CC BY
33
Врачу первичного звена
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12187
Оптимизация медицинской помощи пациентам с медикаментозной токсидермией
^ В.С. Полунин1, Ю.В. Давыдов2
1 Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения Педиатрического факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
2 Кафедра дерматовенерологии ФГБОУВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ
Целью исследования являлась оптимизация лечебно-профилактической работы с использованием метода индивидуального прогнозирования риска возникновения и развития медикаментозной токсидермии (МТ). Исследование проводилось в период с 2012 по 2017 г. Установлена иерархия и определена сила влияния 13 факторов риска, разработана анкета по индивидуальному прогнозированию риска возникновения и развития МТ проведена оценка эффективности разработанной методики путем сравнения результатов с контрольной группой. Применение разработанной модели прогнозирования МТ позволяет сэкономить 178 478 руб. из средств регионального бюджета и 196 876 руб. из средств бюджета обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: медикаментозная токсидермия, факторы риска, прогностическая модель.
Наибольшую распространенность среди населения имеют такие дерматозы, как псориаз, атопический дерматит и экзема. Эти заболевания характеризуются периодами обострения и ремиссии. Клиническая картина хронических дерматозов обусловлена воспалительными изменениями кожных покровов. Нередко пациенты страдают указанными заболеваниями годами, что оказывает значительное влияние на их социально-психологический статус и качество жизни [1—3].
Распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки в РФ довольно высокая и составляет в среднем 6100 случаев на 100 000 населения. Распространенность псориаза в РФ в 2015 г. составила 233,4 случая на 100 000 населения [4]. Возрастная структура больных дерматозами в 2015 г. по отношению к 2013 г. не изменилась: доля
Контактная информация: Полунин Валерий Со-кратович, [email protected]
детей и взрослых составляла 28,5 и 67,0% соответственно. Сохраняется стабильно высокая заболеваемость дерматозами среди детей 0—14 лет — 7737 случаев на 100 000 населения [4, 5].
Болезни кожи и подкожной клетчатки, несмотря на постоянно совершенствующиеся методы их диагностики и лечения, по-прежнему имеют широкую распространенность на территории РФ. По данным Медицинского информационно-аналитического центра, отдела медицинской статистики и информатики МЗ РФ, в настоящее время в стране насчитывается 8,0—8,8 млн. больных каким-либо дерматологическим заболеванием. По результатам клинических исследований, в структуре больных дерматологическими заболеваниями 31,0% составляют больные с экземой, 29,0% — с острыми кожными заболеваниями, 22,5% — с псориазом, 17,5% — с другими хроническими дерматозами [6].
Медикаментозная токсидермия
Увеличение распространенности различных форм хронических дерматозов связывают с использованием новых химических веществ в быту и на производстве, ухудшением экологической обстановки, повсеместной урбанизацией жизни, изменением иммунологической резистентности популяции, частым и бесконтрольным применением глюкокортикостероидных препаратов, цитостатиков, антибактериальных препаратов [6, 7].
Установлено влияние образа жизни больных хроническими дерматозами и членов их семей на показатели здоровья, среди которых наиболее значимыми являются несоблюдение санитарно-гигиенических норм, неудовлетворительные взаимоотношения в семье, конфликтные ситуации на работе, наличие вредных привычек. Также в число значимых факторов входят недостаточный уровень медицинской информированности больного, игнорирование здорового образа жизни, неблагоприятные условия проживания, несоблюдение правил личной гигиены, воздействие вредных производственных факторов [2, 6, 7].
У 57,3% больных хроническими дерматозами регистрируются признаки социально-личностной дезадаптации (достоверно более часто у женщин). Среди них в наибольшей степени выражены трудности межличностного общения, особенно с лицами противоположного пола, обидчивость и ранимость, недовольство своей внешностью и неуверенность в себе, нерешительность, тревога из-за мелких неудач, тревожные мысли о будущем [8, 9]. Заболеваемость хроническими дерматозами остается важной клинической проблемой, это обусловлено их высокой распространенностью, возрастанием частоты встречаемости тяжелых форм, значительной долей больных, нуждающихся в стационарном лечении, что сопровождается временной, а в ряде случаев стойкой утратой трудоспособности [3, 7].
В настоящее время лечение и профилактика токсидермии осуществляются в соот-
ветствии со "Стандартом первичной медико-санитарной помощи при дерматите, вызванном веществами, принятыми внутрь", утвержденным приказом МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1481н., и Федеральными клиническими рекомендациями. Данный стандарт включает в себя перечень мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам с токсидермией, определяет этапность их проведения. Первичная медико-санитарная помощь взрослому населению обоего пола в любой фазе и стадии заболевания оказывается в амбулаторных условиях, средние сроки лечения составляют 14 дней. При тяжелом течении заболевания, а также при осложнениях (синдром Лайелла, синдром Стивенса—Джонсона) пациент подлежит госпитализации в профильные медицинские учреждения [10—12].
Сохраняющийся стабильно высокий процент заболеваемости хроническими дерматозами в обществе, рецидивирующее течение указанных заболеваний, непродолжительная ремиссия, трудность лечения и слабая профилактика — фундаментальные звенья глобальной медико-социальной и экономической проблемы, заслуживающей отдельного пристального внимания.
До настоящего времени остаются неизученными вопросы, касающиеся влияния медико-социальных факторов на развитие токсидермии у разных слоев населения, не разработаны мероприятия организационного характера для улучшения медицинской помощи при токсидермии и аллерго-дерматозах в целом. Анализ факторов риска на амбулаторном этапе позволит определить риск возникновения и развития ток-сидермии, спрогнозировать лечебную тактику и осуществить профилактику бесконтрольного и необоснованного назначения лекарственных препаратов, снижая риски развития медикаментозных осложнений в ходе лечения.
Таким образом, актуальность настоящего исследования фактически выносится в ранг государственной необходимости, поскольку оно позволит гораздо шире по-Лечебное дело 1.2020
Врачу первичного звена
смотреть на проблему в разрезе разработки мероприятий по профилактике развития токсидермии, что, безусловно, даст возможность оптимизировать организацию лечебного процесса, уменьшить риски серьезных осложнений у пациентов, снизить стоимость их лечения и в целом будет иметь медико-социальную и экономическую эффективность.
Целью исследования являлась оптимизация лечебно-профилактической работы с использованием метода индивидуального прогнозирования риска возникновения и развития медикаментозной токсидермии (МТ).
Материал и методы
Исследование проводилось в период с 2012 по 2017 г. на базе ГАУЗ "Республиканский клинический кожно-венерологиче-ский диспансер" Республики Татарстан — профильного медицинского учреждения республиканского уровня, оказывающего широкий перечень услуг в сфере диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передающихся половым путем. В структуру диспансера входят поликлинические и стационарные отделения, кабинеты профилактических медицинских осмотров, лечебно-диагностические кабинеты (на бюджетной основе, платные, анонимные), централизованная серологическая лаборатория. Поликлинические отделения (филиалы) расположены в каждом районе на территории города. В исследование были включены пациенты с МТ в возрасте от 18 до 70 лет.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, термин "токсидермия" объединяет следующие нозологические единицы:
— L27.0. Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами;
— L27.1. Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами;
— L27.2. Дерматит, вызванный съеденной пищей;
— L27.8. Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь;
— L27.9. Дерматит, вызванный неуточ-ненными веществами, принятыми внутрь.
Пациенты были разделены на 3 группы: с легкой степенью МТ (n = 1139); со среднетяжелой степенью МТ (n = 129); без признаков МТ, с другим дерматологическим заболеванием (контрольная группа, n = 3729). Выборка носила сплошной характер. В ходе исследования была разработана выборочная карта оценки медико-социального статуса пациента, а также анкета по индивидуальному прогнозированию риска возникновения и развития МТ. Полученные первичные данные подвергались статистической обработке методами параметрического и непараметрического анализа. Сбор и накопление данных, необходимая корректировка, визуализация полученной информации проводились с использованием электронных таблиц Excel v. 2010 пакета Microsoft Office. С учетом специфики исходных данных было проведено сравнение показателей 3 групп пациентов по качественным признакам, представленным в анкете. С этой целью были построены таблицы сопряженности, которые затем анализировались с применением критерия х2.
Для построения прогностической модели и определения групп пациентов по степени риска возникновения МТ применялся дискриминантный анализ. Для выявления статистически значимых эффектов использовался алгоритм пошагового включения показателей в дискриминант-ную функцию, на каждом шаге оценивался вклад в функцию не включенных в модель переменных. Сначала выбиралась переменная, дающая наибольший вклад. Затем добавлялась переменная, дающая меньший вклад, чем предыдущая и т.д. Процесс вычислений останавливался, когда ввод очередного показателя не приводил к статистически значимому изменению модели.
3,5 3,0 2,5
с>
б 2'°
1 1,5 U
1,0 0,5 0
Медикаментозная токсидермия
3,332
2,545
2,412
0,185 0,154 0,149 0,132
1
9
10
11 12
13
Иерархия и сила влияния факторов риска на возникновение и развитие МТ. Пояснения в тексте.
Для проведения данного статистического анализа использовалась программа IBM SPSS Statistics v. 13.
Результаты и обсуждение
На основании проведенного дискрими-нантного анализа была установлена иерархия и определена сила влияния (д) 13 факторов риска на возникновение и развитие МТ (p < 0,001): 1 — отягощенный аллерго-логический анамнез (д = 3,332); 2 — профессия медицинский работник, фармацевт (д = 2,545); 3 — частые (1 раз в полгода) рецидивы аллергических заболеваний (д = 2,412); 4 — связь дебюта заболевания с нерациональным питанием (д = 1,912); 5 — парентеральный путь введения лекарственных средств (ЛС) (д = 1,256); 6 — медикаментозный анафилактический шок в анамнезе (д = 1,113); 7 — связь рецидива заболевания с нерациональным питанием (д = 0,624); 8 — связь дебюта заболевания с употреблением ЛС (д = 0,379); 9 — длительность терапии и доза ЛС (д = 0,360); 10 — наличие высыпаний на коже (д = 0,185); 11 — реакция на нестероидные противовоспалительные средства и витамины в анамнезе (д = 0,154); 12 — связь рецидива заболева-
ния с приемом ЛС (д = 0,149); 13 — реакция на антибиотики в анамнезе (д = 0,132). Наглядно иерархия факторов риска развития МТ представлена на рисунке.
В ходе анкетирования пациентов на этапе сплошного исследования были отмечены такие факторы риска, как курение табака, употребление алкоголя, условия проживания. Однако формирование причинно-следственной связи между вышеописанными факторами риска и развитием МТ не прошло проверку в уравнении дискриминантной функции, поэтому они были признаны статистически незначимыми и могут считаться косвенными. На дальнейшем этапе исследования косвенные факторы риска будут исключены из участия в анкетировании.
Решение о принадлежности пациента к одной из 3 групп принималось следующим образом: в процессе вычислений были рассчитаны групповые центроиды — числовые значения дискриминантной функции, характерные для каждой группы объектов. Сравнение величины функции для каждого пациента с определенным значением центроида позволяет принять решение, к какой группе его отнести. К значению ка-Лечебное дело 1.2020
Врачу первичного звена
Таблица 1. Значения групповых центроидов
Группа Значение центроида
1-я (риск минимальный) -1,761
2-я (риск умеренный) 5,157
3-я (риск высокий) 6,746
Таблица 2. Результаты обработки информации после анкетирования пациентов
Основная Контрольная
Степень МТ группа группа
абс. % абс. %
Среднетяжелая 129 2,6 12 3,8
Другие 4868 97,4 300 96,2
Всего 4997 100,0 312 100,0
кого центроида будет ближе значение рассчитанной дискриминантной функции, к той группе и будет принадлежать данный пациент. Групповые центроиды, соответствующие каждой группе сравнения, имеют значения, представленные в табл. 1.
На основании вышеизложенных данных была разработана анкета по индивидуальному прогнозированию риска возникновения и развития МТ. Результатом расчета является прогностический коэффициент, по близости которого к групповому центроиду можно с достоверностью 92,3% говорить о принадлежности пациента к одной из групп риска по возникновению и развитию МТ.
На следующем этапе была проведена оценка эффективности разработанного алгоритма первичной профилактики и лечебно-тактической схемы ведения больных МТ с различной степенью риска и тяжести течения заболевания. Особый интерес представляла группа больных со среднетя-желой степенью МТ.
Пациентам предлагалось заполнить анкету на амбулаторном приеме и при госпитализации. Если результат обработки свидетельствовал о том, что есть вероятность попадания данного пациента в группу со среднетяжелой степенью МТ, то ему рекомендовалось лечение в соответствии с
предложенной нами лечебно-тактической схемой ведения больных с высокой степенью риска возникновения МТ. В рамках разработанной методики нами применялась схема лечения пациентов, которая включала в себя следующие положения:
1) определение степени риска возникновения и развития МТ с учетом всех факторов риска, достоверно влияющих на развитие болезни;
2) назначение не более 5 ЛС в процессе лечения пациента;
3) назначение ЛС на срок не более 10 дней;
4) предпочтительное назначение пер-оральных ЛС в сравнении с парентеральными;
5) применение минимальных терапевтических доз препаратов в процессе лечения;
6) профилактическое назначение пациентам с высоким риском развития МТ ан-тигистаминных средств и препаратов кальция в целях снижения вероятного риска развития МТ в процессе лечения основного заболевания.
В ходе стационарного лечения оценивалось состояние пациентов, достигнутое при использовании разработанного нами подхода. В итоге на заключительном этапе была проведена оценка эффективности разработанной методики путем сравнения результатов с контрольной группой. Для того чтобы выборка являлась репрезентативной, было отобрано 312 человек, анкеты которых были обработаны, и 12 пациентов были отнесены к группе, в которой МТ потенциально могла развиться до среднетяжелой степени (табл. 2).
Доля пациентов, у которых МТ потенциально могла перейти в среднетяжелую степень, составила 3,8%, т.е. примерно столько же, сколько было выявлено в основной группе на этапе сплошного исследования (2,6%; р = 0,186). Результаты анализа состояния пациентов в ходе лечения представлены в табл. 3.
После лечения в контрольной группе оказалось только 2 пациента со среднетя-
Медикаментозная токсидермия
желой степенью МТ, что составляет 0,6% от общего количества наблюдавшихся пациентов, т.е. достоверно меньше доли таких пациентов в основной группе (2,6%; р = 0,031).
Снижение частоты медикаментозных осложнений в ходе оказания специализированной медицинской помощи, уменьшение количества среднетяжелых форм заболевания, возможность перевода указанной когорты пациентов на лечение в условиях дневного стационара имеют приоритетное значение в связи с реализацией основной цели развития дерматовенерологической службы — повышения доступности медицинской помощи населению, в данном случае оказываемой в условиях дневного стационара.
Пример экономической эффективности разработанной методики может выглядеть следующим образом: при использовании схемы ведения больных с различной степенью риска и тяжести течения МТ заболевает только 2 пациента (ранее заболевало 12 человек). Срок лечения составляет 14 сут, следовательно, освобождается 140 койко-дней, что в денежном эквиваленте составляет 302 400 руб. при стоимости одного койко-дня 2160 руб. на 2019 г. Это является значимым ресурсом для оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара, который можно направить на лечение других заболеваний дерматовенерологического профиля.
Таблица 3. Результаты лечения пациентов
Основная Контрольная
Степень МТ группа группа
абс. % абс. %
Среднетяжелая 129 2,6 2 0,6
Другие 4868 97,4 310 99,4
Всего 4997 100,0 312 100,0
Если принимать в расчет результаты анализа состояния пациентов контрольной группы при заключительном посещении врача и данные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2019 г. с указанием стоимости 1 обращения в дневной стационар, то экономическая эффективность применения модели позволяет сэкономить 178 478 руб. из средств регионального бюджета и 196 876 руб. из средств бюджета обязательного медицинского страхования.
Эффективность модели в сочетании с соблюдением пациентами принципов здорового образа жизни, своевременного обращения к врачу может быть рекомендована для проведения массовой профилактики развития МТ и аллергодерматозов среди населения в профильных медицинских организациях, а также в стационарах хирургического и терапевтического профиля на территории РФ.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Optimization of Medical Care for Patients with Drug-induced Toxicoderma V.S. Polunin and Yu.V. Davydov
The aim of the study was to optimize treatment and prevention of drug-induced toxicoderma using the method of individual prediction of risk. The study was conducted from 2012 to 2017. We determined hierarchy and strength of 13 risk factors, developed a questionnaire on individual prognosis of MT risk, and assessed the efficacy of developed method by comparing the results with control group. The application of developed model of MT prognosis allows saving 178,478 rubles from the regional budget and 196,876 rubles from the budget of compulsory medical insurance.
Key words: drug-induced toxicoderma, risk factors, prognostic model.
