CC BY
161
ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ К ПРОГРАММЕ ЭКО ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ
И.И. Куценко, И.Н. Лукошкина, М.А. Губанова, А.Е. Хорольская
Кафедра акушерства и гинекологии и перинатологии Кубанский государственный медицинский университет Клиника репродукции «Эмбрио» б-р Клары Лучко,8, 350089 Россия, Краснодар
В статье представлены результаты исследования эффективности применения Рон-колейкина при проведении супердлинного протокола программы ЭКО у пациенток с аденомиозом. Дано патогенетическое обоснование необходимости назначения имму-номоделирующей терапии у данной группы пациенток с целью повышения результативности программ вспомогательной репродукции.
Ключевые слова: аденомиоз, иммуномодулирующая терапия, ЭКО.
Появление вспомогательных репродуктивных технологий расширило возможности лечения различных форм бесплодия [2; 4; 5; 8]. Однако, по данным регистра центров ВРТ в России за 2008 г., среднестатистическое значение частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), являющегося наиболее эффективным методом лечения бесплодия, составляет только 37,4%. В связи с этим очевидно, что повышение эффективности программы ЭКО, заключающееся, в первую очередь, в пересмотре подходов к подготовке и протоколам контролируемой овариальной стимуляции с учетом ова-риального резерва и сопутствующих гинекологических заболеваний, на сегодня имеет очень важное значение.
Как известно, исход программы экстракорпорального оплодотворения зависит от многих факторов, наиболее значимыми из которых являются качество получаемых для оплодотворения ооцитов и готовность эндометрия к имплантации бластоцисты [7; 10; 13]. И если качество ооцитов зависит, в основном, от возраста и генетических факторов, то на состояние эндометрия оказывает существенное влияние фоновая гинекологическая патология -хронический эндометрит, гиперплазия эндометрия, аденомиоз и др. [1; 3; 6; 9; 15].
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме эндометриоза и лечения ассоциированного с ним бесплодия, вопрос значимости аденомиоза в разрезе проблемы бесплодия, а также оценка его воз-
можного влияние на результативность программы ЭКО до сих пор остается предметом дискуссий [1; 11]. Учитывая данные литературы, применение супердлинных протколов стимуляции суперовуляции с использованием депо-форм агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) повышает частоту наступления беременности при проведении программы ЭКО у пациенток с генитальным эндометриозом различной локализации [4; 5]. Однако эти же авторы отмечают необходимость проведения дальнейших работ по оптимизации лечебного протокола у данной группы пациенток.
Вместе с тем результаты ряда исследований (Harada T. et al., 1999, Hwang K.J. et al., 2003, Ota H. et al., 2001, 2002) демонстрируют, что у больных аденомиозом имеют место значительные изменения экспрессии различных факторов роста, цитокинов в еутопичному эндометрия, существуют нарушения гормональной регуляции на общем и местном уровнях. Результаты ряда исследований демонстрируют, что при аденомиозе имеют место нарушения рецептивности эндометрия и гормональной регуляции на общем и местном уровнях [12], а также иммунологические аномалии, которые теоретически могут влиять на фертильность. Кроме этого, одним из предполагаемых механизмов, объясняющих имплантацию и прогрессивную пролиферацию эктопического эндометрия при аденомиозе, является иммунная дисре-гуляция. Считается, что прогрессия очагов аденомиоза контролируется системой клеточного иммунитета - Т-клетками, NK-клетками, макрофагами, функциональная активность которых в значительной степени регулируется через интерлейкин-2 (IL-2). При этом функциональная активность субпопуляции перитонеальных лейкоцитов и лейкоцитов вагинальной слизи не всегда коррелирует с таковой клеток периферической крови, что проявляется повышенным процентным содержанием макрофагов, NK-клеток и снижением количества B-клеток. Кроме этого, при аденомиозе выявляется дисрегу-ляция продукции цитокинов, прежде всего IL-1, IL-8, фактора некроза опу-холи-а (TNF-а) лейкоцитами и клетками, как эндометрия, так и периферической крови [12; 15]. Все это может служить доминирующей причиной неэффективности программ ЭКО у пациенток с аденомиозом.
В связи с вышеперечисленным адекватную подготовку пациенток с аденомиозм с применением иммуномодулирующей терапии можно отнести к факторам, непосредственно влияющим на результативность программы ЭКО.
Целью работы явилось повышение результативности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с аденомиозом путем введения дополнительной иммуномодулирующей терапии в супердлинный протокол программы ЭКО.
Материалы и методы. В исследование были включены 110 пациенток (средний возраст 32,8 ± 5,1 лет) с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, обратившиеся для проведения программы ЭКО в клинику репродукции
«Эмбрио» (г. Краснодар), и 15 условно здоровых женщин, обратившихся для постановки внутриматочного контрацептива (группа иммунологического контроля).
У всех 110 женщин бесплодие было обусловлено трубно-перитонеаль-ным фактором. Средняя длительность бесплодия составила 6,8 ± 2,1 лет. При этом 84 (76%) пациентки имели в анамнезе одну, а 26 (24%) - 2 неудачные попытки ЭКО, которые проводились по стандартному длинному протоколу с аГн-РГ. При детальном анализе клинических симптомов и на основании данных ультразвукового исследования органов малого таза у 92 (83,6%) пациенток выявили косвенные признаки аденомиоза.
Всем пациенткам перед проведением повторных программ ЭКО в объем обследования включили обзорную гистероскопию и пайпель-биопсию эндометрия для уточнения состояния полости матки и эндометрия. При проведении гистероскопии у 80 (72%) пациенток был подтвержден аденомиоз III степени.
Иммунную систему исследовали с позиции общего и местного иммунитета по показателям концентрации цитокинов в периферической крови и в аспирате из полости матки. Проводили определение концентрации 1Ь-1р, ГЬ-2, ГЬ-6, ГЬ-8, Т№-а. На основании проведенных клинико-иммунологи-ческих исследований с целью усовершенствования лечебного протокола в программе ЭКО у пациенток с аденомиозом проводили дополнительное введение препарата Ронколейкин.
Для оценки эффективности предлагаемой терапии пациентки методом случайной выборки были разделены на две клинические группы.
В I группу (основная) вошли 36 пациенток, которым в дополнении к супердлинному протоколу стимуляции овуляции с назначением в течение 2 мес. депо-форм агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) в программе ЭКО проводилась терапия Ронколейкином. Препарат водился на 2-й, 3-й и 6-й дни цикла (после первой инъекции аГн-РГ) по следующей методике: 0,25 мг Ронколейкина разводили в 2 мл 0,9%-го раствора №СЬ, доводили объем до 50 мл с добавлением 0,5 мл 10%-го раствора человеческого альбумина и через полипропиленовый катетер, введенный в полость матки до уровня дна, в течение 6 часов орошали ее с дренированием через церви-кальный канал. Одновременно 0,5 мг Ронколейкина, растворенного в 2 мл воды для инъекций, вводили подкожно по 0,5 мл в четыре точки передней брюшной стенки.
Во II группе (сравнения) 44 пациенткам проводили программу ЭКО с использованием супердлинного протокола стимуляции овуляции, при котором лечение начинали с введения в течение 2 мес. депо-форм аГн-РГ для достижения десенситизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) с последующей стимуляцией овуляции в программе ЭКО с применением рекомбинантного ФСГ.
В процессе проведения стимуляции суперовуляции в программе ЭКО ультразвуковой мониторинг проводили на ультразвуковом аппарате Medis-son Sonoace 8000 SE с использованием трансвагинального датчика с рабочей частотой 7 МГц.
Идентификацию ооцитов после проведения трансвагинальной пункции в программе ЭКО, дальнейший контроль за оплодотворением и культивирование эмбрионов осуществляли по стандартной методике. В полость матки переносили 2 эмбриона на 3-5-е сутки после пункции фолликулов. Для поддержки лютеиновой фазы цикла в посттрансферном периоде использовали препараты микронизированного прогестерона, эстрадиола. Определение содержания Р-субъединицы хориогонического гонадотропина производили на 12-14-й дни после переноса эмбриона. При положительном тесте на 21-й день после переноса эмбрионов выполняли УЗИ с целью подтверждения факта беременности и локализации плодного яйца.
Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 7,0 (Windows 2000), программы «Статистика» 6,0; достоверность различий оценивалась с помощью вычисления параметрического t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования. Иммунологические исследования показали, что у больных аденомиозом I- II степени имело место изменение провоспали-тельного цитокинового профиля, достоверно отличающегося от группы иммунологического контроля как на системном, так и на локальном уровне. В периферической крови эти нарушения выражались в однонаправленном повышении концентрации провоспалительных цитокинов и резком снижении IL-8 на местном уровне. Максимальное повышение концентрации выявлялось в отношении IL-6 (в 2 раза). Концентрация регуляторного IL-2 существенно превышала показатели в группе контроля на системном и более выражено - на местном уровне. Полученные данные явились патогенетическим обоснованием для применения иммунотропной терапии при проведении программы ЭКО у женщин с аденомиозом с применением генно-инженерного препарата рекомбинантного IL-2, обладающего плейотропной активностью в отношении различных клеток иммунной системы - отечественного препарата Ронколейкин® (ООО «Биотех» Санкт-Петербург) как на системном, так и на локальном уровнях.
В результате проведения гонадотропной стимуляции суперовуляции, продолжительность которой у пациенток I группы колебалась от 7 до 10 дней, было получено 10,8 ± 0,7 ооцитов хорошего качества. При этом доза рекомби-нантного ФСГ составила - 1050-1850 МЕ (в среднем 1650 МЕ).
У пациенток II группы продолжительность гонадотропной стимуляции колебалась от 8 до 10 дней, при этом доза рекомбинантного ФСГ составила 1300-1750 МЕ (в среднем 1600 МЕ). В ходе трансвагинальной пункции фолликулов было получено 11,3 ± 0,5 ооцитов хорошего качества.
Анализируя параметры стимуляции суперовуляции в обеих группах женщин, не выявлено статистически значимых различий между группами пациенток в отношении течения стимуляции суперовуляции, параметров фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза. Основные параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза, частота наступления беременности и развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в основной группе и в группе контроля представлены в табл. 1.
Таблица 1
Основные параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза, частота наступления беременности и развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в основной группе и в группе контроля
Показатель Основная группа (п = 36) Группа сравнения (п = 44)
Число ооцитов, шт 11,3 10,8
Коэффициент зрелости, % 86,9 85,5
Частота оплодотворения, % 82,5 79,5
Частота наступления беременности, % 44,4 34,1
Частота выкидышей, % 6,2 13,3
Частота развития СГЯ, % 5,5 6,8
Основные параметры оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходы ЭКО.
В I группе беременность наступила у 16 женщин (44,4%), из них 11 од-ноплодных, 5 двоен. Репродуктивные потери составили 6,25% - 1 неразвивающаяся беременность в сроке 5/6 недель. Развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в этой группе отмечено у 2 (5,5%) женщин. При этом отмечалось развитие легкой формы СГЯ, лечение которой проводилось в амбулаторных условиях.
У пациенток из II группы беременность наступила у 15 женщин (34,1%), из них 12 одноплодных, 3 двойни. В одном случае маточная беременность прервалась в сроке 6 недель. У 1 пациентки была диагностирована внематочная беременность с локализацией плодного яйца в культе маточной трубы, в связи с чем было произведено оперативное вмешательство лапароскопическим доступом. Репродуктивные потери составили 13,3%. Развитие легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) во II группе отмечено у 3 (6,8%) женщин.
Эффективность иммуномодулирующей терапии при проведении программы ЭКО у пациенток I группы оценивалась перед началом гонадотроп-ной стимуляции по изменению концентрации цитокинов в периферической крови и концентрации цитокинов в аспирате из полости матки. В исследова-
нии, проведенном перед началом гонадотропной стимуляции, в основной группе отмечалась нормализация уровня основных провоспалительных цитокинов, а также восстановление уровня IL-8 до нормальных значений, в то время как в группе сравнения отмечалась только тенденция к восстановлению изучаемых иммунологических показателей.
Проведенный сравнительный анализ количества пунктированных фолликулов, качества и количества полученных ооцитов и эмбрионов не выявил существенных различий в основной группе и группе контроля. В связи с этим правомерно заключить, что более высокая частота наступления беременности у пациенток основной группы может быть связана с нивелированием иммунологических нарушений, наблюдающихся при аденомиозе, при проведении иммуномодулирующей терпии Ронколейкином на фоне десен-ситизации ГГЯС в помощью аГн-РГ, что создает благоприятные условия для имплантации эмбриона при проведении супердлинного протокола программы ЭКО.
Выводы. Таким образом, результаты данного исследования показали,
что:
1) у пациенток молодого возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и неудачными попытками ЭКО в анамнезе необходимо детальное углубленное обследование для выявления сопутствующих факторов бесплодия, что обеспечивает выбор оптимального протокола;
2) применение препарата Ронколейкин на фоне предварительного введения аГн-РГ при проведении супердлинного протокола стимуляции овуляции в программе ЭКО у больных с аденомиозом является патогенетически обоснованным и позволяет повысить результативность программ экстракорпорального оплодотворения у данного контингента пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. - 2-е. изд. - М.: Медицина, 2006.
[2] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В. И. Кулакова,
B.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[3] Гончарова Я.А., Коханевич Е.В., Суменко В.В. Морфофункциональная характеристика эндометрия в норме, при эндометрите и эндометриозе // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - Т. 1. - № 21. - С. 125-133.
[4] Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.
[5] Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. -
C.135-136.
[6] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[7] Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[9] Радзинский В.Е., Сорокина А.В., Жилина Н.В., Морозов С.Г. Иммунологические детерминанты аденомиоза с позиции доказательной медицины // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 268-273.
[10] Серебренникова К.Г., Лапшихин А.А., Самойлов М.В., Бессмертная В.С., Варта-нян Э.В., Чмырь Е.Н. Эндометрий у пациенток с бесплодием и методы его коррекции // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6.
- С. 166-174.
[11] Судома И.А. Сравнительная характеристика результативности программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с аденомиозом и трубно-перитонеальным бесплодием // Вестник Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина. - 2005. - № 658. - С. 98-104.
[12] Судома И.А., Чернышев В.П. Связь состояния периферического иммунитета у пациенток с бесплодием с результативностью программ экстракорпорального оплодотворения и место иммунокорригирующей терапии в комплексе средств улучшения результативности лечения // Клиническая Фармация. - 2005. - Т. 9. - № 3. - С. 15-20.
[13] Carver J., Martin K., Spyropoulou I., Barlow D., Sargent I., Mar don H. An in-vitro model for stromal invasion during implantation of the human blastocyst // Hum. Reprod. -2006. - Vol. 18. - P. 283-290.
[14] Dimitriadis E., White C.A., Jones R.L., Salamonsen L.A. Cytokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation // Hum. Reprod. Update. - 2005.
- Vol. 11. - P. 613-630.
[15] Sudoma I.O., Zadorozhna T.D., Sumenko V.V. Endometrial apoptosis regulators Bcl-2, p53 expression and cytological markers in patients with multiple IVF failures // Human Reproduction: 12th World Congress (Venice, March 2005). - Venice, 2005. - P. 197204.
THE IMPROVEMENT OF PREPARING IN IVF PATIENTS WITH ADENOMYOSIS
I.I. Kutsenko, I.N. Lukoshkina, M.A. Gubanova, A.E. Khorolskaya
Department of Obstetrics and Gynecology and Perinatology Kuban State Medical University Clinic of assisted reproduction Embryo Blvd Klara Luchko, 8, 350089 Russia, Krasnodar
The article presents results of study the efficasy of Roncoleukin in ultralong protocol of IVF programme in patients with adenomyosis. The pathogenetic substantiation of using the immunomodulation therapy wich improve outcome ART in this clinical group of patients is demonstrated.
Key words: adenomyosis, immunomodulation therapy, IVF.
