CC BY
57
2. СахароваИ.Н.., ЕфремоваЛ.В. Здоровье призывников из разных регионов России // Известия Пензенского государственного педагогического университета им. В.Г. Белинского. 2007. № 9. С 39.
3. Галиакберова А.Р. Факторы риска, клинические особенности и пути профилактики заболеваний органов пищеварения у лиц призывного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2009. 153 с.
4. Роговченко Г.А. Опыт диагностики, лечения и профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях // Военно-медицинский журнал. 2006. № 2. С. 32-35.
5. Давыдова Т.Е., Перепелкина Н.Ю. Распространенность и влияние вредных привычек на состояние здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по призыву // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения». СПб., 2013. Выпуск 18. С. 98-100.
6. Воронин Р.М Сравнительная оценка физического и психологического статуса различных групп лиц призывного возраста // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2011. № 3. С. 21-26.
References
1. Petrov M.V., Zavalin A.V. Socio-hygienic characteristics of citizens liable for military service
in the Kirov region. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. 2009, no. 1, pp. 7-11.
2. Sakharova I.N., Efremova L.V The Health of conscripts from different regions of Russia. Izvestiya Penzenskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta im. VG. Belinskogo. 2007, no. 9, p. 39.
3. Galiakberova A.R. Faktory riska, klinicheskie osobennosti i puti profilaktiki zabolevaniy organov pishchevareniya u lits prizyvnogo vozrasta [Risk Factors, clinical features and ways of prevention of diseases of the digestive organs in persons of military age] (PhD Thesis), Chelyabinsk, 2009, 153 p.
4. Rogovchenko G.A. The Experience of diagnosis, treatment and prevention of gastric ulcer and duodenal ulcer in the outpatient setting. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2006, no. 2, pp. 32-35.
5. Davydova T.E., Perepelkina N.Yu. The prevalence and impact of harmful habits on the health of soldiers performing military service at the call of the. Sbornik nauchnykh trudov «Problemy gorodskogo zdravookhraneniya» - Collection of scientific works «Problems of urban health», St-Petersburg, 2013, Issue 18. pp. 98-100.
6. Voronin R.M. Comparative assessment of physical and psychological status of various groups of persons of military age. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta, Series 11. Medicine, 2011, no. 3, S. 21-26.
УДК 614.253.5:616-009.7:616-089
ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ЦРБ
Кропачева О.С., Мухачева Е.А., Шипицына В.В., Чаганова Е.В., Леушина О.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Целью исследования явилась оптимизация оказания неотложной помощи пациентам с болевым синдромом средним медицинским персоналом в хирургическом отделении центральной районной больницы. Изучена укомплектованность сестринским персоналом КОГБУЗ «Слободская ЦРБ имени академика А.Н. Бакулева» за 2014 год и показатели деятельности хирургического отделения больницы за 2011-2014 гг. Более половины пролеченных составляли пациенты с болевым синдромом, среди которых преобладали пациенты с гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (28,4%). Наивысший уровень боли выявлен у пациентов с желчнокаменной болезнью в фазе обострения и мочекаменной болезнью. Для оценки уровня боли пациентов использовалась аналоговая шкала боли Вонга-Бэкера. Для изучения временных затрат медицинских сестер проводился хронометраж рабочего времени. Преобладают затраты на вызов и ожидание врача 20,4% и оказание неотложной помощи 37%. Разработаны рекомендации по оптимизации оказания неотложной помощи пациентам с болевым синдромом.
Ключевые слова: оптимизация, средний медицинский персонал, медицинские сестры, болевой синдром, хирургическое отделение.
OPTIMIZATION OF EMERGENCY PROCEDURES TO PATIENTS WITH PAIN SYNDROME BY MEDICAL NURSES IN THE SURGICAL UNIT OF CDH
Kropacheva O.S., Mukhacheva E.A., Shipitsyna V.V., Chaganova E.V., Leushina O.V.
Kirov State Medical University Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: oskropacheva24@ gmail.com
The aim of this study was to optimize the provision of emergency care for patients with pain syndrome by medical nurses in the surgical department of the Central District Hospital. The staffing with medical nurses in «Slobodskaya Central District Hospital named after academician A.N. Bakulev» in 2014 was studied in association with operational indicators of the surgical department in 2011-2014. Over half of the admitted patients were treated for pain syndrome. Most of them had purulent diseases of the skin and subcutaneous tissue (28,4%). The highest level of pain was detected in patients with exacerbated gallstone disease and with nephrolithiasis. To assess the level of pain in patients Wong - Baker analogous pain scale was used. To study the time spent on medical procedures of nurses timing of their working hours was performed. The prevailing factors are the cost of the calling and waiting for the doctor to come (20,4%), emergency treatment procedures (37%). Certain recommendations on optimization of emergency procedures to patients with pain syndrome have been offered.
Key words: optimization, medical nurses, pain syndrome, surgical department.
Введение
В настоящее время в Российской Федерации и за рубежом особое значение приобретает проблема высокой нагрузки на медицинских сестер [2, 9]. В основах европейской политики в поддержку здоровья и благополучия «Здоровье-2020» особо подчеркивается, что медицинские сестры и акушерки играют ключевую роль в поддержке мер, предпринимаемых обществом в ответ на современные вызовы в области общественного здравоохранения, связанные с преемственностью медицинского обслуживания, защитой прав людей и эволюцией потребностей в отношении здоровья [3, 9]. Для обеспечения максимального потенциала столь значительного и важного ресурса в условиях постоянного изменения потребностей в услугах и нужд в отношении здоровья необходимо адаптировать знания и умения медицинских сестер и акушерок, а также модели предоставления соответствующих услуг [1, 4, 9].
Сестринский уход в хирургии играет ведущую роль, поскольку является ценным компонентом в успешном подходе к эффективному лечению, улучшению качества жизни и поддержке пациентов с хирургической патологией и их близких [2, 4, 5]. В условиях хирургических отделений центральных районных больниц оказывается помощь пациентам с различными заболеваниями, в том числе сопровождающимися болью [6, 7]. В оказании неотложной помощи пациентам с болевым синдромом активное и непосредственное участие принимают медицинские палатные сестры. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по ведению медицинскими сестрами пациентов с острой хирургической патологией, сопровождающейся болью при оказании неотложной помощи в условиях хирургических отделений центральных районных больниц [4, 6, 8].
Материал и методы
Исследование проводилось в условиях хирургического отделения КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница им. академика Бакулева». Проведен анализ укомплектованности медицинским персоналом Слободской центральной районной больницы, анализ оказания видов помощи, контингента по причинам заболеваемости (форма-003/у, форма 014/у) за период с 2011 года по 2014 год. Средний возраст обследованных пациентов (п=60) составил 43,8±19,4 лет. Средний возраст среднего медицинского персонала (п=30) составил 41,2±6,8 лет. Для изучения распределения времени палатных медицинских сестер при оказании первой
неотложной медицинской помощи пациентам, поступающим с болевым синдромом в хирургическое отделение, использовались хронометражные карты. С целью определения уровня боли у пациентов, поступающих в хирургическое отделение КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница им академика А.Н. Бакулева», использовалась «аналоговая шкала лица боли Вонга - Бэкера». Пациенты описывали интенсивность боли, выбрав соответствующее количество пунктов от 0 до 10, где 0 - «боль отсутствует», а 10 - «невыносимая боль». Критерии оценки интенсивности боли: 0 баллов -боль отсутствует; 2 балла - легкая боль; 4 балла -умеренная боль; 6 баллов - умеренная боль; 8 баллов - сильная боль; 10 баллов - невыносимая боль. Описание изучаемых параметров боли производили путем вычисления средних значений и стандартной ошибки среднего M±m. Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 StatSoft Inc.
Результаты и их обсуждение
Анализ результатов проведенного исследования показал, что укомплектованность врачами во взрослой и детской поликлиниках составляет 97,1%, средним медицинским персоналом - 76,8%. Укомплектованность врачами в стационаре составляет 75,5%, средним медицинским персоналом - 97,3%. Укомплектованность кадрами хирургического отделения составляет 100%. Среди медицинских сестер преобладает возрастная группа от 41-55 лет (66,7%). 33% медицинских сестер отделения имеют высшую категорию, старшая медицинская сестра отделения закончила повышенный уровень среднего специального образования.
В хирургическом отделении получили лечение в 2011 году 1073 пациента, из них неотложная помощь была оказана 53,6% пациентам с болевым синдромом. В 2012 году пролечено 1589 человек, из них с болевым синдромом - 44,4%. В 2013 году пролечено 1473 человека, пациентов с болевым синдромом -54,3%. В 2014 году пролечено 1592 человека, с болью принято 51,5%. Всего с 2011 г. по 2014 г. в хирургическом отделении произведено плановых оперативных вмешательств 1654, из них в 2011 г. - 317 (19,3%), 2012 г. - 355 (21,4%), 2013 г. - 439 (26,5%), 2014 г. -543 (32,8%). С 2011 года по 2014 год выполнено 1205 экстренных оперативных вмешательств, из них в 2011 г. - 213 (18%), 2012 г. - 272 (23%), 2013 г. - 339 (28%), 2014 г. - 381 (31%). Всего с 2011 г. по 2014 г. в хирургическое отделение госпитализировано с болевым синдромом 2900 человек.
Уровень боли пациентов с различными нозоологиями, поступающими в хирургическое отделение, по шкале Вонга - Бэкера (баллы)
Таблица 1
Наименование заболевания (код МКБ) М±т
Кишечная колика (К59) 7,1± 1,3
Мочекаменная болезнь, почечная колика (N20^23) 8,2± 1,2
Желчекаменная болезнь (К80) 8,0± 0,4
Острый аппендицит (К35) 7,6± 0,3
Острый панкреатит (К85) 8,0± 0,2
Паховая грыжа (К40) 7,8± 0,2
Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, гидрадениты, абсцессы, инфицированные раны и т.д.) 2,2± 1,8
Бурситы (М71) 2,3± 1,7
Прочее 2,2± 1,5
В результате оценки наивысший уровень боли выявлен у пациентов с желчекаменной болезнью (8,0±0,4) и мочекаменной болезнью (8,2±1,2) (табл. 1).
С целью оптимизации оказания неотложной помощи пациентам с болевым синдромом в условиях хирургического отделения больных разделили на две группы: с уровнем боли более 7 баллов и с уровнем боли до 6,9 баллов. В первую группу с уровнем боли более 7 баллов вошли пациенты с диагнозами кишечная колика (К59), мочекаменная болезнь, почечная колика (N20-^3), желчекаменная болезнь (К80), острый аппендицит (К35), острый панкреатит (К85), паховая грыжа (К40). Во вторую группу с уровнем боли до 6,9 баллов вошли пациенты с гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, гидрадениты, абсцессы, инфицированные раны и т.д.), бурситами и прочие.
Для изучения распределения рабочего времени был проведен хронометраж рабочего времени медицинской сестры палатной хирургического отделения (рабочая смена медицинской сестры палатной 23 часа). Хронометраж проводился в течение 30 дней
ежедневно. В результате проведенного хронометража выяснилось, что 73% рабочего времени - выполнение своих функциональных обязанностей, 7% - обед, ужин, кратковременный отдых, 20% - обслуживание пациентов в неотложном состоянии с болевым синдромом в отделении больницы. В том числе временные затраты на оказание неотложной помощи составляют 5,29±0,17 часа и включают в себя регистрацию, вызов врача, транспортировку, оказание помощи и повторный осмотр одного пациента. Изучив структуру временных затрат на данный вид работ, выяснили - из этого времени 9,3% отводится на регистрацию пациентов, 20,4% - на вызов и ожидание врача, 37% - на оказание неотложной помощи, 14,8% - на транспортировку и 18,5% - на повторный контроль пациентов.
Время, затраченное на вызов и ожидание врача (20,4%), можно использовать для оптимизации оказания неотложной медицинской помощи пациентам с болевым синдромом. Этой целью нами предложен алгоритм мероприятий по самостоятельному ведению пациентов во время ожидания врача (табл. 2).
Таблица 2
Алгоритм оказания неотложной помощи медицинскими сестрами пациентам с разным уровнем боли
1. Обращение пациента с болевым синдромом_
2. Вызов врача_
3. Транспортировка пациента в смотровую
4. Оценка уровня боли по «ШКАЛА ЛИЦА БОЛИ»
5. Оказание неотложной помощи
СИЛЬНАЯ БОЛЬ Умеренная боль
8-10 баллов до 7,9 баллов
Подготовка расходного материала к осмотру врача
1. Сбор сестринского анамнеза: - измерение температуры тела - измерение АД, пульс, ЧДД - оценка кожных покровов - область локализации боли - взятие лабораторных анализов (ОАК, ОАМ, биохимические анализы и т.д.) - сбор аллергологического анамнеза 1. Беседа с пациентом и родственниками: - проверка документов - наличие вещей при госпитализации пациента - предоставление сведений о контактных телефонах отделения, знакомство с правилами дополнительного питания в отделении, списком продуктов, разрешенных к передаче в стационар с данным диагнозом
2. Осмотр врача 2. Сбор сестринского анамнеза: - измерение температуры тела - измерение АД, пульс, ЧДД - оценка кожных покровов - область локализации боли - взятие лабораторных анализов - сбор аллергологического анамнеза
3. Транспортировка в палату, выполнение врачебных назначений 3. Осмотр врача
4. Беседа с пациентом (по возможности), с родственниками: - проверка документов - наличие вещей при госпитализации пациента - предоставление сведений о контактных телефонах отделения, знакомство с правилами дополнительного питания в отделении, списком продуктов, разрешенных к передаче в стационар с данным диагнозом 4. Выполнение назначений врача
6. Повторный осмотр врача. Оформление пациента на стационарное лечение.
7. Подготовка к обследованиям (УЗИ, ФГДС, рентгенологические исследования).
При проведении повторного хронометража рабочего времени после внедрения карты сестринской оценки состояния пациента медицинских сестер хирургического отделения мы получили следующие результаты: 73,3% - выполнение своих функциональных обязанностей, 19,7% - оказание неотлож-Таблица 3
Результаты повторного хронометража рабочего времени палатных медицинских сестер хирургического отделения на оказание неотложной помощи пациентам с болевым синдромом, (час)
ной помощи пациентам с болевым синдромом, 7% -кратковременный отдых, обед, ужин. Рассмотрим распределение времени на оказание неотложной помощи пациентам с болевым синдромом палатными медицинскими сестрами хирургического отделения (табл. 3).
М±т
Регистрация пациентов 0,41±0,03
Вызов врача и ожидание врача 0,57±0,03
Транспортировка 0,5±0,02
Оказание помощи 2,24±0,21
Повторный осмотр 1,13±0,11
Итого 4,81±0,27
В среднем на оказание неотложной помощи пациентам с болевым синдромом каждая медицинская сестра тратит времени 4,81±0,27 часа в смену 23часа. На регистрацию - 9%, вызов врача и ожидание врача - 14,9 %, транспортировка - 10%, оказание помощи - 43,9%, повторный контроль - 22,2%.
Выводы
1. В настоящее время в Российской Федерации оказание хирургической помощи строго регламентировано нормативной документацией. Однако отсутствуют четкие рекомендации по ведению пациентов с острой хирургической патологией, сопровождающейся болью, медицинскими сестрами при оказании неотложной помощи в условиях хирургических отделений центральных районных больниц.
2. Укомплектованность сестринским персоналом КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница им академика А.Н. Бакулева» за 2014 год выше в стационаре (97,3%), чем в поликлинике (89,3%). За 2011-2014 гг. в хирургическом отделении было оказано 1654 плановых оперативных вмешательства (30%), 1205 экстренных операций (21%), консервативное лечение получили 2868 пациентов (49%). Из них 50,6% составляют пациенты с болевым синдромом, среди которых преобладают пациенты с гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (28,4%). Наивысший уровень боли выявлен у пациентов с желчекаменной болезнью в фазе обострения (8±0,4) и мочекаменной болезнью, почечной колике (8,2±1,2).
3. В структуре временных затрат медицинских сестер преобладают затраты на вызов и ожидание врача (20,4%) и оказание неотложной помощи (37%).
4. При использовании разработанного алгорит-
ма поведения медицинскои сестры при оказании неотложной помощи пациентам с болевым синдромом время на вызов и ожидание врача сокращено с 20,4% до 14,9%.
Список литературы
1. Архипова Н.В., Гребенщикова О.В. Непрерывное медицинское образование - основа компетентности современного специалиста со средним медицинским образованием // Материалы Всероссийского конгресса «Медицинские сестры - движущая сила перемен по оказанию эффективной и экономичной помощи». СПб, 11-13 октября 2015. С. 21-23.
2. Ефремова В.Е. Научное обоснование оптимизации системы управления кадровыми ресурсами среднего медицинского персонала федеральных медицинских организаций: дис. канд. мед. наук. Москва, 2014. 170 с.
3. «Здоровье-2020» - основы европейской политики и стратегия для XXI века. Разработан и опубликован в 2013 году Европейским региональным бюро ВОЗ, Копенгаген. URL: http://www.euro.who.int/ru/ health-topics/health-poHcy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/ publications/2013/ health-2020-aeuropean-policy-framework-and-strategy-lor-the-21st-century) (дата обращения 04.11.2015).
4. Корепина Е.В. Оптимизация работы операционных медицинских сестер при проведении эндоскопических оперативных вмешательств // «Медицинские сестры - движущая сила перемен по оказанию эффективной и экономичной помощи». СПб, 11-13 октября 2015. С. 34-39.
5. Королева И.П., Туркина Н.В. Профессия - медицинская сестра // Медицинская сестра. 2013. № 3. С. 12-16.
6. Расширение доступа к работникам здравоохранения в отдаленных и сельских районах. Рекомендации по глобальной политике. Разработаны и опубликованы в 2015 году ВОЗ. URL: http://www. who.int/hrh/ retention/guidelines/ru/ (дата обращения 14.10.2015).
7. Сапаргалиева С.А., Усова Е.Н. Синдром эмоционального выгорания у медицинских сестёр хирургического учреждения» // © Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2014. Том 4. № 11. URL: www.medconfer.com (дата обращения 10.10.2015).
8. Сукачева А.В. Медицинская сестра-ассистент в освоении современных хирургических технологий // Материалы Всероссийского конгресса «Медицинские сестры - движущая сила перемен по оказанию эффективной и экономичной помощи». СПб, 11-13 октября 2015. С. 56-58.
9. Фомина А.В., Мезенова, Н.И., Белявский А.Р. Изучение затрат рабочего времени сестринского персонала отделений высокотехнологичной медицинской помощи. URL: http://www.vestnik.rzgmu.ru/data/ files/2012/ (дата обращения 10.10.2015).
References
1. Arkhipova N.V, Grebenshchikova O.V. Continuing medical education - the basis of the competence of modern specialist with secondary medical education. Materialy Vserossiyskogo kongressa «Meditsinskie sestry - dvizhushchaya sila peremen po okazaniyu effektivnoy i ekonomichnoy pomoshchi». [Proc. of Russian Congress «Nurses - a force for change by providing effective and efficient assistance»]. St. Petersburg, october 11-13, 2015, pp. 21-23.
2. Efremova V.E. Nauchnoye obosnovaniye optimizatsii sistemy upravleniya kadrovymi resursami srednego meditsinskogo personala Federalnykh meditsinskikh organizatsiy [Scientific substantiation of optimization of the system of human resource management of paramedical staff of Federal medical institutions]. (PhD Thesis), Moscow, 2014, 170 р.
3. «Zdorov'e-2020» - osnovy evropeyskoypolitiki i strategiya dlya XXI veka [«Health 2020» - the European policy framework and strategy for the twenty-first century]. Developed and published in 2013 the European
WHO regional office for Europe, Copenhagen. Available at: URL: http://www.euro.who. int/ru/health-topics/ health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/publications/2013/health-2020-aeuropean-policy-framework-and-strategy-for-the-21st-century) (accessed 04.11.2015).
4. Korepina E.V Optimization of operating nurses in conducting endoscopic surgeries. Materialy Vserossiyskogo kongressa «Meditsinskiye sestry -dvizhushchaya sila peremen po okazaniyu effektivnoy i ekonomichnoy pomoshchi» [Proc. of Russian Congress «Nurses - a force for change by providing effective and economical support»]. St-Petersburg, 11-13 october, 2015, pp. 34-39.
5. Koroleva I.P., Turkina N.V. Profession - nurse. Meditsinskaya sestra. 2013, no. 3, pp. 12-16.
6. Rasshireniye dostupa k rabotnikam zdravookhraneniya v otdalennykh i selskikh rayonakh. Rekomendatsii po globalnoy politike. [Increasing access to health workers in remote and rural areas. Recommendations for a global policy]. Developed and published in 2015 by the WHO. Available at: URL: http:// www.who.int/hrh/ retention/guidelines/EN/ (accessed 14.10.2015).
7. Sapargaliyeva S.A.. Usova E.N. Syndrome of emotional burnout among nurses surgical facilities». © Byulleten meditsinskikh Internet-konferentsiy. 2014, vol. 4, no.11. Available at: URL: www.medconfer.com (accessed 10.10.2015).
8. Sukacheva A.V. Nurse assistant, in the development of modern surgical technologies Materialy Vserossiyskogo kongressa «Meditsinskiye sestry -dvizhushchaya sila peremen po okazaniyu effektivnoy i ekonomichnoy pomoshchi» [Proc. of Russian Congress «Nurses - a force for change by providing effective and economical support»]. St-Petersburg, 11-13 october, 2015, pp. 56-58.
9. Fomina A.V.. Mezenova. N.I.. Belyavskiy A.R. Izucheniye zatrat rabochego vremeni sestrinskogo personala otdeleniy vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi.[ Study of the working time of nursing staff in the departments of high-tech medical care]. Available at: URL: http://www.vestnik.rzgmu.ru/ data/files/2012/ (accessed 10.10.2015).
УДК 616.89-008.434-053.4
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТАРШИХ ДОШКОЛЬНИКОВ С РАССТРОЙСТВОМ ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ
Семакина Н.В., Злоказова М.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), [email protected]
Обследовано 56 детей дошкольного возраста - 5,6±0,7 лет с расстройствами экспрессивной речи, из них задержка психического развития (ЗПР) диагностирована у 12 чел. (21,4%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у 6 чел. (10,7%). Исследование выявило у них нарушение слухового и тактильного гнозиса, слухоречевой и зрительной памяти, речевых и интеллектуальных функций, нейропсихологические синдромы: несформированность височных (51,8%), теменных (44,6%), лобных (35,7%), затылочных (33,9%) отделов, межполушарных взаимодействий (41,1%) и правого полушария (37,5%), которые коррелировали с неблагоприятными перинатальными факторами беременности, родов, клиническими симптомами перинатального поражения центральной нервной системы, невропатии, задержкой раннего психомоторного и речевого развития. Установлены взаимосвязи (р<0,01) ЗПР с
