CC BY
45
УДК 6J6.346.2-002-089.87-035:616-072.1
АЛ. Пряхин, ¥3. Газизуллин ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
Острый аппендицит на сегодняшний день остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний в ур-гентной хирургии и составляет 1-4 случая на 1000 человек [7]. Частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии за последние 30 лет существенно не изменилась и находится в диапазоне 5-8%, с явным преобладанием раневых инфекций [1]. С конца 80-х годов прошлого столетия в ряде отечественных и зарубежных клиник для лечения острого аппендицита успешно используются эндоскопические технологии [1, 3, 5, 6, 8-11]. Однако пока лапароскопическая аииендэктомия не получила широкого распространения ввиду технической сложности существующих на сегодняшний день эндоскопических методик аппендэктомии, а также большого количества конверсий и интраабдомннальных осложнений [1, 3, 9]. В связи с этим проблема оптимизации техники лапароскопической аппендэктомии представляется весьма актуальной.
В настоящем исследовании проведен анализ результатов 218 лапароскопических аппендэктомий у пациентов в возрасте от 13 до 63 лет (средний возраст - 27,8 г.). Мужчин было 81 (37,2%), женщин - 137 (62,8%). При гистологическом исследовании червеобразных отростков в 12 (5,5%) наблюдениях обнаружен катаральный, в 195 (89,5%) - флегмонозный, в 7 (3,2%) - гангренозный
аппендицит. Перфорация червеобразного отростка выявлена у 21 (9,6%) пациента. Перитонит наблюдали у 17 (7,8%) чел.: местный - у 5 (29,4%), диффузный - у 7 (41,2%), разлитой - у 5 (29,4%) Периаппендикуляр-ный абсцесс в 4 (1,8%) случаях. 4 (1,8%) пациента оперированы по поводу хронического аппендицита.
Отбор больных на операцию осуществлялся с учетом следующих противопоказаний:
1. Общие:
- заболевания и состояния, при которых создание пневмоперитонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией легких опаснее самой операции аппендэктомии;
- поздние сроки беременности;
- тяжелые нарушения свертывающей системы крови.
2. Местные:
- плотный аппендикулярный инфильтрат;
- разлитой гнойный перитонит в токсической и терминальной фазе.
Все операции проводились под общим обезболиванием с использованием эндотра-хеальной интубации и искусственной вентиляцией легких.
Аппендэктомию производили из трех проколов, четвертый троакар устанавливали при необходимости санации верхнего этажа брюшной полости.
Брыжейку отростка пересекали эндоскопическими ножницами после выделения и раздельного клипирования аппендикулярной артерии и ее ветвей.
Обработку культи червеобразного отростка выполняли одним из трех способов: лигатурным - в 157 (72%) наблюдениях, погружным - в 43 (19,7%) и аппаратным - в 18 (8,3%)- Коагуляцию слизистой оболочки культи аппендикса в 104 (47,7%) случаях производили с помощью высокочастотной электроэнергии в монополярном режиме, в 96 (44%) - высокоинтенсивным лазерным излучением.
При использовании лигатурного способа аппендэктомии на основание червеобразного отростка накладывали три эндо-петли - две проксимально и одну дистально от места пересечения аппендикса. Необходимо отметить, что фабри чно изготовленная эндопетля стоит порядка $30, что значительно увеличивает стоимость операции. В связи с этим мы изготавливали эндопетли самостоятельно во время операции из лига-
тур «Polysorb» (фирма Auto Suture) или «Vichi» (фирма Ethicon) с условным диаметром О и стоимостью всего $4. Для наложения и затягивания эндопетель использовали разработанное нами оригинальное устройство (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам No 40583 от 20 сентября 2004 г.) (рис. 1). Инструмент выполнен по типу пантового зажима с браншами, расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3)-Сформированную экстракорпорально петлю захватывали браншами устройства в области узла, погружали в брюшную полость и опускали на основание аппендикса. Затем лигатуру проксимально от экстракорпорального узла проводили через отверстие между браншами и, смещая инструментом узел дистально, затягивали петлю.
экстракорпорального эндоскопического узла
Рис. 2. Бранши устройства открыты, в паз уложена лигатура с экстракорпоральным узлом
Лигатурный способ аппендэктомии легко выполним (в сравнении с погружным), достаточно надежен, требует наименьшего количества расходных материалов. Однако техника такого метода лапароскопической аппендэктомии предусматривает обязательное удаление слизистой оболочки культи червеобразного отростка и антибактериальную обработку последней. Для удаления слизистой оболочки культи аппендикса многие авторы применяют монополярную электрокоагуляцию, указывая при этом, что данный этап операции может сопровождаться электрохирургическими осложнениями [1, 8, 91 Это связано с тем, что во время монополярной электрокоагуляции слизистой оболочки культи аппендикса в электрической цепи возникают два участка с малым диаметром проводника, а следовательно, с высокой плотностью тока. Первый в месте контакта электрода со слизистой оболоч-
Рис. 3. Бранши устройства закрыты, лигатура проведена через отверстие между браншами
кой (область желаемого электрохирургического воздействия), второй - у основания червеобразного отростка в области наложенных ранее лигатур. Выделение тепловой энергии в зоне наложенных лигатур может привести к соскальзыванию последних и ожогу купола слепой кишки с развитием несостоятельности культи червеобразного отростка. У 14 (13,7%) пациентов во время электрокоагуляции слизистой оболочки культи мы наблюдали ожог купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка, что потребовало погружения культи аппендикса кисетным швом. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.
При бактериологическом исследовании посевов с культи червеобразного отростка было установлено, что применение высокочастотной электроэнергии оказалось явно недостаточным для стерилизации культи аппендикса (до электрокоагуляции
бактерии высеяны в 81,1% наблюдений, после воздействия - в 69,3%)
С 2004 г. коагуляцию слизистой оболочки червеобразного отростка мы выполняем высокоинтенсивным лазерным излучением, в качестве источника которого используется высокомощный полупроводниковый лазер ЛС-0,97-ИРЭ ПОЛЮС с длиной волны излучения 970 нм.
Перед клиническим использованием лазерных технологий проведено экспериментальное исследование на 30 беспородных собаках. Так как у собак нет червеобразного отростка, животным производилась резекция слепой кишки лигатурным способом с использованием лазера и электрокоагуляции (по 15 операций). В ходе эксперимента определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на ткани слепой кишки, изучена морфологическая картина культи слепой кишки на 1, 3, 7, 14, 30-е сутки после операции.
В ходе морфологического исследования препаратов культи слепой кишки в группах животных, оперированных с использованием лазера и электрокоагуляции, нами были выявлены существенные различия. Репаративные процессы после воздействия лазерного излучения характеризовались меньшей экссудативной и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием полноценной грануляционной и менее грубой соединительной ткани.
В клинике применялась разработанная нами оригинальная методика обработки культи червеобразного отростка (патент на изобретение Федеральной службы по интеллектуальной собственности, па-
тентам и товарным знакам РФ N0 2264192 от И мая 2004 г.). После перевязки основания червеобразного отростка последний пересекали эндоскопическими ножницами на 4/5 окружности. Оставшийся участок серозно-мышечной оболочки аппендикса использовали в качестве держалки. Слизистую оболочку культи аппендикса коагулировали лазерным излучением бесконтактным способом в импульсном режиме с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 4 Вт световодом диаметром 600 мкм. После коагуляции отросток полностью отсекали и удаляли из брюшной полости.
Использование лазера при выполнении лапароскопической аппендэктомии в клинике позволило избежать электрохирургических осложнений и значительно повысить бактерицидный эффект воздействия. Анализ результатов бактериологических посевов с культи червеобразного отростка показал, что до коагуляции бактерии обнаружены в 79,3% случаев, а после воздействия лазерного излучения микрофлора не высевалась. Осложнений, связанных с использованием лазера во время операции и в послеоперационном периоде, нами не отмечено.
При выполнении аппендэктомии погружным способом основание червеобразного отростка перевязывали двумя эндопетля-ми с последующим отсечением аппендикса между лигатурами и погружением культи в купол слепой кишки Б-образным полукисетным швом по Русанову или отдельными узловыми швами атравматическими иглами с нитью «Ро^яогЬ» или «Укп!» с условным
диаметром 3/0-4/0. Погружной способ ан-пендэктомии технически наиболее сложен, требует от хирурга навыка наложения эндоскопических швов, дополнительного инструментария, шовного материала, увеличивает время и стоимость операции. Поэтому мы использовали погружной способ только при обоснованных сомнениях в надежности лигатурного метода, как правило, в следующих ситуациях:
- при широком основании червеобразного отростка (более I см в диаметре);
- при наличии воспалительных изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки;
- при возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки).
Аппаратным способом аппендэктомию выполняли с помощью линейного степлера ENDO GIA 30 фирмы Auto Suture, заряженного синей кассетой, с последующей обработкой культи 5% спиртовым раствором йода. Аппаратный метод обработки культи червеобразного отростка на сегодняшний день, бесспорно, является самым быстрым, надежным и технически наиболее простым. Единственный недостаток «аппаратной» ап-пендэктомии - высокая стоимость аппарата и сменных кассет. В связи с этим аппаратный способ мы использовали только в двух ситуациях:
- при обоснованной необходимости сокращение времени операции (тяжелая сопутствующая патология, беременность и др.);
- при перфорации червеобразного отростка в области его основания.
Апиендикс извлекали через 10-миллиметровый троакар. Если диаметр червеобразного отростка был более 10 мм, то 10-миллиметровый троакар заменяли на 12-, 15- или 20-миллиметровый в зависимости от диаметра аппендикса. После удаления червеобразного отростка выполнялась тщательная санация брюшной полости раствором фурацилина или водного хлоргексидина с учетом распространенности воспалительного процесса. Дренирование брюшной полости выполняли только при наличии перитонита или нерианпен-дикулярного абсцесса. У 12 пациентов с распространенными формами перитонита осуществлялись программированные сана-ционные лапароскопии.
Продолжительность операций варьировалась от 18 до 180 минут, в среднем -54,8 мин. Конверсий не было. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Средняя продолжительность стационарного лечения - 3,2±0,7 суток.
Таким образом, лапароскопическая апнендэктомия может быть выполнена у большинства пациентов с острым деструктивным аппендицитом, однако методики операции нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
Индивидуальный подход к выбору способа обработки культи аппендикса с применением высокоинтенсивного лазерного излучения, инструмента для наложения и затягивания экстракорпоральных узлов позволяет значительно расширить возможности, увеличить безопасность и снизить стоимость лапароскопической аппендэкто-мии.
Библиографический список
1 Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е. Борисова. - СПб.. Предприятие ЭФА, «Янус», 2002. - 416 с.
2. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита / Э.В. Луцевич, Э.А. Галяямов, Э.Н. Праздников и др. // Здравоохранение Башкортостана.
- 2004. - No3- - С.65-66.
3 Дроное, А.Ф. Лапароскопическая ап-пендэктомия у детей: опыт 2300 операций / А Ф Дроте, ВН. Котяобовстй, И.В. Поддубный // Хирургия. - 2000. - NçnS- - С.30-36.
4. Кириакиди, С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / С.Ф. Кириакиди // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - No 5. - С.22-26.
5. Лапароскопическое лечение острого аппендицита / А.Г. Кригер, АМ. Череватенко, ЭР. Фаллер и др. // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - No2-3- - С.34-36.
6. Опыт применения лапароскопических технологий в лечении деструктивного аппендицита / ЭТ. Абдуялаев, ВВ. Бабышкин В.В., О.В. Дурыманов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 1999- - No4. - С.54-55.
7. Прудков, М.И Острый аппендицит. Клиника. Традиционное и минимально инвазнв-ное хирургическое лечение / МП. Прудков, C.B. Пискунов, АН. Никифоров. - Екатеринбург: Изд-во Уральского университета, 2001. - 40 с.
8. Сажин, В П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, А.В. Федоров. - М.: Реком, 1999- - 178 с.
9. Федоров, И В. Эндоскопическая хирургия / И В. Федоров, ЕМ. Сигая, ВВ. Одинцов.
- M : ГЭОТАР-Медицина, 1998. - 351 с.
10. Laparoscopic appendectomy, surgical technique and literature review / A. Alvarado-Apa-ricio, M Moreno-Portillo, F. Pereira-Graterol et al. // Cir. - 2003- - Vol. 71. - No6. - P.442-448.
11. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: rationale and technical aspecis / P. Geis, C. Miller, J. Kokoszka et al. 11 Contemp Surg. - 1992. - Vol. 1. - P.40.
A.N. Pryakhin, R2. Gazizullin
OPTIMIZATION OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY METHOD
Results of 218 laparoscopic appendectomies have been presented in the paper. Treatment of vermiform appendix stump was fulfilled with one of three methods: ligature - in 157 cases (72%), buried - 43 (19,7%) and apparatus - 18 (8,3%). New method of vermiform appendix stump treatment using high-intensive laser radiation was suggested. Endoscopic instrument for tightening extracorporal knots applied for ligation of vermiform appendix stump was described in details. It has been concluded that laparoscopic appendectomy can be performed in patients with acute destructive appendicitis. Individual approach to choice of the method used for appendix stump treatment with high-intensive laser radiation and instrument for suturing and tightening extracorporal knots allows to widen the possibilities, increase safety and decrease cost of laparoscopic appendectomy.
Keywords, acute appendicitis, laparoscopic appendectomy.
Южно-Уральский научный центр РАМН, Челябинский государственный институт лазерной хирургии, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Материал поступил в редакцию 27-05-06
