CC BY
25
ЯНВАРЬ - МАРТ 2008
КЛИНИЧЕСКАЯ
О Н КОгематология
МАТЕРИАЛЫ XI РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО КОНГРЕССА «ГЕМОБЛАСТОЗ Ы»
ТОМ 1
НОМЕР 1
На пленарном заседании «Интенсификация программ терапии и качество жизни больных злокачественными лимфомами» также был представлен ряд докладов по онкогематологии.
Диагностика лимфом «серой» зоны
(д-р биол. наук А.М. Ковригина)
В своем докладе А.М. Ковригина выделила для обсуждения 2 важных аспекта этой обширной проблемы.
Анапластическая крупноклеточная ALK-негативная лимфома и анапластическая крупноклеточная ALK+ лимфома — биологически различные опухоли лимфоидной ткани, объединенные экспрессией активационного антигена CD30 из семейства рецепторов TNF, анапластической морфологией, но принципиально отличающиеся по основам лимфомагенеза, по клиническому течению и прогнозу заболевания.
По данным, представленным А.М.Ковригиной, анапластическая крупноклеточная лимфома (АКЛ) ALK+составляет 59% от всех исследованных случаев, и более чем в 80% случаев встречается в возрастной группе до 20 лет. ALK-позитивные случаи АКЛ — мелкоклеточный и лимфоги-стиоцитарный варианты — отмечались, по данным автора, также в группе до 20-25 лет. При АКЛ ALK+ 5-летняя выживаемость составляет 80%, при ALK-негативной — 40%, что присуще периферической Т-клеточной лим-
фоме, неспецифицированной или анги-оиммунобластной лимфоме.
Автор продемонстрировала,
что CDSO-зависимый апоптоз более присущ АКЛ ALK+, нежели ALK-негативной АКЛ или лимфоме Ходжки-на (ЛХ). Объяснением этому феномену может служить блокировка активации семейства транскрипционных факторов NF-kB за счет супрессии CD30-TRAF-сигнального пути химерным геном ALK-NPM, образующимся в результате t(2;5).
Докладчик неоднократно подчеркивала, что ЛХ и ALK-негативная АКЛ (встречается чаще в старшей возрастной группе) формируют не только морфологическую, но и иммунологическую зону «перекреста» — «серую зону».
Автор считает необходимым включение в дифференциально-диагностическую иммуногистохимическую панель В-линейно ограниченных транскрипционных факторов: BoB.1, PAX 5. Необходимо учитывать, что цитолитические белки, Clusterin, ряд Т-клеточных маркеров, CD15 могут иметь перекрестные реакции при ЛХ и АКЛ.
Второй раздел выступления был посвящен другому не менее значимому аспекту лимфом «серой зоны» — дифференциации ЛХ и первичной медиа-стинальной В-крупноклеточной лим-фомы. Эти 2 нозологические формы имеют много общего в профиле экспрессии генов, обладают неоспоримыми признаками активации NF-кF и, возможно, имеют общую клетку-предшественницу — медуллярную («астероидную») тимическую В-клетку с акцессорными функциями, с коэк-спрессией CD20, CD11c, CD23.
Оптимизация лечения неходжкинских лимфом у лиц молодого возраста
(канд. мед. наук С.В. Семочкин)
В сообщении докладчик привел международные эпидемиологические данные о частоте встречаемости онкологических заболеваний, включая лимфому Ходжкина (ЛХ) и неходжкин-ские лимфомы (НХЛ) у лиц в возрасте 15—29 лет. Результаты собственного исследования основывались на данных о 88 больных. Пациенты с «не-В-НХЛ» (лимфобластными лимфомами) получали лечение по программе NHL-BFM-90 для не-В-НХЛ, причем все
(п=17, медиана возраста 13,5 года) относились к группе высокого риска (III и IV стадии). Частота полной ремиссии (ПР), смерти в индукции, рефрак-терности и рецидивов составили 82, 6, 12 и 17% соответственно (здесь и далее мы не приводим некоторые другие показатели). 6-летняя общая выживаемость (ОВ) и бессобытийная выживаемость (БСВ) составили 59% каждая. Автор обратил внимание на ошибки лечения, с которыми нередко приходит-
Материалы XI Российского онкологического конгресса. «Гемобластозы»
ся сталкиваться в повседневной работе, — лечение по схеме CHOP или по другим программ, разработанным для В-НХЛ. С.В.Семочкин акцентировал внимание на трех спорных вопросах: нужна ли локальная лучевая терапия (ЛТ), можно ли отказаться от профилактического краниального облучения, и какова оптимальная длительность поддерживающей терапии. Докладчик привел зарубежные данные об отсутствии влияния на безрецидивную выживаемость (БРВ) проведения ЛТ (M.P Link et al. N Engl J Med. 1990; 322:1169-74] и высокую частоту медиастинальных рецидивов (47%) после ЛТ на медиастинальные лимфатические узлы [D. Hoelzer et al. Blood 2002; 99:4379-85]. 5-летняя БСВ при проведении и без проведения краниального облучения составила 88 и 82% соответственно [B. Burkhardt. J Clin Oncol. 2006; 24:491-9]. При сравнении трех программ терапии: индукция
+ консолидация; индукция + консолидация + поддерживающая терапия 8 мес; индукция + консолидация + поддерживающая терапия 8 мес + локальная ЛТ через 5 лет ПР сохранялась у 89, 86 и 88% больных соответственно [M.P Link, et al. N Engl J Med. 1997; 337:1259-66]. Далее автор сообщил результаты терапии пациентов (n = 34, медиана возраста 12,7 года) с лимфо-мой Беркитта и В-ОЛЛ по протоколу NHL-BFM-90 для В-НХЛ. Частота ПР смерти в индукции, рефрактерности и рецидивов составили 84, 3, 3 и 9% соответственно. При медиане наблюдения 5,9 года ОВ и БСВ составили 71 и 69% соответственно. Результаты лечения (n = 24, медиана возраста 16,2 года) диффузной В-крупноклеточной лим-фомы (ДВККЛ) были следующими: частота ПР, смерти в индукции, рефрак-терности и рецидивов составила 74, 9, 17 и 17% соответственно. При медиане наблюдения 3,7 года ОВ и EFS со-
ставили 61 и 55% соответственно. Затем были представлены осложнения при использовании программы BFM-КИЬ-90 для В-НХЛ. Для терапии ана-пластической крупноклеточной лим-фомы (АККЛ) также использовался протокол BFM-NHL-90 (п = 12, медиана возраста 13,7 года). Частота ПР, смерти в индукции, рефрактерности и рецидивов составила 92, 8, 0 и 17% соответственно. При медиане наблюдения 7,1 года ОВ и БСВ составили 83 и 75% соответственно. Доза метотрек-сата в группе высокого риска составила 5 г/м2, а в остальных двух группах — 0,5 г/м2. Выводы доклада: «Протоколы NHL-BFM-90 являются адекватным терапевтическим подходом для лечения лимфомы Беркитта/В-ОЛЛ, лим-фобластных лимфом и АККЛ у подростков и больных молодого возраста. Протоколы NHL-BFM-90 выполнимы в условиях взрослых городских гематологических стационаров».
Лечение рецидивов лимфомы Ходжкина
(проф. В.В. Птушкин)
Во вступительной части сообщения были представлены результаты выживаемости больных лимфомой Ходжкина после возникновения первого рецидива при проведении стандартной полихимиотерапии. При продолжительности первой ПР более 1 года, медиана ОВ составила 4,6 года, а при продолжительности первой ПР менее 1 года — 2,6 года, при отсутствии достижения ПР медиана ОВ — 1,3 года [Longo, 1992]. К 10 годам наблюдения ОВ в этих группах составила 30% и менее 10% соответственно. По данным зарубежных исследователей, использование химиотерапии второй линии у больных с рецидивами и резистентным течением ЛХ позволяет получить ПР в 43—45% случаев (схема B-CAV), 40-53% (схема CEP), 44% (схема CEVD), 40% (схема EVA), 32% (схема Dexa-BEAM). По данным NCI и EBMT (медианы наблюдения 40 и 33 мес соответственно), высокодозная химиотерапия (ВХТ) у больных с первым рецидивом позволяет улучшить результаты: выживаемость, свобод-
www.medprint.ru
ная от прогрессирования,составила 65 (4-летняя) и 44,7% (5-летняя), ОВ — 52% (4-летняя) и 49,4% (5-летняя) в указанных исследованиях. По данным исследования, объединившего трансплантационные центры Минска, Москвы, Санкт-Петербурга и Киева (184 пациента, в 81 % случаев в качестве ВДХ проводился BEAM), получены результаты, сопоставимые с указанными выше зарубежными данными. При медиане наблюдения 30 мес к пяти годам наблюдения БРВ составила 69,7%, ОВ — 60%, бессобытийная выживаемость — 41,5%. По данным D.C.Linch (1993), бессобытийная выживаемость больных ЛХ к четырем годам наблюдения при проведении лечения по схемам BEAM и mini BEAM составила 53 и 10% соответственно (p = 0,01). Исследования Германской группы продемонстрировали преимущество ВХТ для ранних и поздних рецидивов и отсутствие положительных результатов при проведении трансплантации у больных с множественными рецидивами (малое число больных, n = 24). Далее было
рассмотрено влияние на результаты ВХТ факторов риска (Б-симптомы, ремиссия менее 1 года, экстранодальные поражения): 3-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, варьировала от 100% (при отсутствии факторов риска) до 0% (при наличии трех факторов риска) р.Реесе, 1995]. Таким образом, «ВХТ с аутотранспланта-цией при прогностически неблагоприятных вариантах течения ЛХ позволяет достичь значительной ОВ и БРВ».
Автор продемонстрировал положительные и отрицательные стороны проведения аутологичной ТГСК, затем рассмотрел вопросы аллогенной транс-
87
