CC BY
39
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Лгио Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2
ТОМ | VOL. 7
2020 I
https://doi.org/10.21682/2311-1267-2020-7-2-78-85
Оптимизация методов сбора периферических гемопоэтических стволовых клеток у детей с онкологическими заболеваниями: обзор литературы
Н.Г. Степанян, Н.В. Сидорова, М.В. Рубанская, Н.Н. Тупицын, Н.В. Матинян, К.И. Киргизов, С.Р. Варфоломеева
ФГБУ«НМИЦонкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 23
Контактные данные: Нара Гарегиновна Степанян [email protected]
Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) является стандартом лечения онкологических, гематологических, а также некоторых иммунных заболеваний, обеспечивая восстановление показателей крови после высокодозной химиотерапии. У детей успех проведения мобилизации и обеспечение сбора гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) особенно важен. Схемы мобилизации у детей решаются в индивидуальном порядке, что требует разработки и внедрения в практику рекомендаций по повышению эффективности мобилизации и сбора ГСК. Схемы мобилизации включают применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в виде монотерапии или в сочетании с антагонистами СХСЯ4. Эти схемы оказываются неэффективными у некоторых детей, что требует повторной мобилизации или отказа от трансплантации, что негативно влияет на прогноз. При подготовке пациента к сбору ГСК необходимо учитывать всю предшествующую терапию, возраст пациента, массо-ростовые показатели, общее соматическое состояние. Заготовка необходимого количества ГСК позволит выполнить высокодозную терапию с последующей ауто-ТГСК и тем самым повысить эффективность лечения. Необходима оптимизация протокола мобилизации ГСК с большим уклоном на педиатрических пациентов, в котором будут четко прописаны критерии проведения мобилизации, даны показания к данной процедуре и определены критерии технического сбора, что позволит добиться получения оптимального количества клеток СБ34+, что обеспечит успех проводимого лечения.
Ключевые слова: дети, трансплантация гемопоэтических столовых клеток, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, аферез гемопоэтических стволовых клеток, плериксафор
Для цитирования: Степанян Н.Г., Сидорова Н.В., Рубанская М.В., Тупицын Н.Н., Матинян Н.В., Киргизов К.И., Варфоломеева С.Р. Оптимизация методов сбора периферических гемопоэтических стволовых клеток у детей с онкологическими заболеваниями: обзор литературы. Российский журнал детской гематологии и онкологии 2020;7(2):78—85.
Optimization of methods for collecting peripheral hematopoietic stem cells in children with cancer: literature review N.G. Stepanyan, N.V. Sidorova, M.V. Rubanskaya, N.N. Tupitsyn, N.V. Matinyan, K.I. Kirgizov, S.R. Varfolomeeva
00
N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia
OS
jJ Autologous hematopoietic stem cell transplantation (auto-HSCT) is a standard for the treatment of oncological, hematologic, and also some immune diseases, ensuring the restoration of blood counts after high-dose chemotherapy. In children, the success of mobilization and collection of hematopoietic stem cells (HSCs) is especially important. Mobilization schemes for children are decided on an individual basis, which requires the development and implementation of recommendations for improving the efficiency of mobilization and collection of HSCs. Mobilization schemes include the use of granulocyte colony-stimulating factor in the form of monotherapy or in combination with CXCR4 antagonists. These schemes are ineffective in some children, which requires re-mobilization or rejection of transplantation, which negatively affects the prognosis. When preparing a patient for HSCs collection, it is necessary to take into account all previous therapy, the patient's age, weight and height indicators, and generalsomatic state. Harvesting the required amount ofHSCs will allowfor high-dose therapyfollowed by auto-HSCT, and thereby increase the effectiveness of treatment. It is necessary to optimize the protocol for mobilization ofHSCs with a large bias for pediatric patients, which will clearly define the criteria for mobilization, give indications for this procedure and determine the criteria for technical collection, which will allow to obtain the optimal number of CD34+ cells, which will ensure the success of the treatment.
E
0)
Key words: children, hematopoietic table cell transplantation, granulocyte colony stimulating factor, hematopoietic stem cell apheresis, plerixafor
For citation: Stepanyan N.G., Sidorova N.V., Rubanskaya M.V., Tupitsyn N.N., Matinyan N.V., Kirgizov K.I., Varfolomeeva S.R. Optimization of methods for collecting peripheral hematopoietic stem cells in children with cancer: literature review. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology 2020;7(2):78—85.
e
Информация об авторах
Н.Г. Степанян: врач-трансфузиолог отдела афереза отделения детской трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0001-7939-5129
Н.В. Сидорова: заведующая отделением детской трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-3797-5808
ТОМ | VOL. 7
Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
-ур-Д- 2 II 2020 |
М.В. Рубанская: к.м.н., старший научный сотрудник 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1016-539X
Н.Н. Тупицын: д.м.н., профессор, заведующий лабораторией иммунологии гемопоэза НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-3966-128X
Н.В. Матинян: д.м.н., профессор, заведующая отделением анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0001-7805-5616
К.И. Киргизов: к.м.н., заместитель директора по научной и образовательной работе НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2945-284X
С.Р. Варфоломеева: д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе — директор НИИ детской онкологии и гематологии аппарата управления НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, исполнительный директор РОО НОДГО, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783
Information about the authors
N.G. Stepanyan: Transfusiologist Apheresis Department of the Department of Pediatric Bone Marrow and Hematopoietic Stem Cell Transplantation of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0001-7939-5129 N.V. Sidorova: Head of the Department of Pediatric Bone Marrow and Hematopoietic Stem Cell Transplantation of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-3797-5808
M.V. Rubanskaya: Cand. of Sci. (Med.), Researcher and Pediatric Oncologist Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1016-539X
N.N. Tupitsyn: Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Laboratory of Hematopoiesis Immunology, N.N. Trapeznikov Clinical Oncology Research Institute of N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-3966-128X N.V. Matinyan: Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7805-5616
K.I. Kirgizov: Cand. of Sci. (Med.), Deputy Director for Scientific and Educational Work of Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology at the N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2945-284X S.R. Varfolomeeva: Dr. of Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Research and Clinical Work — Director of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, Executive Director of Regional Public Organization National Society of Pediatric Hematologists and Oncologists, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783
Вклад авторов
Н.Г. Степанян: обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, разработка дизайна статьи, написание текста статьи, подготовка списка литературы
Н.В. Сидорова, М.В. Рубанская: анализ полученных данных, изучение разных групп пациентов
Н.Н. Тупицын, Н.В. Матинян: предоставление лабораторных данных, предоставление данных о технических особенностях процедуры К.И. Киргизов: обзор публикаций по теме статьи, разработка дизайна статьи, научное редактирование статьи С.Р. Варфоломеева: руководитель проекта, разработка дизайна статьи, научное редактирование статьи
Authors' contributions
N.G. Stepanyan: review ofpublications on the topic of the article, analysis of the data obtained, design of the article, writing the text of the article, preparation of a list of references
N.V. Sidorova; M.V. Rubanskaya: analysis of the data obtained, analysis of different groups ofpatients N.N. Tupitsyn, N.V. Matinyan: provision of laboratory data, provision of data on the technical features of the procedure K.K. Kirgizov: review ofpublications on the topic of the article, design of the article, scientific edition of the article S.R. Varfolomeeva: project leader, design of the article, scientific edition of the article
Sä
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. / Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
09 a»
03
<«
a» 09
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. / Funding. The study was performed without external funding.
Актуальность костного мозга (КМ), эндотелиоцитами, макрофагами
Система кроветворения человека находится и эпителиальными клетками тимуса [3]. Г-КСФ уско-
в постоянном обновлении, ежеминутно произво- ряет созревание и дифференцировку предшественни-
дя более 300 млн клеток. Важную роль в гемопоэзе ков нейтрофилов и миграцию их в периферическую
имеют стволовые кроветворные клетки, обладающие кровь из КМ, а также усиливает функциональную
полипотентностью и способные дифференцировать активность и является основным компонентом для
в 11 кроветворных линиях, что обеспечивает организм осуществления мобилизации CD34+-клеток с целью
должным числом элементов крови [1]. Гемопоэз как заготовки трансплантата, который представляет
Я
процесс формирования элементов крови происходит собой концентрат гемопоэтических стволовых клеток
под контролем гемопоэтических факторов роста: (ГСК) для последующей трансплантации [4].
гемоцитокинов или гематогормонов, которые регули- Аутологичная трансплантация ГСК (ауто-ТГСК)
руют пролиферацию ранних предшественников, диф- является стандартом лечения пациентов с рядом
ференцировку коммитированных и функционально онкологических, гематологических и некоторых
активных зрелых клеток крови [2]. других заболеваний, например, аутоиммунных рас-
В онкологии в целях стимуляции гемопоэза наи- стройств. Реинфузия ГСК в рамках ауто-ТГСК обе-
более широкое применение нашел гранулоцитарный спечивает быстрое восстановление гемопоэза после
колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). В орга- высокодозной полихимиотерапии (ПХТ). Необхо-
низме этот фактор вырабатывается клетками стромы димым условием проведения ауто-ТГСК является
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
<л
03
Sk 03 a»
оз ^
S3 ее
03
E
re 09
E
предварительная заготовка достаточного объема аутологичных ГСК, что требует адекватной предварительной мобилизации [5]. До настоящего времени схема проведения мобилизации ГСК осуществляется по стандарту с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациента.
Современные режимы мобилизации включают применение Г-КСФ как в виде монотерапии, так и в комбинации с ПХТ. При использовании Г-КСФ в монорежиме мобилизация переносится хорошо, но ограничивается низким числом полученных СD34+-клеток. При назначении Г-КСФ после ПХТ и цитостатических агентов (циклофосфамид), число CD34+-клеток увеличивается в периферический крови в 2—5 раз [6].
Наибольший опыт в мире по мобилизации ГСК накоплен у взрослых больных. В данных работах показано, что у 5—30 % пациентов с подтвержденной неходжкинской лимфомой, болезнью Ходжкина и множественной миеломой [7] существующие схемы мобилизации ГСК оказываются неэффективными, что требует повторной процедуры мобилизации и/или сдвига сроков трансплантации, что сильно влияет на результат терапии. Подобные проблемы с мобилизацией ГСК зафиксированы и в детской популяции [5]. Для подбора оптимального режима необходимо понимать основной принцип мобилизации и факторы, которые могут негативно повлиять на мобилизацию ГСК [8, 9].
Целью данной работы является демонстрация современной ситуации и определение рекомендаций по повышению эффективности мобилизации ГСК у детей с различными видами злокачественных новообразований и оптимизации модели их сбора в формате индивидуализированного протокола.
Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток
Микроокружение ГСК представляет собой систему, состоящую из стромы и межклеточного матрикса, основная роль которых заключается в осуществлении регулирующих влияний ГСК. В популяцию стромаль-ных клеток входят фибробласты, эндотелиальные, жировые клетки и группа моноцитов-макрофагов. ГСК находятся внутри костномозговых ниш и надежно там удерживаются адгезивными взаимодействиями с клетками стромы. Доказано существование 2 основных костномозговых ниш — васкулярной и эндостальной [6].
В сосудистой нише ГСК находятся в непосредственной близости с периваскулярными мезенхимальными стволовыми клетками (МСК) и эндотелиальными клетками синусоидов сосудов [5—7]. В эндостальной нише ГСК контактируют с остеобластами, выстилающими поверхность кости, и МСК. Результаты исследований свидетельствуют о том, что пролиферирующие ГСК, поддерживающие нормальный гемопоэз, локализованы преимущественно в периваскулярных нишах. При этом покоящиеся стволовые клетки, обеспечивающие резерв, находятся в высоко кровоснабжающихся эндо-телиальных нишах [10].
Периваскулярные МСК, синусоидальные эндоте-лиальные клетки и остеобласты экспрессируют молекулы адгезии, такие как VCAM-1/CD106, и трансмембранный фактор стволовых клеток (Kit-лиганд). VCAM-1/CD106 связывается с рецептором a4b1 на ГСК, а Kit-лиганд — с его рецептором с-Kit (CD117), который также экспрессируется на ГСК [8, 9].
Важно также взаимодействие между хемотакси-ческим фактором стромальных клеток 1 (SDF-1/ CXCL12), секретируемым клетками гемопоэтической ниши, и его рецептором CXCR4 на ГСК.
Важными участниками формирования гемопо-этических ниш являются фагоцитирующие макрофаги CD68+CD169+, находящиеся рядом с МСК и остеобластами. Ретикулярные клетки секретируют гемопоэтические цитокины и СХСL12, одной из основных функций которых является поддержание функциональной целостности ниш и обеспечение через CXCL12 связывания с рецептором CXCR4. При уменьшении количества макрофагов в КМ происходит снижение интенсивности экспрессии VCAM-1, SDF-1 и SCF, что приводит к нарушению адгезивных взаимодействий и мобилизации гемопоэтических предшественников в кровь [8, 9].
Циркадный ритм и его роль в мобилизации гемопоэтических стволовых клеток
Все виды деятельности живых организмов связаны циклом бодрствования и сна. Имеются данные об условном делении суток на 3 периода: 1-й — с 5 ч утра и до 13 ч дня, когда преобладает влияние вегетативной нервной системы. В этот период усиливается обмен веществ, увеличивается скорость процессов, происходящих в организме. В период с 13 до 21 ч снижается активность симпатической части, а в ночной период повышается тонус парасимпатической нервной системы и значительно снижается обмен веществ [11].
Под влиянием симпатических адренергиче-ских нервов происходят ритмические колебания в продукции SDF-1 клетками гемопоэтических ниш и экспрессии CXCR4 самими ГСК. В утреннее время наблюдаются минимальные значения экспрессии SDF-1 костномозговыми клетками и CXCR4 ГСК. Именно в это время определялись пиковые значения циркулирующих ГСК [11, 12].
Виды мобилизации гемопоэтических стволовых клеток
В настоящее время мобилизация клеток CD34+ осуществляется по 3 основным направлениям:
1. Включает в себя применение только ростовых факторов.
2. Миелосупрессивная химиотерапия (ХТ) с дальнейшим применением Г-КСФ.
3. Использование Г-КСФ совместно с антагонистами CXŒ4.
При мобилизации только ростовым фактором серьезных побочных эффектов обычно не развивается, однако не всегда удается заготовить достаточное
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 |
количество CD34+-клеток для успешного восстановления кроветворения (данные получены на основе исследований взрослых пациентов с болезнью Ходж-кина и неходжкинской лимфомой) [7].
Наиболее часто недостаточная эффективность мобилизации наблюдается у больных, получивших большое количество курсов ХТ.
Использование циклофосфамида в качестве компонента мобилизации приводит к 2—5-кратному повышению эффективности мобилизации и уменьшению количества процедур афереза, необходимых для заготовки клеток CD34+ [13—15]. Но такой способ мобилизации сопряжен с большим количеством инфекционных осложнений, что может плохо сказаться на терапии пациентов [9]. В итоге госпитализация становится более длительной, что требует дополнительного назначения антибактериальной терапии и нередко дополнительных трансфузий компонентов крови [16—18].
Критерии, влияющие на успех мобилизации и сбора ГСК у детей, недостаточно понятны. Была изучена группа из 218 сборов ГСК, из которых 199 проведены у детей. Из них 35 человек были потенциальными аллогенными и 164 — ауто-донорами. Удачным считался сбор при числе CD34+ > 2 х 106/кг массы тела реципиента на 1 трансплантацию, что было зафиксировано у 188 (94 %) из 199 доноров Хорошим сбором ГСК считается количество CD34+ > 5 х 106/кг массы тела реципиента на 1 трансплантацию, что было отмечено у 147 (74 %) доноров. Неудачные сборы были зафиксированы у 11 (6 %) доноров, данная группа была в значительной степени сформирована из пациентов с опухолями головного мозга и в день афереза в периферической крови у этих больных количество СD34+ было < 20 х 106 кл/л. Принято считать благоприятным фактором возраст донора старше 10 лет и количество CD34+ в день афереза > 20 х 106 кл/л. Факторы, связанные с недостаточным количеством клеток в периферической крови, можно выявить до процедуры афереза, что требует лабораторного контроля показателей крови пациента и подбора для него максимального эффективного режима мобилизации с включением цитостатических агентов или антагонистов CXCR4 [19].
Однако несмотря на это, у ряда больных результаты мобилизации оказываются неудовлетворительными, что требует разработки индивидуальных режимов для каждого пациента.
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
В организме Г-КСФ вырабатывается клетками стромы КМ, эндотелиоцитами, макрофагами, эпителиальными клетками тимуса. Г-КСФ обеспечивает созревание и дифференцировку предшественников нейтрофилов, выход зрелых нейтрофилов в периферическую кровь из КМ, а также усиливает функциональную активность зрелых нейтрофилов. Рецептор Г-КСФ (СD114) состоит из одной полипептидной цепи, внеклеточная часть которой отвечает за специ-
фическое связывание с лигандом, а внутриклеточная — за формирование и передачу сигналов для обеспечения пролиферации и дифференцировки клеток. После взаимодействия с лигандом рецептора происходит фосфорилирование тирозиновых оснований внутриклеточной части рецептора с помощью тиро-зинкиназы, что обеспечивает дальнейшую передачу сигнала внутрь клетки [11, 12].
Эффективность применения антагонистов CXCR4
Воздействие между SDF-1 и его рецептором CXCR4 является решающим в удержании ГСК в КМ, блокада CXCR4 с помощью антагонистов или применение стабильных аналогов SDF-1 приводят к эффективной мобилизации стволовых клеток. В настоящее время данным антагонистом CXCR4 является плериксафор — низкомолекулярный селективный и обратимый антагонист хемокинового рецептора CXCR4, который нарушает связь с SDF-1, тем самым позволяя ГСК выйти из костномозговых ниш в циркулирующую кровь. Основой плериксафора является молекула AMD3100. Бицикл AMD3100 был разработан после молекулы 1М1657, который был идентифицирован как примесь моноцикла, предназначенная для разработки нового соединения свинца для средств против вируса иммунодефицита человека. Между тем молекула AMD3100 послужила моделью для исследования новых агентов для мобилизации стволовых клеток, которые нацелены на рецептор CXCR4 и могут рассматриваться как потенциальные лекарственные препараты, такие как KRH-163694 и CX071495 (рисунок). Они могут быть полезны в качестве дополнительных агентов для мобилизации стволовых клеток [20]. В клинической практике плериксафор обычно назначают в дозе 240 мкг/кг подкожно вечером накануне первого лейкафереза, поскольку пиковые значения клеток СD34+ наблюдаются через 10—14 ч после его введения [21, 22].
Плериксафор непосредственно связывается с CXCR4 и блокирует хемотаксическую передачу сигналов в клетках. Плериксафор также способствует высвобождению SDF-1 из остеобластов и эндотели-альных клеток в циркулирующую кровь. Происходит изменение градиента SDF-1 между костномозговой
Антагонист CXCR4: AMD3100 (плериксафор); AMD11070; KRH-1636; CX0714
CXCR4 antagonist: AMD3100 (plerixafor); AMD11070; KRH-1636; CX0714
<л Ш
09
Sk 03
«в а» S3
ев ^
оз
Е
га
09
Е
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
<л
03
Sk
03 ^
оз ^
S3 ее
03
E
ra
09
E
стромой и кровью, что обеспечивает выход ГСК из КМ. В отличие от Г-КСФ плериксафор не оказывает влияния на остеобласты и эндостальные макрофаги. В связи с различными механизмами действия пле-риксафора и Г-КСФ при их сочетанном применении наблюдается усиление мобилизующего эффекта [23].
В исследовании II фазы плериксафор в сочетании с Г-КСФ быстро увеличивал содержание циркулирующих клеток CD34+ в крови. В исследовании у больных с неходжкинскими лимфомами удалось заготовить в 4,4 (диапазон — 1,1—54,4) раза больше клеток CD34+ при использовании схемы плериксафор + Г-КСФ по сравнению с Г-КСФ в монорежиме. Подобные результаты отмечены и у больных с множественной миеломой: повышение эффективности мобилизации в 3—4 (диапазон — 1,3—10) раза при применении пле-риксафора и Г-КСФ. У пациентов, у которых первая мобилизация с использованием одного Г-КСФ или Г-КСФ в сочетании с химиопрепаратами оказалась неэффективной, при введении плериксафора и Г-КСФ наблюдалось увеличение пиковых значений циркулирующих клеток CD34+ в 5—100 раз [24].
Пациенты с неходжкинскими лимфомами, у которых результаты мобилизации с использованием Г-КСФ в сочетании с плериксафором или плацебо были неудовлетворительными, включались в дополнительное исследование. Им была предложена повторная мобилизация ГСК с использованием плериксафора и Г-КСФ. Режим введения препаратов был прежним. В результате применения 2 препаратов CD34+-клетки были заготовлены у 33 (63 %) из 52 больных, у которых ранее в режиме мобилизации были Г-КСФ и плацебо, и у 4 (40 %) из 10 пациентов, которым ранее вводили Г-КСФ и плериксафор. Высокий процент успешных повторных мобилизаций, выполненных по схеме Г-КСФ и плериксафор, после неэффективной ранее мобилизации дает возможность рассматривать данную схему как весьма нужную в терапевтической практике [25, 26]. Опыт применения плериксафора у детей ограничен [27, 28]. Исследование MOZAIC является первым в мире, в котором рассматриваются дозы и сроки применения плериксафора у детей с онкологическими заболеваниями, и позволяет оценить эффективность и безопасность в педиатрической практике. На 1-м этапе исследования были проведены подкожные введения плериксафора детям, при этом не наблюдалось видимого дозозависимого эффекта плериксафора на совокупное увеличение клеток CD34+ в периферической крови, а эффективность и безопасность плериксафо-ра в этом исследовании были аналогичны таковым, наблюдаемым у взрослых при всех 3 исследованных дозах: 160 мкг/кг — 240 мкг/кг — 320 мкг/кг. Поэтому рекомендуемая доза для взрослых 240 мкг/кг, вводимая за 8—12 ч до афереза, была также рекомендована в педиатрической практике [29]. При этом у 31 из 33 пациентов, которые ранее имели неудачу мобилизации с применением Г-КСФ в монорежиме, успешно мобилизировали клетки CD34+ в перифери-
ческую кровь после применения плериксафора, при этом у 27 больных были достигнуты цели получить
2 х 106 кл/л после одной процедуры афереза [29].
Методы улучшения результатов мобилизации и сбора гемопоэтических стволовых клеток
Для рационального использования Г-КСФ, а также плериксафора необходимо до начала мобилизации выделить группу пациентов, имеющих высокий риск неудачного сбора клеток CD34+.
Так, итальянские исследователи из группы GITIMO (Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo), основываясь на данных взрослых пациентов с болезнью Ходжкина и множественной миеломой, ретроспективно определили критерии доказанного риска потерпеть неудачу при мобилизации. Так, больные с множественной миеломой или неходжкинскими лимфомами, которым планировалось выполнение ауто-ТГСК, были отнесены к группе риска, если:
- выполнен адекватный протокол мобилизации (Г-КСФ в дозе > 10 мкг/кг при использовании в монорежиме или > 5 мкг/кг после ХТ) и показатели циркулирующих клеток CD34+ не достигали 20 000/мл на 4-6-й дни после начала применения Г-КСФ на фоне стабильного кроветворения или вплоть до 20-го дня после ХТ и применения Г-КСФ;
- заготовлено CD34+ < 2 х 106 кл/кг не более чем за
3 процедуры афереза.
К группе возможного риска неудачи относятся пациенты, у которых имеется, по крайней мере, 1 большой критерий или 2 малых (таблица) [25].
Количество циркулирующих клеток СD34+ на фоне стабильного состояния кроветворения достоверно коррелирует с количеством клеток CD34+, которое можно заготовить с использованием стандартных режимов мобилизации. Эффективность мобилизации ГСК зависит от исходного содержания клеток СD34+ в крови и клеточности КМ в гистологическом препарате. Успешная мобилизация возмож-
Критерии риска неудачи мобилизации, адаптировано из [25] Risk criteria for failure of mobilization, adapted from [25]
Большие критерии Малые критерии
Great criteria Small criteria
1. Неэффективная предыдущая мобилизация Ineffective previous mobilization
2. Наличие в анамнезе основного
заболевания, лучевой терапии с захватом КМ, печени, селезенки, тимуса The presence in the history of the underlying disease, radiation therapy with the capture of BM, liver, spleen, thymus
3. Выполнение на предыдущих этапах лечения курсов ХТ, содержащих флударабин, мелфалан Performing at the previous stages of treatment courses of chemotherapy containing fludarabine, melphalan
1. Продвинутая стадия (минимум 2 линии терапии) Advanced stage (minimum 2 lines of therapy)
2. Рефрактерное течение основного заболевания Refractory course of the underlying disease
3. Массивное вовлечение КМ Massive involvement of BM 4. Клеточность КМ < 30 % BM cellularity < 30 % 5. Возраст старше 65 лет Age over 65
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 |
на, если до ее начала в крови определяется не менее 20 кл/мкл СD34+, а количество миелокариоцитов в трепанобиоптате составляет не менее 40 %. Основным критерием, позволяющим прогнозировать успешный сбор ГСК, является содержание клеток СD34+ в крови в день проведения афереза [30].
Особенности мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в педиатрической практике
Мобилизацию периферических стволовых клеток у детей с солидными опухолями и гемобластозами после программной ХТ начинают отсрочено, в среднем на 14-й день от начала ХТ в фазе выхода пациентов из аплазии кроветворения [30]. Стартовой дозой Г-КСФ является дозировка 5 мкг/кг для детей весом до 10 кг, и средняя дозировка 7—10 мкг/кг для детей весом > 10 кг. На момент 1-го сеанса афереза пациенты в среднем получают до 5 курсов ХТ, что также сказывается на эффективности мобилизации [28]. Г-КСФ вводится подкожно ежедневно в одно и то же время в течение 5—7 дней, последнее введение выполняют непосредственно за 2 ч до афереза с оценкой эффективности мобилизации. Аферез периферических стволовых клеток проводят обычно на 4-6-й дни от начала мобилизации. В это время наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов периферической крови (в 4—10 раз), сопровождающееся увеличением уровня клеток-предшественников различных линий гемопоэза (CD34+) [30]. Критерием адекватности дозы периферических стволовых клеток для ауто-ТГСК в педиатрической практике является количество мононуклеарных клеток, превышающее
4-8 х 108/кг, или количество CD34+-клеток > 5-10 х 108 [31].
Мобилизация в педиатрической практике
У большинства пациентов мобилизация ГСК начинается во время восстановления количества лейкоцитов после проведенного блока ХТ согласно протоколу терапии. Мобилизацию нужно начинать, когда число [32]:
- лейкоцитов периферической крови — 1 тыс/мкл;
- нейтрофилов — 0,35 тыс/мкл;
- тромбоцитов - 20 тыс/мкл.
Мобилизация проводится Г-КСФ в дозе
5—10 мкг/кг/сут, 4—7 дней; последнюю дозу вводят за 2—4 ч до начала процедуры лейкоцитофереза. Контроль числа CD34+ в периферической крови необходимо проводить на 3-й день от начала стимуляции Г-КСФ, последний контроль — в день афереза. При низком содержании CD34+ (< 10 кл/мкл) к 3-му дню дозу Г-КСФ необходимо увеличить на 10—20 мкг/кг/сут. Если к 4—5-му дням от начала мобилизации количество СD34+ в периферической крови < 15/мкл, но > 5/мкл, то за 10 ч до афереза вводится плериксафор. Минимальным достаточным для проведения афереза ГСК считается количество CD34+, равное 20 кл/мкл, лейкоцитов — 10 х 109/мл и более [33, 34].
Технические особенности проведения аферезов гемопоэтических стволовых клеток у детей
Лейкаферезы выполняются с применением программы сбора мононуклеаров на различных сепараторах. Наиболее часто в России для детей используются сепараторы Spectra Optia. Аферез планируется на следующий день после достижения достаточного числа CD34+-KreTOK в периферической крови. Накануне афереза устанавливается центральный венозный катетер.
Для детей до 3 лет и/или с массой тела < 15 кг экстракорпоральный контур сепаратора клеток крови обязательно заполняется одной единицей донорской, облученной в дозе 25 Гр, лейкофильтрованной эри-троцитной взвеси в целях профилактики гиповолеми-ческих осложнений [31].
Согласно литературным данным, для эффективного восстановления нейтрофильного ростка необходима доза CD34+-клеток > 1 х 106/кг. В большинстве центров доза 2—2,5 х 106/кг считается адекватной. Доза CD34+-клеток, равная 5—8 х 106/кг, ускоряет сроки восстановления нейтрофилов и тромбоцитов, дальнейшая эскалация доз результаты не улучшает [9]. Для успешной ауто-ТГСК необходимо собрать 3 х 108/кг нуклеарных клеток при условии стандартной мобилизации с использованием только Г-КСФ [35]. Достаточным количеством CD34+-клеток после мобилизации с плериксафором считалось 3 х 106/кг. Если эффективность мобилизации была достаточной, и не возникало никаких технических или клинических препятствий, то для всех пациентов со злокачественными новообразованиями выполняется сбор клеток за 1 аферез [33].
Обсуждение
Периферические стволовые клетки крови играют главную роль для проведения ауто-ТГСК. Восстановление кроветворения имеет большое значение для сокращения инфекционных осложнений, снижения количества трансфузионных манипуляций, сокращения продолжительности госпитализации в стационаре. Назначение Г-КСФ нужно выполнять после курсов ХТ, когда будет зафиксировано восстановление кроветворения, что увеличит вероятность выхода требуемых доз CD34+-клеток [9, 28]. Увеличение дозы Г-КСФ и назначение плериксафора также улучшают результаты мобилизации [9, 26, 36]. Наиболее значимое влияние на абсолютное содержание CD34+-клеток в продукте афереза и на их полученную дозу оказывает количество циркулирующих в периферической крови CD34+-клеток накануне и в день афереза. Правильное определение необходимой продолжительности афере-за, основанное на полученных лабораторных данных, позволяет достичь целевых значений сбора клеток за 1 аферез. Очень большое значение имеют возраст и вес пациента [4, 37]. Нужно подбирать оптимальный режим сбора с учетом всех технических особенностей сепаратора, для того чтобы процедура лейкоцитафе-реза была максимально безопасной [38].
<л
ш
09
Sk 03
«в а» S3
ев ^
оз
Е
га
09
Е
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
Заключение
Как видно из представленного обзора, в педиатрической практике не сформировано четких индивидуализированных алгоритмов получения ГСК с учетом всех факторов риска, что обусловливает необходимость разработки индивидуализированных схем.
Понимание механизмов мобилизации ГСК обеспечило решение вопроса сбора стволовых клеток
у пациентов, которые являются «плохими мобилиза-торами». Решающими моментами в получении оптимального количества ГСК являются ограниченное применение препаратов, оказывающих повреждающее воздействие на ГСК и стромальные элементы, определение оптимальных сроков проведения мобилизации, а также использование высокой степени синергизма плериксафора с ХТ + Г-КСФ.
ЛИТЕРАТУРА I REFERENCES
<л
ш
03
S» 03
«в а» S3
ев
оз
Е
га
09
Е
1. Владимирская Е.Б. Нормальное кроветворение и его регуляция. Клиническая онкогематология 2015;8(2):109-19. [Vladimirskaya E.B. Normal blood formation and its regulation. Klinicheskaya onkogematologiya = Clinical Oncohematology 2015;8(2):109-19. (In Russ.)].
2. Orkin S.H. Hematopoiesis: how does it happen? Curr Opin Cell Biol 1995;7(6):870-7. doi: 10.1016/0955-0674(95)80072-7.
3. Bennett C.L., Smith T.J., Weeks J.C., Bredt A.B., Feinglass J., Fetting J.H., Hillner B.E., Somerfield M.R., Winn R.J. Use of hematopoietic colony stimulating factors: the American society of clinical oncology survey. J Clin Oncol 1996;14(9):2511-20.
doi: 10.1200/jœ.1996.14.9.25n.
4. Kiel M.J., Yilmaz O.H., Iwashita T., Yilmaz O.H., Terhorst C., Morrison S.J. SLAM family receptors distinguish hematopoietic stem and progenitor cells and reveal endothelial niches for stem cells.
Cell 2005;121(7):1109-21. doi: 10.1016/j.cell.2005.05.026.
5. Barrett D., Fish J.D., Grupp S.A. Autologous and allogeneic cellular therapies for high-risk pediatric solid tumors. Pediatr Clin North Am 2010;57(1):47-66. doi: 10.1016/j.pcl.2010.01.001.
6. Civriz Bozdag S., Tekgunduz E., Altuntas F. The current status in hematopoietic stem cell mobilization. J Clin Apher 2015;30(5):273-80. doi: 10.1002/jca.21374.
7. Dreger P., Kloss M., Petersen B., Haferlach T., Loffler H., Schmitz N. Autologous progenitor cell transplantation: prior exposure to stem cell-toxic drugs determines yield and engraftment of peripheral blood progenitor cell but not of bone marrow grafts. Blood 1995;86(10):3970-8. PMID: 7579368.
8. Sugrue M.W., Williams K., Pollock B.H., Khan S., Peracha S., Wingard J.R., Moreb J.S. Characterization and outcome of 'hard to mobilize' lymphoma patients undergoing autologous stem cell transplantation. Leuk Lymphoma 2000;39(5-6):509-19.
doi: 10.3109/10428190009113381.
9. Schmitz N., Linch D.C., Dreger P., Goldstone A.H., Boogaerts M.A., Ferrant A., Demuynck H.M., Link H., Zander A., Barge A. Randomised trial of filgrastim- mobilised peripheral blood progenitor cell transplantation versus autologous bone-marrow transplantation in lymphoma patients. Lancet 1996;347(8998):353-7.
doi: 10.1016/s0140-6736(96)90536-x.
10. Copland M., Alcorn M., Patton D., Doig A., Farrell E., Currie C., Sinclair J.E., Parker A., Douglas K.W. Significantly lower cryopreservation volumes for PBSC collections using Spectra Optia(R) version 5 software compared with the MNC setting on COBE(R) Spectra, particularly when using plerixafor for mobilization. Blood 2010;116(21):825. doi: 10.1182/blood.V116.21.825.825.
11. Mendez-Ferrer S., Lucas D., Battista M., Frenette P.S. Haematopoietic stem cell release is regulated by circadian ascillatins. Nature 2008;452(7186):442-7. doi: 10.1038/nature06685.
12. Katayama Y., Battista M., Kao W.M., Hidalgo A., Peired J.A., Thomas S.A., Frennete P.S. Signals from the sympathetic nervous system regulate hematopoietic stem cell egress from bone marrow. Cell 2006;124(2):407-21. doi: 10.1016/j.cell.2005.10.041.
13. Sugiyama T., Kohara H., Noda M., Takashi N. Maintenance of the hematopoietic stem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bone marrow stromal cell niches. Immunity 2006;25(6):977-88. doi: 10.1016/j.immuni.2006.10.016.
14. Ulyanova T., Scott L.M., Priestley G.V., Jiang Y, Nakamoto B., Koni P.A., Papayannopoulou T. VCAM-1 expression in adult hematopoietic and nonhematopoietic cells is controlled by tissue-
inductive signals and reflects their developmental origin. Blood 2015;106(1):86-94. doi: 10.1182/blood-2004-09-3417.
15. Winkler I.G., Sims N.A., Pettit A.R., Barbier V., Nowlan B., Helwani F., Poulton I.J., van Rooijen N., Alexander K.A., Raggatt L.J., Levesque J.P. Bone marrow macrophages maintain hematopoietic stem cell (HSC) niches and their depletion mobilizes HSCs. Blood 2010;116(23):4815-28. doi: 10.1182/blood-2009-11-253534.
16. Haas R., Mohle R., Fruhauf S., Goldschmidt H., Witt B., Flentje M., Wannenmacher M., Hunstein W. Patient characteristics associated with successful mobilizing and autografting of peripheral blood progenitor cells in malignant lymphoma.
Blood 1994;83(12):3787-94. PMID: 751521.
17. Dingli D., Nowakowski G.S., Dispenzieri A., Lacy M.Q., Hayman S., Litzow M.R., Gastineau D.A., Gertz M.A. Cyclophosphamide mobilization does not improve outcome in patients receiving stem cell trans- plantation for multiple myeloma. Clin Lymphoma Myeloma 2006;6(5):384-8. doi:10.3816/CLM.2006.n.014.
18. Desikan K.R., Barlogie B., Jagannath S., Vesole D.H., Siegel D., Fassas A., Munshi N., Singhal S., Mehta J., Tindle S., Nelson J., Bracy D., Mattox S., Tricot G. Comparable engraftment kinetics following peripheral-blood stem-cell infusion mobilized with granulocyte colony-stimulating factor with or without cyclophosphamide in multiple myeloma. J Clin Oncol 1998;16(4):1547-53. doi: 10.1200/Jc0.1998.16.4.1547.
19. Truong T.H., Prokopishyn N.L., Luu H., Guilcher GM.T., Lewis V.A. Predictive factors for successful peripheral blood stem cell mobilization and collection in children. J Clin Apher 2019;34(5):598-606. doi: 10.1002/jca.21738.
20. De Clercq E. Mozobil® (Plerixafor, AMD3100), 10 years after its approval by the US Food and Drug Administration. Antivir Chem Chemother 2019;27:2040206619829382.
doi: 10.1177/2040206619829382.
21. Lee H.M., Wu W., Wysoczynski M., Liu R., Zuba-Surma E.K., Kucia M., Ratajczak J., Ratajczak M.Z. Impaired mobilization of hematopoietic stem/progenitor cells in C5-deficient mice supports the pivotal involvement of innate immunity in this process and reveals novel promobilization effects of granulocytes. Leukemia 2009;23(11):2052-62. doi: 10.1038/leu.2009.158.
22. Levesque J.P., Liu F., Simmons P. J., Betsuyaku T., Senior R.M., Pham C., Link D.C. Characterization of hematopoietic progenitor mobilization in protease-deficient mice. Blood 2014;104(1):65-72. doi: 10.1182/blood-2003-05-1589.
23. Dar A., Schajnovitz A., Lapid K., Kalinkovich A., Itkin T., Ludin A., Kao W.M., Battista M., Tesio M., Kollet O., Cohen N.N., Margalit R., Buss E.C., Baleux F., Oishi S., Fujii N., Larochelle A., Dunbar C.E., Broxmeyer H.E., Frenette P.S., Lapidot T. Rapid mobilization of hematopoietic progenitors by AMD3100 and catecholamines is mediated by CXCR4-depen- dent SDF-1 release from bone marrow stromal cells. Leukemia 2011;25(8):1286-96. doi: 10.1038/leu.2011.62.
24. Christopher M.J., Liu F., Hilton M.J., Long F., Link D.C. Suppression of CXCL12 production by bone marrow osteoblasts is a common and critical pathway for cytokine-induced mobilization.
Blood 2009;114(7):1331-9. doi: 10.1182/blood-2008-10-184754.
25. Calandra G., McCarty J., McGuirk J., Tricot G., Crocker S.A., Badel K., Grove B., Dye A., Bridger G. AMD3100 plus G-CSF can successfully mobilize CD34+ cells from non-Hodgkin's lymphoma, Hodgkin's disease and multiple myeloma patients previously failing mobilization with chemotherapy and/or cytokine treatment:
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
compassionate use data. Bone Marrow Transplant 2008;41(4):331-8. doi: 10.1038/sj.bmt.1705908.
26. Lie A.K., To L.B. Peripheral blood stem cells: transplantation and beyond. Oncologist 1997;2(1):40-9. PMID: 10388028.
27. Maschan A.A., Balashov D.N., Kurnikova E.E., Trakhtman P.E., Boyakova E.V., Skorobogatova E.V., Novichkova G.A., Maschan M.A. Efficacy of plerixafor in children with malignant tumors failing to mobilize a sufficient number of hematopoietic progenitors with G-CSF. Bone Marrow Transplant 2015;50(8):1089-91.
doi: 10.1038/bmt.2015.71.
28. Modak S., Cheung I.Y., Kushner B.H., Kramer K., Reich L., Cheung N.K. Plerixafor plus granulocyte colony stimulating factor for autologous hematopoietic stem cell mobilization in patients with metastatic neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 2012;58(3):469-71. doi: https:10.1002/pbc.23132.
29. Morland B., Kepak T., Dallorso S., Sevilla J., Murphy D., Luksch R., Yaniv I., Bader P., RôBler J., Bisogno G., Maecker-Kolhoff B., Lang P., Zwaan C.M., Sumerauer D., Krivan G., Bernard J., Liu Q., Doyle E., Locatelli F. Plerixafor combined with standard regimens for hematopoietic stem cell mobilization in pediatric patients with solid tumors eligible for autologous transplants: two-arm phase I/II study (MOZAIC). Bone Marrow Transplant 2020. [Epub ahead of print]. doi: 10.1038/s41409-020-0836-2.
30. Kawano Y., Takaue Y., Watanabe T., Abe T., Okamoto Y., Iwai A., Iwai T., Watanabe A., Ito E., Makimoto A., Nakagawa R., Watanabe H., Sato J., Suenaga K., Suzuya H., Ohnishi T., Kanamaru S., Kaneko M., Kuroda Y. Efficacy of the mobilization of peripheral blood stem cells by granulocyte colony-stimulating factor in pediatric donors. Cancer Res 1999;59:3321-4. PMID: 10416586.
31. Fu P., Bagai R.K., Meyerson H., Kane D., Fox R.M., Creger R.J., Cooper B.W., Gerson S.L., Laughlin M.J., Koc O.N., Lazarus H.M. Pre-mobilization therapy blood CD34+ cell count predicts the likelihood of successful hematopoietic stem cell mobilization. Bone Marrow Transplant 2006;38(3):189-96. doi: 10.1038/sj.bmt.1705431.
32. Empringham B., Chiang K.Y., Krueger J. Collection of hematopoietic stem cells and immune effector cells in small children. Transfus Apher Sci 2018;57(5):614-8. doi: 10.1016/j.transci.2018.10.004.
33. Курникова Е.Е., Кумукова И.Б., Гуз И.В., Хисматуллина Р.Д., Шаманская Т.В., Фадеева М.С., Глушкова С.Ю., Бриллиантова В.В., Варфоломеева С.Р., Трахтман П.Е. Результаты мобилизации, афереза и аутореинфузии гемопоэтических стволовых клеток у детей с нейробластомой: роль мониторинга количества CD34+ клеток
в периферической крови. Вопросы гематологии/онкологии
и иммунопатологии в педиатрии 2017;16(1):28-39. doi: 10.24286/1726-1708. [Kurnikova E.E., Kumukova I.B., Guz I.V., Chismatullina R.D., Shamanskaya T.V., Fadeeva M.S., Glushkova S.Yu., Brilliantova V.V., Varfolomeyeva S.R., Trakhtman P.E. Results of mobilization, apheresis and autoreinfusion of hematopoietic stem cells in children with neuroblastoma: role of monitoring the count of CD34+ cells in peripheral blood. Voprosy gematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii = Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology 2017;16(1):28-39. (In Russ.)].
34. Xie Y., Yin T., Wiegraebe W., He X.C., Miller D., Stark D., Perko K., Alexander R., Schwartz J., Grindley J.C., Park J., Haug J.S., Wunderlich J.P., Li H., Zhang S., Johnson T., Feldman R.A. Detection of functional haematopoietic stem cell niche using real-time imaging. Nature 2009;457(7225):97-101. doi: 10.1038/nature07639.
35. Grupp S.A., Cohn S.L., Wall D., Reynolds P.C.; Hematopoietic Stem Cell Transplant Discipline and the Neuroblastoma Disease Committee, Children's Oncology Group. Collection, storage, and infusion of stem cells in children with high-risk neuroblastoma: saving for a rainy day. Pediatr Blood Cancer 2006;46(7):719-22. PMID: 16429413.
36. Koc O.N., Gerson S.L., Cooper B.W., Laughlin M., Meyerson H., Kutteh L., Fox R.M., Szekely E.M., Tainer N., Lazarus H.M. Randomized cross-over trial of progenitor-cell mobilization: high-dose cyclophosphamide plus granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) versus granulocytemacrophage colony-stimulating factor plus G-CSF. J Clin Oncol 2000;18(9):1824-30.
doi: 10.1200/JCO. 2000.18.9.1824.
37. Flomenberg N., Devine S.M., Dipersio J.F., Liesveld J.L., Rowley S.D., Vesole D.H., Badel K., Calandra G. The use of AMD3100 plus G-CSF for autologous hematopoietic progenitor cell mobilization is superior to G-CSF alone. Blood 2005;106(5):1867-74.
doi: 10.1182/blood-2005-02-0468.
38. Miano M., Labopin M., Hartmann O., Angelucci E., Cornish J., Gluckman E., Locatelli F., Fischer A., Egeler R.M., Or R., Peters C., Ortega J., Veys P., Bordigoni P., Iori A.P., Niethammer D., Rocha V., Dini G.; Paediatric Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Haematopoietic stem cell transplantation trends in children over the last three decades: a survey by the paediatric diseases working party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 2007;39(2):89-99. doi: 10.1038/bmt.
<л SS
03
Статья поступила в редакцию: 11.12.2019. Принята в печать: 04.02.2020.
Article was received by the editorial staff: 11.12.2019. Accepted for publication: 04.02.2020. qj
a»
03
S3
ее
03
E
ra
03
E
