CC BY
288
УДК 616.212.5-089
В.И. Морохоев
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСКРИВЛЕНИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
Городская больница № 1 (Братск) Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск)
Разработаны классификация искривлений перегородки носа, позволяющая проводить трёхмерные измерения и. с помощью буквенно-цифрового кода обозначать отделы, искривлённой перегородки носа (ИПН), а также новый ольфактометр, оптическая, измерительная, система и. бесконтактная риногигротермометрия. Прооперировано 308 пациентов с искривлением, перенородки носа, у которых перед операцией были определены, классификационные признаки искривления, перегородки носа. В основную подгруппу вошли. 142 пациента, прооперированные с использованием, новых технических приемов выполнения, септопластики, в подгруппу сравнения — 124 пациента, а 42 пациентам, была выполнена повторная септопоастика. Критерием, эффективности выполнения, операций была выбрана оценка состояния, трёх основных функций носа — обонятельной, дыхательной и защитной. Анализ результатов септопластики, выполненной, по новой методике, показал высокую эффективность восстановления, указанных функций после операции.
Ключевые слова: классификация искривлений перегородки носа, септопластика, конхопластика, ольфактометр, риногигротермометрия
OPTIMIZATION OF THE METHODS OF DIAGNOSTIC AND SURGICAL CORRECTION ОF NASAL SEPTUM DEVIATION
V.I. Morokhoyev
Bratsk Hospital N 1, Bratsk Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk
The classification of nasal septum, deviation (NSD) which can perform three-dimensional measuring and character-mode display of parts of deviated, septum, a new olfactometer, optical measuring system, and. noncontact rhinohygrometry have been worked out. 308 patients with NSD were operated, and before the surgery the classification, signs of septum, deviation were defined. The main group included. 142 patients, the group of comparison. — 124 patients and. 42 patients were operated, repeatedly. As a criterion of efficacy of the surgery the estimation, a condition of the main three functions of the nose — olfactory, respiratory and. protective — was chosen. Analysis of the results of septoplastics performed by the new methods indicated high, effectiveness of restoration, of those functions after operation.
Key words: classification of the nasal septum deviation, septoplastic, conchaeplastic, olfactometer, rhinohygrothermometry
Наиболее распространённой во внутриносо-вой хирургии операцией является септопластика, а также связанные с нею другие хирургические вмешательства при искривлении перегородки носа [3]. Побудительным мотивом к поиску новых технических решений явилась частота развития серьезных осложнений при данной патологии. Среди них наиболее значимыми являются осложнения в области лобной пазухи [14], в слуховых трубах [1], гортани [2], а также в области носовых раковин
[8]. По существу лечение этих осложнений — это лечение следствия, в то время как причиной их возникновения является искривление перегородки носа, которая во всей причинно-следственной цепочке играет роль пускового механизма [5]. Поэтому более правильным было бы превентивное устранение этой деформации.
Настоятельными показаниями для операции септопластики являются также нарушения дыхательной, защитной и обонятельной функций носа. Эти нарушения должны быть своевременно распознаны. И здесь есть свои вопросы. В частности, если исследование дыхательной функции с при-
менением риноманометрии достаточно объективно [12], то ольфактометрия и исследование защитной функции носа нуждаются в совершенствовании [11]. Методики выполнения операции септопласти-ки хорошо отработаны и довольно полно освещены в специальной литературе [4, 7, 13]. Наряду с этим остаются спорными или упущенными некоторые существенные технические приемы выполнения операций, игнорирование которых может приводить к серьезным проблемам в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Мы сочли необходимым уделить особое внимание разработке и описанию новых технических приемов выполнения септопластики.
Параллельно проблемам септопластики существует проблема конхопластики после септопла-стики [8]. Если при гипертрофии носовых раковин все детали хирургической коррекции споров не вызывают, то вопрос о том, как оперировать ги-потрофированные раковины, ещё далёк от своего решения и побуждает к поиску новых приемов.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и совершенствование методов
хирургического лечения при искривлении перегородки носа и связанных с ней осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего было прооперировано З08 пациентов с деформацией перегородки носа обоего пола в возрасте от 15 до 68 лет, которым была выполнена септопластика и в ряде случаев (по показаниям) — конхопластика при заболеваниях лобной пазухи, слуховой трубы и гортани. Проперировано 142 пациента (основная подгруппа) по новой и 124 пациента (подгруппа сравнения) — по стандартной методике. Кроме того, в эту группу включили подгруппу из 42 пациентов с повторной септопласти-кой. Поскольку этой подгруппе невозможно было противопоставить контрольное исследование, эффективность операции оценивали в каждом случае индивидуально по результатам носового дыхания. Критерием эффективности выполнения операций была выбрана оценка состояния трёх основных функций носа — обонятельной, дыхательной и защитной. Поскольку существующие методы изучения этих функций недостаточно информативны, потребовалось их усовершенствование. При обследовании пациентов определяли состояние указанных функций до и после операции (перед выпиской из стационара). Выборочно функции носа исследовали в отдалённые периоды наблюдения (более года). Во всех указанных подгруппах при устранении деформации перегородки носа использовали разработанные нами технические решения, направленные на профилактику вибрации перегородки и послеоперационной седловидной деформации наружного носа. Эффективность результата операции оценивали по наличию или отсутствию после операции вибрации перегородки носа и седловидной деформации наружного носа.
Помимо указанной группы из ЗО8 больных, была обследована дополнительная группа из 9О пациентов обоего пола в возрасте от 15 до 57 лет, которым было проведено консервативное лечение по поводу хронического гнойного мезо- и эпитимпанита (ЗО пациентов), острого гнойного фронтита (ЗО пациентов) и хронического ларингита (ЗО пациентов). Эти три подгруппы были обследованы на предмет определения классификационных признаков деформации перегородки носа, а в подгруппе с фронтитами исследовалась обонятельная функция.
При операциях на гипотрофированных раковинах был разработан алгоритм прогноза состояния полости носа после септопластики. В основной подгруппе З1 пациенту выполнена конхопластика по новой методике, ЗО пациентам подгруппы сравнения — конхопластика по стандартной методике.
Критерием эффективности выполнения операций была выбрана оценка состояния трёх основных функций носа — обонятельной, дыхательной и защитной. С этой целью нами был разработан новый ольфактометр [6], оптическая измерительная система (ОИС) и бесконтактный риногигротер-мометр.
Во время предоперационного осмотра с помощью оптической измерительной системой проводили расчёт предполагаемых изменений боковых стенок полости носа. Для оценки характера искривления носовой перегородки нами была разработана трёхмерная классификация искривлений перегородки носа (КИПН), в которой используется специальный буквенно-цифровой код. При этом локализация участков возможной гипотрофии нижних носовых раковин точно определяли с использованием буквенно-цифрового кода классификации искривлений перегородки носа. Это позволяло планировать ход септопластики и заранее приготовить силиконовые трубки необходимых размеров и предусмотреть все мероприятия в случае необходимости внутрираковинной имплантации аутохряща. В отличие от классификаций Cottle
[9] и Mladina [10], она позволяет оценить характер искривления носовой перегородки в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
Классификация искривлений перегородки носа
При разработке этой классификации нами были проанализированы данные предоперационных осмотров и регистрации особенностей выполнения операции у 2500 больных с этой патологией за период 1979 — 2004 гг. Перегородку осматривали методом прямой риноскопии. Для уточнения деталей предстоящей операции у 62 больных использовали результаты обычной рентгенографии околоносовых пазух и носа в прямой проекции, проведённой с диагностической целью при подозрении на наличие воспаления пазух, у 34 больных — результаты компьютерной томографии в аксиальной проекции и у 36 — в коронарной проекции. Осмотр полости носа ригидными риноскопами с углом зрения 0,75 и 110° проведён у 45 больных в случаях, когда возникала необходимость уточнения результатов обычной риноскопии.
Предлагаемая нами классификация разработана с целью пространственной трёхмерной ориентации при определении степени и характера искривления перегородки носа во всех её отделах. Топографически перегородка носа рассматривается в трёх плоскостях (сагиттальной, горизонтальной и вертикальной), обозначенных в виде трёхбуквенного кода.
1. Сагиттальная плоскость. Площадь поверхности перегородки носа разделена на три отдела, что связано с локализацией в них наиболее распространённых видов искривления. Каждый имеет определённое название:
а) каудальный отдел (обозначен буквой C, от caudal — хвостовой);
б) верхний отдел (обозначен буквой U, от upper — верхний);
в) нижний отдел (обозначен буквой L, от lower — нижний).
Схематически перегородку можно рассматривать как справа, так и слева.
2. Горизонтальная плоскость. Перегородка разделена на три горизонтальные плоскости: Н1 — плоскость на уровне базиса четырёхугольного
хряща; Н2 — плоскость на уровне горизонтальной середины перегородки носа; Н3 — плоскость на уровне верхней трети перегородки носа. Схематически перегородку можно рассматривать справа, слева, спереди (как при передней риноскопии) и сверху. Такое распределение выбрано с целью полного охвата всех зон перегородки в горизонтальной плоскости. Как правило, точная визуальная ориентация для определения локализации зоны искривления в данной плоскости при передней риноскопии не вызывает затруднений.
3. Вертикальная плоскость. Перегородка также разделена на три вертикальные плоскости: V1 — плоскость на уровне каудального отдела; V — плоскость на уровне вертикальной середины перегородки носа; V — плоскость на уровне заднего отдела сошника. Схематически перегородку можно рассматривать справа, слева и спереди.
Например, точное топографическое описание локализации гребня в левой нижней части перегородки носа будет выглядеть следующим образом: LH1V3sm.
Таким образом, разработанная нами классификация позволяет оценивать все особенности искривления перегородки носа в трёхмерном измерении. Использование её для прогноза и определения показаний к операции в значительной степени облегчает пространственное и топографическое представление о характере данной патологии и позволяет с помощью буквенно-цифрового кода документировать эту информацию. Применение различных штампов и клише даёт возможность демонстрировать визуальную картину искривления перегородки носа.
Операции на перегородке носа и гипотрофированных носовых раковинах
Суть предложенных технических решений при операциях на перегородке носа заключается в малоинвазивном принципе их выполнения с сохранением основной артерии, питающей перегородку, и в минимальном травмировании слизистой оболочки.
Септопластика подсошниковой зоны перегородки носа При формировании конфигурации костного массива подсошниковой зоны, в котором проходит нёбная артерия, необходимо убрать все боковые выступы и гребни в её проекции. При малейшей неточности микротоннель, в котором проходит этот сосуд, травмируется вместе с нёбной артерией. В результате возникает фонтанирующее кровотечение, остановить которое в ряде случаев удаётся лишь нейрохирургической методикой закрытия его просвета с помощью медицинского воска. На основании анализа результатов операций в этой области в предлагаемой нами методике была выведена формула прямого угла, согласно которой нёбная артерия всегда находится в сагиттальной плоскости, т.е. никогда не выходит за пределы прямого угла в месте соединения костного отдела перегородки и дна носа. В частности, резекция
кости в передней плоскости выполняется только под углом 30 — 45° по отношению к плоскости дна носа. Образовавшийся угол наклона кости при взгляде сбоку как бы сглажен, но при этом указанная плоскость находится значительно выше, не доходя до верхней стенки сосудистого микротоннеля. Резекция костного массива производится под углом около 45°, и формируется пирамидальная конфигурация верхней части костного остова под-сошниковой зоны перегородки носа. По характеру конфигурации костный остов напоминает крышу домика. Единственным ориентиром, позволяющим избежать травмирования сосуда, является уровень плоскости базиса нижнего края четырёхугольного хряща. Крышеподобный наклон формируется с обязательным условием: его верхушка не должна быть ниже указанного уровня. В окончательном виде образованный остов напоминает домик на всём протяжении перегородки носа — от грушевидного отверстия до хоан. При укладывании листков слизистой оболочки на подготовленное костное основание образующийся некоторый избыток ткани, как правило, в процессе послеоперационного заживления сокращается. После этого прооперированная перегородка выравнивается, обеспечивая нормальное носовое дыхание.
Профилактика вибрации перегородки носа после септопластики методом имплантации аутохряща
В предлагаемой нами методике использован способ нормализации жёсткости каркаса перегородки носа посредством имплантации фрагмента четырёхугольного аутохряща на место удалённого. Ввиду того, что простая имплантация аутохряща не позволяет достигнуть ровной конфигурации перегородки, нами разработана методика изготовления имплантата зигзагообразной формы.
В качестве имплантата используется фрагмент искривлённого четырёхугольного хряща, удалённый во время подслизистой резекции перегородки. С целью его изготовления удалённый фрагмент укладывается на твёрдую поверхность, и с помощью скальпеля из него вырезается зигзагообразной формы хрящ, напоминающий латинскую букву W.
Для фиксации имплантата с целью предупреждения в послеоперационном периоде горизонтального или вертикального смещения производится сквозное прошивание перегородки носа с обеих сторон без ушивания в трёх точках во внутренних углах изгибов. Свободные концы кетгутовых нитей длиной до 15 мм остаются в носовых ходах. К моменту удаления тампонов аутохрящевой имплантат фиксируется к слизистой оболочке, и нити безболезненно удаляются с любой стороны перегородки через носовые ходы.
Повторная септопластика
При наличии неустранённой деформации перегородки в её заднем отделе в разработанном нами методе входной разрез делают, отступив 3 мм от края костной части перегородки. При отслоении и
отсепаровывании искривлённого отдела деформированной части перегородки в этом отделе также формируют плоскостной туннель. Ввиду наличия рубцов высока вероятность надрыва слизистой оболочки и образования перфорации. В случае её образования операция, тем не менее, должна быть доведена до конца. Перфорация небольших размеров в заднем отделе перегородки носа практически не влияет на качество носового дыхания. Устранение деформации перегородки носа в заднем её отделе, как правило, полностью восстанавливает носовое дыхание.
Таким образом, применение новых технических решений при хирургических вмешательствах на деформированной перегородке носа позволяет восстановить нормальную форму перегородки и достигнуть полного восстановления функций носа.
Операции на носовых раковинах
Целью разработки новых операций при гипотрофии носовых раковин было уменьшение и восстановление нормального пространства между перегородкой и боковыми стенками полости носа. Добиться улучшения функций увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха можно лишь путём уменьшения объёма полости носа до необходимого уровня.
Для этого по разработанному нами методу нижнюю носовую раковину поднимают. Предварительно закрытым способом надламывают внутрираковинную кость и сдвигают раковину медиально, уменьшая до нормы пространство между ней и перегородкой носа. В качестве фиксирующей шины для надломленной внутрираковинной кости на 8 — 10 дней устанавливают соответствующих размеров эластичную силиконовую трубку. Разработанная нами операция была названа «медио-позицией».
С целью увеличения размеров гипотрофи-рованной нижней носовой раковины нами разработана операция увеличения её размеров, названная нами «внутрираковинная имплантация аутохряща».
В переднем отделе раковины рассекается туннель для введения заранее приготовленного из четырёхугольного хряща аутоимплантата. При этом минимально травмируются пещеристое венозное сплетение и слизистая оболочка носовой раковины. Как правило, после заживления послеоперационной раны полностью сохраняется способность носовой раковины сокращаться или увеличиваться в зависимости от воздействия внешних факторов и работы вегетативных механизмов регулирования её функции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ результатов септопластики, выполненной по новой методике, показал высокую эффективность восстановления указанных функций после операции. Так, применение новых технологий септопластики и конхопластики позволило эффективно улучшить обонятельную функцию (табл. 1, 2).
В результате восстановления дыхания после септопластики улучшилась защитная функция, что подтверждено результатами исследований. Обращает на себя внимание улучшение в первую очередь защитной функции. Особенно важно улучшение функции увлажнения и согревания вдыхаемого после септопластики у больных с хроническими ларингитами, а также значительное улучшение самочувствия больных с гиперпла-стическими ларингитами. Уменьшение просвета носовых ходов при гипотрофии носовых раковин благоприятно сказывается на улучшении физиологического состояния слизистой оболочки полости носа (табл. 3).
Таблица 1
Динамика показателей функции обоняния в основной подгруппе (%)
Вид чувствительности Порог До операции После операции
M ± m о M ± m о
Ольфакторная остроты 19,3 ± 0,4 ± 0,9 12,5 ± 0,3 ± 0,8
идентификации 63,0 ± 2,6 ± 1,5 33,0 ± 2,4 ± 1,4
Тригеминальная остроты 6,3 ± 1,4 ± 1,7 5,2 ± 1,3 ± 1,3
идентификации 20,4 ± 3,8 ± 2,3 18,2 ± 3,1 ± 2,0
Таблица 2
Динамика показателей функции обоняния в подгруппе сравнения (%)
Вид чувствительности Порог До операции После операции
M ± m о M ± m о
Ольфакторная остроты 18,2 ± 0,4 ± 0,8 14,5 ± 0,2 ± 0,6
идентификации 60,0 ± 2,6 ± 1,5 43,0 ± 2,1 ± 1,5
Тригеминальная остроты 5,8 ± 1,4 ± 1,4 5,6 ± 1,2 ± 1,4
идентификации 19,2 ± 2,8 ± 2,3 18,9 ± 2,2 ± 1,9
Таблица 3
Динамика показателей функций носа в исследованных подгруппах
Вид исследования Основная подгруппа Подгруппа сравнения
до операции после операции до операции после операции
Риноманометрия при:
75 Pa 201 ± 16 З72 ± 14 206 ± 1З 270 ± 15
150 Pa 265 ± 12 4ЗЗ ± 11 245 ± 12 З29 ± 12
З00 Pa З80 ± 11 511 ± 12 412 ± 21 441 ± 14
Риномикрометрия (мм) 1,5 ± 0,З З,5 ± 0,З 1,6 ± 0,5 1,9 ± 0,2
Риноклиренсометрия (мин) 17 ± З 14 ± 2 17 ± З 15 ± 2
Ринотермометрия (°С) 25,8 ± 1,5 З4,8 ± 1,2 25,8 ± 1,5 З1,8 ± 1 ,З
Риногигрометрия (%) 69 ± 2 77 ± З 69 ± 2 72 ± З
Результаты септопластики у пациентов при заболеваниях слуховой трубы и гортани, а также при повторной септопластике показали улучшение функций носа, слуховых труб и гортани.
ВЫВОДЫ
1. Предложенный инновационный комплекс методов диагностики и хирургического лечения искривления перегородки носа обеспечивает существенное улучшение ближайших и отделенных результатов лечения заболеваний данной локализации.
2. Разработанная новая трёхмерная классификация позволяет с помощью буквенно-цифрового кода определять локализацию и характер деформации перегородки носа.
3. Новые технические решения выполнения операций на деформированной перегородке носа позволяют достигать полного устранения её деформации, восстановления носового дыхания и нормального состояния слизистой оболочки перегородки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобошко М.Ю., Климанцова Т.В., Бердникова И.П. Дисбаланс вегетативной нервной системы и состояние слуховой трубы // Вестн. оторинола-рингол. — 2007. — № 5 (Прил.). — С. 36 — 37.
2. Василенко Ю.С., Зеленкин Е.М. Восстановление голоса у больных с риносинуитами // Современные вопросы аудиологии и ринологии : матер. науч.-практ. конф. — М., 2000. — С. 62 — 63.
3. Егоров В.И., Козаренко Ф.В., Головашки-на М.А. Совершенствование методики хирургического лечения локальных искривлений костного отдела перегородки носа // Вестн. оториноларин-гол. - 2008. - № 5 (прил.). - С. 153.
4. Лопатин А.С. Развитие методов внутриносо-вых корригирующих операций. Обзор // МРЖ. — Разд. XIII. - 1986. - № 9. - С. 15-19.
5. Лопатин А.С. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа // Рос. ринол. -1994. - Прил. 1. - С. 3-31.
6. Морохоев В.И. Ольфактометр: Авторское свидетельство на изобретение № 704608, СССР ; заявл. 02.06.78 ; опубл. 22.08.79 / В.И. Морохоев, Б.В. Шеврыгин // Официальный бюллетень Г оско-митета СССР по делам изобретений и открытий. -1979. - № 47. - С. 30.
7. Юнусов А.С., Дайхес Н.А. Классификация деформаций носовой перегородки с точки зрения практического врача // Рос. оториноларингол. -2006. - № 3. - С. 84-85.
8. Bodino C. et al. Surgical anatomy of the turbinal wall of the ethmoidal labyrinth // Rhinology. -2004. - Vol. 42, N 2. - P. 73-80.
9. Cottle M. Modified nasal septum operations // Eye, Ear, Nose and Throat Monthly. - 1950. -Vol. 29, N 5. - P. 480-484.
10. Mladina R. There are seven types of septal deformities // Abstract Book of 17th International Rhinologic Congress (Vienna, Austria, July 28 -Aug. 1, 1998). - Austria, Vienna, 1998. - P. 134.
11. Pirsig W., Kern E., Vers T. Reconstruction of anterior nasal septum: Back-to-back autogenous ear cartilage graft // Laryngoscope (USA). - 2004. -Vol. 114, 14 7. - P . 627-638.
12. Roithman R. Rhinomanometry and acoustic rhinometry in clinical use // Abstract Book of 17th International Rhinologic Congress (Vienna, Austria, July 28 - Aug. 1, 1998). - Austria, Vienna, 1998. -P. 70.
13. Rudert H. Von der submukosen Septumresek-tion Killians uber Cottles Septum-Plastic zur moder-nen plastishen Septumkorrektur und funktionellen Septo-Rhino-Plastik // H. N. O. - 1984. - Bd. 32, H 6. - S. 230-233.
14. Wormald P. Surgery of the frontal sinus // Rhinology. - 2005. - Vol. 43. - N 2. - P. 82-85.
Сведения об авторе
Морохоев Валентин Иринчеевич - к.м.н., зав. отделением Братской городской клинической больницы № 1 (665717, г Братск ул. Янгеля, д. 16; тел.: 8 (823) 41-30-98).
