CC BY
44
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
УДК 613.2.032:616.393 (075.8)
Е.Ю. Ушанская1, А.П. Джаимбетова2, А.К. Беисбекова1, С.А. Быкыбаева1
1Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 2Институт репродуктивной медицины г. Алматы
ОПТИМИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ПРИ ФОЛАТДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Проблема дефицита фолиевой кислоты достаточно широко распространена в Казахстане. Одним из ведущих факторов фолатдефицита, является неадекватное питание, а именно низкое поступление фолатов с продуктами питания. Дефицит фолиевой кислоты может приводить к развитию анемии, невынашиванию беременности, порокам развития нервной трубки у плода, поражению пищеварительной системы, онкологическим заболеваниям. Активная пищевая диверсификация в сочетании с фортификацией и саплементацией беременных женщин, играют важную роль в профилактике тяжелых последствий дефицита фолиевой кислоты.
Ключевые слова: фолиевая кислота, фолат, фолатодефициные состояния, репродуктивный возраст, пороки развития плода, рациональное питание.
Нарушение в структуре питания и его несоответствия физиологическим потребностям организма способны вызвать определенные сдвиги во внутренней среде организма и привести к развитию различных заболеваний и патологических состояний. Особую актуальность приобретают вопросы рационального питания. Дефицит витаминов и микроэлементов влияет на здоровье населения в целом и особо отражается на уязвимых группах, в частности,детях и подростках, беременных и кормящих женщинах.
Проблема дефицита фолиевой кислоты (ДФК) достаточно широко распространена в Казахстане. Одним из ведущих факторов является неадекватное питание, а именно низкое поступление фолатов, посредством овощей и фруктов, продуктов животного происхождения, как основного источника этого витамина, использование в питании рафинированных продуктов, обедненных витаминами и минеральными элементами (полированный рис, мука высшего и первого сорта, обедненных витаминами) [1]. Роль фолатов в организме человека.
Фолат является общим термином для обозначения водорастворимого витамина В9, естественно встречающегося в продуктах питания. Этот витамин крайне важен для нормального роста и деления клеток. Фолиевая кислота участвует в биосинтезе нуклеиновых кислот. Она необходима для деления клеток, роста и развития всех органов и тканей, развития зародыша и плода, процессов кроветворения. Но ни фолаты, ни фолиевая кислота сами по себе не обладают биологической активностью. Чтобы участвовать в клеточном метаболизме, они должны подвергнуться редуцированию 5-метилтетрагидрофолат -активная форма фолата, которая циркулирует в плазмекрови и участвует в биологических процессах. Нормальные уровни фолатов в плазме составляют 5-20 мкг/л. Этот показатель колеблется в зависимости от приёмов пищи и не позволяет точно оценитьфолатный статус. Более достоверным способом считают определение уровня фолатов в эритроцитах, где их содержание выше приблизительно в 30 раз. Ежедневная потребность человека в этих веществах, основным хранилищем которых служит печень, составляет 0,2 мг, а их запас в организме равен 5-10 мг[2,3,24].
Фолиевая кислота функционируют в тесной взаимосвязи с витамином В12. Оба витамина участвуют в формировании специфических ферментов, и один витамин без другого катализировать процесс метилирования не может. Поэтому гиповитаминоз, обусловленный нарушением
метилирования того или иного соединения, по существу, является полигиповитаминозом. Например,
мегалобластическая анемия, как правило, является результатом дефицита обеих витаминов. При этом дефицит того или иного витамина может превалировать, но анемия при этих состояниях носит идентичный характер[4]. Цикл метилирования включает трансформацию аминокислоты метионин, поступающей в организм с продуктами животного происхождения (мясом, молоком и яйцами), в S-аденозилметионин и затем гомоцистеин. S-
аденозилметионин является донором метильной группы для всех клеточных метилтрансфераз, метилирующих различные субстраты (ДНК, белки, липиды). После потери метильной группы он преобразуется в гомоцистеин, часть которого метаболизируется при участии В6-зависимого фермента цистатионин-синтазы и выводится почками, а часть повторно метилируется и превращается в метионин, что ведет к возобновлению клеточного цикла метилирования. Таким образом, фолаты обеспечивают постоянное снабжение метильными группами циклы метилирования [5]. Результатом дефектовметилирования становятся такие патологические состояния, как рак, атеросклероз, нейродегенеративные, аутоиммунные и аллергические заболевания[6]. Высокочувствительны к негативному влиянию фолатдефицита эмбриональные клетки и ткани хориона у беременной женщины, которые, наряду с кроветворными и эпителиальными клетками, относятся к быстропролиферирующим.
Состояние обмена фолатов зависит также от обеспеченности организма витамином С и биотином. Установлено, что недостаточность биотина приводит к значительному уменьшению общего содержания фолатов в печени, ухудшает их использование, нарушая превращение в активные формы. Расстройство работы генома клеток трофобласта вовремя их деления и дифференцировки приводит к нарушению эмбриогенеза, формированию пороков развития уплода и осложненному течению беременности [7]. Правильный цикл обмена фолатов и сопряжённых с ним клеточных процессов возможен только при достаточном поступлении с пищей фолиевой кислоты, а также витаминов В6 и В12. Нормы потребления фолиевой кислоты. Суточная потребность в фолиевой кислоте измеряется в микрограммах и зависит от возраста. Дети: 0-6 мес. - 80 мкг, 0-6 мес. - 80 мкг, 1-3 года - 150 мкг, 4-6 лет - 200 мкг, 7-9 лет - 300 мкг, 10-18 лет - 400 мкг, взрослые женщины 19-65 лет - 400 мкг. [8,9].
Согласно протоколу ВОЗ [10], фолиевая кислота в дозе 400 мкг (0,4 мг) в день должна назначаться всем беременным и 1000 мкг, беременным ожидающих близнецов, независимо от возраста как можно раньше, т.к. при дефиците фолиевой кислоты во время беременности повышается риск возникновения спина бифида (незаращение спинномозгового канала), анэнцефалии (отсутствие головного мозга), грыжи спинного и головного мозга и других подобных состояний объединяющимися общим собирательным термином - врожденные дефекты развития нервной трубки (ВДРНТ). Они являются следствием неправильного закрытия спинномозгового канала и черепа, и представляют собой наиболее распространенные врожденные нарушения[11,12].
Нарушения в нервной трубке, ведущие к ВДРНТ, возникают при дефиците фолиевой кислоты в ранние сроки беременности - между 21 и 27 днями после зачатия. Поэтому большинство врожденных дефектов нервной трубки может быть предотвращено приемом курса фолиевой кислоты до зачатия. Результаты
УекЫЬ КагПГШ № I - 2020
рандомизированных исследований указывают на то, что более половины случаев дефектов развития нервной трубки могли бы быть предотвращены, если бы женщины потребляли достаточное количество фолиевой кислоты перед зачатием и в течение беременности, особенно в первые недели беременности. Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется принять 2-3-недельный профилактический курс препарата фолиевой кислоты до зачатия и принимать данный витамин во время беременности, придерживаясь диеты с повышенным содержанием фолатов. Другие формы ВДРНТ, как энцефалоселе (мозговая грыжа), краниорахишис (краниоспинальные нарушения) и иниэнцефалия (плод с расщеплением затылочной области), встречаются реже. Последние две формы ВДРНТ, которые обычно встречаются редко, могут наблюдаться диспропорционально чаще в регионах с высокой распространенностью ВДРНТ. Риск ВДРНТ увеличивается в 10 раз при изменении обеспеченности организма фолатамиот адекватного до низкого уровня. Около 500 000 детей поражаются ВДРНТ во всем мире ежегодно. Фолиевая кислота предотвращает эти очень серьезные и относительно частые врожденные дефекты [13].
Непосредственные факторы, лежащие в основе врожденных дефектов развития нервной трубки - это уровень обеспеченности организма фолиевой кислотой. Следовательно, адекватный фолатный статус необходимое условие нормального течения беременности, развития плода и ребенка.
Основные проявления фолатдефицита.
Проявления дефицита фолиевой кислоты многообразны, фолатдефицитможет приводить к развитию анемии, невынашиванию беременности, поражению
пищеварительной системы и нервной систем, а также увеличивает риск онкологических заболеванийи др.[14,15].ДФК снижает биодоступность железа, что служит дополнительной причиной развития анемии. Изменения в крови при ДФК характеризуются развитием макроцитарной (мегалобластической) гиперхромной анемии,
морфологически сходной с анемией при болезни Аддисона-Бирмера, наблюдающейся при дефиците витамина В12.Дефицит фолатов во время беременности является одной из причин развития анемии беременных[16,17,25,29]. Из-за недостаточного количества белых кровяных телец при ДФК у детей часто развиваются гнойные процессы. Дефицит фолиевой кислоты является также фактором риска развития атеросклероза, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца и инсульта. Повышение риска этих заболеваний при недостаточности фолиевой кислоты сопоставимо с риском от увеличения уровня холестерина в сыворотке крови [14, 18].
Дефицит фолатов играет заметную роль в развитии онологических заболеваний. В канцерогенез вовлекаются эпителиальные ткани, характеризующиеся высокой скоростью деления клеток, большой частотой точечных мутаций и постоянными потребностями в противоопухолевой защите со стороны иммунной системы. Проведённые, в 2007 году иммунологические и биохимические исследования К. Schroecksnadel и соавт. показали, что недостаток фолатов не только способствует накоплению токсичного гомоцистеина, ранее доказанному фактору риска запуска канцерогенеза (чем ниже концентрации в крови трёх водорастворимыхвитаминов — фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, тем выше уровень гомоцистеина в крови), но и снижает общую Т-клеточную иммунную противораковую резистентность[19,20,21]. В исследовании К. Khosraviani и соавт. 2002 года установлено, что приём фолиевой кислоты снижает пролиферацию клеток слизистой оболочки толстой кишки у больных из групп высокого риска (например, с язвенным колитом); в особенности это относится к локализации в просвете крипт (область, типично связанная с развитием рака толстой кишки).
Фолатный дефицит достоверно ассоциированс раком молочной железы, раком шейки матки и раком яичников у
женщин.Также установлено, что онкологический риск повышается как при дефиците фолатов, так и при передозировке синтетической фолиевой кислоты [22,23,24,28].
У мужчин дефицит фолатов проявляется дефектом и снижением количества сперматозоидов. Регулярное употребление высоких доз фолиевой кислоты препятствует анеуплоидии — образованию дефектных сперматозоидов с добавочными хромосомами либоих нехваткой. Пищевые источники фолатов.
Фолаты содержатся во многих продуктах растительного и животного происхождения. Питание с адекватным количеством свежих овощей, более трех приемов в день, поддерживает фолатный статус в оптимальном балансе. Наибольшее количество в 100 граммах продукта содержат: пивные дрожжи - 1500 мкг, зародыши пшеницы - 520мкг, шпинат 100-200 мкг, соевая мука - 190мкг, фасоль - 130 мкг, орехи от 50-80 мкг, цитрусовые соки -35 мкг, листовые зеленые овощи - 48 мкг. Довольно много витамина В9 в необработанных зерновых продуктах, особенно в соевой муке - 190 мкг, муке грубого помола, ржаной - 40 мкг, в ячневой и гречневой муке до 35 мкг.
Однако в Казахстане свежие овощи и фрукты потребляются в четыре раза меньше рекомендуемого количества. Другими, особенно богатыми фолиевой кислотой, являются продукты животного происхождения, в 100 граммах печени животных,которая является депо для фолатов, содержится от 220 до 350 мкг витамина. Печень представляет собой настолько богатый источник фолиевой кислоты, что даже однократный прием с пищей может значительно увеличить среднее недельное поступление в организм витамина. Умеренное содержание в некоторых видах сыра (20-58 мкг), желтке куриного яйца - 65 мкг, субпродуктах, молочных продуктах (15-30 мкг) [25].
Адекватное поступление фолиевой кислоты, посредством пищевых продуктов обеспечивает нормальный запас фолиевой кислоты на протяжении 3-6 месяцев после прекращения приема синтетических фолатов. Имеются факторы, влияющие на стабильность фолиевой кислоты т.е при нагревании и приготовлении пищи фолаты легко разрушаются. Потери фолиевой кислоты при приготовлении пищи связанны с количеством
присутствующих в ней восстанавливающих агентов, потери возрастают, если вода, в которой готовилась пища, не используется. При длительной варке овощей и животных продуктов теряется до 90% витамина [26]. Ряд других причин, как поздний сбор урожая, хранение овощей и фруктов снижают в них содержание фолатов. У детей грудного возраста дефицит фолатов может развиваться при вскармливаниикозьим молоком, различными питательными смесями, содержащими мало или совсем не содержащими фолатов; при исключении из рациона овощей, фруктов, мяса [27].
Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, поэтому хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к фолатдефицитным состояниям.
Профилактика дефицита фолиевой кислоты.
Существуют три основные стратегии профилактики дефицита микронутриентов: пищевая диверсификация, сапплементация и фортификация.
Рационализация питания в плане профилактики ДФК предусматривает, прежде всего, увеличение потребления продуктов наиболее богатых источников фолиевой кислоты.
Профилактика ДФК, наряду с рационализацией питания населения, включает также использование препаратов фолиевой кислоты в группах риска (женщины репродуктивного возраста и дети).
Фортификация продуктов питания фолиевой кислотой является безопасным, надежным и недорогим методом профилактики ДФК, а также заболеваний, связанных с недостаточностью фолатов. Фортификация (обогащение) муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах, Канаде и Чили привела к быстрому и выраженному увеличению
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
уровня фолатов в крови, уменьшению случаев ВДРНТ и почти полной элиминации фолат-дефицитной анемии, уменьшению уровня гомоцистеина в плазме крови, а также случаев мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Центр контроля и предотвращения заболеваний (CDC) и Американская Академия педиатрии рекомендуют фортифицировать при концентрации 3,5 ppm (3,5 мг синтетической фолиевой кислоты в 1 кг) в муке. При этом, с учетом уровня потребления муки в США, женщины в среднем будут потреблять ежедневно немногим более 200 микрограммов синтетической фолиевой кислоты. Служба контроля за пищевыми продуктами и лекарствами США (FDA) рекомендует обогащать пшеничную муку и зерновые продукты фолиевой кислотой в дозе 1,4 ppm, что увеличит среднее потребление синтетической фолиевой кислоты женщинами репродуктивного возраста на 100 микрограммов/день
Комитет Великобритании по медицинским аспектам продовольствия и политики питания рекомендует проводить универсальную фортификацию муки фолиевой кислотой в дозе 2.4 ррт.
В Казахстане фортифицируют пшеничную муку первого и высшего сортов шестью микронутриентами, в том числе и фолиевой кислотой. Используемые дозы фортификации пшеничной муки первого (1,2 мг/кг) и высшего (1,5 мг/кг) сортов обеспечивают 340-390 мкг/сутки фолиевой кислоты с учетом высокого потребления муки в Казахстане (260 г/сутки).
Активная пищевая диверсификация в сочетании с фортификациейи саплементацией беременных женщин, играют важную роль в профилактике тяжелых последствий дефицита фолиевой кислоты [4].
СПИСОК
1 Mason JB. Vitamins, trace minerals, and other micronutrients. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. - Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016. - 218 р.
2 Kamen B. Folate and antifolate pharmacology // Seminars in Oncology. - 1997. - №25. - Р. 30-39.
3 McNulty H, Pentieva K. Folate bioavailability // Proceedings of the Nutrition Society. - 2004. - №63(4). - Р. 529-536.
4 Шарманов Т.Ш. О роли, дефиците и профилактике важнейших микронутриентов. - Алматы: Изд-во: Раритет, 2009. - 368 с.
5 Crider K.S., Yang T.P., Berry R.J. et al. Folate and DNA methylation: a review of molecular mechanisms and the evidence for folate's role // Adv. Nutr. - 2012. - №3(1). - Р. 21-38.
6 Kidd PM. Alzheimer's disease, amnestic mild cognitive impairment, and age-associated memory impairment: current understanding and progress toward integrative prevention // AlternMedRev. - 2008. - №13. - Р. 85-115.
7 Bitsadze V.O., Samburova N.V., Makatsariya N.A., Mishchenko A.L. Folate deficiency in obstetrics and the problem of its correction.Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya // Obstetrics, gynecology and reproduction. - 2016. - №1. - Р. 38-48.
8 Vitamin and mineral requirements in human nutrition. WHO.
- Geneva: 2004. - 362 p.
9 Mesiano S, Jones EE. Fertilization, pregnancy, and lactation. In: Boron WF, Boulpaep EL, eds. MedicalPhysiology. 3rded. -Philadelphia: Elsevier, 2017. - 56 р.
10 WHO. Guideline: Optimal serum and red blood cell folate concentrations in women of reproductive age for prevention of neural tube defects. - Geneva: World Health Organization, 2015.
11 Carlson BM. Developmental disorders: causes, mechanisms, and patterns. In: Carlson BM, ed. Human Embryology and Developmental Biology. 6th ed. - St Louis, MO: Elsevier, 2019.
- 267 р.
12 Danzer E, Rintoul NE, Adzrick NS. Pathophysiology of neural tube defects. In: Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW, eds. Fetal and Neonatal Physiology. 5th ed. -Philadelphia, PA: Elsevier, 2017. - 171 р.
13 Scott, J.M., Kirke, P., Molloy, A.M., Daly, L. & Weir, D. The role of folate in the prevention of neural tube defects Proc // Nutr. Soc. - 1994. - №53. - Р. 631-636.
14 Mason, J.B. Folate status: Effect on carcinogenesis. - New York: 1995. - Р. 361-378.
15 Kim, Y.I., Fowaz, K., Knox, T., Lee, Y., Norton, R., Arora, S. Paiva, L. & Mason, J.B. Colonic mucosal concentrations of folate correlate well with blood measurements of folate in persons with colorectal polyps // Am. J. Clin. Nutr. - 1998. -№68. - Р. 866-872.
16 Antony AC. Megaloblastic anemias. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. - Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2016. - 164 р.
17 Kaferle J, Strzoda, CE. Evaluation of macrocytosis // American Family Physician. - 2009. - №79(3). - Р. 203-208.
18 Voutilainen, S. Association of folate and homocysteine with atherosclerosis and the risk of acute coronary events. Epidemiologic evidence: Doctoral Dissertation. - Kuopio: 2000. - 69 p.
19 Norsworthy B et al. Effects of once-a-week or daily folic acid supplementation on red blood cell folate concentrations in women // European Journal of Clinical Nutrition. - 2004. -№58. - Р. 548-554.
20 Araki A. Homocysteine and diabetic microangiopathy // Nippon Rinsho. - 2006. - Vol. 64(11). - P. 2153-2158.
21 Thompson J. Vitamins and minerals 4: overview of folate and the B vitamins //Community Pract. - 2006. - Vol. 79(6). - P. 197-198.
22 Schroecksnadel K., Frick B., Fiegl M. et al. Hyperhomocysteinaemia and immune activation in patients with cancer // Clin.Chem. Lab. Med. - 2007. - Vol. 45 (1). - P. 47-53.
23 Lajous M., Lazcano-Ponce E., Hernandez-Avila M. et al. Folate, vitamin B(6), and vitamin B(12) intake and the risk of breastcancer among Mexican women // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2006. - Vol.15(3). - P. 443-448.
24 Flatley J.E., McNeir K., Balasubramani L., Tidy J. et al. Folate status and aberrant DNA methylation are associated with HPVinfection and cervical pathogenesis / / Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2009. - Vol.18(10). - P. 2782-2789.
25 Piyathilake C.J., Macaluso M., Alvarez R.D., Bell W.C. et al. Lower risk of cervical intraepithelial neoplasia in women withhigh plasma folate and sufficient vitamin B12 in the post — folic acid fortification era // Cancer Prev. Res. - 2009. -Vol.2(7). - P. 658-664.
26 Kamen B. Folate and antifolate pharmacology // Seminars in Oncology. - 1997. - №25. - Р. 30-39.
27 Б.Л. Смолянский, В.Г. Лифляндский. Лечебное питание. -М.: Эксмо, 2010. - 688 с.
28 Van Beynum I.M., Kapusta L., Bakker M.K. et al. Protective effect of periconceptional folic acid supplements on the risk of congenital heart defects: a registry-based case-control study in the northern Netherlands // Eur. Heart J. - 2010. -№31(4). - Р. 464-471.
29 В.Е. Радзинский Фолаты в XXI веке вне беременности. Только доказанные факты. - М.: Status Paesens, 2014. - 16 с.
30 Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deficiencies // Food and Nutrition Bulletin. -2008. - №29. - Р. 238-244.
VeStnik KQzfimU № I - 2020
Е.Ю. Ушанская1, А.П. Джаимбетова2, А.К. Беисбекова1, С.А. Быкыбаева1
1С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттъщ медицина университетi 2Алматы цаласыныц репродуктивтiмедицина институты
ФОЛАТ ЖЕТ1СПЕУШ1Л1К ЖАFДАЙДА ТАМАЦТАНУДЫ ОЦТАЙЛАНДЫРУ
ТYЙiн: Каза;станда фолий кышкылыныц жетiспеушiлiгi кец таралган. Фолат жеткпеушШп басты факторларыныц 6ipi болып, адекватсыз тама;тану, атап айта;анда тагамдык; ешмдермен фолаттардыц аз мелшерде тусу1. Фолий ;ышк;ылыныц жетiспеушiлiгi анемияныц дамуына, жуктШктщ ерте Yзiлуi, урык;тыц жуйке тутшшелершщ даму ауыткулары, ас;азан iшек жолдары MYшелерiнiц
а;ауларына жэне онкологиялы; ауруларына экелуi mymkîh. ЖYKтi эйелдерге фортификация мен сапплементациямен бiрге 0ткiзiлген белсендi тагамдык; диверсификация эдiстерi ауыр ас;ынулардыц алдын-алуда улкен роль ат;арады. ТYЙiндi свздер: фолий ;ышк;ылы, фолат, фолат жеткпеуштк жагдайлар, репродуктивт жас, урьщтыц даму а;аулары, рационалды тама;тану.
E.Yu. Ushanskaya, A.P. Dzhaimbetova2, A.K. Beisbekova1, S.A. Bykybayeva1
1Asfendiyarov Kazakh National Medical University 2 Almaty reproductive medicine institute
NUTRITION OPTIMIZATION IN FOLATE DEFICIENCY CONDITIONS
Resume: The problem of folic acid deficiency is quite widespread in Kazakhstan. One of the leading factors in folate deficiency is inadequate nutrition, namely low intake of folate with food. Folic acid deficiency can lead to the development of anemia, miscarriage, malformations of the neural tube in the fetus, damage to the digestive system, and cancer. Active food
diversification, combined with the fortification and complementation of pregnant women, play an important role in the prevention of severe consequences of folic acid deficiency. Keywords: folic acid, folate, folate deficiency states, reproductive age, fetal malformations, rational nutrition.
