CC BY
30
□ □
УДК 617.5
М.М. Винокуров, В.В. Савельев
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ПЕРВИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ
ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ
Проанализированы результаты лечения 247 больных с перфоративной язвой желудка. Авторы отмечают, что в связи с усовершенствованием методик первичной резекции желудка, удовлетворительных результатов лечения показания к радикальной операции на желудке при перфоративной язве расширяются.
В каждом из случаев перфоративной язвы желудка мы придерживаемся индивидуальной хирургической тактики, что дает меньший процент осложнений и летальности при выполнении первичной резекции желудка.
Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка является одним из важных вопросов современной хирургии, особенно касаясь проблемы перфо-ративных язв, так как по этому вопросу среди хирургов возникает значительное количество дискуссий.
В экстренной хирургии желудка при больших пер-форативных отверстиях и выраженной воспалительной инфильтрации, каллезных язвах, стенозировании и пенет-рации в соседние органы, множественных язвах, подозрении на малигнизацию и некоторых других осложнениях требуется радикальный метод оперативного лечения, к которому относится резекция желудка. Выполнение ее по экстренным показаниям связано с большим риском для жизни больного. Послеоперационная летальность при ранних сроках резекции желудка хирургами, даже имеющими большой опыт проведения этих операций, составляет 4-10% и прогрессивно увеличивается при позднем оперативном лечении [1].
Не стоит забывать и о том, что при перфорации язвы мы имеем дело с таким осложнением, как перитонит, который часто затрудняет послеоперационное лечение больного. При всех этих условиях выбор оптимального метода резекции при перфорации язвы желудка представляет весьма тяжелую задачу, требующей от хирурга больших знаний, квалификации и опыта.
Главной целью всех операций при язве желудка является удаление язвы, устранение агрессивного кислотно-пептического фактора, обеспечение адекватной эваку-аторной функции желудка и сохранение пассажа желудочного химуса с максимально возможным устранением ду-оденогастрального рефлюкса, предупреждение рецидива язвы или развития пептических язв анастомоза и рака культи желудка [2].
Материалы и методы исследования
За период с 1990 по 2003 гг. в нашей клинике резекция желудка по поводу перфоративной язвы желудка выполнено у 247 больных, из них мужчин было 151 (61,1%) и женщин - 96 (38,9%). 172 (69,6%) больных были в воз-
расте от 20 до 50 лет, остальные 75 (30,4%) - старше 50 лет.
С 1994 года при резекции желудка по Бильрот-II мы стали формировать гастроэнтероанастомоз на короткой петле - этот метод был заимствован в клинике академика РАН и РАМН B.C. Савельева (г. Москва). Согласно этой методике, после максимального рассечения связки Трей-ца, приводящего к расширению двенадцатиперстно-тощего угла, а вместе с тем рассечению рубцовых тканей, создающих деформацию кишки, узловыми серозно-мышечными швами петлю тонкой кишки подшиваем приводящим концом к малой кривизне культи желудка, отводящим - к большой, тем самым производится закрытие стенкой кишки однорядного механического или ручного шва культи желудка с одновременным формированием «шпоры».
Это является профилактикой несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и обеспечивает беспрепятственное поступление желчи и панкреатического сока в тощую кишку, что также благоприятно сказывается на переваривании пищевого химуса и благодаря нейтрализации пищевого химуса, поступающего из желудка, уменьшает его раздражающее действие на стенку кишки [3].
Течение послеоперационного периода сопоставлено с ранним на 6-е, 13-е сутки фиброгастроскопическим мониторингом и 6 исследований проведено по неотложным показаниям (послеоперационное внутрипросветное кровотечение, нарушение эвакуаторной функции желудка). Для оценки моторно-эвакуаторной функции после резекции желудка использован рентгенологический метод с контрастированием, проводимый на 7-е, 14-е сутки с момента операции.
Исследуя с помощью рентгенологического и эндоскопического методов оперированный желудок, мы поставили перед собой следующие задачи:
1. Проанализировать применяемые в клинике методы хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка.
2. Подчеркнуть значение эндоскопического и рент-
геноскопического исследований в оценке ранних послеоперационных осложнений и выборе оптимального метода первичной резекции.
Результаты и обсуждения
В раннем послеоперационном периоде у 30(12,1%) оперированных больных в зависимости от метода резекции наблюдались ранние послеоперационные осложнения: стеноз, кровотечение, несостоятельность гастродуо-
деноанастомоза (НГДА), несостоятельность гастроэнтероанастомоза (НГЭА), повторная перфорация, при этом отмечается значительно низкий процент осложнений в группе больных с использованием метода резекции по Биль-рот-П на короткой петле с рассечением связки Трейца.
В табл. 1 приведены частоты и виды осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных с различным методом оперативного лечения по поводу перфоративной язвы желудка.
Таблица 1
Частота и виды осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода резекции
Резекция без осложнений Осложнения после резекции по Биль рот-1 Из них повторно оперировано Всего п=247
Рубцовая дефор- мация Кровотечение из-под шва Повторная перфорация НГДА
37(76,7%) 3(6,4%) 5(10,4%) - 3(6,4%) 8(16,7%) 48(100%)
Резекция без осложнений Осложнения после резекции по Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера Из них повторно оперировано Всего
Рубцовая дефор- мация Кровотечение из-под шва Повторная перфорация НГЭА
46(79,3%) - 7(12,1%) 1(1,7%) 4(6,9%) 6(10,3%) 58(100%)
Резекция без осложнений Осложнения после резекции по Бильрот-11 на длинной петле с Брауновским соустьем Из них повторно оперировано Всего
Рубцовая дефор- мация Кровотечение из-под шва Повторная перфорация НГЭА
49(89,1%) - 4(7,3%) - 2(3,6%) 4(7,3%) 55(100%)
Резекция без осложнений Осложнения после резекции по Бильрот-11 на короткой петле с рассечением связки Трейца Из них повторно оперировано Всего
Рубцовая дефор- мация Кровотечение из-под шва Повторная перфорация НГЭА
85(98,8%) - 1(1,2%) - - - 86(100%)
Эндоскопическое исследование проводилось на 6-е и 13-е сутки с момента операции ввиду последующего контрастного исследования желудка. Для оценки состояния желудочно-кишечного соустья нами была использована клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов [4].
В изучаемых группах больных на ранних сроках (6-е, 13-е сутки), преимущественно у 50% больных выявляются деструктивные изменения слизистой соустья на фоне инфильтрации зоны шва. В этот же период отмечается и наибольшее количество осложнений, связанных с методом формирования анастомоза (кровотечение, перфорация, несостоятельность шва анастомоза).
При этом при возникновении деструктивной формы анастомозита соответственно возрастал процент повторных перфораций и несостоятельности желудочно-кишечного соустья, что подтверждают наши исследования (табл. 2).
Рентгеноскопическая картина при том или ином виде оперативного вмешательства при перфорации же-
лудка в установленные сроки наблюдения показана в табл. 3.
В раннем послеоперационном периоде практически у 60% больных независимо от метода формирования желудочно-кишечного соустья отмечаются признаки гипотонии: поверхностные перистальтические движения, наличие пищевых масс в культе желудка, причем отмечалось это, как правило, если у пациента до операции имелся выраженный перидуоденит или нарушения проходимости пилорического отдела желудка. В случае невыраженного воспалительного процесса гипотонии не отмечено. Практически полная атония культи желудка наблюдалась всего в 2 случаях. В первом случае при формировании гастроэнтероанастомоза в модификации Гофмей-стера-Финстерера и 2-й - при резекции желудка по Биль-рот-П на длинной петле с Брауновским соустьем и связаны они были с дооперационным расстройством функции стенки желудка при выраженном воспалительном процессе. Расширение приводящей петли с задержкой содержи-
и зз
Таблица 2
Характер анастомозитов при различном методе резекции
Характер изменений Сроки наблюдения, сутки, п=247
Бильрот - I Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера Бильрот-11 на длинной петле с Брауновским соустьем Бильрот-11 на короткой петле с рассечением связки Трейца
6-е 13-е 6-е 13-е 6-е 13-е 6-е 13-е
Эпителизация 7 16 22 28 24 28 70 76
Катаральный 10 9 12 9 12 12 10 6
Катарально-эрозивный 9 10 5 10 12 11 - -
Инфильтративный 9 6 5 10 - - 5 2
Инфильтративно-эрозивный 5 4 2 - 3 2 - 2
Деструктивный - 3 2 - - - - -
Непроходимость анастомоза - - -
Кровотечение 5 - 6 1 4 - 1 -
Несостоятельность анастомоза 3 - 4 - - 2 - -
Таблица 3
Характер изменений оперированного желудка при различном методе резекции по данным рентгеноскопии
Характер изменений Сроки наблюдения, сутки
Бильрот-1 Бильрот-11 в модификации Г офмейстера-Финстерера Бильрот-11 на длинной петле с Брауновским соустьем Бильрот-11 на короткой петле с рассечением связки Трейца
7-е 14-е 7-е 14-е 7-е 14-е 7-е 14-е
Недостаточность швов анастомоза 3 - 4 - 2 - - -
Анастомозит 41 32 36 30 31 22 16 10
Подслизистая гематома - - 1 - 1 1
Ускоренное продвижение контрастного вещества 4 1 6 4 5 3 3 1
Сужение просвета гастроэнтероанастомоза и/или гастродуоденоанастомоза 3
Инвагинация тощей кишки в культю желудка - - - - 1 - - -
Расширение приводящей петли - 1 2 - 1 1 - -
Задержка содержимого в приводящей петле - 1 2 - 1 1 - -
Болезненность при пальпации 1 - 1 - - - - -
мого в этом отделе наблюдалось приблизительно в 10% случаев, преимущественно при резекции по типу Биль-рот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера и на длинной петле с Брауновским соустьем. В значительно меньшей степени при Бильрот-1 и Бильрот-11 на короткой петле с рассечением связки Трейца. Ускорение прохождения
контрастного вещества в первые 6 суток с последующей нормализацией перистальтики к 14 суткам наблюдалось в случае резекции по Бильрот-1 и Бильрот-11 на короткой петле с рассечением связки Трейца. Более длительные моторно-эвакуаторные изменения наблюдались при двух последних вышеописанных модификациях. Болезнен-
ность при пальпации тубусом рентгенологического аппарата всегда наблюдалась при несостоятельности анастомоза и задержке эвакуации контраста. По-видимому, это в первом случае связано с развитием перитонита, во втором - с перерастяжением стенки культи желудка.
Выводы
1. Комплексное исследование состояния желудка в сопоставлении с клиническими результатами свидетельствует о несомненной важности рентгенологического и эндоскопического исследования в диагностике ранних послеоперационных осложнений.
2. При явлениях дистального перидоуденита и пери-еюнита, преимущество должно отдаваться способу формирования желудочно-кишечного соустья по Бильрот-11 на короткой петле с максимальным рассечением связки Трейца. Это препятствует несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, гастроэнтероанастомозу и благодаря беспрепятственному поступлению желчи и панк-
реатического сока в тощую кишку устраняет неблагоприятное действие кислотно-пептического фактора на слизистую анастомоза.
Литература
1. Лыткин М.И., Курыгин A.A., Ерюхин И.А. и др. Нерешенные вопросы хирургического лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 1988. № 9. С. 3-7.
2. Соколович Г.Е., Белобородова Э.И., Жерлов Г.К. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Томск, 2001. С. 178-206.
3. Савельев В.В., Винокуров М.М., Гоголев Н.М. Резекция желудка по Бильрот-П в модификации B.C. Савельева по поводу перфоративной язвы желудка // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. С. 171-172.
4. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б. Клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка // Вестник хирургии. 2002. № 6. С. 49-52.
М.М. Vinokurov, V.V. Savel’ev
Optimization of the Technique of an Initial Stomach Resection at Perforated Ulcer
The article analyzes the treatment of 247 patients with perforated stomach ulcer. The indication to a radical stomach operation at perforated ulcer is said to be extended due to the optimization of an initial stomach resection technique, and satisfactory results of treatment. The individual surgical tactics in each case gives smaller percent of complications and lethality.
