CC BY
16
I
ребёнка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.516-08-053.4:615.243.3 DOI: 10.22141/2224-0551.5.73.2016.78308
ШАДР1Н О.Г., ГАЙАУЧИК Г.А. ДУ «1нститутпедютрИ акушерства i пнекологн НАМН Укра'/ни», м. Ки!в, Укра'/на
ОПТИМ13АЦ1Я ЛкУВАННЯ АТОТЧНОГО ДЕРМАТИТУ У Д1ТЕЙ РАННЬОГО В1КУ ¡3 3АСТОСУВАННЯМ УРСОДЕОКСИХОЛЕВО'' КИСЛОТИ
Резюме. Визначено доцыьшсть включения суспензн урсодеоксихолевоЧ кислоти у комплекте лжування атотчного дерматиту у дтей раннього вку. Доведено, що прийом суспензи урсодеоксихолевоI кислоти у 25 дтей раннього вку з атотчним дерматитом призводить до позитивной клжчног динамки як шшр-них, так i гастроттестинальних проявiв, що выявлялось зменшенням площiураження шшри, ттенсив-ностi свербтня, нормалЬзащею сну та регреаею больового абдомнального синдрому, зригувань. Ключовi слова: атотчний дерматит, дтираннього вжу, урсодеоксихолева кислота.
Вступ
За останне десятирiччя ввдзначаеться неухиль-не зростання алергiчноï патологи, ввд я^ ниш страждае близько 15—25 % дитячоï популяцИ [1, 4—6]. Спостериаеться значне ïï омолодження i тенденщя до почастшання тяжких клжчних форм, резистентних до традицшних методiв лiку-вання.
У дггей раннього BiKy найчастiше зустрiчаеться атотчний дерматит (АД) як прояв харчовоï алергп З вiком спектр сенсибшзацИ розширюеться за раху-нок побутових, пилкових, грибкових та епдермаль-них алергешв, що клiнiчно проявляеться уражен-ням респiраторного тракту.
Зростання захворюваност на АД в усьому свт пов'язано iз несприятливим впливом багатьох фак-торiв сyчасноï цившзацН. Поширенють патологИ у розвинутих крашах Захiдно'ï бвропи серед дiтей вь ком до 14 роюв становить 10—20 %. Серед дггей, якi мешкають у европейських крашах i народились до 1960 р., поширенють АД становила вщ 1,4 до 3,1 %; у перюд 1960-1970 рр. - 3,8-8,8 %, а тсля 1970 р. -зросла до 20,4 % [7, 13].
Дебют захворювання найчастше мае мiсце в ранньому дитячому вщь У дггей АД вперше проявляеться до 6 мгсящв у 45 % випадюв, протягом пер-шого року життя — у 60 % i до 5 роюв — у 85 % ви-падюв [2, 4, 13].
За даними офщiйно'ï статистики, частота АД в Украш становить 3-10 на 1000 дггей, однак ре-зультати дослщжень за стандартизованою м1жна-родною програмою ISAAC (International Study of
Asthma and Allergies in Childhood) перевищують за-значенi вище показники у 5-10 разiв [1].
Зважаючи на той факт, що АД i сенсибшзац1я до харчових продукпв е невщ'емною частиною та стартом «атотчного маршу», до клтчних ознак якого зараховують також алергiчний ришт i бронхiальнy астму, адекватне лжування даноï патологИ заслуго-вуе на особливу увагу.
Мультифакторний патогенез, варiабельнiсть перебiгy АД вимагають комплексного пщходу до ль кування.
АД характеризуеться клтчними проявами з боку багатьох оргашв i систем: зокрема, ураження шлун-ково-кишкового тракту (ШКТ) спостерпаеться у 52 % хворих, ресшраторш симптоми — у 32 % [2, 4].
МашфестацГя клтчних проявГв ураження ШКТ вщбуваеться вже на першому роц життя у виглядГ кишкових кольок, зригувань, блювоти, метеоризму, неоформлених випорожнень [6].
Велике значення мають патолопчш змши гепатобiлiарноï системи, яю призводять до пору-шення розщеплення харчових компоненпв у про-
Адреси для листування з авторами: Шадрш О.Г.
E-mail: [email protected] Гайдучик Г.А.
E-mail: [email protected]
© Шадрш О.Г., Гайдучик Г.А., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
цесi травления, що додатково сприяе сенсибшза-Ц11 [3, 8].
Урсодеоксихолева кислота (УДК) — це третин-иа гщрофшьна нетоксична жовчиа кислота, частка яко! становить приблизно 3 % загального пулу жов-чних кислот людини, мае надзвичайно широкий спектр лiкувальиих ефекпв. У разi призначення УДК у дозi 13—15 мг/кг/добу вона стае основним складовим компонентом жовчi (48 %), викликае не тшьки ыльюсш, а й якiсиi 11 змши, зумовлюючи реа-лiзацiю низки л^вальних властивостей препарату. Накопичеиi на сьогодш даиi дають змогу згрупувати ефекти препарату таким чином: антихолестатич-ний (пригиiчеиия надходження токсичних жовчних кислот у жовч за рахунок конкурентного захвату рецепторами у здухвиннш кишщ та стимуляцп ек-зоцитозу в гепатоцитах); холеретичний (iидукцiя бiкарбоиатиого холерезу, що пщсилюе виведення гiдрофобиих жовчних кислот до кишечника); цито-протекторний (вiдиовлеиия структури гепатоцитiв за рахунок вбудовування УДК у фосфолiпiдиий шар клГгинно! мембрани, що забезпечуе 1"! стабшзащю i пiдвищуе стiйкiсть до ушкоджуючого впливу ток-сииiв); гiпохолестерииемiчиий (зниження всмок-тування холестерину в кишечнику, його синтезу в печiицi та екскрецп у жовч); лiтолiтичиий (знижен-ня лiтогеииостi жовчi виаслiдок формування рщких кристалiв з молекулами холестерину, запобпання утворенню та розщепленню холестеринових каме-иiв); iмуиомодулюючий, антиапоптотичний; анти-фiбротичний та антиоксидантний [8, 9, 11].
Тому застосування препарату з гепатопротек-торною, холеретичною, дезiитоксикацiйиою дiею у комплекснш терапГ! АД е патогенетично обГрунто-ваним.
Метою роботи було вивчення ефективиостi комплексно! терапп поширено! форми АД у ДО-тей раннього вiку iз включенням суспензп УДК (Укрлiв).
Матер1али та методи
Вивчення ефективносп удосконалено! терапГ! проводилось у формi вiдкритого дослiджеиия iз включенням 45 пацiеитiв вiком вщ 6 мiсяцiв до 3 роюв, якi перебували на обстежеииi та лжуванш у вщдшенш проблем харчування та соматичних за-хворювань дггей раннього вiку ДУ «1ПАГ НАМН Укра!ни» або були виписаиi з клшки та знаходи-лись тд амбулаторним спостереженням.
Пацiеити взяли участь у дослвдженш пiсля отримання письмово! шформовано! згоди обох батькiв.
Методом просто! раидомiзацl1 дiти були розпо-дiлеиi на двi групи. Пащенти основно! та контрольно! груп були iдеитичиi за статтю, вжом i тяжкiстю захворювання та отримували базисну терапiю, що включала елiмiиацiйиу дiету (сумiш з екстенсивним гiдролiзом бiлка у разi алергп до бшка коров'ячого молока), аитигiстамiииий препарат Ь-цет сироп (у дозi 2,5 мл/добу д!гям iз 6 до 12 мгсящв, 5 мл/до-
бу — з 1—3 роюв), замюну ферментотерапiю (лакта-за) при грудному вигодовуванш у pa3i недостатно-CTi лактози, топiчнi глюкокортикощи, зволожуючi засоби.
Основну групу становили 25 дггей, якi у складi комплексно! терапп АД приймали препарат УДК (Укрлiв) у дозi 10 мг/кг 1 раз на добу (5 мл суспензп мютить 250 мг УДК) протягом 21 дня. Контрольну групу становили 20 дГгей, якi отримували стандарт-ну терапiю без включення у схему лiкування препарату УДК або iнших засобiв з гепатопротекторною дieю.
З метою вивчення ефективносп л^вання АД на фош включення в схеми терапп суспенз!! УДК була проведена комплексна ощнка основних клiнiчних i параклiнiчних показниюв у динамiцi — на початку та наприкшщ прийому препаратiв.
Клшчну ефективнiсть комплексу iз застосуван-ням суспензп УДК ощнювали у динамвд за штен-сивнiстю клiнiчних проявiв з боку шк1ри (площа ураження, iнтенсивнiсть свербiння), гастроштес-тинальних прояв!в (кишкових кольок, метеоризму, зригувань), за показниками ультразвукового досль дження (УЗД) гепатобшарно! системи.
Комплексне обстеження хворих включало:
— загальноклшчне обстеження з ощнкою алер-голог1чного (амейного та шдивщуального) анамнезу, визначення наявност зв'язку м1ж вживанням продукту харчування та виникненням гастроштес-тинальних, шюрних i респiраторних симптом1в ан-кетним методом;
— визначення р!вшв загального !муноглобу-л1ну Е (IgE) та алергенспециф!чних IgE до харчо-вих алергешв методом iмуноферментного аналiзу (1ФА);
— ультразвукове дослщження органiв черевно! порожнини.
Для оц1нки тяжкост1 шк1рних алерпчних реак-ц1й застосовували систему бального ощнювання ступеня тяжкост1 АД — SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) [2].
Отримаш данi обробляли статистично. Bi-рог1дн1сть р1зниць оцiнювали за допомогою t-критерiю Стьюдента та методом кутового пере-творення Фiшера. Р1зницю вважали в1рог1дною при р < 0,05.
Обробку отриманих результатiв проводили за-гальноприйнятими математичними методами варь ацшно! статистики.
Вс1 пацieнти основно! групи отримали повний курс л!кування. Bипадкiв дострокового вибування пацieнтiв 1з дослiдження не було.
Резудьтати
Вщповщно до критерпв залучення у дослщжен-ня вс1 45 дiтей (24 хлопчики та 21 д!вчинка) народились доношеними, з нормальними масо-ростовими показниками. Бшьшють 1з них (32 — 71,1 %) були прикладеш до грудей матерi в першу годину життя. П'ятеро дiтей (11,1 %) народились в1д ускладнених
вагiтностей, nepe6ir полопв був обтяженим у 4 ви-падках (8,9 %), 9 (20,0 %) дiтей народились шляхом кесаревого розтину.
Обтяжений сiмейний алергологiчний анамнез вщ^чений у 2/3 дiтей з АД, у 20 (44,4 %) — по ма-теринськiй лшп, у 9 (20,0 %) — по лшц батька, у 6 (13,3 %) — обидва батьки мали алерпчш захворю-вання.
Дебют АД у дггей обох груп спостереження ви-никав у першi 3 мюящ життя на фонi вживання су-мiшей на основi коров'ячого молока або тсля вве-дення прикорму. У дiтей на грудному вигодовуванш поява клшчних симптомiв АД стартувала на фот вживання мапр'ю-годувальницею продуктiв харчування з алергенними властивостями (коров'ячого молока, яець, курятини, червоних i помаранчевих овочiв та фрукпв).
Всi обстеженi дiти мали середньотяжку та тяжку форму АД, що характеризувалась хрошчним реци-дивним перебпом, з переважанням еритематозно-сквамозних середньотяжких i тяжких форм (сухють, лущення, еритема, екскорiацп) та вираженим свер-бiнням у 100 % малююв, у 11 (24,4 %) з дiлянками мокнуття.
Середнiй показник тяжкосп АД за шкалою S CO RAD на момент початку дослщження — 78,77 ± 3,19 бала.
У 37 (82,2 %) дггей мали мюце гастроштестиналь-н1 прояви: зригування — 22 (48,8 %), абдомшальний больовий синдром — 36 (80,0 %), метеоризм — 11 (24,4 %), неоформлеш випорожнення — 29 (64,4 %), запори — 5 (11,1 %).
З метою визначення причинних фактор!в розви-тку захворювання вс1м д1тям 1з гастроштестиналь-ними та шк1рними проявами харчово! алерги було проведене iмунологiчне дослщження, що включало визначення р!вшв загального IgE, алергенспеци-Ф1чних IgE-антитiл до харчових, побутових, пилко-вих алергешв методом 1ФА.
У 38 (84,4 %) малююв з АД виявлена сенсибш-зацiя до харчових алергешв — у 22 (48,8 %) до бшюв коров'ячого молока, 11 (24,4 %) дией мали сенси-бшзащю до яечного бiлка, у 12 (26,7 %) виявлена сенсибшзац!я до алергену пшеничного борошна, 16 (35,5 %) обстежених мали сенсибшзащю до двох та бшьше алергешв.
Р!вень загального IgE сироватки кров! визначали у 38 (84,4 %) пащенпв, пщвищення його концен-трацп понад 2—3 норм виявлено лише у 25 (55,5 %) обстежених, 13 (28,8 %) датей мали нормальш його показники, середне значення загального IgE ста-
новило 68,6 IU/ml при референтних значениях < 45 IU/ml.
Аналiз параклiнiчних даних дггей з АД показав змши з боку червоно! KpoBi у виглящ гiпохромноï анемИ га незначноï еозинофшИ у 34 (75 %) обстежених.
При iнсгруменгальному УЗД оргашв черевноï порожнини в усгх обстежених дiгей виявлено функ-щональш змiни з боку гепагобiлiарноï сисгеми i пiдшлунковоï залози — дифузне пщвищення ехо-генносгi паренхiми печшки, помiрне ущiльнення сгiнок внугрiшньопечiнкових жовчних ходiв i су-дин сисгеми портальноï вени; збiльшення розмiрiв пiдшлунковоï залози, зниження ехогенносгi па-ренхiми; збгльшення розмiрiв селезiнки га помiрне ущiльнення сгiнок судин.
Обсгеження дггей у динамщ лiкування показало, що призначення пацieнтам препарагу УДК у суспензИ у складi комплексно! терапИ АД (основна група) сприяе 6Гльш значному га швидкому змен-шенню клГнГчних симпгомГв, як шюрних, гак i га-строiнтестинальних, порГвняно з групою дiтей, якГ його не огримували (конгрольна група), що свщ-чигь про виражений герапевгичний ефекг даного лiкувального засобу.
У процес спосгереження за дГгьми основноï групи на фош лГкування виявлено регресго шкГрних висипань га значне зменшення iнгенсивносгi свер-6Гння, що пщгверджено зниженням середнього по-казника шдексу SCORAD у 2,3 раза (з 80,27 ± 2,97 бала до 35,27 ± 2,54 бала). У 20 пащенпв групи конгролю, якГ огримували градицiйну герапiю, ш-декс SCORAD до лГкування сгановив 77,27 ± 3,41 бала, тсля курсу терапИ вГн знизився лише до 49,6 ± 4,50 бала (в 1,56 раза) (габл. 1). Огже, в осно-внш грут спосгереження вГдмГчено вГрогГдне зниження шдексу SCORAD порГвняно з конгрольною групою в динамщ лГкування (p = 0,01).
У дГгей обох груп спосгереження вщмГчена по-зигивна динамка гасгроГнгесгинальних симпгомГв, однак в основнш групГ наприкГнцГ дослГдження вь рогГдно нижчим був вГдсогок дггей з абдомшальним больовим синдромом, зригуваннями або блюван-ням, неоформленими випорожненнями, порушен-ням сну на вщмшу вГд пацГенгГв групи конгролю, де спосгерГгалось вГрогГдне зменшення лише абдомь нального больового синдрому (габл. 2).
У вск обсгежених дГгей середньодобове збгль-шення маси ггла вщповщало вГковГй нормГ.
В основнГй групГ вщзначено гакож покращен-ня сну. При опигуванш магерГв основноï групи
Таблиця 1. Динамка показниюв шкали SCORAD удтей з атоп1чним дерматитом на фон' л1кування
(n = 45), М ± m
Показник Основна група(n = 25) Контрольна група(n = 20)
До лжування Шсля лжування До лжування Шсля лжування
1ндексSCORAD 80,27 ± 2,97 35,27 ± 2,54* 77,27 ± 3,41 49,60 ± 4,50*' **
Примтки: * — р1зниця в1рогщна в динам1ц1 л'1кування (p < 0,05); ** — р1зниця в1рогщна в основн1й та контрольнй групах (p < 0,05).
Таблиця 2. Частота гастро1нтестинальних симптом1в у дтей з атоп1чним дерматитом
у динам'1Ц1 л'!кування, n (%)
КШШЧШ симптоми Основна група(n = 25) Контрольна група(n = 20)
До лжування Шсля лжування До лжування Шсля лжування
Больовий абдомшальний синдром 19 (76,0) 2 (8,0)* 17 (85,0) 8 (40,0)*' **
Метеоризм 5 (20,0) 1 (4,0) 6 (30,0) 3 (15,0)
Неоформлеш випо-рожнення 15 (60,0) 3 (12,0)* 14 (70,0) 7 (35,0)
Зригування або блю-вання 12 (48,0) 3 (12,0)* 10 (50,0) 5 (25,0)
Порушення апетиту 18 (72,0) 5 (20,0) 15 (75,0) 9 (45,0)
Запори 2 (8,0) - 3 (15,0) 1 (5,0)
Порушення сну 19 (76,0) 3 (12,0)* 13 (65,0) 7 (35,0)
Примтки: * — р1зниця в1рогщна в динам1ц1 лкування (p < 0,05); ** — р1зниця в1рогщна в основн1й та контрольна групах (p < 0,05).
19 (76,0 %) iз них на початку дослщження вомчали порушення характеру сну дггей через виражений сверб1ж шюри. Шсля проведеного л^вання у бгль-шостi дггей основног групи сон нормалiзувався, а дь тей iз порушеннями сну було тгльки трое (12,2 %), у той час як у груш контролю порушення сну зберпа-лись у 35,0 % дггей.
За результатами УЗД оргашв черевног порожни-ни виявленi позитивнi змши на фош проведено! те-рапи у виглядi зменшення розмiрiв печшки та нор-малiзацГi ехогенностi гг паренх1ми.
1ндивщуальна переносимiсть суспензи УДК була хорошою в усгх пашеипв основног групи спостере-ження.
У процес виконання дослiдження не було вщ-значено алергiчних або iнших негативних реакцш на прийом суспензгг УДК, у тому чи^ не виявлено алергiчних реакцiй або посилення клшчног симптоматики захворювання у дггей з АД, що свщчить про безпеку застосування суспензи УДК у щеТ кате-гори дiтей.
Висновки
1. Прийом суспензи УДК (Укрлiв) у складi комплексног терапи середньотяжког та тяжког форм АД у дггей раннього вжу сприяв позитивнш клтч-нiй динамiцi як шюрних, так i гастроiнтестинальних проявiв, що виявлялось зменшенням площi ураження шюри, iнтенсивностi свербiння, нормаль зашею сну та регресiею больового абдомшального синдрому, зригувань.
2. Призначення суспензи УДК (Укрлiв) дiтям раннього вiку з АД у Дозi 10 мг/кг/добу протягом 21 дня не викликало розвитку побiчних реакцiй, що свiдчить про безпеку застосування суспензи УДК у щеТ категори дiтей.
3. Проведене клшчне дослщження дозволяе ре-комендувати включення суспензи УДК у комплек-сну терапiю АД у дггей перших роюв життя.
Список л1тератури
1. Аряев Н.Л., Кукушкин В.Н. Современная концепция ведения детей с атопическим дерматитом // Одеський медичний журнал. — 2008. — № 6(110). — С. 32-35.
2. Аряев Н.Л., Кукушкин В.Н., Циунчик Ю.Г. Клиническое значение пребиотиков в терапии атопического дерматита у детей // Одеський медичний журнал. — 2008. — № 2(106). — С. 23-26.
3. Аряев Н.Л., Шевченко И.М., Горностаева Н.Ю. Клиническое значение урсодеоксихолевой кислоты в лечении атопического дерматита у детей// Современная педиатрия. — 2012. — № 5.— С. 93-97.
4. Зайков С.В. Атотчний дерматит у дтей/ С.В. Зайков// Дитячий лжар. — 2010. — № 2. — С. 51-58.
5. Калюжная Л.Д. Атопический дерматит. Современные вопросы диагностики и лечения/Л.Д. Калюжная//Клш. iмунол. Алергол. 1нфектол. — 2006. — № 1(02). — С. 19-22.
6. Камашева Г.Р. Атопический дерматит у детей раннего возраста: особенности диагностики и лечения / Г.Р. Камаше-ва // Российский аллергологический журнал. — 2008. — № 1. — С. 126-127.
7. Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей: современная тактика и лечение / Н.Г. Короткий, А.С. Боткина // Трудный пациент. — 2007. — № 10. — С. 5-10.
8. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах // Consilium medicum. — 2003.— № 6. — С. 318-322.
9. Beuers U. Mechanisms of action of ursodeoxycholic acid // Falk Symposium 117. Hepatology 2000. — Kluwer Academic Publishers. — 2001; P. 83-89.
10. Stalder J.F., Taieb A. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus report of the Europian taskforce on atopic dermatitis // Dermatology. — 1993. — Vol. 186. — P. 23-31.
11. Lazaridis K.N., Gores G.J, Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders // J. Hepatology. — 2001. — Vol. 35. — P. 134-146.
12. Shah S.A., Arfin S.Q., Latif M.A. et al. Ursodeoxycholic acid inhibits deoxycholic acid and interleukin beta 1 induced NF-KB and AP1 activation in human colorectal cancer cells // Gut. — 2003. — Vol. 52(VI). — A22.
13. Fadia M., Arifhodzic N., Al-Awadh R., Heines D. Intrecel-lular cytokine production in children with atopic dermatitis: effect of levocetirizine treatment // Pediatrics today. — 2009. — Vol. 5. — P. 161-171.
Отримано 20.07.16 ■
Шадрин О.Г., Гайдучик Г.А.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев, Украина
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПРИМЕНЕНИЕМ УРСОДЕОКСИХОЛЕВОЙ КИСЛОТЫ
Резюме. Определена целесообразность включения суспензии урсодеоксихолевой кислоты в комплексное лечение ато-пического дерматита у детей раннего возраста. Доказано, что прием суспензии урсодеоксихолевой кислоты у 25 детей раннего возраста с атопическим дерматитом приводит к положительной клинической динамике как кожных, так и
гастроинтестинальных проявлений, что клинически проявлялось уменьшением площади поражения кожи, интенсивности зуда, нормализацией сна, регрессией болевого абдоминального синдрома и срыгиваний.
Ключевые слова: атопический дерматит, дети раннего возраста, урсодеоксихолевая кислота.
Shadrin O.H., HaiduchykH.A.
State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
OPTIMIZING THE TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS IN INFANTS USING URSODEOXYCHOLIC ACID
Summary. We have determined the advisability of including a suspension of ursodeoxycholic acid into the treatment of atopic dermatitis in infants. It is proved that taking a suspension of ursodeoxycholic acid in 25 infants with atopic dermatitis leads to a positive clinical dynamics of both skin and gastrointestinal
manifestations that resulted in a decrease in the area of skin lesions, intensity of itching, sleep normalization and regression of abdominal pain syndrome, possetings.
Key words: atopic dermatitis, infants, ursodeoxycholic acid.
