CC BY
10
УДК 616.147-005.6:616.728.2-089.844-085
ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
П.А. Воробьев1, Е.Е. Башлакова, Л.С. Краснова, С.В. Сусин
1 Воробьев Павел Андреевич, д-р мед наук, профессор, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8-495-729-83-74. E-mail: [email protected].
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены результаты клинико-экономического анализа применения антикоагулянтов прямого действия, ривароксабана, дабигатрана и эноксапарина для профилактики венозного тромбоэмболизма после операций на крупных суставах у лиц пожилого возраста. Анализ полученных данных показал, что применение ривароксабана более эффективно, безопасно и менее затратно по сравнению с использованием дабигатрана и эноксапарина.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, профилактика, тромбоэмбо-лические осложнения, пожилой возраст, клинико-экономический анализ
OPTIMIZATION OF APPROACH TO THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS AFTER SURGERY ON LARGE JOINTS IN ELDERLY
RA. Vorobiev1, E.E. Bashlakova, L.S. Krasnova, S.V. Susin
1 Vorobiev Pavel, MD, Head of the Department of Hematology and Geriatrics First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov. Tel.: 8-495-729-83-74. E-mail: [email protected].
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
The results of the clinical and economic analysis of the use of anticoagulants of direct action, rivaroxaban, dabigatran and enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after surgery on large joints in the elderly. Analysis of the data showed that the use of rivaroxaban is more efficient, safer and less expensive compared to using dabigatran and enoxaparin.
Keywords: pulmonary embolism, prevention, tromboembolism complication, aged, phar-macoeconomic analysis
Дегенеративно-дистрофические болезни суставов и остеопороз с переломом шейки бедра являются важнейшей проблемой гериатрии [1]. Во многих случаях их консервативное лечение неэффективно или невозможно, в связи с чем ортопедические операции являются базисным методом лечения [2,3]. 80—90% операций на крупных суставах выполняются у больных пожилого и старческого возраста [4]. Венозный тромбо-
эмболизм (ВТЭ) является основным и наиболее серьезным осложнением при протезировании во всех возрастных группах, а лица пожилого возраста составляют группу высокого риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и ТЭЛА в послеоперационном периоде [5,6]. Частота ВТЭ при обширных ортопедических вмешательствах составляет 60% [7]. Профилактика антикоагулянтами позволяет снизить частоту ВТЭ
в 3—4 раза, а послеоперационную летальность вследствие ТЭЛА — в 8 раз [8,9]. Показана и экономическая эффективность первичной тром-бопрофилактики [10,11].
Рациональный выбор медицинской технологии (в том числе и лекарственного средства) базируется на сравнительной оценке альтернативных вариантов с учетом эффективности, безопасности и экономической целесообразности их применения [12]. Несмотря на наличие существующих протоколов и рекомендаций в России не проведено клинико-экономических исследований по оптимизации применения антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов у пациентов пожилого возраста, основанных на учете реальных затрат как на профилактику, так и на развивающиеся осложнения [13,14].
В связи с этим целью настоящего исследования была разработка методики оптимизации выбора антикоагулянтной профилактики тромбо-эмболических осложнений при протезировании тазобедренного сустава у пожилых больных с использованием клинико—экономического анализа на примере применения дабигатрана, риварокса-бана и эноксапарина.
Цель исследования:
1. Провести анализ эффективности и безопасности альтернативных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста.
2. Рассчитать затраты на ведение пожилых пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, оценить затраты на ведение пациентов с ВТЭ и осложнениями антикоагулянт-ной терапии.
3. Провести сравнительную клинико-эконо-мическую оценку антикоагулянтов для медицинской технологии профилактики ВТЭ после протезирования крупных суставов с использованием различных лекарственных средств у лиц пожилого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено обследование пациентов и анализ 344 карт стационарных больных (средний возраст 72 ± 5,24 года). Из них 318 пациентов с плановым
эндопротезированием тазобедренного сустава, 19 пациентов с ВТЭ, после проведенных операций, 7 пациентов с кровотечением на фоне приема антикоагулянтов. Работа выполнялась в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ № 163 от 27.05.2002 г.), одобрена Комитетом по этике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Дизайн исследования: случай—контроль. Критерии включения пациентов: возраст старше 60 лет, плановое эндопротезирование тазобедренного сустава с применением одного из изучаемых антикоагулянтов в качестве тромбопрофилактики. Критерии исключения: кровотечения и их высокий риск, включая геморрагический инсульт в предыдущие 6 мес до начала терапии, повышенная чувствительность к препарату, почечная и печеночная недостаточность. Пациенты были разделены на 3 группы по 106 человек:
1) группа «Э» — назначали эноксапарин 40 мг однократно в сутки за 12 ч до операции, затем по 40 мг в сутки;
2) группа «Д» — дабигатран 110 мг однократно в сутки, не позднее чем через 4 ч после операции, с последующим увеличением дозы до 220 мг в сутки;
3) группа «Р» — ривароксабан 10 мг однократно в сутки, не позднее чем через 10 ч после операции;
Оценивались эффективность (частота ВТЭ и смерти) и безопасность (изменения в гемограмме, наличие кровотечений). Затраты рассчитывались с использованием результатов опроса экспертов (по картам экспертной оценки) и результатов оценки типичной практики (по картам стационарного больного). Общие затраты включали затраты на лекарственные средства, операции, лабораторно-инструмен-тальные методы исследования, услуги медицинского персонала, гостиничные услуги. Расчет затрат на лекарства проводился с учетом суммарных доз, лекарственной формы, по медиане оптовых цен фирм-дистрибьюторов на 01.01.2013 г. Затраты на медицинские услуги исчислялись по тарифам Московского территориального фонда ОМС за 2013 г.
Для окончательного расчета затрат использовалась модель «древа решений», куда вносились данные по затратам отдельных событий (летальный исход, ТГВ, ТЭЛА, кровотечения) и вероятность этих событий. Древо решения по тромбопрофилактике однотипно для различных стратегий этой технологии (эноксапарин, ривароксабан, дабигатран) (рис. 1). Затраты использовались для расчета показателя «за-траты—эффективность» (CEA) по формуле:
CEA= C/Ef, (1)
Леарственкю срадктволрп
TpQU6Q(lpÖ(tWfWniKH
тге
Ж£ П уд О) Н> км Ш Й" 4 Н г№ таил
фсшэтфчпнна Инсульт
Cucp-t.
Без кровотечения
Ддтщ tpQHQiy И1М
Смерть
Рис. 1. Модель тромбопрофилактики. Примечание. ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий.
где C — общие затраты на профилактику ВТЭ лекарственным средством; Ef — коэффициент эффективности профилактики ВТЭ.
Коэффициент эффективности профилактики (Ef) рассчитывался по формуле:
Ef = (N — n)/N, (2)
где N — общее число пациентов, которым проводилась профилактика лекарственным средством; n — число пациентов, у которых при проведении профилактики лекарственным средством развились тром-боэмболические осложнения.
Для статистического анализа полученных данных использовали статистический пакет программы Microsoft Excel, 2007, Statistica 6.1. Рассчитывались относительные и средние величины (среднее арифметическое, медиана), стандартное отклонение, межквартильный интервал (от 25 до 75% квартиля). Достоверность различий между средними величинами оценивалась с использованием t-критерия Стью-дента для множественных сравнений с поправкой Бонферрони при нормальном распределении признака и с помощью U-критерия Манна—Уитни при ненормальном распределении. Для характеристики точности полученных значений определяли 95% доверительный интервал. Различия считались достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность и безопасность антикоагулянтов при проведении профилактики венозного тромбоэмболизма у пожилых больных
По данным опубликованных клинических исследований
В базах данных сайтов PubMed, Cochrane Library и Embase содержались 244 публикации, релевантными из которых оказались 8 [15-22]. Результаты оценки эффективности и безопас-
ности по данным исследований представлены в табл. 1.
Однако в данных исследованиях не проводился анализ эффективности и безопасности профилактических мероприятий у пожилых пациентов, которые представляют группу высокого риска ВТЭ в связи с возрастными особенностями (полиморбидность, полиорганная недостаточность, гиперкоагуляционный синдром и др.), что не позволяет применять полученные результаты в гериатрической практике. В связи с этим проведена оценка эффективности и безопасности исследуемых антикоагулянтов у пожилых в типичной практике.
Анализ данных типичной практики
Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, патологии, социальному статусу, имели высокий риск ВТЭ (от 2 до 7 факторов риска, в среднем — 4,5 ± 2,5). Статистически значимых различий при сравнении групп по выбранным показателям не отмечалось (р < 0,05) (рис. 2)
Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре в группах различий не имела: группа «Э» — 16,85 ± 9,33 сут, «Р» — 18,6 ± 4,98 сут, «Д» - 20,3 ± 5,30 сут. Частота ВТЭ была сопоставима в группе «Э» (2 случая или 1,89%) в среднем на 43,5 ± 28,5 сут послеоперационного периода и в группе «Р» (2 пациен-
Таблица 1
Эффективность и безопасность применения
антикоагулянтов у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава
Критерий эффективности/ безопасности Группа рива-роксабана n/N (%) Группа да-бигатрана n/N (%) Группа энок-сапарина n/N (%)
Тромбоз 14/864 40/889 71/869
глубоких вен (1,6) (4,5) (8,2)
Симптоматиче- 1/864 5/1137 4/869
ская ТЭЛА (0,12) (0,4) (0,5)
Смерть 8/1000 8/1000 8/1000
(0,8) (0,8) (0,8)
Инсульт 30 (3) 30 (3) 30 (3)
Желудочно- 0,8 (0,08) 20 (2) 0,8 (0,08)
кишечное
кровотечение
Дру™е 6/2209 23/1146 18/1154
кровотечения (0,3) (2) (1,6)
& 100 § 80 Ё. 60 а 40 | 20 3 0
Шп ривароксабан □ дабигатран — □ эноксапарин —
Г1=111=ГТ1-тЧГ1-гтт
= р < 0.05Г
Рис. 2. Факторы риска у пожилых пациентов исследуемых групп.
Обозначения: согласно поправке на множественность сравнений Бонферрони, достоверность различий считать при р < 0,05.
— □ ривароксабан □ дабигатран □ эноксапарин — 5,65
2,83 2,83
1,89 1,89 №
0,94 0,94 0,94 0,94
ТГВ ТЭЛА
Рис. 3. Частота ВТЭ и смерти в исследуемых группах.
та или 1,89%) в среднем на 10 сут послеоперационного периода и достоверно в 2 раза чаще ВТЭ отмечался в группе «Д» (4 больных или 3,77%) в среднем на 14,5 ± 5,7 сут послеоперационного периода (р < 0,001) (рис. 3). В группе «Д» на 3 ± 1 сут послеоперационного периода зарегистрировано 2 (1,89%) случая острого инфаркта миокарда.
Достоверно наименьшее количество событий наблюдалось в группе «Р» (2 ТГВ), в группе «Э» количество событий составило 3 (1 ТЭЛА, 1 ТГВ,
1 смерть), а в группе «Д» - 5 (1 ТЭЛА, 3 ТГВ и
2 ИМ) (р < 0,01) (рис. 3).
Изменения в гемограмме наблюдались во всех группах. Снижение уровня гемоглобина регистрировалось на 1 — 14-е сутки (в среднем — 4,5 ± 1,2 сут) послеоперационного периода: в группе «Э» анемия наблюдалась у 101 (95,3%) пациента (легкая степень — у 69 (65,1%) больных, средняя — у 24 (22,6%), тяжелая — у 8 (7,55%) пациентов); в группе «Д» — у 97 (91,5%) больных (легкая — у 78 (73,6%), средняя — у 18 (17%), тяжелая — у 1 (0,94%) пациента); в группе «Р» — у 99 (93,4%) больных (легкая — у 82 (77,4%), средняя — у 16 (15,1%), тяжелая — у 1 (0,94%) больного). Статистически значимых различий между группами не отмечалось (р < 0,05). Кровопотеря во время про-
ведения операции (в среднем 387,2 ± 15,4 мл (от 100 до 900 мл) и в первые 3-е суток послеоперационного периода по дренажам (в среднем 268,31 ± 13,2 мл (от 30 до 750 мл) была равной. В группе «Д» отмечено 3 случая (2,83%) кровотечения до 1,5 л на 3—10-е сутки послеоперационного периода (в среднем — 7 ± 2,02 сут). В группе «Р» и «Э» массивных кровотечений не зафиксировано.
Тромбоцитопения регистрировалась в среднем на 6,5 ± 3,2 сут послеоперационного периода: в группе «Э» — 28 (26,41%) случаев (легкой степени — у 22 (20,75%) пациентов, средней — у 5 (4,72%), тяжелой — у 1 (0,94%); в группе «Д» — 19 (18,24%) больных (легкой степени — у 17 (16,04%), средней — у 2 (2,2%); в группе «Р» — 9 (8,49%) случаев снижения уровня тромбоцитов легкой степени тяжести. На 12 ± 1,2 сут послеоперационного периода наблюдалось повышение уровня тромбоцитов: в группе «Э» — у 32 (30,19%) больных (легкой степени — у 17 (16,04%), средней степени — у 7 (6,60%), тяжелой — у 8 (7,55%); в группе «Д» — у 18 (16,98%) больных (легкой степени — у 13 (12,26%), средней — у 3 (2,83%), тяжелой — у 2 (1,89%); в группе «Р» — у 13(12,26%) больных (легкой степени — у 6 (5,66%), средней — у 4 (3,77%), тяжелой — у 3 (2,83%). Тромбоцито-пения статистически достоверно отмечалась в 2 раза реже в группе «Р» (8,49%) по сравнению с группой «Д» (18,24%) и в 4 раза по сравнению с группой «Э» (26,41%) (р < 0,001). В группе, получавших эноксапарин повышение уровня тромбоцитов отмечалось достоверно в 2—2,5 раза чаще (р < 0,001), чем в группе «Д» и «Р» соответственно.
При сопоставлении затрат на ведение пациентов статистически значимых различий не отмечено (4 869 191 руб. в группе «Р», 4 782 668 руб. в группе «Д» и 4 829 136 руб. в группе «Э»). Не отмечалось различий и между средними величинами суммарных затрат на 1 пациента (45 935,76 руб., 45 119,51 руб., 45 557,89 руб. соответственно) (р < 0,01) (рис. 4).
Статистически значимо не различались группы по затратам на гостиничные услуги, по услугам, выполняемым медицинским персоналом. Затраты на лабораторно-инструментальные методы исследования были сопоставимы в группах «Э» (523 130,5 руб.) и «Д» (618 832,6 руб.)
50 000,00 49 000,00 48 000,00 47 000,00 46 000,00 45 000,00 44 000,00 43 000,00 42 000,00 41 000,00 40 000,00
45 935,76 45 557,89
45 119,51
Затраты, руб.
Рис. 4. Затраты на ведение пациентов в исследуемых группах.
□ лекарственные средства □ медицинские услуги □ прочие услуги
дабигатран
ривароксабан
эноксапарин
Рис. 5. Структура затрат на ведение пациентов после протезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста типичной практики.
300000 280000 260000 240000 220000 200000 180000 160000
: □ по данным экспертов □ типичная практика 251781 I
230172
Затраты на ведение 1 пациента, руб.
Рис. 6. Затраты на ведение пожилых пациентов после протезирования тазобедренного сустава, по данным опроса экспертов, и в типичной практике.
и в 2 раза больше в группе «Р» (1 274 646 руб.) (р <0,01) (табл. 2).
Статистически значимых различий между затратами на лекарственную терапию в группе «Д» (1 097 928 руб.) и группе «Э» (1 319 435 руб.) не наблюдалось (р < 0,05), в то же время затраты на лекарственную терапию в группе «Р» (536 470 руб.) в 2 раза ниже (р < 0,01) (табл. 2) (рис. 5).
Затраты, по данным опроса экспертов, были несколько выше, чем затраты в типичной практике, однако статистически достоверных различий не отмечалось (р < 0,05) (рис. 6).
Затраты на ведение венозного тромбоэмболизма, развившегося после
проведения оперативных вмешательств
ТЭЛА наблюдалась на 1-63-и сутки (в среднем на 12 ± 3,14 сут) послеоперационного пе-
риода. В 9 случаях из 13 (69,23%) наступил смертельный исход. В 12 случаях (92,3%) дуплексным сканированием верифицирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Общие затраты составили 3 384 052 руб., в среднем 260 311,7 руб. на 1 больного (минимальные затраты на ведение 1 пациента с ТЭЛА — 7629,64 руб., максимальные — 887 608,7 руб). Наибольшие затраты отмечались на лекарственные средства — 1 097 488 руб., услуги медицинского персонала — 1 539 519,7 руб. (рис. 7), на лабораторно-инструментальные методы исследования и гостиничные услуги — 344 742,4 и 309 187,4 руб. соответственно. Собственно на операции пришлось меньше затрат — 93 114,67 руб., на пребывание в стационаре — 309 646,62 руб., из них на пребывание в отделении реанимации (от 1 до 110 дней, в среднем 25 дней) — 167 702,67 руб., в среднем 11 978,76 руб. на 1 пациента.
Затраты на лекарственную терапию 1 пациента с ТЭЛА, закончившейся летальным исходом в типичной практике, составили 10 758 руб., общие затраты на ведение — 61 260,4 руб. Затра-
Таблица 2
Затраты на ведение пациентов в исследуемых группах
Виды затрат Затраты (руб)
группа «Р» группа «Д» группа «Э»
Лекарственные 536 470** 1 097 928** 1 319 435**
средства
Гостиничные 1 271 004* 1 370 376* 1 066 746*
услуги
Медицинские 756 421,6* 740 348,3* 773 524,1*
услуги среднего
медицинского
персонала
Операция 761 847,4** 761 847,4** 761 847,4**
Лабораторно- 1 274 646** 523 130,5** 618 832,6**
инструменталь-
ные исследования
Услуги врачей 268 802** 289 037,6** 288 750,6**
Суммарные 4869191** 4 782 668** 4 829 136**
затраты на
106 пациентов
Средняя величина 45 935,76** 45 119,51** 45 557,89**
затрат на
1 пациента
Примечание. Согласно поправке на множественность сравнений Бонферрони, достоверность различий считать при * — р < 0,05; ** — р < 0,01.
Таблица 3
Затраты на ведение пациента с ТЭЛА, закончившейся летальным исходом, и ТГВ в типичной практике (руб.)
Вид затрат ТГВ ТЭЛА
Пребывание в стационаре 31 651,81 2220,93
Лабораторные методы 5071,61 8489,64
исследования
Инструментальные 3656,19 2974,95
методы исследования
Услуги медицинского персонала 625,54 18 360,6
Другие медицинские услуги 14 181,47 18 456,3
ты на лекарственную терапию 1 пациента с ТГВ в стационаре в типичной практике составили 27 902,28 руб., общие затраты на ведение — 83 088,9 руб. (табл. 3).
Затраты на ведение пациентов с кровотечениями на фоне приема антикоагулянтов по данным типичной практики составили 64 255,58 руб.
По данным экспертов, затраты на ведение больных с венозным тромбоэмболизмом составили для ТГВ - 41 475,8 руб., для ТЭЛА -83 760 руб.
Затраты на профилактику венозного тромбоэмболизма с учетом нежелательных явлений
Осложнения у пожилых пациентов после эн-допротезирования крупных суставов ведут к многократному увеличению затрат на их ведение по сравнению с неосложненным течением (рис. 8).
Затраты на ведение пожилых пациентов после протезирования тазобедренного сустава при построении модели древа решений с использованием данных опроса экспертов, с учетом вероятности различных событий, составили: для рива-роксабана — 514 214 руб., для дабигатрана и эноксапарина — 516 258 и 516 110 руб. соответственно. В типичной практике общие затраты на ведение пациентов, с учетом вероятности различных событий, при моделировании составили для ривароксабана — 468 023 руб., дабигатрана и эноксапарина — 470 625 и 471 096 руб. соответственно. Таким образом, профилактика риварок-сабаном ВТЭ после тотального эндопротезиро-вания тазобедренного сустава с учетом частоты развития осложнений как по данным о затратах
экспертов, так и в типичной практике эффективнее и менее затратна в сравнении с дабигатраном и эноксапарином (рис. 9).
Оценка соотношения «затраты—эффективность» исследуемых антикоагулянтов
Анализ коэффициентов эффективности профилактики ТГВ и ТЭЛА после тотального эндо-протезирования тазобедренного сустава для исследуемых лекарственных средств показал, что наиболее эффективным препаратом является ривароксабан (0,984 и 0,999 соответственно) в сравнении с дабигатраном и эноксапарином (0,955 и 0,996, 0,918 и 0,995 соответственно). Анализ показателей «затраты—эффективность» (затраты на 1 предотвращенный случай ВТЭ) при использовании данных о затратах экспертов на лечение ВТЭ показал, что применение рива-роксабана для профилактики ТГВ и ТЭЛА наименее затратная (522 575 и 514 729 руб.) технология в сравнении с дабигатраном (540 584 и 518 331 руб.) и эноксапарином (562 211 и
Лабораторно-инструментальные методы обследования 10%
Гостиничные услуги
9%
\
Операции
3%
Рис. 7. Затраты на ведение пациентов с ТЭЛА в условиях стационара.
600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0
□ без осл ожнений _ м нежелательных
□ с учето
_ явлении
|
По данным экспертов, руб. Типичная практика, руб.
Рис. 8. Затраты на ведение пациентов после протезирования тазобедренного сустава без осложнений и с учетом осложнений (руб.).
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
По данным экспертов, руб. Типичная практика, руб.
Рис. 9. Затраты на ведение пациентов после протезирования тазобедренного сустава с учетом возможных осложнений (руб.).
руб. 600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
По данным экспертов По данным типичной практики
ТГВ
ТЭЛА
ТГВ
ТЭЛА
Рис. 10. Оценка соотношения «затраты—эффективность» (затраты (руб.) на 1 случай предотвращенной ТЭЛА и ТГВ).
518 704 руб.) (рис. 10). Профилактика ВТЭ после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом осложнений риварок-сабаном также эффективнее и менее затратна (514 214 руб.) в сравнении с дабигатраном и эноксапарином (516 258 руб. и 516 110 руб. соответственно) (p < 0,05). Таким образом, 5-не-дельная профилактика тромбоэмболических осложнений после протезирования тазобедренного сустава ривароксабаном была экономичнее 2-не-дельного применения эноксапарина на 1896 руб. и на 2044 руб. 5-недельного курса дабигатрана. Сходные результаты были получены при проведении клинико-экономического анализа исследуемых лекарственных средств с учетом данных типичной практики. Применение ривароксабана для профилактики ТГВ и ТЭЛА также оказалось наименее затратной технологией (475 633 руб. и 468 491 руб.) в сравнении с дабигатраном (492 801 и 472 515 руб.) и эноксапарином (513 176 и 473 463 руб.) (см. рис. 10). Профи-
лактика ривароксабаном ВТЭ с учетом вероятности осложнений также эффективнее и менее затратна (468 023 руб.) в сравнении с дабигатраном и эноксапарином (470 625 и 471 096 руб. соответственно) (p < 0,005), а 5-недельная профилактика тромбоэмболических осложнений после протезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста ривароксабаном была экономичнее 2-недельного применения эноксапарина на 3073 и на 2602 руб. 5-недельного курса даби-гатрана.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, сравнительная комплексная оценка эффективности, безопасности и экономичности антикоагулянтов с использованием различных источников о затратах на лечение больных свидетельствует, что применение риварок-сабана после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста является не только более эффективной и безопасной технологией для профилактики венозного тромбоэмболизма, но и наименее затратной по сравнению с использованием дабигатрана и эноксапарина. Полученные подходы к сочетанию данных литературы, данных экспертов о затратах на технологию и осложнения, клинико-экономического моделирования могут быть использованы при выборе лекарственного средства для профилактики тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов после эндопротези-рования крупных суставов. Применение рива-роксабана может стать альтернативой парентеральным антикоагулянтам, что немаловажно при пролонгированной профилактике после выписки пациента из стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранова И.А. Остеопороз и венозный тромбоэмбо-лизм // Научно-практическая ревматология. 2011. № 1. С. 58-61.
2. Загородний Н.В., Канаев А.С., Абакиров М.Д. Применение компьютерной томографии для выявления нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава у пациентов старших возрастных групп // Вестник Киргизско-Российского университета. 2011. Т. 11. № 12. С. 141-145.
3. Мурылев В., Казарян Г., Елизаров П., Жучков А., Ру-кин Я. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием конических ножек // Врач. 2013. № 7. С. 52-54.
4. Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш. Ортопедическая помощь населению в рамках реализации национальных проектов. Взгляд практикующего врача // Здравоохранение и медицинские технологии. 2008. № 3. С. 25-26.
5. Отраслевой стандарт Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». — М.: НЬЮДИАМЕД, 2008. 64 с.
6. Плахотина Е.Н. Периоперационное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы (экспериментально-клиническое исследование) // http://www.dissercat.com/content/periope-ratsionnoe-lechenie-patsientov-pozhilogo-i-starcheskogo-vozrasta-s-degenerativno-dist.
7. Ведение пациентов с высоким риском тромбообразо-вания в ортопедии (отчет о международном симпозиуме) // Ортопедия, травматология и протезирование».
2009. № 2. С. 125-136.
8. Методические рекомендации Стандартные операционные процедуры. Профилактика ТЭЛА. М.: НЬЮДИАМЕД.
2010.
9. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J.A., Sama-ma C.M., Lassen M.R., Colwell C.W. American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun; 133 (6 Suppl): 381S-453S.
10. Воробьев П.А., Шилова А.Н., Ходоренко С.А., Мамаев А.Н., Авксентьева М.В., Сура М.В., Баркаган З.С., Момот А.П. Клинико-экономический анализ профилактического применения нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов при хирургическом лечении онкологических больных // Современная онкология. 2002. Т. 4. № 2. С. 99-102.
11. Вялков А.И. Клинико-экономический анализ в медицинских учреждениях (вопросы теории и практики) // Экономист лечебного учреждения. 2011. № 12.
12. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В. и др. Клинико-экономический анализ. М.: НЬЮДИАМЕД, 2008. 778 с.
13. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбоэмбо-лических осложнений в ортопедической хирургии: но-
вые возможности // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010. № 1. С. 7-11.
14. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010 Т. 4. № 2 (1).
15. Buller H.R., Prins M.H., Lensin A.W., Decousus H., Jacobson B.F., Minar E., Chlumsky J., Verhamme P., Wells P., Agnelli G., Cohen A., Berkowitz S.D., Bounameaux H., Davidson B.L., Misselwitz F., Gallus A.S., Raskob G.E., Schellong S., Segers A. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism // New Engl. J. Med. 2012 Apr 5. Vol. 366. № 14. P. 12871297. Epub. 2012 Mar 26.
16. Ginsberg J.S. Use of antithrombotic agents during pregnancy / J.S. Ginsberg, I. Greer, J. Hirsh // Chest. 2001. V. 119. P. 122-131.
17. Handschin A.E., Trentz O.A., Hoerstrup S.P. et al. Effect of low molecular weight heparin (dalteparin) and fon-daparinux (Arixtra) on human osteoblasts in vitro // Brit. J. Surg. 2005. Vol.92. P. 177-183.
18. Lassen M.R., Gaiius A., Raskob G.E., Pineo G., Chen D., Ramirez L.M. Apixaban versus Enoxaparin for Thrombo-prophylaxis after Hip Replacement // New Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 2487-2498.
19. Print P.A., Landaw M.D., Stephen, Kenneth Bauer M.D. «Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis». UpToDate 1 May 2009. N. Pag. Web. 15 Sep. 2009.
20. Tilleul P., LaFuma A., Colin X. et al. Estimated annual cost of prophylaxis and treatment of venous thromboem-bolic events associated with maior orthopedic surgery in France // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2006. Vol. 12. P. 473-484.
21. Turpie A.G., Bauer K.A., Lassen M.R. et al. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin prevention of venous thromboembolism after elective hip — replacement surfery: a randomized double — blind trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1721-1726.
22. Wicki J., Perneger T.V., Junod A.F., Bounameaux H., Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score // Arch. Intern. Med. 2001. Jan 8. Vol. 161. № 11. P. 92-97.
Поступила 06.06.2014
