции в основной группе нет, это говорит об улучшении оксигенации головного мозга как на предоперационном этапе, так и при дальнейшей стабильной перфузии головного мозга на этапе пережатия сонных артерий.
В группе пациентов, которым применялся перфторан, отмечено достоверное увеличение оксигенации головного мозга по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в основной группе оксигенация сохранялась на одном уровне на всех этапах операции, что свидетельствует о повышении толерантности головного мозга к ишемии во время пережатия сонных артерий и меньшем проценте неврологических осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Применение нейромониторинга позволяет достоверно оценить эффективность интраоперационной противо-ишемической защиты головного мозга и своевременно выявить ранние постишемические нарушения головного мозга.
2. Дооперационное введение перфторана позволяет улучшить оксигенацию головного мозга, предотвратить развитие критических показателей газового состава крови
и метаболизма головного мозга, и тем самым уменьшить нейрональное повреждение во время операций на экстра кра ниальных а ртериях, связан ное с их пережатием. 3. Интраоперационный нейромониторинг и церебральная протекция с использованием перфторана позволяют снизить количество неврологических осложнений, связан-н ых с пережатием экстра краниальных а ртерий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Покровский А.В. // Кардиология. 2003. № 3. С. 4-6.
2. Исмагилов М.Ф. // Неврологический вестн. 2005. Т. XXXVII. № 1-2. С. 67-76.
3. Виноградова Т.Е., Чернявский А.М., Виноградов С.П. и др. // Бюл. СО РАМН. 2006. № 2 (120). С. 139-146.
4. Чернявский А.М. // Очерки по неврологии и нейрохирургии. Красноярск, 2002. С. 10-18.
5. Неймарк М.И., Меркулов И.В. Анестезия и интенсивная терапия в хирургии аорты и ее ветвей. М., 2005. С. 208-223.
6. Покровский А.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. № 1. С. 101-106.
7. Фокин. А.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. № 3. С. 115-118.
8. Караськов А.М., Ломиворотов В.Н., Зельман В.Л. и др. // Сибирский медицинский журн. 2009. Т. 24. № 3. С. 66-68.
9. Путинцев А.М., Сергеев В.Н. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 1. С. 31-36.
10. Перфторан-кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей клиник СПбГМУ им. акад. Павлова. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001. С. 6.
11. Болтаев П.Г. // Уральский медицинский журнал. 2007. № 6. С. 21-24.
12. Александрин В.В., Кожура И.С. // Общая реаниматология. 2006. Т. 2, № 3. С 12-17.
13. Ozatik M. A., Kocabeyoglu S. et al. // Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010. V. 10, № 6. Р. 948-952.
14. Чехонин В.П., Гурина О.И. и др. // Вестн. РАМН. 2006. № 6. С. 3-11.
15. Лубнин А.Ю., Шмингельский А.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2008. Т. 15, № 2. С. 16-22.
Мальченко Алексей Леонидович - врач-анестезиолог-реаниматолог Кемеровской областной клинической больницы, заочный аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава.
