CC BY
32УДК 611.351; 611.143
МУХАББАТОВ Д.К., КАРИМОВ Ш.А., НОЗИМОВ Ф.Х., ХАМРОЕВ Б.М.
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
Кафедра общей хирургии № 1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
^ Анализированы результаты комплексной диагностики и предоперационной подготовки 164 пациентов со сложными формами свищей прямой кишки.
В зависимости от примененных методик предоперационной подготовки все пациенты были разделены на две группы: контрольную - 81 пациент (49,3%), которым применен традиционный метод, основную - 83 (50,6%) пациента, которым выполнена усовершенствованная методика предоперационной подготовки под контролем показателей С-реактивного белка и с использованием УЗИ.
В формировании сложных свищей прямой кишки, наряду с существующими факторами, немаловажную роль играют анаэробные неклостридиальные бактерии и сопутствующие заболевания - сахарный диабет и ожирение.
Использование предложенной методики предоперационной подготовки позволило 89,1% больных выполнить одноэтапное хирургическое лечение с отсроченной обработкой внутреннего отверстия.
у^Ключевые слова: прямая кишка, свищи, предоперационная подготовка. ^
MUHABBATOV D.K., KARIMOV SH.A., NOZIMOV F.KH., HAMROEV B.M.
OPTIMIZATION OF PREOPERATIVE PREPARATION FOR PATIENTS WITH COMPLEX FORMS OF RECTUM FISTULA
The paper analyses the results of comprehensive diagnosis and preoperative preparation of 164 patients with complex forms of rectum fistula.
Depending on the methods used all patients were divided into two groups: control-81 patients (49,3%), to which traditional method was applied, and the main group-83 patients (50,6%), to whom was applied improved of preoperative preparation under the control of C-reactive protein indicator and with the use of ultrasound.
In the formation of complex rectum fistulas along with existing factors, an important role has anaerobic nonclostridial bacteria and accompanying diseases- diabetes and obesity.
The application of proposed method of preoperative preparation allowed to perform one-stage surgical treatment with a delayed treatment of the inner hole for 89,1% patients.
^Key words: rectum, fistulas, preoperative preparation.
Актуальность. В структуре колопроктоло-гических заболеваний параректальные свищи встречаются в 20-40% наблюдений [1-3]. Сложные формы свищей прямой кишки составляют 16-45% среди всех форм хронического пара-проктита [4-6].
Мухаббатов Д.К. - д.м.н., ассистент кафедры общей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино; Таджикистан, г. Душанбе, пр.Рудаки - 139; e-mail: [email protected]
При использовании существующих методов лечения больных со сложными формами свищей прямой кишки рецидивы заболевания достигают 5-22,2% [7, 8]. Послеоперационная недостаточность анального сфинктера является достаточно частым осложнением хирургического лечения этой патологии и встречается у 5-83% оперированных пациентов [9].
Основным и наиболее надежным хирургическим методом лечения сложных свищей
прямой кишки является проведение лигатуры [10]. Однако, послеоперационный болевой синдром и нарушение мочеиспускания во время затягивания лигатуры, длительная госпитализация больных в раннем послеоперационном периоде являются отрицательными сторонами традиционного лигатурного метода операции.
Нерешенными являются вопросы клини-ко-инструментальной топической диагностики и степени тяжести гнойно-воспалительного процесса у больных со сложными свищами прямой кишки (ССПК), о чем свидетельствуют возникающие в лечебной практике затруднения и ошибки в выборе метода операции, а также отсутствие единой тактики в решении объема и этапности лечения. Закономерным следствием указанных проблем является неудовлетворительные результаты хирургического лечения ССПК.
В связи с этим причины формирования, диагностика и профилактика развития ранних послеоперационных осложнений больных со ССПК являются актуальными проблемами ко-лопроктологии.
Цель работы. Оценить эффективность усовершенствованного способа предоперационной подготовки больных со сложными свищами прямой кишки.
Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положены результаты
Как видно из данной таблицы, всего 51 пациент перенесли острый парапроктит неспецифической этиологии, у 22 больных установлена неклостридиальная этиология и у 10 - кло-стридиальная этиология, что может быть фактором ослабления резистентности организма к ограничению гнойно-воспалительного процесса в межмышечном пространстве анального сфинктера и параректальной клетчатки.
Кроме того, 70 больных со сложными формами СПК оперированы два и более раза по поводу острого парапроктита. Все больные с клостридиальным и неклостридиальным острым парапроктитом были оперированы в условиях нашей клиники, а остальные с рециди-
обследования и лечения 164 больных со сложными свищами прямой кишки, оперированных в клинике общей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе ГКБ №5 им. академика К.Т. Таджиева в период 2006-2016 гг. Диагноз ССПК устанавливали на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований с верификацией его данными операционных находок.
Все 164 пациента, оперированные по поводу ССПК, разделены на две группы в зависимости от примененных методов предоперационной подготовки. Первую группу составил 81 больной (49,3%), которым применен традиционный метод, вторую группу - 83 (50,6%) пациента, которым применен усовершенствованный метод предоперационной подготовки под контролем показателей СРБ и с использованием УЗИ.
Результаты и их обсуждение. В 112 (68,3%) случаях установили связь между длительностью заболевания и увеличением числа пациентов со ССПК. Однако, необходимо отметить, что не во всех случаях выявили такую закономерность, так как сложные формы развивались первично (52).
В формировании сложных свищей прямой кишки наряду с фактором длительности заболевания и частыми обострениями заболевания у 32 пациентов выявили анаэробные клостридиальные (10) и неклостридиальные (22) бактерии (табл. 1) и сопутствующие заболевания - сахарный диабет (7) и ожирение (6).
вирующим острым парапроктитом переведены из других лечебных учреждений.
При наружном осмотре у больных со ССПК в 74 случаях было выявлено по одному наружному свищевому отверстию, у 69 - два и у 21 - три. Также у 70 пациентов были два и более послеоперационных рубца в параректальной области.
Пальцевое исследование прямой кишки позволило определить локализацию внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений анального канала у 116 (70,7%) больных, но в диагностике гнойных полостей в параректаль-ной области является менее информативным.
Проведение лабораторных методов исследования позволило установить информативность
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от этиологии заболевания
Вид инфекции Количество Перенесенные операции
абс. число % 1 раз 2 раза 3 и более
Неспецифическая 51 61,4 10 15 28
Неклостридиальная 22 28,5 4 8 10
Кло стридиальная 10 12,1 1 3 6
Всего 83 100 15 26 44
изменения количества лейкоцитов, ускорения СОЭ и фибриногена «В» в диагностике наличия гнойно-воспалительных процессов в организме. Лейкоцитоз крови имел место в 50 (30,5%) наблюдениях, ускорение СОЭ - в 68 (41,5%). Кроме того, у 14 (8,5%) больных со ССПК выявили анемию различной степени тяжести. Изучение уровня СРБ в крови показало, что у 69 (83,1%) пациентов основной группы больных его уровень оказался выше нормы (0-3 мг/л).
Учитывая информативность и более быстрые изменения белков острой фазы воспаления, чем лейкоциты и СОЭ крови, показателей СРБ в комплексе с другими исследованиями использовали для оценки эффективности предоперационной подготовки больных.
Выполнение фистулографии позволило изучить характер свищевого хода, наличие ответвлений и гнойных полостей и диагностику
Проведение УЗИ позволило установить, что наиболее часто гнойные полости и затеки отмечаются у больных после перенесенной неклостри-диальной инфекции - 12 (54,5%) и у 10 (100%) больных выявлена клостридиальная этиология острого парапроктита. Гнойные полости и затеки в основном располагались в ишиоректальной и пельвиоректальной клечатке.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствуют данные литературы об ультразвуковой диагностике степени тяжести пектеноза анального сфинктера у больных с ССПК. Нами разработан способ определения степени тяжести или же распространения пектеноза анального сфинктера у больных со ССПК (рац. предл. № 3362/К577, выдано ТГМУ им. Абуали ибн Сино 14.11.2013 г.). Признаки пектеноза (рубца анального сфинктера) анального сфинктера проявлялись в виде различных деформаций контура сфинктера.
Пектеноз анального сфинктера диагностирован как со стороны анального канала, так и с параректальной области. Выявлены следующие его виды.
I - по распространенности поражения:
а) точечный; б) сегментарный; в) тотальный пектеноз анального сфинктера.
внутреннего отверстия свища. Информативность фистулографии в диагностике гнойной полости в параректальной области составляет 67,3% наблюдений. В определении размеров и локализации гнойно-воспалительных процессов у больных с ССПК информативность фи-стулографии составляет всего в 49,6% случаях.
Наряду с другими методами, одним из информативных и обязательных методов исследования в предоперационном периоде считали УЗИ или ТРУЗИ прямой кишки. В предоперационном периоде всем больным с целью определения размеров и локализации гнойно-воспалительных процессов, отношения к анальному сфинктеру и в динамике в ходе предоперационной подготовки производили УЗИ или ТРУЗИ. У 38 (45,8%) пациентов обнаружили от одной до нескольких гнойных полостей и затеков в параректальной области (табл. 2).
II - в зависимости от глубины поражения:
1) втяжение мышечного кольца со стороны анального канала;
2) втяжение или резкое истончение мышечного кольца со стороны параректальной клечатки;
3) полное истончение анального сфинктера.
У 14 (16,9%) пациентов определялись точечный и у 26 (31,3%) - сегментарный пектеноз анального сфинктера. УЗИ позволило у 17 (20,5%) больных диагностировать тотальный пектеноз передней или задней стенок анального сфинктера и рубцовые процессы в параректальной области, что имеет важное значения при выборе метода операции.
Результаты бактериологическою исследования микробного пейзажа содержимого свища у больных со ССПК показали, что возбудители хирургической инфекции характеризовались достаточным разнообразием. Основным представителем микрофлоры содержимого свища в обеих группах больных были энтеробактерии (кишечная палочка, Citrobacter, enterobacter), но при этом частота встречаемости анаэробных неклостридиальных бактерий преобладала у больных, перенесших специфический острый парапроктит. Микрофлора, выделенная из про-
Таблица 2
Распределение больных по количеству гнойных полостей
Вид инфекции Количество гнойных полостей
Одна две 3 и затеки всего
Неспецифическая (51) 8 3 2 13(25,5%)
Неклостридиальная(22) 5 5 2 12(54,5%)
Клостридиальная(10) - 6 4 10(100%)
Всего (83) 13 14 9 38(45,8%)
света свища прямой кишки у больных со ССПК, отличается от таковой у больных с простыми формами. Характерна большая роль в качестве возбудителей грамотрицательной микрофлоры.
Комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя динамику показателей СРБ в крови, и УЗИ способствовали выполнению первичной или вторичной декомпрессии гнойных полостей и затёков, как этапов предоперационной подготовки, у 26 больных со ССПК для выбора этапности лечения и метода операций. На первом этапе под контролем УЗИ произведены чрескож-ная пункция, дренирование и санация гнойной полости, обеспечивающая уменьшение воспалительного инфильтрата параректальной области. После дренирования свищевого хода выполняли промывание растворами 0,05% раствор хлоргек-сидина биглюконата, 1% раствором диоксидина или 3% раствором перекиси водорода. Длительность подготовки зависела от размеров воспалительного инфильтрата и объема гнойной полости у этой категории больных. Стихание воспалительного процесса в области свища и окружающих его тканей, уменьшение зоны инфильтрации и количества гнойной полости, а также снижение показателей СРБ в крови и уменьшение размеров гнойных затеков и инфильтратов, по данным ультразвукового исследования, свидетельствовали об эффективности проведенной процедуры и подготовке больного к операции. У 19 больных отмечали уменьшение количества гнойного отделяемого, стихание воспалительного процесса в области свища и окружающих его тканях и уменьшение болезненности во время акта дефекации. Также у 22 больных на 3-4 сутки после процедуры отмечали снижение показателей СРБ в крови. Эффективности проведенной декомпрессии гнойных полостей и затеков, как этапа предоперационной подготовки, оценивали по данным ультразвукового исследования. 6 пациентам проведенные мероприятия оказались неэффективным, в связи с чем им повторно проведена пункция и дренирование плохо дренирующейся ишиоректальной гнойной полости. После повторного дренирования гнойной полости удалось осуществить подготовку к плановой операции.
Анализ результатов предоперационной подготовки в контрольной группе больных показал, что её объем заключается в промывании свищевых ходов в течение 2-4 суток, эффективность оценивали только клинически. После предоперационной подготовки больных контрольной группы повторные методы исследования (фистулография или RRS) не проводились и нет информации об изменении размеров гнойной полости и инфильтрации параректальной области. Всех больных контрольной группы планировалось оперировать в один этап. Запланированный объем оператив-
ного вмешательства удалось выполнить всего в 46 (56,8%) случаях, а остальным пациентам проведены паллиативные операции. В основной группе после усовершенствованного метода предоперационной подготовки 74 (89,1%) пациентам со ССПК удалось выполнить одноэтапное хирургическое лечение с отсроченной обработкой внутреннего отверстия.
Заключение. В формировании сложных свищей прямой кишки, наряду с существующими факторами, немаловажную роль играют анаэробные неклостридиальные бактерии и сопутствующие заболевания - сахарный диабет и ожирение. Исследование СРБ в крови и включение УЗИ прямой кишки в комплексе специальных методов исследования больных со свищами прямой кишки позволяет выявить органические нарушения анального сфинктера (пектеноз анального сфинктера), наличие гнойных полостей и затеков в параректальной области, а также степень выраженности воспалительной реакции организма.
Выполнение первичной и вторичной декомпрессии гнойных полостей и затеков, как этапа предоперационной подготовки, у больных со ССПК под контролем показателей СРБ в крови и ультразвуковых данных служит для определения этапности лечения и выбора метода операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гришин К.Н., Мустафин Д.Г. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки // Вестник ВолГ-МУ. - 2010. - Т. 34, № 2. - С. 68-70.
2. Ильин В.А. и др. Результаты хирургического лечения высоких свищей прямой кишки // Колопроктология. - 2005.
- № 2(12). -С.8-15.
3. Эктов В.Н., Попов Р.В., Воллис Е.А. Современные подходы к выбору хирургической тактики в лечении больных прямокишечными свищами // Колопроктология. - 2014. - № 3 (49). - С.62-68.
4. Муравьев А.В. и др. Сравнительная оценка хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 34-36.
5. Разин А.Н. и др. Способ оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 1. - С. 83-88.
6. Ertem M., Gok H., Ozveri E. et al. Application of advancement flap after loose seton placement: a modified two-stage surgical repair of a transsphincteric anal fistula. //Ann. Coloproctol. - 2014. - Vol. 30 (4). P. 192-196.
7. Кузьминов А.М. и др. Результаты хирургического лечения свищей прямой кишки методом низведения полно-слойного лоскута ее стенки/ //Колопроктология. - 2003. - № 12. -С. 53-55.
8. Garg P., Song J., Bhatia A. et al. Efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: a systematic review. // Colorectal Disease.
- 2010. Vol. 12. P. 965-970.
9. Жуков Б.Н. и др. Оптимизация хирургического лечения пациентов со сложными формами хронического парапроктита // Врач аспирант. - 2012. - №3.4. - С.517-20.
10. Помазкин В.И. Использование анокутанного лоскута при хирургическом лечении сложных параректальных
свищей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170 (4). С. 89-92.
11. Amin S.N., Tiemey G.M., Lund J.N. et al. V-Y Advancement flap in treatment of fistula-in-ano. //Dis. Colon Rectum. - 2003.- Vol. 46.- P. 540-543.
МУХДББАТОВ Ч..К., КАРИМОВ Ш.А., НОЗИМОВ Ф.Х., ХДМРОЕВ Б.М.
БЕХ.ТАР НАМУДАНИ ОМОДАГИИ ПЕШАЗЧДРРОХДИ БЕМОРОН БО НАМУДХОИ МУРРАКАБИ НОСУРХОИ РУДАИ РОСТ
Кафедраи чарро^ии умумии № 1 ДДТТ ба номи Абуали ибни Сино
Калима^ои калиди: рудаи рост, носурхо, омодагии пешазчаррохц.
Натицаи ташхиси мацмуавй ва омодагии пешазцарро.ии 164 бемор бо носур.ои мурракаби рудаи рост тсцлия карда
Вобаста азусущои истифодабурдаи омодагии пешазчарро.й .амаи беморон ба 2 гуру.. тацсим карда шуданд: гуру.и санцишй - 81 бемор (49,3%), ки ба он.о усули маъмулй истифода бурда шуд ва гуру.и асосй - 83 бемор (50,6%), ки дар ин гуру. усули такмилдодаи омодагии пешазчарро.й зери назорати нишондод.ои сафедаи реактивии С ва истифодаи фаросадо ицро гардид.
Дар пайдошавии носур.ои мурракаби рудаи рост, дар баробари омищои цойдошта, бактерищои гайриклостридй ва беморщои .амрав аз цабили диабети цанд ва фарбе.й нацши му.им дорад.
Истифодаи усули пешни.одшудаи омодагии пешазчарро.й имкон дод, ки дар 89,1% беморон табобати царро.ии як-давравй бо коркарди мавцуфгузоштаи сурохии дарунй гузаронида шавад.
