CC BY
13
Заключение. Проведённое исследование показало, что в структуре образований ЩЖ наиболее часто встречаются фолликулярные опухоли (карцинома и аденома) с частотой 63 % (104 случая). Основной дифференциально-диагностической проблемой является выявление таких критериев различия, как наличие или отсутствие признаков прорастания капсулы и сосудов, обнаруживаемые только при гистологическом исследовании операционного материала.
Учитывая малую чувствительность ТИАБ в дооперационной дифференциальной диагно-
стике фолликулярных образований ЩЖ, при наличии подозрений на фолликулярную природу происхождения образования, следует проводить срочное гистологическое исследование фрагментов опухоли, полученных во время оперативного вмешательства. Лишь основываясь на его результатах, следует принимать решение об окончательном объёме оперативного вмешательства. Сказанное соответствует клиническим стандартам лечения фолликулярных образований ЩЖ, но не всегда выполняется в учреждениях, не имеющих онкологического подразделения.
Библиографический список
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. [и др.]. Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба // Проблемы эндокринологии. 2005. Т. 51. № 5. С. 40-42.
2. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы: Национальные клинические рекомендации, принятые на XI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе // Эндокринная хирургия. 2008. № 1 (2). С. 3-5
3. Харченко В. П., Котляров П. М., Могутов М. С. [и др.]. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2007. 232 с.
4. Калинин А. П., Майстренко Н. А., Ветшев П. С. Хирургическая эндокринология: Руководство. СПб.: Питер, 2004. 960 с.
5. Кондратьева Т. Т., Павловская А. И., Врублевская Е. А. Морфологическая диагностика узловых образований щитовидной железы // Практическая онкология. 2007. № 1. С. 9-16.
6. Бавыкина Л. Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы, полученной методом ТАБ // Актуальная эндокринология. 2015. Doi: 10.18508/02107
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Carcinoma. USA, 2013. Vol. 2. Sep 11.
8. Katoh H., Yamashita K., Enomoto T., Watanabe M. Classification and General Considerations of Thyroid Cancer // Ann Clin Pathol. 2015. Vol. 3 (1). 1045 р.
9. Nikiforova M. N., Nikiforov Y. E. Molecular diagnostics and predictors in thyroid cancer // Thyroid. 2009. Vol. 19 (12). P. 1351-1361.
© Стрижаков Г. Н., Максимов М. О., Праздников Д. Е., 2020
УДК 616.36-089:[616.36-008.5+616-006]
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ БИЛИАРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Стрижаков Геннадий Николаевич,1'2
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии, заведующий хирургическим торакальным отделением
Максимов Максим Олегович,1' 2
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии,
заместитель главного врача по медицинской части2
Данилов Рагим Игоревич,1
клинический ординатор кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии 1Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический онкологический диспансер» (г. Абакан)
В статье проведён анализ результатов лечения пациентов с опухолями гепатобилиопанкреатодуоденаль-ной зоны, осложнёнными механической желтухой, находящихся на лечении в ГБУЗ Республики Хакасия «Рес-
публиканский клинический онкологический диспансер» и ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской». Определён алгоритм лечения данной группы пациентов с учётом клинических критериев.
Ключевые слова: опухоли гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, механическая желтуха, дренирование желчных путей.
OPTIMIZATION OF METHODS OF BILIARY DECOMPRESSION IN MECHANICAL JAILUKA OF TUMOR GENESIS
Strizhakov Gennady Nikolaevich,12
M. D. of Medical Sciences, Associate Professor, the Department of Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics,
Head of the Thoracic Surgical Department
Maximov Maxim Olegovich,12
M. D. of Medical Sciences, Associate Professor, the Department of Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics,
Deputy Chief Physician for Medical Affairs
Danilov Rahim Igorevich,1
Clinical Resident of the Department ofSurgery with a course of urology, oncology, traumatology and orthopedics
1Katanov Khakass State University (Abakan) 2State Budgetary Institution of Health of the Republic of Khakassia "Republic Clinical Oncological Dispensary" (Abakan)
The article analyzes the results of treatment of patients with tumors of the hepatobiliopancreatoduodenal zone, complicated by jaundice, who are being treated at the State Budgetary Healthcare Institution of the Republic of Kha-kassia "Republican Clinical Dispensary" and State Budgetary Healthcare Institution of the Republic of Khakassia named after G. I. Remishevskaya. The algorithm for the treatment of this group ofpatients was determined with taking into account clinical criteria.
Key words: tumor hepatobiliopancreatoduodendal zone, obstructive jaundice, drainage of the biliary tract.
Введение. Трудность лечения больных с механической желтухой (МЖ) опухолевого генеза гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), как правило, обусловлена тяжестью их исходного состояния [1, 2, 3]. Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне механической желтухи, у большинства больных не могут быть выполнены радикально и сопровождаются развитием осложнений в 47-68 % случаев, летальность при неопухолевой желтухе достигает 10,4-25,2 %, а у больных с опухолевой желтухой - 40 % [4]. Широкое распространение в лечении таких пациентов получила двухэтапная тактика: на первом этапе проводится декомпрессия желчных протоков, на втором - паллиативное или радикальное хирургические вмешательства [5; 6]. Подобная тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 17,0 %, а летальности - до 2,8 % [7].
Цель работы: определение алгоритма по выбору метода билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза.
Для достижения данной цели поставлены задачи:
- изучить нозологические формы онкологической патологии, вызывающие компрессию желчных путей;
- оценить динамику билирубина у данной категории больных;
- провести анализ ближайших и отдалённых результатов лечения механической желтухе опухолевого генеза;
- определить алгоритм по выбору метода билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза.
Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе хирургического отделения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской» и ГБУЗ РХ «Республиканский клинический онкологический диспансер» (ГБУЗ РХ «РКОД»). Был проведён ретроспективный анализ историй болезни 115 пациентов в возрасте от 18 до 89 лет с механической желтухой опухолевого генеза за период с 2003 по 2019 г. Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica.
Результаты. В исследование вошли 115 случаев лечения, средний возраст пациентов составил 60 лет, распределение по полу: мужчин 55 (48 %), женщин - 60 (52 %).
В исследуемой группе больных с доброкачественными опухолями было 25 (22 %) человек, со злокачественными новообразованиями - 92 (78 %).
По нозологическим формам пациенты распределились следующим образом (рис. 1): рак головки поджелудочной железы - 67 случаев (72,8 %), опухоль Клацкина - 4 (4,3 %), рак общего желчного протока - 8 (8,7 %), рак большого дуоденального сосочка (БДС) - 9 (9,8 %), рак желчного пузыря - 1 (1,1 %), рак печени - 2 (2,1 %), саркома двенадцатиперстной кишки - 1 (1,1 %).
За анализируемый период в ГБУЗ РХ «РКОД» при хирургическом лечении доброкачественных образований выполнено: по экстирпации опухолей и иссечению кист ПЖ -18 операций, дистальных панкреатоспленэк-томий - 7.
При злокачественных новообразованиях выполнено 13 радикальных операций, 45 паллиативных и 6 эксплоративных лапаротомий. Таким образом, резектабельность составила 20 %, что несколько превышает данные, со-
держащиеся в специальной литературе. Характер радикальных оперативных вмешательств был следующий: панкреатодуоденальных резекций - 7, расширенных панкреатодуоде-нальных резекций с резекцией верхней брыжеечной вены - 2, дистальных панкреатоспле-нэктомий - 3, резекция холедоха - 1.
В связи с распространённостью процесса и невозможностью выполнения радикальной операции группе больных была проведена симптоматическая хирургическая коррекция в виде наложения билиодигестивных анастомозов: холецистогастроанастомоза - 30 пациентов, холедоходуоденоанастомоза - 8, внутреннее дренирование холедоха по Дювалю - 4, наложение еюнохолецистоанастомоза с ЭЭА по Брауну - 2, и в одном случае при неоперабельной опухоли Клацкина выполнена операция Лангмаера.
В послеоперационном периоде у 17 (19 %) больных развились осложнения. Наиболее частым был синдром прогрессирующей печёноч-но-почечной недостаточности - у 8 больных, сердечно-легочная недостаточность наблюдалась в 5 случаях, несостоятельность швов пан-креатоеюнального и холедохоеюнального анастомозов - 1, панкреонекроз - 3.
2,1%
1,2%
9,8% 4,3%
8,7%
рак ПЖ
I опухоль Клацкина рак БДС рак ЖП I рак Холедоха I рак Печени I Саркома ДПК
Рис. 1. Структура опухолевого поражения ГПДЗ
В группе оперированных больных с доброкачественными новообразованиями летальности не было. Послеоперационная летальность у больных со злокачественными новообразованиями составила 8 (12,5 %) случаев, из них основной причиной у 4 больных послужила прогрессирующая печёночно-почечная недостаточность, сердечно-лёгочная недостаточность -у 2, панкреонекроз - у 1, перитонит - у 1.
Среди больных, которым не удалось оказать никакого лечения, больше года не пережил никто, максимальный период наблюдения составил 138 дней (4,5 мес). В группе больных, кому было оказано паллиативное лечение, среднее количество дней жизни составило 205, максимум -751 день (25 мес.). В группе радикально прооперированных больных среднее количество дней жизни составило 359 (11,97 мес.), максимум на момент подсчётов -1 058 дней (35,3 мес.). Актуарная 5-летняя выживаемость (метод Каплана-Мейера) в общей группе составила 26,09 %, среди радикально прооперированных - 55,56 %.
На базе ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской» в анализируемый временной период 28 пациентам проведена декомпрессия желчевыводящих путей, из них: чрезкожное чрезпечёночное наружно-внутреннее дренирование (ЧЧНВД) проведено 27 пациентам, в одном случае наложена холецистостома. Из данной группы пациентов в последующем радикальные операции на базе ГБУЗ РХ «РКОД» выполнены 5 пациентам (18,5 %). Окончательными вариантами хирургического лечения стали: панкреа-тодуоденальная резекция с наложением холе-доходуоденоанастомоза (ПДР) - 2 (7 %), резекция головки и тела поджелудочной железы - 1 (3,5 %), резекция опухолей других локализаций с метастазами или прорастанием в ГПДЗ - 2 (7 %).
У 18 пациентов (64 %) пациентов, которые поступили в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской» с
уровнем билирубинемии более 150 мкмоль/л., в 2 (7 %) случаях отмечены послеоперационные осложнения. В группе с уровнем билирубина менее 150 мкмоль/л осложнения встречались в 3 (3 %) случаев. Средняя длительность пребывания в стационаре - 12,3 койко/дней. Было установлено, что уровни всех фракций билирубина и печёночных ферментов в течение 1 -3 суток декомпрессии достоверно снижаются относительно исходных значений (р > 0,05). На 4-6 сутки регистрировали дальнейшее достоверное снижение уровней общего и прямого билирубина, непрямого - лишь на 10-12 сутки. Однако дальнейшего снижения уровня ферментов печени в течение изучаемого периода не наблюдалось. Темп декомпрессии в первые 6 суток дренирования характеризовался как быстрый, однако к 7-9 суткам он замедлялся. В группе больных, где окончательный метод лечения - ЧЧНВД, летальность в течение 6 месяцев составила 59 %, а в группе после радикальных операций - 50 %.
В связи с этим считаем целесообразной общепринятую тактику этапного подхода к лечению больных с механической желтухой опухолевого генеза. В качестве первого шага используется дренирование желчных путей при помощи мини-инвазивного способа, что позволяет купировать её проявления в течение 1-4 недель и подготовить пациентов к плановому оперативному вмешательству. Отсрочка хирургической операции позволяет полностью обследовать больных, точно установить стадию опухолевого процесса и выполнить радикальное или паллиативное вмешательство в более выгодных для хирурга и пациента условиях. Разработка двухэтапного подхода к лечению пациентов с синдромом МЖ, а именно: первый этап в зависимости от характера МЖ -чрескожные (наружное, наружно-внутреннее желчеотведение, холецистостомия) или эндоскопические методы декомпрессии (папиллос-финктеротомия, назобилиарное дренирование, билиарное стентирование); второй этап - тра-
диционное оперативное лечение, а при нере-зектабельности и неоперабельности - любой вариант установки постоянного стента, - позволили снизить летальность в этой группе пациентов. Зачастую при нерезектабельности опухоли и невозможности выполнения радикальной операции или при высоком риске хирургических паллиативных вмешательств с наложением обходных билиодигестивных анастомозов различные варианты наружного и внутреннего желчеотведения выходят на первый план и становятся окончательным вариантом лечения. Таким образом, многоэтапный подход к лечению пациентов с нерезектабель-ными опухолями ГПДЗ, осложненными МЖ, традиционно включает в себя следующий алгоритм (рис. 2).
На основании литературных данных выявлено, что у пациентов, проживших менее 6 месяцев, размер опухоли составлял более 45 мм и физикальный статус по классификации ASA был 3 и 4. У пациентов, проживших более 6 месяцев, средний размер опухоли был менее 45 мм и фи-зикальный статус по ASA был 1 или 2.
Таким образом, по выявленным значениям двух прогностических факторов и продолжительности жизни у больных с нерезектабель-ными опухолями ГПДЗ, осложнёнными МЖ, определён следующий лечебно-тактический алгоритм (рис. 3). Используя его, можно определить группы больных, у которых применение малоивазивной техники декомпрессии желчных путей будет являться наиболее оправданным и эффективным.
Рис. 3. Алгоритм при нерезектабельных опухолях ГПДЗ, осложнённых механической желтухой
Заключение. В ходе выполнения работы были сформулированы следующие выводы:
1. Наиболее часто опухоли ГПДЗ встречались у женщин (в 53 % случаев).
2. Из опухолей ГПДЗ самая распространённая патология - рак головки поджелудочной железы (в 72,8 % случаев).
3. Большее число послеоперационных осложнений наблюдается при уровне билируби-немии более 150 мкмоль/л.
4. Проведение декомпрессии желчных протоков на 1-3-и сутки достоверно снижает уровни всех фракций билирубина и печёночных ферментов относительно исходных значений (р > 0,05).
5. Наиболее важными прогностическими факторами продолжительности жизни неоперабельных больных с опухолями ГПДЗ являются: размер первичной опухоли и степень физикального статуса по классификации ASA. У больных с опухолью более 45 мм и 3-4 степенями физикального статуса по ASA продолжительность жизни, как правило, не превышает 6 месяцев.
6. При ожидаемой продолжительности жизни менее 6 месяцев у больных с неоперабельными опухолями ГПДЗ следует отдавать предпочтение малоинвазивной технике дренирования желчных протоков.
Библиографический список
1. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло [и др.]. К.: Здоров'я, 1993. 512 с.
2. Госпитальная хирургия / под ред. Л. Н. Бисенкова, В. М. Трофимова. СПб.-М.-Краснодар: «Лань», 2005. 894 с.
3. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны: руководство для врачей / Ю. И. Патютко, А. Г. Котельников. М.: Медицина, 2007 (Можайск (Моск.обл.): Можайский полиграфкомбинат). 446 с
4. Применение малоинвазивных вмешательств для декомпрессии желчных протоков при холедохолитазе / Р. Б. Мум-ладзе, И. Т. Васильев, Ю. Ш. Розиков [и др.] // Клиническая геронтология. 2008. № 4. С. 17-21.
5. Момунова О. Н. Выбор метода декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 29 с.
6. Маады А. С. Миниинвазивные технологии дренирования желчных путей при нерезектабельных опухолях гепатопан-креато дуоденальной зоны, осложнённых механической желтухой: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2015. 43 с.
7. Шахназарян Н. Г. Оптимизация методов лечения механической желтухи у больных с патологией билиопанкреато-дуоденальной зоны: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь, 2015.
© Стрижаков Г. Н., Максимов М. О., Данилов Р. И., 2021
