CC BY
38
Infect.Dis. - 2003. - Vol. 45. №2. - P.149-152.
6. Birmingham M.C., Rayner C.R., Meagher A.K., et al. Linezoliod for the treatment of multidrug-resistant, gram-positive infectious: experience from compassion -use program // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 36. №2. - P.159-168.
7. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W., et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P.358-366.
8. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E., et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P.267-276.
9. Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis // Lancet. -2004. - Vol. 363. - P.139-149.
10. Rice P.A., Madico G.E. Polymerase chain reaction to diagnose infective endocarditis. Will it replace blood cultures? // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P.1352-1354.
11. Thuny F., Disalvo G., Belliard O., et al. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography. A prospective multicenter study // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P.69-75.
12. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S., et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphylococci and HACEK microorganisms // JAMA. - 1995. - Vol. 274. №21. - P.1706-1713.
REFERENCES
1. Gurtovaya G.P., Eliseeva Y.S., Radchenko S.A., Zolotova T.V. Features of the modern course of infective endocarditis // Sovremennie problem reumatologii. - 2002. - Vol. 1. - P.15-17. (in Russian)
2. Danilov A.I., Alexeev, I.V., Asner T.V., et al. Real practice therapy of infectious endocarditis in the Russian Federation: preliminary results of a study of the MAESTRO // Klinicheskaya mikrobiologia I antimikrobnaya khimioterapia. - 2013. - Vol. 15. №2. Supl. 1. - P.18-19. (in Russian)
3. Danilov A.I., Alexeev, I.V., Asner T.V., et al. Real practice in the diagnosis of infectious endocarditis in the Russian Federation: preliminary results of a study of the MAESTRO // Klinicheskaya mikrobiologia I antimikrobnaya khimioterapia. - 2013. - Vol. 15. №2. Supl. 1. - P.19. (in Russian)
4. Danilov A.I., Alexeev, I.V., Asner T.V., et al. Level of Knowledge of Medical Specialists on the Etiology, Diagnosis and Treatment of Infectious Endocarditis in Russia // Klinicheskaya mikrobiologia I antimikrobnaya khimioterapia. - 2014. - Vol. 16. №1. - P.26-5. (in Russian)
5. Andrade-BaiocchiS., Tognim M.C., Baiocchi O.C., SaderH.S. Endocarditis due to glycopeptides-intermediate Staphylococcus aureus: case report and strain characterization // Diagn. Microbiol. Infect.Dis. - 2003. - Vol. 45. №2. - P.149-152.
6. Birmingham M.C., Rayner C.R., Meagher A.K., et al.
Linezoliod for the treatment of multidrug-resistant, gram-positive infectious: experience from compassion -use program // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 36. №2. - P.159-168.
7. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W., et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P.358-366.
8. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E., et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25.
- P.267-276.
9. Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis // Lancet. -2004. - Vol. 363. - P.139-149.
10. Rice P.A., Madico G.E. Polymerase chain reaction to diagnose infective endocarditis. Will it replace blood cultures? // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P.1352-1354.
11. Thuny F., Disalvo G., Belliard O., et al. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography. A prospective multicenter study // Circulation.
- 2005. - Vol. 112. - P.69-75.
12. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S., et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphylococci and HACEK microorganisms // JAMA. - 1995. - Vol. 274. №21. - P.1706-1713.
Информация об авторах:
Анкудинов Андрей Сергеевич - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: [email protected]; Зимина Ирина Анатольевна - заведующий отделением терапии, 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118; Федотова Валентина Николаевна - врач-терапевт, Горбачева Марина Викторовна -врач-терапевт; Нашатырева Мария Сергеевна - врач-терапевт; Киселева Елизавета Родионовна - врач терапевт,
Швецова Екатерина Александровна - врач-терапевт.
Information About the Authors:
Ankudinov Andrew S. - Assistant of the Department of Internal Medicine Propaedeutics, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1, e-mail: [email protected]; Zimina Irina - head of the branch therapy, 664046, Irkutsk, Baykalskaya str., 118; Fedotova Valentina - physician; Gorbacheva Marina V. - physician; Nashatyreva Maria S. - physician; Kiseleva Elizabeth R. - physician;
Shvetsova Ekaterina - physician.
© ГОРИН В.С., ГЕВОРКЯН Л.С., БОГУН О.Г., ДЗЮБИНСКАЯ Е.С. - 2014 УДК 618.15.16.-002.1
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН
Виктор Сергеевич Горин1, Левон Саркисович Геворкян2, Ольга Геннадьевна Богун2, Елена Сергеевна Дзюбинская2 ('Клиника женского здоровья, гл. врач - В.В. Фетцова; 2Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. А.В. Колбаско)
Резюме. В статье представлены результаты сравнительного лечения двух сопоставимых по полу, возрасту, спектру возбудителей групп женщин репродуктивного возраста с хронической персистирующей урогенитальной инфекцией. При лечении пациенток первой группы (n=7G) использован метод экстракорпоральной антибиотико- и иммунотерапии, во второй групш (n=3G) - лечение традиционными методами. Оценка эффективности лечения проведена через 2 недели, один и два месяца. Показана полная клиническая эффективность метода экстракорпоральной антибиотико- и иммунотерапии при лечении хронической персистирующей урогенитальной инфекции.
Ключевые слова: хроническая урогенитальная инфекция, метод экстракорпоральной антибиотико- и иммунотерапии.
OPTIMIZATION OF THE TREATMENT OF CHRONIC PERSISTENT UROGENITAL INFECTIONS IN WOMEN
V.S. Gorin1, L.S. Gevorkyan2, O.G. Bogun2, E.S. Dzyubinskaya2 (1Female clinic, Novosibirsk; ^Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Russia)
Summary. This article presents results of comparative treatment of the two groups of women of reproductive age with chronic persistent urogenital infection. The method of extracorporeal antibiotic and immunotherapy is used at the first group (n=70) treatment, at the second one (n=30) - the conventional treatments. Evaluating of the treatment efficacy is carried out in 2 weeks, one and two months. Also the complete clinical efficacy of extracorporeal antibiotic and immunotherapy method in the treatment of chronic persistent urogenital infection is presented.
Key words: chronicurogenitalinfection, the method of extracorporeal antibiotic and immunotherapy
Урогенитальные инфекции (УГИ) - это серьезная проблема современной медицины. В последние годы регистрируется рост патологии, и хронические УГИ являются одной из причин нарушения репродуктивной функции у женщин, развития бесплодия, осложненного течения беременности и преждевременных родов [7,12,19]. По данным некоторых авторов [1,2,7,14], ежегодно 2% женщин заболевают УГИ, из них у 17-20% острый процесс переходит в хронический, ведущий к нарушению репродуктивной функции [1,24,26].
Особое место среди «новых» инфекций занимают микст-инфекции, когда при одновременном или последовательном заражении разными возбудителями клинические проявления болезней претерпевают значительные изменения [1,7,14,11,18]. Более частое их появление связывается с различными иммунопатологическими состояниями [3,6,8,20,21,23]. Отмечен рост числа хронических персистиру-ющих форм, устойчивых к традиционным методам терапии [1,4,7,23], обусловленное снижением противоинфекционно-го иммунитета у пациентов и изменением вирулентности микроорганизмов. Изменение резистентности возбудителей связывают с изменением этиологической структуры УГИ -преобладанием микробных ассоциаций, обладающих более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры (возрастание вирулентности в результате синергизма), а также возрастанием доли условно патогенных микроорганизмов, в том числе грибов, грамм-отрицательных бактерий и неспорообразующих анаэробов [1,4,7,16,17,19,25].
Известно, что в ответ на внедрение возбудителей активируются все звенья иммунной системы, включая гуморальный и клеточный иммунитет [3,8,9,20,21,25]. Так, в сыворотке крови больных обнаружены антитела (АТ), блокирующие молекулы адгезии трихомонад и защищающие клетки хозяина от деструкции [1,3,8,14,18]. Кроме того, выявлены АТ, связывающие растворимые молекулы, продуцируемые трихомонадами: протеазы [6,11,12], цитоактивные молекулы [24] или литические факторы, а также фосфолипазы [20]. В большинстве случаев иммуногенность возбудителей недостаточна для развития полноценного иммунного ответа, что позволяет патогенам, минуя защитные барьеры, проникать в клетки и персистировать в них, вызывая иммуносупрессию. В исследованиях иммунного статуса у больных урогени-тальным трихомониазом выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета, дисбаланс иммунорегуляторного индекса, дисглобуленемия, угнетение активности компонентов комплемента в сыворотке крови, снижение титра лизо-цима, а также нарушение других показателей иммунитета [1,2,6,9,16,21,24,25].
Несмотря на успехи антибактериальной терапии, лечение УГИ - это серьезная проблема ввиду частоты рециди-вирования процесса, высокой резистентности к традиционным схемам лечения, обусловленное изменением спектра возбудителей и их свойств в воспалительном процессе уро-генитальной сферы, несостоятельностью иммунных механизмов защиты, требующее разработки новых эффективных методов воздействия на микро- и макроорганизм, созданием новых антибактериальных препаратов, либо поиска путей повышения эффективности традиционных лекарственных препаратов. Один из способов, повышающих эффективность антибактериальной терапии, - целевая доставка антибиотика в очаг воспаления [8,10,17,22]. Данный подход был использован при разработке метода экстракорпоральной антибиотико- и иммунотерапии (ЭАИТ), апробированный при лечении хирургической инфекции и гнойно-септических послеоперационных осложнений в акушерско-гинекологической и хирургической клиниках (патент № 2000111634/14 (012134) [9,13,17,22]. Метод основан на способности активированных фагоцитирующих клеток, в первую очередь нейтрофилов (Нф), связывать на своей мембране и/или поглощать антибактериальные препараты и, вследствие хемотак-
сиса обеспечивать их целенаправленный транспорт в очаг инфекционно-воспалительного процесса. ЭАИТ основана на выделении клеток лейковзвеси, инкубации с антибиотиком (1/3 суточной дозы) и стимуляции клеток лейкинфероном (НПФ «Интекор», Москва) в дозе 250ЕД/мл с последующим возвратом пациенту. Лейковзвесь выделалась из цельной крови, которая забиралась у пациенток в количестве 100 мл утром после завтрака.
Цель исследования: изучение клинической эффективности метода лечения хронических УГИ с использованием метода ЭАИТ.
Материалы и методы
В исследовании приняло участие 100 больных с хронической УГИ. Критериями включения в исследование были: женщины репродуктивного возраста с хронической УГИ; отсутствие эффекта от традиционных схем терапии; добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие аллергических реакций в анамнезе на используемые препараты, тяжелая экстрагени-тальная патология.
Все больные были распределены на две группы методом простой рандомизации в зависимости от проводимой терапии. В 1-ю группу (основная) вошли больные (n=70), которым проведено лечение с использованием ЭАИТ; 2-я группа (сравнения, n=30) - больные, пролеченные традиционными методами, с использованием современных антибактериальных препаратов.
Пациентки лечились вместе с половыми партнерами. Обе группы были идентичны по возрасту (средний возраст 1-ой группы 31,07±0,87, во 2-ой - 31,8±1,91 лет, р>0,05).
Обследование для определения возбудителя до лечения в обеих группах проводилось идентично. Верификация диагноза УГИ проводилась методом ПЦР [5], бактериологическим методом, исследование окрашенных мазков по Граму из цервикального канала, влагалища и уретры [15]. Определение возбудителя методом ПЦР проведено в лаборатории ООО «Лабораторная диагностика». Культуральная диагностика проводилась в бактериологической лаборатории ГКБ №1. Материал для исследований собирался путем соскоба со стенок влагалища в области заднего свода, а так же из уретры лёгким поскабливанием передне-боковых стенок ложкой Фолькмана, предварительно смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.
Микробиологическое исследование проводилось на среде СКДС. Микроскопическое исследование культур проводилось на 3-5 день, а при отрицательных результатах - повторно на 7-9 и 11-17 день посева, с учетом того, что длительность цикла развития патогенной микрофлоры в культуре зависит от величины посевной доз.
Перед исследованием для исключения хронической формы гонореи всем женщинам проводилась комбинированная провокация: биологическая и алиментарная, через 24 часа после провокации забирались трехкратно мазки на гонорею и микрофлору, проводилась культуральная диагностика на трихомонады, гонорею, грибы рода Candida albicans и исследования на хламидии, уреаплазму, микоплазму методом
Таблица 1
Использованные препараты (%)
Препараты Группы х2 р
1 2
Моксифлоксацин 120 mg 5дней 17 0 0,87 1,0
Метронидазол 100 мл № 5 2,9 0 44,6 0,001
Метронидазол 100 мл № 7 72,9 0 2,25 0,32
Метронидазол 100 мл № 9 7,1 0 6,4 0,009
Свечи метронидазол+миконазол № №10 81,4 100 4,76 0,03
Свечи хлоргикседин № 10 85,7 100 0,23 0,81
Орнидазол 1000 mg 10 дней 0 100 5,84 0016
ПЦР и культуральным методом. Использованные в терапии препараты отражены в таблице 1.
В зависимости от ассоциации возбудителей в 1 группе проводилось ЭАИТ с применением моксифлоксацина, ме-тронидазола. Для местной терапии пациенткам обеих групп назначались свечи хлоргексидина утром, свечи метронида-зола и миконазола вечером, 10 дней. В ходе лечения проводилось от 5 до 10 процедур. Преобладал курс из 7 процедур, использован у 82,9% пациенток. Курс из 10 процедур проведен у 14,2% больных, ранее лечившихся от трихомониаза более трех раз. Пять процедур получили 2,9% больных. Больные группы сравнения лечилась традиционно: орнидазол 500 мг 2 раза в день, 10 дней) и местное лечение (10 дней): свечи хлоргексидина (1 свеча утром), свечи метронидазола и ми-коназола (1 свеча на ночь). При микст-инфекции в 1 и во 2 группе дополнительно назначался джозамицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки, 5 дней.
Статистические расчеты выполнены с использованием пакетов прикладных программ SAS и SPSS. При анализе таблиц сопряженности (оценки корреляции между признаками и оценки значимости различий между группами) использовали критерии хи-квадрат (Пирсона и отношение правдоподобия). Сравнение средних величин проводили однофактор-ным дисперсионным анализом. Связь между параметрами оценивали с помощью коэффициентов линейной и ранговой корреляции. Оценка относительного риска каждого из показателей, факторов риска и их отдельных градаций, для отбора наиболее значимых комбинаций факторов риска использовали логистическую регрессию. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p=0,05.
Результаты и обсуждение
Клинические особенности УГИ широко представлены в литературе, однако, превалирование микст-инфекций, отсутствие специфической симптоматики побуждает к продолжению исследований в этом направлении. В работе был проведен анализ причин обращения пациентов за медицинской помощью (табл. 2).
Таблица 2
Причины обращения пациентов за медицинской помощью (в %)
Причины обращения Группы х2 Р
1 2
Выделения из половых путей 55,7 70 1,8 0,3
Зуд 28,6 46,7 3,1 0,07
Жжение 18,6 20,0 0,03 0,9
Бесплодие 47,1 23,3 5,0 0,03
Предгравидарная подготовка 7,1 13,3 1,0 0,3
По причинам обращения выявлена идентичность в группах с преобладанием жалоб на выделения из половых путей. На втором месте по частоте встречаемости находился зуд во влагалище и наружных половых органах, на третьем месте - жжение во влагалище. Часть пациенток не отмечала никаких клинических проявлений и обратилась к врачу по поводу предгравидарной подготовки. Часть больных обратилась для профилактического осмотра. Практически половина пациенток в 1 группе и каждая пятая во 2-й страдали бесплодием.
Всего в обеих группах, жалобы на выделение из половых путей предъявляли 60% обследуемых; на зуд - 34%; жжение -19%, что позволяет их считать наиболее специфичными для инфекционного процесса.
По длительности выделений группы значимо не отличались, но в первой группе несколько превалировал промежуток от 1 до 10 дней, во 2 группе распределение более равномерное, практически каждая третья женщина имела длительность выделений более 1 месяца. Продолжительность выделений до лечения была несколько выше во 2 группе и в среднем составила соответственно 51,33±16,9 и 34,57±6,8 (р=0,3), что характерно для подострой и хронической стадии воспалительного процесса. Характер и количество выделений отражено в таблице 3.
По характеру преобладали пенистые и слизисто-гноевидные выделения как в 1, так и во 2 группе, что видимо, связано с комбинацией различных инфекций. В обеих груп-
пах превалировал умеренный характер выделений. Обильные выделения встречались у 40% больных в 1 группе и 26,7% больных - во 2 группе.
У 15,1% женщин жалоб на момент обращения не было, и инфекция протекала без клинических проявлений, что позволяет их считать, как случайных выявленных больных. Значителен удельный вес больных с бесплодием, соответственно составивших: 47,1% - в 1 группе; 23,3% - во 2 группе.
Дополнительное обследование позволило выявить гинекологическую патологию в группах.
В структуре гинекологической патологии преобладали заболевания воспалительного генеза. Чаще всего при хронической персистирующей УГИ у пациенток встречались: хронический сальпингоофорит, на втором месте бесплодие (трубно-перитонеальное) и третье место занимала эрозия шейки матки. Кроме этого были выявлены: хронический ме-троэндометрит, миома тела матки, эндометриоз, нарушение менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, гиперменорея, полименорея).
Высокая частота гинекологической заболеваемости, ассоциированной с хронической персистирующей УГИ воспалительного характера, свидетельствует о давности инфицирования. Персистирование в тканях инфекции является источником постоянного раздражения и своего рода пусковым и поддерживающим механизмом в развитии патологии тела матки, в том числе миомы, эндометриоза, а также хронического воспалительного процесса придатков.
При комплексном обследовании верифицированы возбудители (табл. 4).
Таблица 4
Характеристика инфекционного процесса в группах (в %)
Выявленные возбудители Группы х2 р
1 2
Трихомониаз 15,7 73,3 42,7 0,001
Уреаплазмоз 2,9 0 42,7 0,001
Трихомониаз + уреаплазмоз 11,4 23,3 42,7 0,001
Трихомониаз + кандидоз 28,6 0 42,7 0,001
Уреаплазмоз + микоплазмоз 2,9 0 42,7 0,001
Хламидиоз + уреаплазмоз 4,3 0 42,7 0,001
Кандидоз + трихомониаз + уреаплазмоз 27,1 3,4 42,7 0,001
Микоплазмоз + хламидиоз + кандидоз 1,4 0 42,7 0,001
Хламидиоз + микоплазмоз 2,9 0 42,7 0,001
Уреаплазмоз+хламидиоз+ микоплазмоз 2,8 0 42,7 0,001
У больных 1 группы преобладали трихомонадная, хлами-дийная, кандидозная инфекции и только по распространенности микоплазмоза не обнаружено отличий. В 1 группе до лечения чаще всего встречалось сочетание трихомониаза с кандидозом; на втором месте - трихомониаз с кандидозом и уреаплазмозом. Как моноинфекция трихомониаз был выявлен в 15,7% случаев, а сочетание трихомониаза с уреаплазмозом - у 1 1,4% больных. Во 2 группе трихомониаз как моноинфекция преобладал среди больных, а сочетание трихомониаза и уреаплазмоза выявлено у каждой 5 обследованной. Таким образом, в 1 группе преобладала микст-инфекция, что возможно объясняет более высокую гинекологическую заболеваемость среди этих больных.
Предшествующая терапия трихомониаза проведена в
1 группе более трех раз у 8,6% больных; лечение три раза -11,4% больных; 2 раза - у 28,6% больных. Во 2 группе лечение более трех раз выявлено у 3,3% больных; 2 раза - у 10%; 1 раз - у 40%. В среднем курсов лечения трихомониаза до исследования было проведено в 1 группе - 1,64±0,22 раза; во
2 группе - 0,77±0,23 раза (х2=11,9, р=0,002). Курсы терапии были преимущественно представлены традиционными схемами с использованием препаратов метронидазольного ряда и орнидазола в стандартных дозировках и их комбинациями в течение 10 дней. Промежутки между курсами составили от
Таблица 3
Характеристика выделений (в %)
Выделения Группы х2 р
1 2
Умеренные 60 73,3 1,6 0,2
Обильные 40 26,7 1,6 0,2
Слизистые 7,1 10 0,2 0,6
Гноевидные 2,9 0 0,9 0,4
Пенистые 45,7 60 1,7 0,2
Слизисто-гноевидные 44,3 30 1,8 0,2
1 до 3 месяцев. Эта ситуация могла быть обусловлена иммунологическими изменениями, не позволившими завершить санационный процесс, формированием резистентной флоры, микст-инфекцией, что в общем способствовало перси-стенции возбудителей.
Предшествующая терапия может изменять характер клинических проявлений, способствовать редукции яркой клинической картины, что затрудняет последующую диагностику и может быть связана с отсутствием жалоб у ряда пациенток.
Таким образом, было определено превалирование микст-инфекции, представленной преимущественно комбинациями трихомониаза с кандидозом и трихомониаза с канди-дозом и уреаплазмозом, которая определяла клиническую картину с преобладанием пенистых и слизисто-гноевидных выделений со значительной продолжительностью, широкой распространенностью хронической гинекологической заболеваемости, обусловленной воспалительным генезом.
Длительность, тяжесть процесса, невозможность добиться санации даже при нескольких курсах антибактериальной терапии прослужило предпосылкой для использования метода ЭАИТ.
Динамика клинических проявлений, определяющих состояние пациенток и позволивших оценить клиническую эффективность проведенной терапии, приведена в таблице 5.
Таблица 5
Изменение клинических проявлений в ходе лечения (в %)
Клинические Длительность Группа X2 Р
проявления 1 2
Длительность Не было 35,7 26,7
выделении До 3 днеИ 64,3 6,7 62,2
в ходе лечения 4-7 днеИ 0 66,7
Длительность Не было 74,3 53,3
зуда 1 - 3 дня 25,7 23,3 17,7 0,001
в ходе лечения 3-7 днеИ 0 23,3
Длительность Не было 85,7 80
жжения 1 - 3 дня 14,3 3,3 14,03
в ходе лечения 4-7 днеИ 0 16,7
Сохранение выделений при лечении было значительно ниже в 1 группе и составило 1,04±0,1 дней и 3,23±0,37 во 2-й соответственно (р=0,001). Зуд и жжение являлись наиболее значимыми жалобами больных, наиболее сильно влиявшими на их самочувствие. Длительность зуда в ходе лечения (в днях) составила: 0,27±0,54 - в 1 группе; 1,57±0,32 - во 2-й (р=0,001). Наличие жжения во влагалище в ходе лечения (в днях): 0,14±0,42 - в 1 группе; 0,8±0,3 - во 2-й (р=0,001).
Таким образом, при лечении методом ЭАИТ выявлен более быстрый регресс клинических проявлений инфекционного процесса. Уже после 1 процедуры отмечалось исчезновение симптомов воспалительного процесса. При традиционном лечении жалобы и клинические проявления сохраняются от 2 до 3 суток.
При оценке своего общего состояния больными показано, что в 1 группе оно улучшилось в ходе лечения более чем у половины женщин, что обусловлено быстрым исчезновением клинических проявлений и отсутствием побочных эффектов препаратов (х2=27,4, р=0,001). У 44,3% общее состояние не изменилось (х2=18,3, р=0,001). В группе сравнения отмечается ухудшение состояния у всех больных (х2=100, р=0,001), причем 3,3% из них отмечали значительное ухудшение общего состояния (х2=2,35, р=0,001).
Оценка побочных реакций показала значимое различие в частоте нежелательных реакций при проведении курса терапии. При лечении традиционным способом отмечены: тошнота, рвота, головокружение, слабость. Во 2-ой группе наиболее часто больные указывали на общие реакции в виде слабости, головокружения, рвота у каждой третьей больной и тошнота у 3,3%. При этом в 1 группе побочных реакций не было отмечено ни в одном случае. Таким образом, переносимость метода ЭАИТ была преимущественно хорошей с улучшением общего самочувствия больных и отсутствием побочных реакций.
Наличие микст-инфекций, неудовлетворительный результат предшествующей терапии продиктовал необ-
ходимость тщательной оценки излеченности. Контроль из-леченности после курса терапии в обеих группах проводился через две недели, месяц и через два месяца после окончания лечения. Накануне визита выполнялась комбинированная провокация. При обследовании трехкратно проводился забор мазка на гонорею и флору (из цервикального канала, влагалища, уретры); культуральная диагностика на трихо-монады и грибы Candida albicans. ПЦР на ДНК возбудителя уреаплазмоза, хламидиоза, микоплазмоза проводилась через месяц от окончания лечения, а так же культуральная диагностика для выявления уреаплазмы и микоплазмы.
Через две недели после окончания лечения во 2 группе сохранялись жалобы на выделения из половых путей более чем у трети больных; в 1 группе - только у 1,4% (р=0,001). Споры и мицелий грибка в мазке во 2 группе обнаружено у 66,7% больных; при микробиологическом исследовании - у 86,7%. У больных 1 группы в мазках и при культуральной диагностике грибы не были выявлены ни в одном случае (р=0,001). Рост трихомонад при микробиологическом исследовании в 1 визит выявлен в 1 группе у 4,0% больных; во 2 группе - у 13,3% больных (р=0,104) (табл. 6).
Таблица 6
Клинические симптомы и лабораторные показатели через 2 недели после завершения лечения (в %)
Симптомы Группы X2 р
1 2
Жалобы на выделения из половых путей 1,4 33,3 21,8 0,001
Жжение 0 3,3 2,4 0,12
Мазок на флору №1, I степень чистоты 85,7 30 3,5 0,001
Споры и мицелий грибка 0 66,7 58,3 0,001
Лейкоциты в большом количестве 5,7 6,7 0,3 1,00
Мазок на флору №2, I степень чистоты 94,3 30,0 46,3 0,001
Споры и мицелий грибка 0 56,7 47,8 0,001
Лейкоциты в большом количестве 5,7 13,3 1,6 0,2
Мазок на флору №3, I степень чистоты 94,3 20 57,5 0,001
Споры и мицелий грибка 0 53,3 44,4 0,001
Лейкоциты в большом количестве 5,7 23,3 6,6 0,01
Трихомонады в мазке 0 3,3 2,4 0,1
Посев на трихомонады положительный 4,0 13,3 2,6 0,104
Рост грибов Candida albicans > 104 КОЕ 0 86,7 78,4 0,001
Через месяц от окончания лечения всем больным проводился второй контроль излеченности. В 1 группе жалоб не было ни в одном случае, при этом у больных, лечившихся традиционным методом, в 30% сохранялись выделения из половых путей, каждая пятая жаловалась на жжение и у 3,3% сохранялся зуд. У больных первой группы лейкоцитоз в мазке сохранялся в 2,9% случаев; мицелий грибов в мазке не обнаружен ни у одной больной; при культуральной диагностике отмечался рост трихомонад у 4,1% больных. При втором визите во 2 группе больных у 53,3% в мазке обнаружены мицелий грибов; в посеве на трихомонады отмечался рост
Таблица 7
Клинические симптомы и лабораторные показатели через 1 месяц от завершения лечения (в %)
Группа X2 р
1 2
Жалобы на выделения из половых путей 0 30 23,07 0,001
Жжение 0 16,7 12,281 0,001
Зуд 0 3,3 2,357 0,1
Мазок на флору №1, I степень чистоты 75,7 33,3 16,181 0,001
Споры и мицелии грибка 0 43,3 34,9 0,001
Лейкоциты в большом количестве 2,9 6,7 0,8 0,4
Мазок на флору №2, I степень чистоты 85,7 26,7 33,6 0,001
Споры и мицелий грибка 0 43,3 34,9 0,001
Лейкоциты в большом количестве 2,9 6,7 0,8 0,4
Мазок на флору №3, I степень чистоты 92,9 23,3 50,4 0,001
Споры и мицелии грибка 0 53,3 44,4 0,001
Лейкоциты в большом количестве 2,9 10 2,256 0,1
Посев на трихомонады положительный 4,1 40 21,0 0,001
ДНК ПЦР уреаплазмоз отрицательный 100 100 0,9 0,9
ДНК ПЦР микоплазмоз отрицательный 100 100 0,9 0,9
ДНК ПЦР хламидиоз отрицательный 100 100 0,9 0,9
Посев на уреаплазму < 104 ЦОЕ 100 100 0,9 0,9
Посев на микоплазму < 104 ЦОЕ 100 100 0,9 0,9
Рост грибов рода Candida Albicans >104 КОЕ. 0 53,3 44,4 0,001
трихомонад у 40% больных, что отражает более быструю эрадикацию возбудителя при ЭАИТ, нормализацию лабораторных и клинических показателей. При втором визите больные 1 и 2 групп обследовались на наличие уреаплазмы, микоплазмы и хламидии (культуральная диагностика, ДНК ПЦР диагностика). Во всех случаях результаты обследования были отрицательными (табл. 7).
Через 2 месяца после лечения, больные 1 группы не отмечали каких-либо жалоб. У 0,4% больных сохранялся лейкоцитоз в мазке и у этих же больных в посеве отмечен рост трихомонад. Мицелий грибов в посеве не был выявлен ни в одном случае. Во 2 группе у 6,7% сохранялись жалобы на выделения из половых путей; мицелий грибов в мазке обнаружен в 13,3% случаях; сохранялся положительный посев на трихомонады у 3,3% больных (табл. 8).
Таблица 8
Клинические симптомы и лабораторные показатели через 2 месяца от завершения лечения (в %)
Группа X2 Р
1 2
Жалобы на выделения из половых путей 0 6,7 4,762 0,03
Мазок на флору №1,1 степень чистоты 81,4 33,6 21,97 0,001
Споры и мицелии грибка 0 13,3 9,722 0,002
Лейкоциты в большом количестве 1,4 0 0,433 0,5
Мазок на флору №2, I степень чистоты 90 36,7 31,046 0,001
Споры и мицелий грибка 0 6,7 4,762 0,03
Лейкоциты в большом количестве 1,4 0 0,433 0,5
Мазок на флору №3, I степень чистоты 90 36,7 31,046 0,001
Споры и мицелии грибка 0 10 7,216 0,007
Лейкоциты в большом количестве 0,4 0 0,433 0,51
Посев на трихомонады положительный 0,4 3,3 0,389 0,5
Рост грибов Candida albicans>104 КОЕ. 0 13,3 9,7 0,002
После лечения максимальное число (40%) положительных результатов при микробиологическом исследовании на трихомонады отмечалось во 2 группе через месяц от окончания лечения. При первом визите отмечался рост трихомонад в посеве в 13,3% случаев; сохранялись клинические проявления инфекции более одного месяца после окончания лечения.
При лечении методом ЭАИТ не было случаев кандидоз-ной инфекции, в отличие от больных, лечившихся традиционным способом, у которых после лечения при микробиологическом исследовании в 86,7% случаев отмечался рост грибов Candida albicans.
Полученные результаты привели к необходимости повторных курсов терапии. В 1 группе повторный курс про-
веден у 8,5% больных (п=6), выполненный методом ЭАИТ. Более низкие показатели эрадикации возбудителей во 2 группе потребовали повторного курса у 56,7% больных.
В 1 группе не было повторных курсов у 91,5% больных; у 8,5% (п=6) был проведен повторный курс ЭАИТ с положительным результатом. Во 2 группе у 40% больных было проведено всего 2 курса (один повторный); у 16,7% - три курса (два повторных).
Таким образом, метод ЭАИТ позволяет значимо быстрее добиться элиминации возбудителей при проведении 7 сеансов ЭАИТ, пятидневный курс данным методом оказался недостаточно эффективным для эрадикации трихомонады. В случаях, когда лечение трихомониаза ранее проводилось более трех раз традиционным методом, более целесообразно проведение 10 сеансов ЭАИТ.
Особое значение для гинекологической практики имеют отдаленные результаты терапии, так как позволяют оценить влияние эрадикации на течение хронической урогениталь-ной патологии, возможность восстановления репродуктивной функции.
Пациентки находились под наблюдением в течение 6 месяцев. За это время обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (хронический сальпингоофорит, хронический метроэндометрит) не было выявлено ни в одной группе. После курса ЭАИТ отмечалась нормализация менструального цикла в 1-й месяц после лечения у 100% больных. В 1 группе больных бесплодие (трубно-перитонеальное, сочетанное) зарегистрировано в 47,1% до лечения. После первого курса лечения методом ЭАИТ и контроля излеченности стало возможно проведение реконструктивных операций на маточных трубах в 5 случаях, после которых через 2 месяца после операции зарегистрирована беременность и в одном случае беременность наступила самостоятельно, без оперативного лечения, что составило 6 (8,6%) случаев.
Во 2 группе беременностей не было ни в одном случае (р=0,001), что связано с необходимостью проведения 2-х и более курсов лечения, переносом вопроса о планировании беременности на более поздний срок.
Использование в лечении хронической персистирующей УГИ метода ЭАИТ способствует более быстрой эрадикации возбудителя, купированию воспалительного процесса и возможности профилактировать осложнения УГИ в виде обострения воспалительных процессов органов малого таза, нарушение менструального цикла и способствует более быстрому восстановлению детородной функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. - Витебск, 1997. - 310 с.
2. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Современные аспекты лечения мочеполового трихомониаза // ЗППП. - 1998. - №2. - С.12-15.
3. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. - 1997. - №4. - С.7-12.
4. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. - М., 2012. - 112 с.
5. Гинцбург А.Л., Романова Ю.М. Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний // Клиническая лабораторная диагностика. -1999. - №2. - С.35-39.
6. Двитриев Г.А., Брагина Е.Е., Кисина В.И. Морфофункциональные особенности устойчивого метрони-дазола штамма Trichomonas vaginalis // Вестник дерматологии и венерологии. - 1994. - №4. - С.12-15.
7. Инфекции, передающиеся половым путем: Клинические лекции / Под ред. В.Н. Прилепской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 157 с.
8. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лолора, Т. Фишера, Д. Адельмана. - Пер. с англ. - М.: Практика, 2000. - 806 с.
9. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Грицан Г.В., Скоробогатов А.Ю. Возможности интенсивной терапии синдрома системного воспалительного ответа при гнойно-септических осложнениях в акушерстве и гинекологии //
Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №2. - С.34-37.
10. Лохвицкий С.В., Гуляев А.Е., Зубцов Н.В., Климахин Ю.Д. Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза // Здравоохранение Казахстана. - 1992. - №8. - С.11-15.
11. Луценко Н.Н., Козлов П.В. Кларитромицин в лечении урогенитальных микст-инфекций // Русский медицинский журнал. - 2004. - №5. - С.303-306.
12. Макаров И.О., Боровкова Е.И. Бактериальные и вирусные инфекции в акушерстве и гинекологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 266 с.
13. Останин А.А., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И. и др. Эффективность иммунотерапии рекомбинантным ин-терлейкином-2 // Вестник хирургии. - 2002. - Т. 161. №4. -С.79-84.
14. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р. и др. Лечение вульвовагинитов и вагинозов: клинико-лабораторная эффективность // Гинекология. - 2013. - Т. 15. №4. - С.3-7.
15. Савельева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М.Б. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. - СПб., 2004. - 128 с.
16. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистент-ности в России // Клиническая фармакология и терапия. -2000. - №2. - С.6-9.
17. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Каграмова Ж.А. Патогенетическое обоснование иммунокорригирующей терапии больных с острым воспалением придатков // Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - №2. -С.34-37.
18. Тараскина А.Е., Тополь Ю.Ю., Савичева А.М., Говорун В.М. Антибиотикоустойчивость Mycoplasma hominis в клинической практике // ИППП. - 1999. - №2. - С.32-34.
19. Тютюник В.Л., Алиева С.А., Серов В.Н. Антибактериальная терапия заболеваний, передающихся половым путем и лечение ее грибковых осложнений // Фарматека. - 2003. - №11. - С.20-26.
20. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекций // Иммунология. -2000. - №1. - С.61-64.
21. Шабашова Н.В. Иммунитет и скрытые инфекции // Русский медицинский журнал. - 2004. - №5. - С.362-364.
22. Швецов Д.А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых неспецифических воспалительных заболеваний лёгких и плевры: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -
Караганда, 1996. - 20 с.
23. Adugu I., Nolder D. In vitro activity of nitrazoxanide and related compounds against isolates of Ciardia intestinalis, Entamoeba histolitica and Trichomonas vaginalis // J. Antimicrob. Chemother. - 2002. - Vol. 49. - P.103-111.
24. Augusto S., Lobo T., Xavier J. Trichomonas vaginalis: intrastrain polymorphisms within the ribosomal intergenic spacer do not correlate with clinical presentation // Exp. Parasitol. - 2005. - Vol. 110. №2. - P.108-113.
25. De Meo L., Emonte E. Evaluation of a deoxyribonucleic acid probe for the detection of Trichomonas vaginalis in vaginal secretions. Long-term survival and intracellular replication of Mycoplasma hominis in Trichomonas vaginalis cells: potential role of the protozoon in transmitting bacterial infection // Infect Immunol. - 2005. - Vol. 73. №2. - P.1180-1186.
26. Nanda N., Ross G., Kurdgelashvili G. Trichomoniasis and its treatment // Exp. Rev. Anti Infect. Ther. - 2006. - №4. - P.125-135.
REFERENCES
1. Adaskevich V.P. Sexually transmitted diseases. - Vitebsk, 1997. - 310 p. (in Russian)
2. Ankirskaya A.S., Muravyeva V.V. Modern treatment aspects of urogenital trichomoniasis // Infeksii, peredayaschisa polovim putem. - 1998. - №2. - P.12-15. (in Russian)
3. Belyakov I.M. Muculent immune system. // Immunologya.
- 1997. - №4. - P.7-12. (in Russian)
4. Disease management of patients with sexually transmitted infections and urogenital infections. Clinical guidelines. -Moscow, 2012. - 112 p. (in Russian)
5. GinzburgA.L., Romanova Yu.M. Polymerase chain reaction at the diagnosis and treatment control of virulent diseases // Klinicheskaya laboratornaya diagnostica. - 1999. - №2. - P.35-39. (in Russian)
6. Dvitriev G.A., Bragina E.E., Kisina V.I. Morphofunctional features of sustainable metronidazole strain Trichomonas vaginalis // Vestnik dermatologii I venerologii. - 1994. - №4. - P.12-15. (in Russian)
7. Sexually Transmitted Infections: Clinical lectures / Ed. V.N. Prilepskaya. - Moscow: GEOTAR Media, 2014. - 157 p. (in Russian)
8. Immunopathology and allergology / Ed. G. Lolor, T. Phisher, D. Adelman; Transl. from the English. - Moscow: Practice, 2000.
- 806 p. (in Russian)
9. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Gritsan G.V., Skorobogatov A.Yu. Possibilities of intensive care of the syndrome of systemic inflammatory response in purulent-and-septic complications in obstetrics and gynecology // Anesthesiologya i Reanematologia.
- 2003. - №2. - P.34-37. (in Russian)
10. Lohvizkiy S.V., Gulyaev A.E., Zubzov N.V., Klimahin Yu.D. Clinical antibioticpfarmakinetica when injected into a cell mass during plasmapheresis // Zdravookhranenia Kazakstana. - 1992.
- №8. - P.11-15. (in Russian)
11. Luzenko N.N., Kozlov P.V. Clarithromycin in the treatment of mixed urogenital infections // Russkij Medicinskij Zurnal. -2004. - №5. - P.303-306. (in Russian)
12. Makarov I.O., Borovkova E.I. Bacterial and virus infections in obstetrics and gynecology. - Moscow: MEDpress-inform, 2013.
- 266 p. (in Russian)
13. Ostanin A.A., Zaynutdinov Yu.G., Streltsova E.I., et al. Effectiveness of immunotherapy with recombinant interlakin-2 // Vestnik khirurgii. - 2002. - Vol. 161. №4. - P.79-84. (in Russian)
14. Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A., Abakarova P.R., et al. Vulvovaginitis and vaginosis treatment: clinical laboratory
efficiency // Gynecologya. - 2013. - Vol. 15. №4. - P.3-7. (in Russian)
15. Savelieva A.M., Sokolovskiy E.V., Domeyka M.B. Microscopic diagnosis of sexually transmitted infections quick guide. - St. Petersburg, 2004. - 128 p. (in Russian)
16. Strachunskiy L.S. Antibiotic resistance condition in Russia // Klinicheskaya farmakologia i terapia. - 2000. - №2. - P.6-9. (in Russian)
17. Strizhakov A.N., Davydov A.I., Kagramova Zh.A. Pathogenetic reasoning of immunocorrectingtherapy at patients with acute appendages inflammation // Voprosy ginekologii, akusherstva I pirenatologii. - 2005. - №2. - P.34-37. (in Russian)
18. Taraskina A.E., Topol Yu.Yu., Savicheva A.M., Govorun V.M. Antibiotic resistance Mycoplasmahominisat clinical practice // Infeksii, peredayaschisa polovim putem. - 1999. - №.2. - P.32-34. (in Russian)
19. Tyutyunik V.L., Alieva S.A., Serov V.N. Antibiotic therapy of sexually transmitted diseases and treatment of its fungal complications // Farmateka. - 2003. - №11. - P.20-26. (in Russian)
20. Haitov R.M., PineginB.V. Modern conceptions of the body's protection against infections // Immunologya. - 2000. -№1. - P.61-64. (in Russian)
21. Shabashova N.V. Immunity and latent infections // Russkij Medicinskij Zhurnal. - 2004. - №5. - P.362-364. (in Russian)
22. Shvetsov D.A. Antibiotic targeted transportat the treatment of a cutenon-specific-lungs and pleura inflammatory conditions: Thesis PhD. - Karaganda, 1996. - 20 p. (in Russian)
23. Adugu I., Nolder D. In vitro activity of nitrazoxanide and related compounds against isolates of Ciardia intestinalis, Entamoeba histolitica and Trichomonas vaginalis // J. Antimicrob. Chemother. - 2002. - Vol. 49. - P.103-111.
24. Augusto S., Lobo T., Xavier J. Trichomonas vaginalis: intrastrain polymorphisms within the ribosomal intergenic spacer do not correlate with clinical presentation // Exp. Parasitol. - 2005. - Vol. 110. №2. - P.108-113.
25. De Meo L., Emonte E. Evaluation of a deoxyribonucleic acid probe for the detection of Trichomonas vaginalis in vaginal secretions. Long-term survival and intracellular replication of Mycoplasma hominis in Trichomonas vaginalis cells: potential role of the protozoon in transmitting bacterial infection // Infect Immunol. - 2005. - Vol. 73. №2. - P.1180-1186.
26. Nanda N., Ross G., Kurdgelashvili G. Trichomoniasis and its treatment // Exp. Rev. Anti Infect. Ther. - 2006. - №4. - P.125-135.
Информация об авторах:
Горин Виктор Сергеевич - д.м.н., профессор, заместитель главного врача ЗАО «Клиника женского здоровья», г. Новосибирск, 630075, г. Новосибирск, ул.Народная, 9/2, Клиника женского здоровья, e-mail: docgorin @mail.ru; Геворкян Левон Саркисович - врач акушер-гинеколог, ординатор кафедры акушерства и гинекологии; Дзюбинская Елена Сергеевна - врач акушер-гинеколог, ординатор кафедры акушерства и гинекологии; Богун Ольга Геннадьевна - врач акушер-гинеколог, ординатор кафедры акушерства и гинекологии.
Information About the Authors:
Gorin Victor S. - MD, PhD, professor, deputy chief doctor of the "Women's Health Clinic", Novosibirsk, 630075, Novosibirsk, Narodnaya str., 9/2, Women's Health Clinic, e-mail: [email protected]; Levon Gevorgyan Sarkisovich - obstetrician-gynecologist, resident of obstetrics and gynecology; Dzyubinskiy Elena - obstetrician-gynecologist, resident of obstetrics and gynecology; Bohun Olga G. - obstetrician-gynecologist, resident of obstetrics and gynecology.
