CC BY
65
№ 2 - 2015 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)
УДК 617.586.2-085
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЛАНТАРНЫХ ФАСЦИТОВ И АХИЛЛИТОВ
Ю. М. Шутов, М. З. Шутова, В. Н. Кокшарова
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
При плантарном фасците и ахиллите локальное введение «слепым» методом глюкокортикоидов не дает желаемого улучшения, и очень часто наступает рецидив заболевания, а повторные инъекции способствуют деструкции пяточной кости и мягких тканей стопы, пагубно действуют на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Разработанный нами лечебный метод: введение под контролем УЗИ в места прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости смеси препаратов — лидазы, лидокаина, дипроспана с последующим применением экстракорпоральной ударно-волновой терапии экономически выгоден, прост в исполнении, значительно уменьшает частоту рецидивов и не имеет противопоказаний.
Ключевые слова: плантарный фасцит, ахиллит, инъекция под контролем УЗИ, смесь дипроспан-лидаза-лидокаин, экстракорпоральная ударно-волновая терапия.
Шутов Юрий Миронович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Шутова Мариам Зорики — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: zoriki1973@yandex.ru
Кокшарова Вероника Николаевна — студент лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: nika15.94@mail.ru
Введение.Впервые понятие плантарного фасцита было описано Плетнером в 1900 году как воспаление подошвенного апоневроза в большей мере у места прикрепления подошвенного апоневроза [8].Плантарный фасцит проявляется выраженным болевым синдромом, часто определяемым как ощущение гвоздя на нижней поверхности пятки, так называемая calcaneodynia, а при ахиллите боли локализованы у ахиллого сухожилия [1]. Болевой синдром обусловлен дегенеративно-дистрофическими изменениями подошвенного апоневроза или ахиллового сухожилия в месте прикрепления к пяточной
кости [4, 6]. Частота встречаемости плантарного фасцита составляет от 22 до 28,6 % [12], а ахиллита — от 9 до 11 % [2] в популяции в возрасте 25-45 лет, преимущественно у мужчин [7]. В 20 % заболевание носит двусторонний характер [1].
Несмотря на большое количество работ, посвященных плантарному фасциту, ахиллиту, комплексных исследований морфобиомеханических характеристик стоп, как причинно-следственных факторов в развитии данных патологий, не проводилось [10]. В терапии плантарного фасцита или ахиллита используются обычно консервативные методы. Наиболее распространенными и эффективными мероприятиями в купировании болевого синдрома, по мнению ряда российских специалистов, считаются лечебные блокады с применением кортикостероидов [5]. При этом у части больных в различные сроки наступает рецидив заболевания [9]. Как правило, при безуспешности проводимой терапии применяются разнообразные оперативные вмешательства. Хирургические варианты лечения нельзя считать идеальными, поскольку развивающийся рубцовый процесс в тканях и последующие механические нарушения могут длительно рефлекторно поддерживать вторичный болевой синдром [11]. Все чаще при лечении плантарного фасцита или ахиллита применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия [3]. Результаты применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при этом оказались неоднозначными, и в зависимости от постановки исследования и методики проведения успех варьировал диаметрально от отсутствия положительных результатов до полного купирования болевого синдрома [12]. Таким образом, актуальность исследования обусловлена неудовлетворительными результатами лечения больных с плантарным фасцитом и ахиллитом.
Цель исследования: улучшить результаты лечения плантарного фасцита и ахиллита путем разработки патогенетически обоснованной комплексной терапии, а именно оптимального инъекционного доступа под контролем УЗИ смесью лекарственных препаратов — дипроспан, лидаза, лидокаин с последующим применением экстракорпоральной ударно-волновой терапии, и значительно снизить рецидивирование процесса.
Материал и методы исследования. В клиническое исследование включены 44 пациента в возрасте от 26 до 60 лет, мужчины и женщины, страдающие плантарным фасцитом и ахиллитом. Все больные проходили лечение в ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 7» (г. Новосибирск) в период с 2008 по 2013 год.
Исследуемые пациенты в зависимости от особенности лечения плантарного фасцита и ахиллита были разделены на две сопоставимые группы.
Группа сравнения (контрольная) — 22 пациента:11 с плантарным фасцитом и 11 с ахиллитом. В этой группе выполняли традиционное лечение: локальное введении «слепыми» методами глюкокортикоидов (ГК) в наиболее болезненную точку на пятке (трех-, четырех- или пятикратное введение 1 раз в неделю) или внутримышечное введение нестероидных противовопалительных препаратов. Использовались обезболивающие мази для местного лечения.
Основная группа — 22 пациента: 11 с плантарным фасцитом и 11 с ахиллитом. В этой группе проводили локальные инъекции в область пяточного бугра пяточной кости под контролем УЗИ. Использовали смесь препаратов: дипроспан — 1 мл, лидаза — 64 ЕД, лидокаин 0,5 % — 2 мл. После инъекции проводили физиолечение, а далее рекомендован покой на 2 часа. Максимальное повторное введение лекарственных смесей не более 3-х раз (1 раз в неделю). Из физиолечения после локальной инъекции была применена
экстракорпоральная ударно-волновая терапия.
Перед началом лечения и через 7, 14 дней все больные прошли клиническое, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое (УЗ) обследования. Клинически оценивали болевой синдром, функцию суставов стопы, наличие уплотнения в области пятки, подошвенной поверхности стопы и ахилловой сухожилии. Проводили лабораторное исследование: стандартный общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови, определяли С-реактивный белок (СРБ), сиаловую кислоту в крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Всем исследуемым пациентам назначались: рентгенография в двух проекциях и УЗИ мягких тканей больной стопы.
Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Все пациенты подписывали информированное согласие для исследования и лечения. Чтобы оценить отдаленные результаты лечения, у всех пациентов после лечения через 3, 6, 12, 18 месяцев повторно проводили опрос, осмотр и УЗИ мягких тканей стопы.
Результаты собственных исследований и обсуждение.До начала лечения у всех пациентов обеих групп наблюдались выраженные боли в области пятки, усиливающиеся при ходьбе, особенно первые шаги после покоя. При осмотре пятки наблюдался отек, местная гипертермия кожи, пальпаторно выраженная болезненность области пятки.
При анализе результатов лабораторных анализов у всех пациентов обеих групп до лечения наблюдался умеренный лейкоцитоз 9,6 ± 0,8 х 109, СОЭ — до 15 ± 1,5 мм/ч; в биохимическом анализе крови: СРБ — проба положительная, сиаловая кислота — до 210 ед.
При рентгенографии больной стопы у всех пациентов обеих групп до лечения изменения со стороны пяточной кости не было.
При УЗИ мягких тканей стопы: у 20 % пациентов были найдены обызествление ахиллового сухожилия, у 70 % — обызествление подошвенного апоневроза, у 10 % — бурситы в ретроахилловой сумке и в сумке плантарной фасции различного размера от 11 до 15 мм.
В контрольной группе на следующий день после первой инъекции «слепым» методом ГК в наиболее болезненную точку пятки каких-либо существенных изменений не наблюдалось. Сохранялся отек, местная гипертермия кожи, боли в области пятки. У 3-х (13,6 %) пациентов боли исчезли после второй локальной инъекции, у 5-ти (22,7 %) пациентов — после третьей инъекции, у 10-ти (68,2 %) — после четвертой инъекции, у 4-х (18,2 %) — после пятой инъекции.
Через 7-14 дней после начала лечения лейкоцитоз оставался умеренно повышенным до 9,2 х 109. В биохимическом анализе крови СРБ — проба положительная, сиаловая кислота — до 210 ед.
В среднем нахождение на больничном листе в данной группе составило от 5-ти до 23-х дней. При обследовании пациентов контрольной группы через 6 месяцев наблюдались рецидивы у 4-х пациентов (18,2 %), через 12 месяцев — у 6-ти пациентов (27,3 %). У 9-ти (40,9 %) пациентов наблюдались рецидивы через 18 месяцев. У 2-х (9,1 %) пациентов при повторном лечении нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) наблюдалось обострение язвенной болезни желудка. У 2-х (9,1 %) пациентов через 6 месяцев после лечения (пятикратном введении ГК) при рентгенографии и по УЗИ мягких тканей больной стопы наблюдались кальцинаты у бугра пяточной кости.
В основной группе, где лечение проводилось по разработанной нами методике, на следующий день после первой локальной инъекции в область прикрепления подошвенной фасции к бугру пяточной кости (при плантарном фасците) и в область прикрепления ахиллового сухожилия к бугру пяточной кости (при ахиллите) под контролем УЗИ у всех пациентов значительно уменьшился отек, гипертермия. У 7-ми (31,8 %) пациентов болевой синдром наблюдался при долгом хождении. У 7-ми (31,8 %) пациентов боли исчезли после первой локальной инъекции, у 9-ти (40,9 %) пациентов — после второй инъекции, у 7-ми (31,8 %) — после третьей инъекции.
Через 7-14 дней после первой локальной инъекции лейкоцитоз и СОЭ снизились до нормальных уровней. В биохимическом анализе крови СРБ — положительный у 33 % пациентов, сиаловая кислота — до 205 ед.
Пациенты из основной группы в среднем находились на больничном листе 7 ± 2 дня. При анализе отдаленных результатов: через 18 месяцев после выполненной локальной инъекции в бугор пяточной кости под контролем УЗИ лекарственной смеси: лидаза, лидокаин, дипроспан рецидив наблюдался только у 4-х пациентов (18,2 %), т. е. достоверное улучшение результатов лечения в 2,2 раза.
Выводы
1. Отдаленные результаты лечения плантарного фасцита и ахиллита «слепым» способом в наиболее болезненную точку пятки посредством введения НПВП нельзя считать удовлетворительными из-за значительного количества инъекции глюкокортикоидными препаратами и рецидивов (до 40,9 %), а также остаточных нежелательных явлений после инъекционной области пятки (до 9,1 %), наблюдающихся обострений язвенной болезни желудка (до 9,1 %).
2. При лекарственных инъекциях в проекции бугра пяточной кости с использованием УЗ-визуализации увеличивается концентрация действующих препаратов в месте заболевания, снижается разрушительный эффект мягких тканей стопы, хрящевой поверхности суставов и пяточной кости.
3. Лекарственная смесь с добавлением лидазы 64 ЕД и лидокаина 0,5 % 2 мл действует на воспалительный очаг более эффективно, чем введение одного дипроспана или кеналога.
4. Разработанный способ лечения плантарного фасцита значительно снижает процент рецидивирования, сокращает время пребывания больного на больничном листе
и исключает осложнения, возникающие при многократных инъекциях ГК и продолжительном применении НПВП.
Список литературы
1. Блохин В. Н. Шпоры пяточных костей / В. Н. Блохин, Т. П. Виноградова // Ортопедия и травматология. — 1997. — № 1. — С. 96.
2. Васильев Д. О. Теоретические и клинические аспекты патологии ахиллова сухожилия при занятиях спортом / Д. О. Васильев // Тез. докладов научной конф., посвященной 45-летию клиники спортивной и балетной травмы. — М., 1997.
3. Воротников А. А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении тендопатий верхних, нижних конечностей у пациентов с отягощенным соматическим статусом / А. А. Воротников, А. Н. Цымбал, А. Д. Кончевская // Мед. вестн. Северного Кавказа.
— 2012. — № 2. — С. 73-75.
4. Демичев Н. П. Патология и хирургия ахиллова сухожилия / Н. П. Демичев // Тез. докладов научной конф., посвященной 45-летию клиники спортивной и балетной
травмы «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии». — М., 1997.
5. Демичев Н. П. О стероидной терапии при патологии ахиллова сухожилия / Н. П. Демичев, Ю. Х. Хайрулин, Э. П. Филимонов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2000. — № 4. — С. 20-22.
6. Справочник по травматологии и ортопедии / А. А. Корж [и др.] ; под ред. А. А. Коржа, Е. П. Межениной. — К. : Здоров'я, 1980. — 216 с.
7. Лашковский В. В. Роль динамической педобарографии в оценке биомеханических характеристик стопы в норме и при ее плоско-вальгусной деформации / В. В. Лашковский, М. И. Игнатовский // Журн. Гродненского государственного мед. ун-та.
— 2010. — № 2. — С. 47-50.
8. Романов Н. А. Русская терминология костей предплюсны в XVIII-XX вв. / Н. А. Романов, А. Е. Доросевич // Морфология : научно-теоретический мед. журн. — 2011. — Т. 128 (6). — С. 77-81.
9. Самойлович В. А. Применение электрофореза уксусной кислоты в комплексном лечении пяточной шпоры в условиях санатория / В. А. Самойлович // Лжарська справа.
— 2007. — № 5/6. — С. 97-99.
10. Цымбал А. Н. Плантарный фасциит : медико-социальная характеристика больных / А. Н. Цымбал, А. В. Цымбал // Врач-аспирант. — 2012. — Т. 2, № 2. — С. 330-335.
11. Цымбал А. Н. Комплексное лечение синдрома пяточной боли / А. Н. Цымбал, А. В. Цымбал // Врач-аспирант. — 2012. — Т. 5, № 2. — С. 256-261.
12. Цымбал А. Н. Анализ динамики регресса болевого синдрома и восстановления функции стопы при лечении плантарного фасциита методом сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии / А. Н. Цымбал // Сб. работ международной заочной научно-практической конф. «Современная медицина : тенденции развития». — Новосибирск, 2012. — С. 67-75.
OPTIMIZATION OF TREATMENT OF PLANTAR FASCITIS AND HEELSTRING TENOTITIS
Y. M. Shutov. M. Z. Shutova. V. N. Koksharova
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health (Novosibirsk)
Local introduction by a «blind» method of glucocorticoids doesn't give desirable improvement at plantar fasciitis and heelstring tenotitis, and very often there comes recurrence of a disease, and repeated injections promote a destruction of a calcaneus and soft tissues of foot, harmful affect a mucosa of a digestive tube. The offered medical method developed: introduction under US-control to places of attachment of plantar aponeurosis to calcaneus of admixture of preparations — Lydasums, Lidocainum, a diprospan with subsequent application of extracorporal shock and wave therapy is cost-efficient, simply performed, considerably reduces the frequency of recurrence and has no contraindications.
Keywords: plantar fasciitis, heelstring tenotitis, injection under control of US, admixture of diprospan, extracorporal shock and wave therapy.
About authors:
Shutov Yury Mironovich — doctor of medical science, professor of hospital and children surgery chair atSBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 355-39-44
Shutova Mariam Zoriki — candidate of medical science, teacher of operational surgery and topographical anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, contact phone: 8 (383) 355-39-44, e-mail: zoriki1973@yandex.ru
Koksharova Veronika Nikolaevna — student of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, e-mail: nika15.94@mail.ru
List of the Literature:
1. Blochin V. N. Eperons of calcaneuses / V. N. Blochin, T. P. Vinogradova // Orthopedics and traumatology. — 1997. — N 1. — P. 96.
2. Vasilyev D. O. Theoretical and clinical aspects of pathology of Achilles tendon at sports activities / D. O. Vasilyev // Theses. reports scientific conf., the clinic of sports and ballet injury devoted to the 45 anniversary. — M., 1997.
3. Vorotnikov A. A. Extracorporal shock and wave therapy in treatment of tendopatiya of the top, lower extremities at patients with burdened somatic status / A. A. Vorotnikov,
A. N. Tsymbal, A. D. Konchevskaya // Medical bulletin of North Caucasus. — 2012. — N 2. — P. 73-75.
4. Demichev N. P. Pathologiya and surgery of Achilles tendon / N. P. Demichev // Theses of reports scientific conf., the clinic of sports and ballet injury devoted to the
45 anniversary «Modern problems of sports traumatology and orthopedics». — M., 1997.
5. Demichev N. P. About steroid therapy at Achilles tendon pathology / N. P. Demichev,
Y. H. Khayrullin, E. P. Filimonov // Bulletin of traumatology and orthopedics of N. N. Priorov. - 2000. - N 4. - P. 20-22.
6. Reference book on traumatology and orthopedics / A. A. Korzh [et al.] ; under the editorship of. A. A. Korzh, E. P. Mezhenin. — K. : Health, 1980. — 216 p.
7. Lashkovsky V. V. Role of dynamic pedobarography in assessment of biomechanical characteristics of foot in norm and at its flat and valgus deformation / V. V. Lashkovsky, M. I. Ignatovsky // Bulletin of Grodno state medical university. — 2010. — N 2. — P. 47-50.
8. Novels N. A. Russian terminology of bones of tarsus in the XVIII-XX centuries / N. A. Romanov, A. E. Dorosevich // Morphology : scientific-theoretical medical journal. — 2011.
— Vol. 128 (6). — P. 77-81.
9. Samoylovich V. A. Application of electrophoresis of acetic acid in complex treatment
of calcaneal spur in the conditions of sanatorium / V. A. Samoylovich // Medicine reference.
— 2007. — N 5/6. — P. 97-99.
10. Tsymbal A. N. Plantar fasciitis : medico-social characteristic of patients / A. N. Tsymbal, A. V. Tsymbal // Doctor — post-graduate student. — 2012. — Vol. 2, N 2. — P. 330-335.
11. Tsymbal A. N. Complex treatment of syndrome of calcaneal pain / A. N. Tsymbal,
A. V. Tsymbal // Doctor — post-graduate student. — 2012. — Vol. 5, N 2. — P. 256-261.
12. Tsymbal A. N. The analysis of dynamics of retrogress of a pain syndrome and restoration of function of foot at treatment of a plantar fasciitis by method of the focused extracorporal shock and wave therapy / A. N. Tsymbal // Coll. of works international correspondence scientific and practical conf. «Modern medicine : development tendencies». — Novosibirsk, 2012. — P. 67-75.
