CC BY
63
Оториноларингология
Otorhinolaryngology
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОИ
ПРАКТИКЕ
Бурхина Е.И. ГКП ЦРП г. Есик Енбекшиказахский район
Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются наиболее распространенной патологией в
оториноларингологической практике. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, острым гнойным синуситом страдают от 5 до 15% взрослого и от 5 до 10% детского населения Заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в два раза, а удельный вес заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно возрастает на 1,5—2%. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 60% составляют лица, страдающие синуситом. Из них более чем у половины имеется патология верхнечелюстной пазухи. Оптимизация диагностики и лечения синусита и сегодня является одной из основных задач оториноларингологии. Несомненно, лечение больных с заболеваниями околоносовых пазух должно осуществляться на высоком методическом уровне не только в стационаре, но и на догоспитальном этапе, т.е. в поликлинике.
Амбулаторлык-емханалык тожфибедежогаргы жак куысыныц кабынбалы ауруларын емдеуд1 оцтайландыру
Мурын мацы куыстарыныц кабынбалы аурулары
оториноларингология тэжiрибесiндеri ец кеп тараран патология
болып иабылады. Соцры эпидемиологиялы; зерттеулерге
сэйкес, жiтi iрiцдi синуситпен халы; арасында ересектер 5-тен
15% дейiн жэне балалар 5-тен 10% дейт шалды;;ан.
Созылмалы синуситпен ауыру соцры 8 жыл шшде екi есеге
артты, ал мурын аурулары мен мурын мацы куыстарыныц
менштт салмары жыл сайын 1,5—2% артып отыр.
Оториноларингологиялы; стационарларда емделт жат;ан
нау;астар арасында 15-тен 60% дейшп керсеткiштi синуситпен
ауыратындар курайды. Олардыц iшiнде жартысынан кебiнiц
жорарры жа; куысыныц патологиясы бар. Синуситке диагноз
;ою жэне емдеудi оцтайландыру бYгiнгi тацда да
оториноларингологияныц непзп мiндеттерiнiц бiрi болып отыр.
Мурын мацы к;уыстары ауруларына шалды;;ан нау;астарды
емдеу тек стационарда Рана емес, сондай-акк ауруханара
жат^ызранра дейiнгi сатыда да, яРни емханада жорары эд^тт
децгейде жYргiзiлуi тиiс екенi сезаз.
Optimizing the treatment of inflammatory diseases of the maxillary sinuses in the outpatient polyclinic practice
Inflammatory diseases of the paranasal sinuses are the most common disorders in ENT practice. According to recent epidemiological studies, acute purulent sinusitis affects between 5 and 15% of adults and 5 to 10% of child population incidence of chronic sinusitis for the last 8 years has doubled, while the share of diseases of the nose and paranasal sinuses is increasing annually by 1.5 - 2%. Among the patients who are treated at the ENT clinics,
from 15 to 60% are suffering from sinusitis. Of these, more than half a pathology of the maxillary sinus. Optimizing the diagnosis and treatment of sinusitis and today is one of the main objectives of Otorhinolaryngology. Undoubtedly, the treatment of patients with diseases of the paranasal sinuses should be on high standards not only in the hospital, but the pre-hospital, ie in the clinic.
Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются наиболее распространенной патологией в
оториноларингологической практике. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, острым гнойным синуситом страдают от 5 до 15% взрослого и от 5 до 10% детского населения Заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в два раза, а удельный вес заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно возрастает на 1,5—2%. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 60% составляют лица, страдающие синуситом. Из них более чем у половины имеется патология верхнечелюстной пазухи. Оптимизация диагностики и лечения синусита и сегодня является одной из основных задач оториноларингологии. Несомненно, лечение больных с заболеваниями околоносовых пазух должно осуществляться на высоком методическом уровне не только в стационаре, но и на догоспитальном этапе, т.е. в поликлинике.
Проблема необоснованной госпитализации больных с неосложненными формами заболеваний верхнечелюстных пазух остается спорной. С одной стороны, врач поликлиники, имея большую нагрузку на общем поликлиническом приеме и, как следствие, ограниченное время для проведения необходимых лечебных процедур, вынужден большую часть больных госпитализировать в стационар. С другой стороны — переполненные отделения в ЛОР-стационарах и более значительные материальные затраты на «госпитальное» лечение пациентов, помощь которым может быть легко оказана амбулаторно. В этом отношении вполне обоснованными кажутся претензии врачей стационаров на то, что поликлинические врачи перекладывают часть своей работы на их плечи. Мы считаем, что правильная организация работы на поликлиническом приеме — ключ к решению этой проблемы. Целью проведенного нами исследования явилось определение потенциальных возможностей амбулаторно-поликлинической ЛОР-службы в лечении заболеваний ВЧП. Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются наиболее распространенной патологией в оториноларингологической практике. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, острым гнойным синуситом страдают от 5 до 15% взрослого и от 5 до 10% детского населения . Заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в два раза, а удельный вес заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно возрастает на 1,5—2% . Проведенный хронометраж при пункции верхнечелюстной пазухи показал, что в среднем на процедуру в поликлинике уходит 15—20 мин. Если учесть, что за поликлинический прием врач принимает в среднем от 25 до 30 человек, а иногда и больше, найти свободное дополнительное время для этой манипуляции весьма сложно. С учетом того, что промывания
пазухи желательно проводить ежедневно или хотя бы через день, число больных изо дня в день увеличивается и врачу поликлиники для выполнения основного объема работы не хватает времени. Поэтому большую часть больных с синуситом приходится госпитализировать. Методика длительной катетеризации ВЧП позволяет решить проблему необоснованной госпитализации больных с неосложненными формами гайморита. Затраченные при первой пункции 5—7 мин для установки катетера в дальнейшем позволяет сэкономить значительное время, а соответствующее обучение медсестер позволяет практически не отрывать врача от основного приема. Первое сообщение о длительном дренировании верхнечелюстной пазухи относится к 1944 г., когда G. Sale и E. Diamond при лечении хронического гайморита оставляли в пазухе иглу для спинномозговой пункции, через которую проводили повторные промывания. В дальнейшем для дренирования верхнечелюстной пазухи применялись различного рода приспособления: изогнутые металлические канюли, которые оставлялись в полости носа под нижней носовой раковиной, металлические катетеры для дренирования пазухи через переднюю стенку. Однако наибольшее распространение в последнее время получили полимерные дренажные трубки малых диаметров (1—2 мм).Мы активно используем методику длительного дренирования верхнечелюстной пазухи в амбулаторных условиях в течение последних 8 лет.За это время нами было пролечено более 120 пациентов, из которых только трое были госпитализированы для выполнения санирующей операции на гайморовой пазухе.Показаниями для катетеризации верхнечелюстной пазухи являлись: толерантные к терапии формы острых и хронических гайморитов; тяжелые формы синусита с поражением нескольких околоносовых придаточных пазух, при которых требовалось промывание пазух несколько раз в день; возраст пациентов более 60 лет, когда повторные пункции являются значительным стрессом и часто осложняются носовыми кровотечениями; лабильный психоэмоциональный статус больных, крайне тяжело переносящих повторные пункции верхнечелюстной пазухи; беременность — в силу ограниченности возможностей применения общей антибактериальной терапии и вероятности прерывания беременности при проведении повторных инвазивных процедур; непереносимость антибактериальных препаратов или противопоказания к их системному применению; необходимость проведения методики длительного орошения верхнечелюстной пазухи в условиях дневного стационара.Существует несколько способов введения дренажа в верхнечелюстную пазуху: через просвет иглы или троакара, на игле или троакаре, по проводнику после пункции, на зонде через естественное соустье и после эндоназального или экстраназального вскрытия пазух. Катетер в верхнечелюстной пазухе мы устанавливаем после пункции, используя гибкий металлический проводник, применяемый в медицине для катетеризации подключичной вены — Certofix (фирма B/BRAUN) диаметром 0,8 мм. Мягкий металлический дистальный конец проводника позволяет атравматично завести пластиковый катетер в пазуху, не травмируя воспаленную слизистую оболочку. Большое значение при проведении длительного дренирования в амбулаторных условиях имеет способ фиксации катетера, введенного в пазуху, так как пациенту для проведения процедур в поликлинике приходится выходить на улицу, а иногда и пользоваться общественным транспортом. Существует несколько способов фиксации катетера: прикрепление скрепкой к колумелле, под нижней носовой раковиной, сворачиванием колечком в полости носа. Наиболее часто используется фиксация пластырем к щеке. Мы незначительно изменили известные способы крепления дренажа, что на наш взгляд удобно для проведения лечебных процедур и позволяет больным свободно выходить на улицу, посещать общественные места, а при необходимости — не прерывать работу. Для
дренирования мы используем стандартный подключичный катетер диаметром 1 мм, проксимальный конец которого обрезан до такой длины, чтобы он свободно помещался под крылом носа. При необходимости проведения больному длительного орошения верхнечелюстной пазухи катетер можно присоединять к капельнице. Эту процедуру мы применяем при затяжных формах гайморита и гаймороэтмоидита, плохо поддающихся стандартной терапии. Для этого мы укладываем больного в процедурном кабинете и в течение 40—60 мин капельно промываем пазуху растворами антибиотиков. На одну процедуру — 200 мг ципрофлоксацина в 100 мл физ. раствора, при подозрении на анаэробную инфекцию — 500 мг метронидазола в 100 мл физ. раствора.До получения результатов бактериологического исследования содержимого пазухи, полученного при первой пункции, больным обычно назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия: защищенные пенициллины (амоксицилина клавуланат), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), тетрациклины (вибромицин, юнидокс солютаб), эффективные в отношении наиболее часто встречаемых возбудителей (S. pneumoniae, H. т^иеп!ае, S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes и M. catarrhalis) [8, 21, 22]. В дальнейшем при необходимости лекарственная терапия корректируется c учетом динамики заболевания и результатов бактериологического исследования. По результатам наших исследований наиболее частыми возбудителями гайморита являлись S. pneumoniae — 45%, H. influenzae — 20%, M. catarrhalis — 18%, S. aureus — 7%.Вопрос о продолжительности нахождения катетера в верхнечелюстной пазухе является спорным. Мы считаем, что длительность нахождения катетера должна быть максимально необходимой, но не превышать 10— 12 дней. Проведенные нами наблюдения показали, что после снятия основного воспалительного процесса в пазухе остается незначительное количество слизистого отделяемого, которое исчезает через 2—3 дня после извлечения дренажа (возможная реакция слизистой оболочки на присутствие инородного тела). Это подтверждено нами во всех наблюдаемых случаях результатами контрольной пункции.В тех случаях, когда не удавалось купировать воспалительный процесс в пазухе после первого курса лечения, дренаж удалялся, больным назначалась общеукрепляющая, муколитическая и иммуностимулирующая терапия в сочетании с физиотерапией на протяжении 8—10 дней. После этого проводили повторный курс дренирования. При особо упорных и затяжных формах гайморита проводилось длительное орошение верхнечелюстной пазухи через катетер, подключенный к капельнице, что в большинстве случаев имело успех.На наш взгляд, широкое внедрение методики длительного дренирования верхнечелюстной пазухи в амбулаторную практику значительно повысит эффективность амбулаторного лечения больных с данной патологией.
Несмотря на то что в последнее десятилетие разработаны новые щадящие консервативные лечебные методики, заболеваемость острым гайморитом остается высокой и имеет тенденцию к росту. Поэтому вопрос рационального лечения острого синусита по-прежнему не теряет своей актуальности. Важное значение при развитии патологического процесса в околоносовых пазухах имеет состояние соустья. При его закрытии вследствие отека, гиперплазии слизистой оболочки со стороны полости носа или со стороны пазухи нарушается воздухообмен последней, уменьшается, а затем полностью прекращается поступление воздуха в просвет пазухи и нарушается отток из нее. При лечении больных с острым гайморитом традиционно назначаются сосудосуживающие капли в нос, антибиотики внутрь или внутримышечно, выполняются пункции верхнечелюстных пазух, физиотерапевтические процедуры. Эффективным методом является применение разработанного в 1980 г. синус-катетера ЯМИК.
Важным условием комплексного лечения остается промывание пазухи и введение в нее лекарственных средств, обеспечение
дренирования и аэрации околоносовых пазух, однако не всегда удается быстро купировать патологический процесс, который 1. часто усугубляется развитием вторичного иммунодефицита. 2.
По данным зарубежных авторов, пункция верхнечелюстной 3. пазухи через нижний носовой ход считается инвазивной, 4. болезненной процедурой, опасной возможными 5. осложнениями. Поэтому в последнее время в зарубежных клиниках обычно применяется эвакуация гнойного 6. содержимого из верхнечелюстной пазухи через средний 7. носовой ход при помощи ригидной эндоскопической техники с 8. целью однократного дренажа и определения чувствительности к антибиотикам. Но основным направлением в лечении острого 9. синусита за рубежом является назначение антибиотиков 10. широкого спектра действия новых поколений внутрь в течение 7-14 дней без проведения пункций пазух. 11.
Прогрессирующее увеличение числа больных с 12. воспалительными заболеваниями верхнечелюстной пазухи 13. определяет необходимость оптимизации лечения этих больных 14. на догоспитальном этапе. В решении данной проблемы в случаях безуспешной предшествующей стандартной 15. консервативной терапии эффективным способом лечения 16. является методика длительного дренирования
верхнечелюстной пазухи. По мнению авторов, длительность 17. нахождения катетера в пазухе должна быть максимально необходимой, но не превышать 10—12 дней. В тех случаях, 18. когда не удается купировать воспалительный процесс после первого курса лечения, дренаж удаляется, больные на 19. протяжении 8—10 дней получают общеукрепляющую, муколитическую и иммуностимулирующую терапию в 20. сочетании с физиотерапией с последующим проведением повторного курса дренирования. При особо упорных и затяжных формах гайморита возможно применение метода длительного 21. орошения верхнечелюстной пазухи через катетер, подключенный к капельнице, что в большинстве случаев дает 22. положительный лечебный эффект.
Литература
М.А. Шустер «Неотложная помощь в оториноларингологии». Б.В. Шеврыгин «Справочник оториноларинголога» И.Б. Солдатов «Руководство по оториноларингологии» Литература
1. Арефьева Н.А. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. Уфа 1997; 43-46.
2. Жуков С.К. Рос ринол 2001; 2: 135-136.
3. Козлов В.С., Марков Г.И. Вестн оторинолар 1993; 4: 32.
4. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. М 1982.
5. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. и др. Рос ринол 1994; 1: 5-15.
6. Gauger U., Inoka P., Germano G., Kissling M. Int Med Res 1990; 18: 3: 228-234.
7. Gold S., Tami T. Laryngoscope 1997; 107: 12: 1586-1589.
8. Hickner J.M. et al. Ann Emerg Med 2001; 37: 6: 703-710.
9. Proetz A.W. Arch otolaryng 1926; 4: 1-12.
10. Ramadan H.H., Owens R., Tiu C., Wax M. Otolaryng Head Neck Surg 1998; 119: 4: 381-384.
11. Vogan J., Bolger W., Keyes A. Otolaryngol 2000; 122: 3: 370-373. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков Руководство по оториноларингологии. М 2001 г. - 615 с.
И.Б. Солдатов Руководство по оториноларингологии. М. 1997 г.-608 с.
Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов Клиническая ринология Руководство для врачей. М. 2006 г. - 559 с.
В.Т. Пальчун Оториноларингология, национальное руководство. М. - 2008 г. - 954 с.
В.П. Яковлев, С.В. Яковлев Рациональная антимикробная фармакотерпия, руководство для практикующих врачей, том 2. М. 2003 - 1001 с.
В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов Практическая оториноларингология. М. -2006 г. - 367 с.
R. Probst, G. Grevers, H. Iro Hals-Nasen-Ohren Heilkunde. Stuttgart - New York 2008. - 415.
