CC BY
15
Статья поступила в редакцию 08.12.2015 г.
ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ ЮРИДИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ СЛУЖБЫ АВАРИЙНЫХ КОМИССАРОВ
OPTIMIZATION OF ARRANGEMENT OF MEDICAL AID IN ROAD TRAFFIC ACCIDENTS WITH PARTICIPATION OF LEGAL SUPPORT FROM SERVICE OF AVERAGE COMMISSIONERS
Минасов Б.Ш. Афанасьева Н.В. Гапонов В.Н.
ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,
г. Уфа, Башкортостан
Minasov B.Sh. Afanasyeva N.V. Gaponov V.N.
Bashkir State Medical University, Ufa, Bashkortostan
Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП в настоящее время переросло рамки сугубо ведомственного подхода, оптимизация эффективности подобного рода деятельности без юридической поддержки службы аварийных комиссаров в настоящее время не представляется возможной.
Цель исследования - улучшение качества оказания помощи пострадавшим в ДТП.
Результаты. В случаях использования инструмента юридической поддержки службы аварийных комиссаров по здоровью появилась возможность сопровождения пациента не только в период стационарного лечения, но и на всем протяжении лечения и реабилитации (от момента поступления в стационар с места ДТП до полного восстановления, включая амбулаторное долечивание и санаторно-курортное лечение). Выводы. Одним из эффективных инструментов комплексного подхода в оказании медицинской помощи жертвам ДТП при современном уровне развития общества оказалось использование юридической поддержки службы аварийных комиссаров. Пострадавший с сочетанной травмой требует больших материальных и финансовых ресурсов, которые значительно превышают объем, предусмотренный ОМС. Аварийный комиссар - это специалист-универсал в области безопасности дорожного движения, основ страхового дела, который окажет помощь, проконсультирует, поможет оформить необходимые документы для страховой выплаты. Правовое сопровождение при этом значительно улучшает исходы, экспертизу и мониторинг подобного социального феномена и может эффективно использоваться как в ежедневной клинической практике, так и при принятии управленческих решений.
Ключевые слова: пострадавшие в результате ДТП; сочетанная травма; служба аварийных комиссаров по здоровью; закон ОСАГО.
Currently, arrangement of medical aid for victims of road traffic accidents has grown out from the limits of strictly departmental approach. Optimization of efficiency of such activity without legal support from services of average commissioners is not possible at the present time.
Objective - to improve the quality of arrangement of assistance for victims of road traffic accidents.
Results. Use of the measures of legal support from average commissioners resulted in appearance of some possibilities for accompanying the patient not only during period of hospital treatment, but also within the whole period of treatment and rehabilitation (from the moment of admission to the hospital from the accident site till full recovery including outpatient aftercare and health resort treatment). Conclusion. Legal support from services of average commissioners is one of the efficient tools of complex approach to arrangement of medical aid at the modern level of social development. A patient with associated injuries requires significant material and financial costs, which significantly increase the volume of compulsory medical insurance. An average commissioner is a universal specialist in the fields of road traffic safety and basic insurance business who assists with preparation of necessary documents for insurance payment. Legal support significantly improves outcomes, expertise and monitoring of such social phenomenon. It can be efficiently used both in daily clinical practice and in making administrative solutions.
Key words: victims of road traffic accidents; associated injury; services of average commissioners in health issues; civil responsibility insurance.
Оказание медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях [1] в настоящее время переросло рамки сугубо ведомственного подхода [2, 3]. Оптимизация эффективности подобного рода деятельности без юридической поддержки службы аварийных комиссаров в настоящее время не представля-
ется возможной. Возрастающая тяжесть подобного рода поражений, увеличение уровня социальных притязаний потребителей этого специфического вида услуг, а также запаздывание нормативно-правовой базы и хроническое несоответствие медико-экономических стандартов уровню социально-экономического развития
6
общества обнажили весь спектр неблагополучий, несоответствия в сфере медицинских услуг [4, 5]. Динамичное развитие социума стимулировало повышение уровня потребительских запросов и ожиданий в сфере травматологических и ортопедических видов услуг при сочетанных травмах, полученных в ДТП [4, 6].
ПОЛИТРАВМА
В 2002 году был принят федеральный закон об ОСАГО [7] (40-ФЗ от 25 апреля 2002 «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»), согласно которому владельцы транспортных средств в обязательном порядке страхуют автогражданскую ответственность за причиненный ущерб в дорожно-транспортных происшествиях третьим лицам. По части компенсации вреда здоровью страховой лимит составляет 160000 рублей на каждого потерпевшего. По правилам ОСАГО в этот лимит входит компенсация — расход личных средств на лечение транспортной травмы. Для реализации своих прав на компенсацию потерпевшему следует обратиться в страховую компанию и предоставить соответствующий пакет документов. При сборе соответствующих документов по дорожно-транспортному происшествию для страховой компании потерпевший может использовать услугу «Аварийного комиссара».
Аварийный комиссар — это специалист-универсал в области безопасности дорожного движения, основ страхового дела, который окажет помощь, проконсультирует, поможет оформить необходимые документы для страховой выплаты.
Службы аварийных комиссаров появились в нашей стране еще в конце 90-х годов. Сначала в Москве и Санкт-Петербурге, затем в других городах. Создавались они страховыми компаниями для установления причин, характера и размера убытков по страховым случаям при дорожно-транспортных происшествиях, в первую очередь в интересах страховщиков. Но со временем выяснилось, что содержать такие подразделения в штате отдельной страховой компании довольно сложно, иногда убыточно, и постепенно службы аварийных комиссаров становятся более специализированными и независимыми. Соответственно, меняются и приоритеты — сегодня службы аварий-
ных комиссаров работают, прежде всего, в интересах потерпевших.
Служба аварийных комиссаров по транспортной травме состоит из трех отделов (рис.1):
Оперативный отдел.
Штат сотрудников состоит из комиссаров. К ним приходят вызовы от раненых, родственников, очевидцев ДТП и врачей. Комиссаром может быть любое физическое лицо с полномочиями от пациента и паспортом гражданина РФ. Полномочия комиссара от пациента оформляются через нотариальную доверенность.
От имени пациента комиссары общаются с полицией, получают необходимые документы. При необходимости помогают в организации судебно-медицинской экспертизы.
От имени пациента комиссары общаются с сотрудниками лечебных учреждений. Фиксируют медицинские назначения, выписки. Помогают в логистике обеспечения и в оформлении лечения. Собира-
Рисунок 1
Организационная структура службы аварийных комиссаров по транспортной травме Figure 1
The organizational structure of the service of average commissioners of road traffic injury
№ 1 Гмарт! 2016
7
ют документы для страховой компании.
От имени пациента комиссары передают все собранные документы в юридической отдел службы.
Юридический отдел.
Штат сотрудников состоит из юристов, специализирующихся на судебных делах «вред здоровью в ДТП».
От имени пациента юристы подают документы в страховые компании, в суды, в службу приставов, в банки, ведут страховые споры пациентов со страховыми компаниями.
Отдел логистики.
В штате могут быть как физические, так и юридические лица. Задача отдела — реализовать назначения врачей по лечению пациента с применением современных технологий, металлоконструкций, лекарственных препаратов, медицинских изделий, средств ухода, ортезов, а также амбулаторное сопровождение, реабилитацию, санаторно-курортное лечение.
КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучены истории болезни и исходы перенесенных травм у 207 пострадавших с сочетанной травмой городских больниц города Уфы и республики Башкортостан, материалы аварийного комиссариата по здоровью. В основную группу вошли медицинские документы пострадавших в ДТП, которым была оказана поддержка аварийных комиссаров (101 чел.), контрольную группу (106 чел.) составили пострадавшие, проходившие лечение без помощи аварийных комиссаров. Наибольшее число пострадавших приходится на возраст от 40 до
50 лет (26 %). Пешеходы составили 57 %, пассажиры — 30 %, водители
— 13 %. Мужчины — 44 %, женщины - 56 %.
Доминирующими повреждениями у раненых в ДТП были: повреждения пояса нижних конечностей (таз
- 21 %, бедро и голень - до 73 %), мягких тканей (раны, травматическая отслойка мягких тканей -
51 %), пояса верхних конечностей (плечо, предплечье - 35 %), ЧМТ с повреждением костей лицевого черепа и свода черепа (22 %), груд-
ной клетки (25 %), брюшной полости (18 %), позвоночника (16 %) [9, 10].
Пострадавший с сочетанной травмой требует больших материальных и финансовых ресурсов, которые значительно превышают объем, предусмотренный ОМС [2, 6, 8]. Возникают условия для преимущественного использования конструкций, материалов, имплан-татов меньшей стоимости, а, следовательно, худших эксплуатационных качеств, а также вынужденного консервативного лечения части поврежденных сегментов. В силу этого возникает эклектизм подходов из-за несоответствия лечебной доктрины и финансово-экономического подкрепления, что ухудшает результаты лечения, затрудняет раннюю медицинскую реабилитацию, а также социальную и бытовую реинтеграцию.
Весь необходимый спектр металлоконструкций пациентам, находящимся под патронажем службы аварийных комиссаров, был представлен своевременно, что привело к уменьшению длительности периода долечивания после выписки из стационара, укорочению сроков реабилитации и снижению инвали-дизации в будущем.
Проведен сравнительный анализ оперативного лечения у пациентов при юридической поддержке службы аварийных комиссаров и пациентов без дополнительной финансовой и юридической поддержки. При поддержке службы аварийных комиссаров выполнено большее количество оперативных вмешательств с применением высоких технологий и дорогостоящих качественных металлоконструкций (рис. 2). Оплата лечения произведена на основании ФЗ № 40 РФ — федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».
С помощью метода двухфактор-ного дисперсионного анализа было исследовано влияние участия юридической поддержки службы аварийных комиссаров на сроки лечения в стационаре и сроки восстановления/реабилитации после нахождения в стационаре. Сроки лечения в стационаре в обеих груп-
пах сравнения были практически одинаковыми (что объясняется требованиями МЭС о соблюдении сроков пребывания в стационаре), но у группы пациентов, проходивших лечение при поддержке службы аварийных комиссаров, был значительно сокращен предоперационный период. В постстационарном периоде лечения и восстановления у пациентов с травмами, относящимися к легкому вреду здоровья, особых изменений в сроках лечения не выявлено; а в случаях травм, относящихся к среднему и тяжкому вреду здоровья отмечалось значительное уменьшение сроков лечения и реабилитации. Также отмечено сокращение случаев инвалидизации и летальных исходов в результате полученных в ДТП повреждений.
В случаях использования инструмента юридической поддержки службы аварийных комиссаров по здоровью появилась возможность сопровождения пациента не только в период стационарного лечения, но и на всем протяжении лечения и реабилитации (от момента поступления в стационар с места ДТП до полного восстановления, включая амбулаторное долечивание и санаторно-курортное лечение) (рис. 3).
Уменьшение количества дней пребывания на амбулаторном лечении пострадавших в ДТП при поддержке службы аварийных комиссаров связано с более качественным лечением в стационаре; увеличенный период реабилитации дает возможность восстановления, социально-бытовой реинтеграции пациентов, получивших тяжелую сочетанную травму в ДТП, в полном объеме с привлечением дополнительных источников дохода для оплаты санаторно-курортного лечения, утраченного дохода.
С привлечением службы аварийных комиссаров по здоровью появились новые возможности в лечении пострадавших в результате ДТП:
1) расширение стандартов оказания помощи (постстационарный период реабилитации);
2) очевидно сокращение количества осложнений (ранняя профессиональная реабилитация, социальная реинтеграция, удовлет-
ПОЛИТРАВМА
8
Рисунок 2
Активность оперативного лечения при поддержке службы аварийных комиссаров Figure 2
Activity of surgical treatment with support from the service of average commissioners
Рисунок 3
Возможности наблюдения пациента по количеству дней. Этапы оказания медицинской помощи Figure 3
Possibilities for follow-up of the patient according to the number of days. The stages of arrangement of medical assistance
200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
случай ДТП / road traffic accident
поступление в стационарное амбулаторное реабилитация/
■Служба аварийных комиссаров, дни / Service of average commissioners, days
Обязательное медицинское страхование, дни / Obligatory medical insurance, days
приемное отделение/ entry to admission department
лечение/ inhospital treatment
лечение/ outpatient treatment
rehabilitation
воренность пациента качеством представлять свои интересы в 5) модель оптимального лече-
жизни);
3) представление интересов пациента юристами (актуально для пациентов с тяжелыми повреждениями, которые не могут сами
страховой компании, суде);
4) расширение лечебных факторов (доступность дорогостоящего, качественного медикаментозного лечения);
ния:
а) минимизация ятрогенных воздействий;
б) повышение качества оперативного лечения;
№ 1 [март] 2016
9
в) выбор и адаптация индивидуальных ортезов;
г) лечение пациента в постстационарный период (доступность наблюдения узкими специалистами на дому, нахождение пациента под непрерывным наблюдением врача ортопеда-травматолога / динамичность наблюдений, реа-билитолога);
д) реабилитация в восстановительном периоде.
Анализ лечения и исходов соче-танных множественных повреждений скелета, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий за период с 2007 по 2015 год в республике Башкортостан, позволил раскрыть перспективные возможности улучшения качества специализированной медицинской помощи жертвам ДТП на основании более качественной диагностики, раннего эффективного лечения травм скелета в шоко-генных зонах на основе стабильного функционального остеосинтеза и ранней функциональной реабилитации, что привело к значительному уменьшению ошибок и осложнений, а также вернуло пострадавших в исходный микросоциум.
Комплексный подход оказания ортопедо-травматологической помощи при множественных сочетан-ных повреждениях скелета после ДТП при условии привлечения юридической службы аварийных комиссаров значительно облегчил деятельность врача специалиста травматолога-ортопеда, исключив выполнение несоответствующих, несвойственных ему функций (таких, как материальное обеспечение, оформление правовых актов и сопровождение пострадавшего на всех этапах, возврата пострадавшего в исходный микросоциум). Юридическая поддержка исключила претензии и жалобы потребителей медицинских услуг в связи с адекватным, обоснованным
правоприменительным действием и объективным пониманием реабилитационного ожидания. Использование юридической поддержки исключило любые сомнения в ангажированности или ажиотированно-сти какой-либо лечебной доктрины. Подобного рода правоприменительная практика позволила выстроить рациональную схему не только лечебной, но и правовой и социальной доктрины реабилитации жертв ДТП.
Современный уровень развития общественно-экономической формации (VI уклад по Шумпетеру) обострил проблему оценки исходов оказания медицинской помощи при социально-значимых травматических поражениях. Одной из острейших проблем в настоящее время является сочетанная травма, полученная в результате ДТП [1, 4, 5, 8]. Неблагоприятные исходы уже выходят за грань жизнеугрожаю-щих или фатальных повреждений, и насущным вопросом становится улучшение результатов оказания специализированной помощи.
Одним из эффективных инструментов комплексного подхода в оказании медицинской помощи жертвам ДТП при современном уровне развития общества оказалось использование юридической поддержки службы аварийных комиссаров. Правовое сопровождение при этом значительно улучшает исходы, экспертизу и мониторинг подобного социального феномена и может эффективно использоваться как в ежедневной клинической практике, так и при принятии управленческих решений.
ВЫВОДЫ:
1. Медицинская деятельность имеет юридическую поддержку обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС, ДМС), но имеется ограниченность региональных бюджетов
стационаров, отсутствие мотивации, преемственности. Медицинские, социальные и юридические технологии оказания помощи пострадавшим в ДТП должны предполагать раннюю социально-бытовую и профессиональную реинтеграцию пострадавших с соче-танными повреждениями скелета с преимущественными акцентами на юридическую поддержку службы аварийных комиссаров. 2.Ошибки и осложнения в хирургическом лечении повреждений скелета жертв ДТП обусловлены ограниченным финансовым подкреплением МЭС регионального, городского, внутрибольничного уровня, задержкой сроков выполнения операции, отсутствием преемственности между стационарным, амбулаторным и реабилитационным лечением, отсутствием настороженности в развитии ранних и отдаленных осложнений (ТЭЛА, флеботромбозов и прочих).
3.Доктрина лечения должна включать в себя: преемственность, последовательность, законченность каждого клинического случая, оценку аварийного комиссара по здоровью в социальной и бытовой интеграции пострадавших в ДТП.
4.Привлечение аварийных комиссаров по здоровью позволяет провести раннюю медицинскую, психологическую реабилитацию, а также социальную и бытовую реинтеграцию пострадавшим в ДТП.
С 01.04.2015 г. вступили в силу поправки к федеральному закону об ОСАГО. Страховой лимит по вреду здоровья ОСАГО увеличился со 160 до 500 тысяч рублей. И, как следствие, у пациента, врача и комиссара появятся дополнительные возможности для улучшения качества лечения транспортной травмы.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Minasov BSh, Sakhautdinov VG, Timerbulatov MV, Afanasyeva NV. First aid for road traffic accidents. Ufa, 2012. 52 p. Russian (Минасов Б.Ш., Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов М.В., Афанасьева Н.В. Первая помощь при дорожно-транспортных происшествиях. Уфа, 2012. 52 с.)
2. Arrangement and realization of emergency medical aid for road accident victims. Bagnenko SF, Stozharov VV, Miroshnichen-
ko AG, eds. Saint Petersburg, 2011. 400 p. Russian (Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадавшими в дорожно-транспортных происшествиях /под ред. С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко. СПб, 2011. 400 с.)
3. Shipkov II, Golubev VG, Borisov ES. Emergency traumatology in region of mass destruction with multiple and associated injuries. Moscow : Binom Publ., 2015. 608 p. Russian (Шипков И.И., Голубев В.Г., Борисов Е.С. Неотложная травматология в очаге
ПОЛИТРАВМА
массового поражения при множественных и сочетанных повреждениях. М.: Бином, 2015. 608 с.)
4. Ivanov PA, Zadneprovskiy NN. Optimization of aid for polytrauma. The organizational and methodical problems and solutions. In: The materials of Xth Anniversary convention of traumatolo-gist-orthopedists /Central Institute of Traumatology and Orthopedics. Moscow, 2014. p. 50. Russian (Иванов П.А., Заднепровский Н.Н. Оптимизация помощи при политравме. Организационно-методические проблемы и решения //Материалы X Юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов /ЦИТО. М., 2014. С. 50.)
5. Mironov SP, Eskin NA, Ochkurenko AA, Andreeva TM, Popova MM. The current state of traumatologic and orthopedic assistance for the population of Russia. In: The materials of Xth Anniversary convention of traumatologist-orthopedists /Central Institute of Traumatology and Orthopedics. Moscow, 2014. p. 3. Russian (Миронов С.П., Еськин Н.А., Очкуренко А.А., Андреева Т.М., Попова М.М. Состояние травматолого-ортопедической помощи населению России //Материалы X Юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов /ЦИТО. М., 2014. С. 3.)
6. Litvin YuA, Sushko AA. Prevented damage in road traffic accidents as the indicator of efficient realization of the Concept of safety of road traffic in Republic of Belarus. Problems of Management. 2011; (2): 80-87. Russian (Литвин Ю.А., Сушко А.А. Предотвращенный ущерб в дорожно-транспортных происшествиях как индикатор эффективности реализации Концепции обеспечения безопасности дорожного движения в Республике Беларусь //Проблемы управления. 2011. № 2. С. 80-87.)
7. About obligatory general liability insurance for owners of motor vehicles: the federal law from April, 25, 2002, N 40-FZ (edited from November, 28, 2015). The access mode: https://www.consultant. ru/document/cons_doc_LAW_36528/ Russian (Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств : федеральный закон от 25 апреля 2002 г.
№ 40-ФЗ (ред. от 28.11.2015). Режим доступа: https://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_36528/)
8. Ivanov PA, Zadneprovskiy NA, Bondarev NA. The offers for improvement of arrangement of assistance for polytrauma. In: Modernization of assistance for patients with severe associated injury: TRAUMA 2013 [Electronic resource]: the anniversary scientific educational conference dedicated to 80th anniversary of chair of traumatology, orthopedics and military field surgery named after N.I. Pirogov, 10th anniversary of chair of traumatology and orthopedics of Institute for Continuing Education of Federal Medical and Biological Agency, Moscow, November, 7-8, 2013. M., 2013. 1 electronic optical disk. Russian (Иванов П.А., Заднепровский Н.А., Бондарев Н.А. Предложения по совершенствованию организации помощи при политравме //Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой: TRAUMA 2013 [Электрон. ресурс]: юбилейная международная научно-образовательная конференция, посвященная 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, 10-летию кафедры травматологии, ортопедии ИПК ФМБА России, г. Москва, 7-8 ноября 2013 г. М., 2013. 1 эл. опт. диск.)
9. Minasov BSh, Sirodzhov KKh, Sabirov RM, Karimov KK, Yak-upov RR. Orthopedic DAMAGE-CONTROL for pelvic injuries in patients with polytrauma. In: Traumatology and Orthopedics. 2014. (3-4): The materials of 2nd convention of traumatolo-gist-orthopedists of Kazakhstan, October, 2-3, 2014, Astana. p. 354.) Russian (Минасов Б.Ш., Сироджов К.Х., Сабиров Р.М., Каримов К.К., Якупов Р.Р.Ортопедический DAMAGE-CONTROL при повреждениях таза у пациентов с политравмой //Травматология жэне ортопедия. 2014. № 3-4: Материалы II съезда травматологов-ортопедов республики Казахстан, 2-3 октября 2014 г., г. Астана. С. 354.)
10. Traumatic Brain Injury (TBI) and long bone fractures in Polytrauma Patients. Alois Karlbauer Salzburg, Austria, the report of the speech оп AO Trauma symposium. St. Petersburg, Russia Feb. 2015.
Сведения об авторах:
Минасов Б.Ш., заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Гапонов В.Н., аварийный комиссар, г. Уфа, Россия.
Афанасьева Н.В., ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа, Россия.
Адрес для переписки:
Афанасьева Н.В., ул. Петропавловская, 51-8, г. Уфа, Башкортостан, 45006
Тел: +7 (917) 405-95-50
E-mail: natalymed@rambler.ru
Information about authors:
Minasov B.Sh., head of chair of traumatology and orthopedics, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Gaponov V.N., average commissioner, Ufa, Russia. Afanasyeva N.V., assistant of chair of traumatology and orthopedics, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
Address for correspondence:
Afanasyeva N.V., Petropalovskaya St., 51-8, Ufa, Bashkortostan, 45006
Tel: +7 (917) 405-95-50 E-mail: natalymed@rambler.ru
■
№ 1[март] 2016
