CC BY
428ди»лч
ОРТОПЕДИЯ
Оптимизация повторного протезирования зубов в зависимости от состояния опорных зубов и периодонта
С. Ю. Максюков, Е. С. Беликова, А. С. Иванов, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
При повторном протезировании больных с адентией стоматологи сталкиваются с необходимостью выбора наиболее адекватного метода и средства лечения. Проблема эффективности повторной стоматологической ортопедической помощи и стабильности ее результатов имеет отличительные особенности [2]. Они заключаются в необратимом характере заболевания, в вероятности его прогрессирования, а также в перспективе неизбежной замены протезов. Поэтому анализ отдаленных результатов повторного ортопедического лечения при адентии различными видами протезов, связанных с ними рисков развития осложнений дает важную клиническую информацию для прогнозирования результатов протезирования и для оценки целесообразности выбора того или иного вида протеза [1]. Помимо этого выбор конструкции протеза в соответствии с принципами рационального лечения требует учета надежности, безопасности, наименьшего количества осложнений [3]. То есть обоснованный выбор зубочелюстных конструкций возможен лишь при наличии достоверных данных о шансах и рисках применения того или иного средства лечения, а прогноз должен основываться на знании развития положительных и нежелательных влияний проведенного лечения.
Целью работы явилась необходимость оптимизировать алгоритм повторного протезирования зубов с учетом изменения состояния опорных зубов и пародонта.
Материалы и методы исследования
Анализу подвергались результаты первичного протезирования зубов у 621 больного. Среди 621 обследованного — 267 (43,0%) получали первичное протезирование в клиниках города Ростова-на-Дону, 201 (32,4%) — в медицинских учреждениях других городов Ростовской области и 153 (24,6%) — в сельских районах Ростовской области. Возраст больных варьировал от 19 до 75 лет, в среднем составив 64,5±1,6 лет. По полу указанную группу составили 398 (64,1%) женщин и 223 (35,9%) мужчин.
Выявленные дефекты первичного протезирования повлекли за собой повторное ортопедическое лечение больных. Были проанализированы 223 случая ошибок протезирования из клинической группы больных и дополнительно 26 наблюдений дефектного протезирования бюгельными протезами — всего 249 пациентов. Дополнительное исследование эффективности бюгельного протезирования было обусловлено тем обстоятельством, что в клинической группе случаи дефектов этого типа протезов были малочисленными.
Результаты
Для ортопедической стоматологии основным нормативным документом по стандартизации манипуляций является «Классификатор процедур в ортопедической стоматологии», основанный на «Международной классификации процедур в медицине» (ВОЗ, 1978) (International
стоматология • ноябрь 2012 www.akvarel2002.ru
Classification of Procedures in Medicine, 1978). Однако некоторые процедуры из этого классификатора утратили свою актуальность.
По итогам собственных результатов по клиническим осложнениям, недостаткам, причинам дефектного протезирования нами предлагается следующая система оптимизации для повторного протезирования с учетом состояния опорных зубов.
Контроль опорных зубов и периодонта для выбора типа повторного протезирования необходимо проводить с особой тщательностью. Для этого использовать не только стандартные методы — осмотр, определение степени подвижности по Энтину, длины коронковой части зуба, пародонтальных индексов (CPITN, PI), состояния костной ткани вокруг зуба по рентгенологическим снимкам, но и данные компьютерной томографии, рент-геноморфометрии и рентгеноденситометрии. При этом необходимо использовать мультиспиральную компьютерную томографию, оценивать тип и плотность тканей в объективных математических единицах Хаунсфилда (1975) (рентгеноденситометрия), а также определять оптическую плотность кортикального и губчатого вещества альвеолярных отростков (рентгеноморфометрия). При оценке качества костной ткани учитывать таблицу соответствия типов костной ткани единицам плотности по шкале Хаунсфилда: I тип костной ткани — более 1250 H, II тип — 850—1250 Н, III тип — 350—850 Н, IV тип — 150—350 Н. При II-III типе архитектоники костной ткани, высоте альвеолярного отростка более 5 мм при повторном протезировании предпочтение отдавать имплантации.
При патологической подвижности опорных зубов (2-я и 3-я степень по Энтину) и низкой клинической коронке зуба (менее 5 мм) больным изготавливают перекрывающий протез с телескопической системой фиксации. В случае разрушения коронки опорного зуба провести ее восстановление пломбой при индексе разрушения 0,55—0,6; вкладкой — при индексе разрушения 0,6—0,8 и культевыми штифтовыми вкладками, анатомическими стекловолоконными штифтами, покрытыми слоем светополимеризуемого композита при превышении индекса 0,8. Полость под культевую штифтовую вкладку, стекловолоконный штифт должна иметь глубину до 3/4 части корня и не быть широкой для предотвращения раскола корня по вертикали. Уступ для вкладки должен быть неглубоким (до 1,5 мм) (борьба с расцемен-тировкой и раскручиванием). Уступ для опорной коронки должен быть неглубоким (борьба с атрофией костной ткани).
При повторном протезировании необходимо проверять качество пломбирования корневых каналов и отсутствие деструктивных изменений у верхушки корня опорных зубов по данным компьютерной томографии. Контролировать пломбирование каналов всех корней первого моляра верхней челюсти (часто не проверяется возможное наличие четвертого канала). Активно использовать гуттаперчу, не использовать метод одной пасты. Полость
ОРТОПЕДИЯ
корня заполнять цементом с помощью каналонаполните-ля (борьба с воздушными порами и расцементировкой вкладки). Не оставлять чрезмерный зазор (более 0,5 мм) между внутренней поверхностью коронки и культей зуба (борьба с расцементировкой опорных коронок).
При переходе от несъемного к съемному протезированию при малом количестве зубов у пациентов планировать конструкцию протеза, его границы, вид аттачмена, жесткость матрицы необходимо с учетом состояния паро-донта опорных зубов, окклюзионных взаимоотношений, локализации опорных зубов, податливости слизистой оболочки протезного ложа. При съемном протезировании неправильный выбор конструкций протеза с применением аттачменов приводит почти в половине случаев к возникновению таких осложнений, как подвижность опорных зубов, резорбция костной ткани альвеолярных отростков, расцементировка опорных коронок или вкладок под опорные коронки, перелом опорных зубов и пр. Причем эти осложнения развиваются в ближайшие 8—9 месяцев после протезирования. Наличие таких ошибок, приводящих к развитию вышеуказанных осложнений, требует дополнительного комплексного стоматологического (хирургического, терапевтического) лечения, а также в связи с утратой опорных зубов к перепротезированию, объем которого существенно увеличивается.
В связи с этим оптимизацию съемного протезирования с использованием аттачменов проводить с учетом следующих обстоятельств. При II, III и IV типе атрофии альвеолярных отростков по Оксману на верхней и нижней челюсти при фиксации съемных протезов использовать аттачмены (борьба с нарушениями жевания, речи и эстетики по причине плохой фиксации). Под опору на каждое замковое крепление (аттачмен) включать не менее двух зубов. Соблюдать условия высоты и величины коронко-вой части зуба для соединения их к патрице аттачмена (профилактика отлома шарика патрицы по шейке). Восстанавливать параллельность в аттачмене по отношению к съемной части протеза без нарушения взаимосвязи между съемной частью протеза и матрицы. Определять степень жесткости матрицы и патрицы аттачмена по цветам. Обработку аттачмена, особенно гнезда колодца матрицы проводить абразивным инструментом вместо пескоструйки. Не создавать микропространство между съемной частью протеза и слизистой (профилактика повышенной нагрузки на аттачмены и опорные зубы). Создавать плотный контакт плеча интерлока и выбирать удобное место в съемной части комбинированного протеза для захвата пальцами пациента по наружному краю (щечный) вблизи к аттачменам. В бюгельном протезе устанавливать замковые крепления одного размера и вида. При микропротезировании с односторонним концевым и при включенных дефектах выбирать не более двух аттачменов. При повышенной жевательной нагрузке не использовать большое количество аттачменов (профилактика травм и переломов опорных зубов, воспалительных процессов тканей пародонта).
Для профилактики вредного воздействия кламмеров (удерживающие круглые гнутые, опорно-удерживающие), аттачменов, телескопической системы на ткани пародон-та и опорные зубы необходимо соблюдать следующие принципы: удерживающий кламмер выгибать из клам-мерной стандартной проволоки; опорно-удерживающие кламмеры, телескопическую систему крепления как раздельно, так и в комбинации с другими ретенционны-ми и фиксирующими элементами, а также аттачмены изготавливать только с использованием параллелометра.
Соблюдать оптимальные условия одонтопрепарирова-ния при лечении комбинированными протезами на аттач-менах: конусность культи не должна превышать 5—6°, высота культи зуба должна быть не менее 4,5—5,0 мм.
Жесткие аттачмены при повторном протезировании пациентов с малым количеством зубов съемными протезами с литым базисом с замковыми креплениями показаны при следующих условиях:
1. Возможность шинирования несъемной конструкцией всех опорных зубов по показаниям.
2. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Исключением может явиться незначительная подвижность I степени одной из опор при возможности шинирования несъемной конструкцией или когда антагонистами являются искусственные зубы съемного протеза.
3. Бугор верхней челюсти, альвеолярный отросток и альвеолярная часть челюстей должны быть хорошо выражены, допускается только незначительная атрофия.
4. Более благоприятны округлая или прямоугольная вершина альвеолярного гребня, отвесный вестибулярный скат, высокий и округлый свод неба, слабо податливая слизистая протезного ложа.
5. Возможность вертикального пути введения протеза.
При использовании жесткого способа фиксации необходимо учитывать не только клиническую анатомию, но и возможности пациентов точно и своевременно выполнять все рекомендации врача. При диспансерном наблюдении пациентов после повторного протезирования съемными протезами с жесткой системой фиксации нужно помнить о необходимости своевременной замены матриц и перебазировании, поскольку балансирование протеза вызывает деформации замкового крепления и перегрузку пародонта опорных зубов: рецессию десны, подвижность зубов, нарушение микроциркуляции в сосудах пародонта, расширение периодонтальной щели, атрофию стенки альвеолы, образование костных карманов.
Показания для жестких видов аттачменов расширяются в случае протезирования съемными покрывными протезами. При этом повышается риск перелома базиса протеза.
Жесткие аттачмены или неподвижные соединения при повторном протезировании пациентов с малым количеством зубов съемными протезами с литым базисом с замковыми креплениями противопоказаны при условиях:
• диагонального и поперечного направления линии, соединяющей опорные зубы. За исключением, когда антагонистами является полный съемный протез;
• подвижности зубов II-III степени;
• резко выраженной и неравномерной атрофии альвеолярного отростка (части) челюсти;
• плоского неба.
Средний срок эксплуатации съемных протезов с литым базисом с аттачменами с жесткой системой фиксации с малым количеством оставшихся зубов — 4 года. К концу эксплуатационного срока существует высокий риск стираемости металлических поверхностей аттач-мена и изнашивания эластических матриц, что приводит к тому, что жесткая система фиксации переходит в полулабильное соединение.
Полулабильные аттачмены при повторном протезировании пациентов с малым количеством зубов съемными протезами показаны при условиях:
• подвижности отдельно стоящих опорных зубов I-II степени;
www.akvarel2002.ru стоматология • ноябрь 2012
сева j
ОРТОПЕДИЯ
• при I, III, IV типе альвеолярного гребня по А. Elbrecht;
• слабо податливой слизистой протезного ложа.
• Полулабильные аттачмены при повторном протезировании пациентов с малым количеством зубов съемными протезами противопоказаны при условиях:
• подвижности отдельно стоящих опорных зубов III-IV степени;
• при II типе альвеолярного гребня по А. Elbrecht;
• резко выраженной атрофии альвеолярного гребня.
Замена матриц проводится в среднем через один год после наложения съемного протеза.
Лабильные аттачмены при повторном протезировании пациентов с малым количеством зубов съемными протезами используется при более неблагоприятных для протезирования условиях и показаны в следующих обстоятельствах:
• при подвижности опорных зубов I-II степени;
• при податливой оболочке протезного ложа;
• при неравномерной и выраженной атрофии альвеолярного отростка (части).
Лабильные аттачмены при протезировании пациентов с малым количеством зубов съемными протезами противопоказаны при условии:
• опорные зубы подвижны и отклоняются вестибулярно, в противоположную сторону от типичного дистального смещения протеза.
Эксплуатационный срок лабильных аттачменов 2,5 года.
При высоком риске потери опорных зубов использовать перекрывающие протезы. При необходимости удаления опорных зубов перекрывающий протез берет на себя функции полного съемного протеза.
Вывод
При повторном протезировании зубов конструкцию съемного протеза, его границы, вид аттачмена, жесткость матрицы при малом количестве зубов необходимо планировать после оценки состояния пародонта опорных зубов, окклюзионных взаимоотношений, локализации опорных зубов.
Литература
• Бутова В. Г., Кирилина М. Р., Лебедева
А. Ф., Жеребцо А. Ю., Сахаров М. В., Сахаров Р. В. Методические подходы к изучению сроков пользования и сроков службы зубных протезов // Стоматология для всех. — 2010. — №2. — С. 26—28.
• Максюков С. Ю. Пути повышения эффективности повторного протезирования зубов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2010. — №9. — С. 119
• Митронин В. А. Исследование подвижности опорных зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению,
в различные сроки после наложения съемных протезов. // Эндодонтия Today. — 2010. — №3. — С. 33—37.
Аппарат лазерный стоматологический терапевтический
АЛ CT-01 «ОПТОДАН»
ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
• Кариеса в стадии деминерализации и мелового пятна,
• Пульпитов и периодонитов,
• Заболеваний пародонта,
• Заболеваний слизистой оболочки полости рта,
• Воспалительных явлений краевого пародонта после ретракции десны,
• Наминов после наложения протезов, осложнений в ортодонтии,
• Стимуляция регенерации костных тканей в дентальной имплантологии,
• Альвеолитов,
• Периоститов и др.
НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ
«ВЕНД»
410033, г. Саратов, проспект 50 лет Октября, 101 тел./факс: (8452) 63-37-59, тел.: (8452) 79-71-69
МЕДИЦИНСКИЙ СОИСПОЛНИТЕЛЬ: ФГБУ «ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
119982, г. Москва, ул. Фрунзе, 16
e-mail: [email protected] www.npp-vend.ru,www.optodan.rusmed.ru
Сертифицирован Госстандартом России (№РОСС RU МО04.В01609). Зарегистрирован в Государственном реестре медицинских изделий (№ ФС022а1307/0383-04)
ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:
Источник излучения..............диод лазерный полупроводниковый
Длина волны, мкм.........................................................0.85-0.98
Импульсная мощность, Вт......................................................... 5
Частота следования импульсов, Гц
режим I ........................................................................80-100
режим II ..................................................................2000-3000
Длительность импульса, нс...............................................40-100
Потребляемая мощность , Вт, max........................................... 10
Масса, г................................................................................600
Габаритные размеры, мм ...........................................60х120х180
Питание, В/Гц...................................................................220/50
стоматология • ноябрь 2012 www.akvarel2002.ru
