CC BY
34
УДК 616.348-002/616.15
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ: КЛИНИКО-ЭНДОCКОПИЧЕСКИЕ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Тарас Алексеевич ГРИЦЕНКО, Игорь Леонидович ДАВЫДКИН, Алексей Михайлович ОСАДЧУК
НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89
Цель исследования - оптимизировать лечение эрозивного колита на основе применения схемы лечения с диби-кором у пациентов с гемобластозами, получающих полихимиотерапию (ПХТ). Назначение дибикора (таурин) в схеме лечения эрозивного поражения слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с гемобластозами в течение 4 недель на фоне ПХТ сопровождается более высокой степенью клинической эффективности лечения колоректальной патологии. При этом степень восстановления кишечного микробиоценоза и процессов, характеризующих клеточное обновление колоноцитов (апоптотическая активность, экспрессия молекул Кь67 и ТЪР) у пациентов, принимающих лечение с дибикором, была достоверно выше, чем у больных, в схему терапии которых дибикор не включался. Последнее может быть объяснено цитопротективным и противовоспалительным эффектами дибикора.
Ключевые слова: дибикор, эрозивный колит, гемобластозы, полихимиотерапия, апоптотическая активность, Кь67, ТЪР.
Заболеваемость гемобластозами в России составляет 14,8 для мужчин и 11,0 для женщин на 100 тысяч населения, значительно уступая по частоте наиболее распространенным злокачественным новообразованиям легкого, желудка, толстой кишки и молочной железы. Тем не менее экономические потери, связанные с лечением и нетрудоспособностью пациентов с гемобластозами, в высокоразвитых странах занимают 2-е место после наиболее распространенного в мире рака легкого [1]. Увеличение продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями системы крови предопределило появление актуальной проблемы онкогемато-логии - токсического воздействия ПХТ, сопровождающейся поражением различных органов и систем человеческого организма [1, 8]. Коло-ректальная патология у пациентов с гемобла-стозами, получающих ПХТ, представляет собой отдельную проблему, связанную с развитием му-козитов [5], в значительной мере ухудшающих
жизненный прогноз пациентов и увеличивающих сроки госпитализации [4, 7]. Доказывается, что применение ПХТ сопровождается нарушениями пролиферативной и апоптотической активности эпителиоцитов слизистой оболочки толстой кишки (СОТК), прогрессирование которых ведет к развитию катаральных, атрофических и эрозив-но-язвенных поражений слизистых оболочек [9]. Существенная роль в регуляции процессов клеточного гомеостаза принадлежит регуляторным молекулам, таким как р53, Ю-67, ТЪР [10], роль которых в патогенезе колоректальной патологии, связанной с применением индуцированной ПХТ, недостаточно изучена, что создает невозможность прогнозирования ее развития и, следовательно, адекватного лечения. В последнее время для терапии различных заболеваний желудочно-кишечного тракта используется препарат таурина дибикор, обладающий цитопротектив-ным, апоптотическим и противовоспалительным эффектами [3, 6].
Гриценко Т.А. - врач-гематолог, соискатель кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, e-mail: [email protected]
Давыдкин И.Л. - д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, e-mail: [email protected]
Осадчук А.М. - проф. кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, e-mail: [email protected]
Цель исследования - оптимизировать лечение эрозивного колита на основе применения схемы лечения с дибикором у пациентов с гемобласто-зами, получающих ПХТ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Набор клинического материала проводился на базе двух гематологических отделений клиник Самарского государственного медицинского университета с 2009 по 2011 г. Критерии включения: пациенты с гемобластозами в периоде полной клинико-гематологической ремиссии на фоне поддерживающей ПХТ с мукозитами слизистой оболочки колоректального отдела кишечника II степени (эрозивный колит) в возрасте 18-65 лет. Критерии исключения: терминальные состояния, сопутствующие заболевания в периоде обострения и декомпенсации, мукозиты I, III и IV степеней, отсутствие полной клинико-гематологиче-ской ремиссии гемобластоза.
Всего обследовано 60 пациентов с эрозивным поражением колоректального отдела толстой кишки на фоне онкологической патологии системы крови, получающих ПХТ. Возраст обследованных составлял от 42 до 73 лет, в среднем 64,0 ± 2,3 года. Пациенты были разделены на две равные группы, сопоставимые по клиническим, возрастным и половым признакам в зависимости от схемы лечения мукозита колоректального отдела кишечника. В 1-ю группу вошли 30 больных с гемобластозами в сочетании с мукозитом колоректального отдела толстой кишки II степени (эрозивный колит), получающих лечение энтеролом и линексом. 2-ю группу составили 30 больных с гемобластозами в сочетании с му-козитом колоректального отдела толстой кишки II степени (эрозивный колит), получающих лечение энтеролом, линексом и препаратом таурина (дибикор), обладающим цитопротективным и пребиотическим эффектом. Энтерол назначался в дозе 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 10 дней, линекс - по 2 капсулы 3 раза в день в течение 4 недель, дибикор - в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель.
Все больные обследованы по единой программе в динамике (до назначения лечения и спустя 4-6 недель), включающей клинико-эн-доскопические, морфологические, иммуноги-стохимические и лабораторные исследования. Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев, обследованных однократно по той же программе, что и больные. Средний возраст лиц из контрольной группы составил 25,3 ± 2,4 года (18-37 лет).
Бактериологическая оценка микробиоценоза толстой кишки основывалась на исследовании микрофлоры кала с выделением степеней дис-бактериоза.
У всех обследованных при колоноскопии забирали биопсию слизистой оболочки средней трети сигмовидного отдела толстой кишки. Морфологические и иммуногистохимическое исследования колоноцитов проводили на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН. Для оценки степени тяжести мукозита использована шкала критерии токсичности NCI-CTC.
Для выявления апоптотических ядер исследуемый материал импрегнировали по Мо-зеру, гибель клеток определяли по формуле: /АПТ = (N / N) х 100, где /АПТ - индекс апоптоза (%); N - число апоптотических ядер, окрашенных по методу Мозера; N - общее число ядер.
Иммуногистохимическое исследование выполняли с использованием первичных монокло-нальных антител к протеину TLP (tumor liberated protein) (1:100, клон ab3605, Abcam, Великобритания), протеину Ki-67 (1:150, Novocastra, Великобритания). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные антимышиные и антикроличьи иммуноглобулины; визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit, Novocastra). Проявление пероксидазы проводили диаминобензидином (Dako, Дания).
Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол.
Цифровую микроскопию и морфометриче-ское исследование выполняли с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400 (Япония), цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Видеотест-Морфология 4.0». В каждом случае анализировали 10 полей зрения при увеличении х 200.
Экспрессию Ki-67 оценивали по формуле lKi-67 = XK / Х) х 100, где lKi-67 - индекс экспрессии Ki-67 (%); XKi - количество ядер, иммуно-позитивных к Ki-67; Х - общее количество ядер, окрашенных гематоксилином. Расчет производили на 1 поле зрения микроскопа при увеличении х 200. Степень экспрессии белка TLP определяли как среднее число иммунопозитивных клеток на 1 мм2. Количество TLP-иммунопозитивных клеток на 1 мм2 обозначали аббревиатурой NTLP.
При обработке материала вычисляли средние значения и их ошибку. При сравнении средних показателей использовали /-критерий Стъюден-та, при сравнении качественных показателей -точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При клинико-инструментальном исследовании у лиц контрольной группы не выявлено каких-либо указаний на имеющиеся на момент осмотра или перенесенные в прошлом заболевания толстой кишки. У части обследованных имелись жалобы, недостаточные для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника: у 4 (13,3 %) - запоры, у 5 (16,7 %) - метеоризм на протяжении последних 1-2 месяцев перед обследованием. Незначительную болезненность при пальпации ободочной кишки отметили 2 (6,7 %) пациента, у 3 (10 %) имелось повышение массы тела на 2-4 кг за последние 6 месяцев, а у 2 (6,7 %) - снижение на 2-4 кг, связанное с особенностями питания. У 3 (10 %) пациентов наблюдалась небольшая тахикардия в пределах 90-100 ударов в минуту, укладывающаяся в синдром «белого халата».
При копрологическом обследовании у 2 (6,7 %) лиц контрольной группы обнаруживалась незначительная примесь слизи.
При морфологическом исследовании биопта-тов слизистая оболочка интактной сигмовидной кишки была представлена однослойным цилиндрическим эпителием, состоящим из каемчатых и бескаемчатых призматических колоноцитов и бокаловидных клеток. Основным компонентом собственной пластинки слизистой оболочки являлась рыхлая соединительная ткань, в которой находились фибробласты, апудоциты, лимфоциты, плазматические, тучные клетки, нейтрофиль-ные, эозинофильные лейкоциты.
Анализ кала на дисбактериоз у 3 (10 %) обследованных выявил I степень дисбиотических нарушений (табл. 1). Изменения касались в основном снижения содержания кишечной палочки и бифидобактерий. У 90 % клинически здоровых людей дисбактериоза не обнаружено.
При анализе биоптатов слизистой оболочки сигмовидной кишки носительство цитомегалови-руса выявлено у 4 (13,3 %) клинически здоровых лиц. Указанные изменения не сопровождались какими-либо морфологическими изменениями СОТК. Возможность дисбиотических нарушений в микрофлоре кала у так называемых условно здоровых лиц отмечали и другие исследователи, объясняя подобные явления особенностями рациона, экологическими факторами, изменяющими характер флоры [2].
Иммуногистохимическое исследование био-птатов СОТК обнаруживало экспрессию Ю-67 в 16,8 ± 1,7 % колоноцитов исследованных биоптатов (рис. 1, а, табл. 2). Явления апоптоза колоноцитов обнаруживались достаточно редко. В среднем определялось 18,8 ± 2,1 ТЪР-иммунопозитивных клеток ^ТЪР) в 1 мм 2 биоптата СОТК (рис. 2, а, табл. 2).
У пациентов с мукозитом II степени (эрозивный колит) длительность полной клинико-гема-тологической ремиссии гемобластоза составляла от 2 до 34 мес., в среднем 14,6 ± 3,4 мес. Все пациенты со II степенью мукозита колоректального отдела толстой кишки жаловались на учащение стула до 3-7 раз в сутки. При этом определялась кашицеобразная или жидкая форма стула. 32 (53,3 %) человека обнаруживали в кале примесь слизи, 23 (38,3 %) - примесь крови. Все пациенты с мукозитом II степени предъявляли жалобы на вздутие живота, урчание, переливание в кишечнике. Жалобы на боль по ходу толстой кишки легкой и средней интенсивности указывали 38 (63,3 %) больных; у 3 (5 %) определялась интен-
Таблица 1
Характеристика степеней кишечного дисбактериоза у пациентов с мукозитом II степени
до проведения лечения и спустя 4-6 недель
Степень дисбактериоза Группа обследованных
Практически здоровые (п = 30) 1-я группа пациентов (п = 30) 2-я группа пациентов (п = 30)
До лечения После лечения До лечения После лечения
I 3 (10 %) 0 (0 %) 16 (53,3 %)# 0 (0 %) 24 (80 %)#,л
II 0 (0 %) 20 (66,6 %)* 14 (46,7 %)# 19 (63,3 %)* 6 (20 %)#,л
III 0 (0 %) 10 (33,3 %)* 0 (0 %)# 11 (36,7 %)* 0 (0 %)#
Примечание. Здесь и в табл. 2 обозначения статистически значимых отличий (р < 0,05) от величин соответствующих показателей: * - в группе контроля, # - пациентов до проведения терапии, л - пациентов I группы после коррекции кишечных расстройств.
Рис. 1. Экспрессия фактора пролиферации К1-67 в слизистой оболочке толстого кишечника. а - контроль; б - мукозит II степени (эрозивный колит). Иммуногистохимический метод. Увеличение х 200
Таблица 2
Показатели, характеризующие клеточный гомеостаз колоноцитов у пациентов с эрозивным поражением СОТК на фоне полихимиотерапии до проведения лечения и спустя 4-6 недель
Показатель Группа обследованных
Практически здоровые (п = 30) 1-я группа пациентов (п = 30) 2-я группа пациентов (п = 30)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Жл-67 16,8 ± 1,7 4,7 ± 1,1* 10,2 ± 1,3# 5,0 ± 1,1* 13,3 ± 1,5#,л
ОТЬР 18,8 ± 2,1 35,7 ± 2,7* 29,7 ± 2,4# 34,9 ± 2,6* 24,6 ± 2,3#,л
!АПТ 1,8 ± 0,4 4,6 ± 0,9* 2,9 ± 0,4# 4,9 ± 1,0* 2,4 ± 0,4#,л
сивная боль. На болезненные позывы к дефекации предъявляли жалобы 27 (45 %) человек. Боли при пальпации в проекции сигмовидной кишки обнаруживались у 57 (95 %) обследованных. Проведенная сигмоскопия свидетельствовала о наличии относительно небольшого количества эрозий, гиперемии и отека слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок, а морфологическое исследование биоптатов определяло наличие как эрозивного поражения, так и нейтрофиль-ной и мононуклеарной инфильтрации СОТК. При анализе копрограммы примесь крови в кале в виде свежих эритроцитов определялась у всех пациентов с мукозитом II степени. Повышенное содержание в кале лейкоцитов обнаруживалось у всех обследованных больных.
У пациентов с мукозитом II степени коло-ректального отдела кишечника при количественном изучении состава кишечной микрофлоры определялся дефицит бифидо- и лактобактерий, увеличивалась численность неполноценных в ферментативном плане кишечных палочек и ге-молизирующей микрофлоры, констатировалась пролиферация кокковой микрофлоры, кандид, синегнойной палочки. Вирусологическое исследование выявило маркеры цитомегаловируса в
кале у 31 (51,7 %) больного. У всех пациентов с эрозивным поражением толстой кишки наблюдался кишечный дисбиоз: у 39 (65 %) - II степени, у 21 (35 %) - III степени.
Проведенное иммуногистохимическое исследование у пациентов с мукозитом II степени свидетельствует о значительном снижении пролифе-ративной активности колоноцитов, выраженной в снижении Жл-67 (см. рис. 1, б, табл. 2), нарастании !АПТ и экспрессии молекулы ТЬР (см. рис. 2, б, табл. 2).
У 22 (73,3 %) пациентов первой группы, получающих терапию энтеролом и линексом через 4-6 недель, определялось купирование клинической симптоматики заболевания. У 8 (26,7 %) больных наблюдалась резидуальная клиническая симптоматика в виде метеоризма, абдоминального дискомфорта в нижних отделах живота, периодически возникающего кашицеобразного или жидкого стула. При динамическом эндоскопическом исследовании определялись гиперемия и отечность СОТК у 11 (36,7 %) пациентов, у 19 (63,3 %) происходила нормализация макроскопического состояния СОТК. Морфологическое исследование СОТК обнаруживало сохранение ин-фильтративных изменений в СОТК у 17 (56,7 %)
Рис. 2. Экспрессия ТЬР в толстом кишечнике. а - контроль; б - мукозит II степени (эрозивный колит). Иммуногистохимический метод. Увеличение х 200
пациентов 1-й группы. Проведенный анализ состояния микробиоциноза СОТК констатировал достоверное снижение степени выраженности и дисбиотических расстройств у пациентов 1-й группы. Однако состояние эубиоза не достигалось ни в одном из случаев (см. табл. 1). У пациентов 1-й группы в периоде после лечения эрозивного поражения колоректального отдела кишечника так же, как и до проведения терапии, отмечалось снижение содержания бифидобак-терий. Чаще, чем в контрольной группе, выявлялись лактозонегативные штаммы кишечной палочки, сохранялось уменьшенное количество лактобактерий; содержание протея, грибов рода Candida и другой условно-патогенной микрофлоры было повышенным. Указанное обстоя-
тельство может являться следствием проводимой цитостатической терапии, ухудшающей состояние общего и местного иммунитета, и сохраняющегося нарушения процессов клеточного гомео-стаза СОТК.
По сравнению с периодом, предшествующим назначению терапии энтеролом и линексом, у пациентов с мукозитом СОТК II степени 1-й группы констатировалось достоверное снижение /АПТ, и статистически значимое увеличение /к-67, не достигающих величин соответствующих показателей клеточного гомеостаза лиц контрольной группы (см. табл. 2), что свидетельствует о стойкости их нарушений и может являться предиктором развития диспластических изменений СОТК и колоректального рака.
У 28 (93,3 %) пациентов 2-й группы, получающих лечение энтеролом, линексом и дибикором, через 4-6 нед происходило купирование клинической симптоматики. У 2 (6,7 %) больных определялась резидуальная клиническая симптоматика в виде метеоризма, абдоминального дискомфорта в нижних отделах живота, периодически возникающего кашицеобразного стула. Статистический анализ показал наличие достоверной разницы частоты встречаемости резидуальной клинической симптоматики у пациентов 1-й и 2-й групп. Признаки эндоскопического и морфологического поражения СОТК у пациентов 2-й группы, получающих терапию с дибикором, определялись достоверно реже, чем у пациентов 1-й группы, лечившихся без дибикора. Так, гиперемия и отек СОТК наблюдались лишь у 6 (20 %) пациентов, а морфологические признаки воспалительного процесса - у 10 (33,3 %) человек. Назначение в группе пациентов с мукозитом II степени диби-кора сопровождалось достижением достоверно лучших результатов коррекции дисбиотических расстройств и нарушений параметров клеточного гомеостаза. При этом полное восстановление процессов клеточного обновления колоноцитов у пациентов 2-й группы, лечившихся с дибикором, также не было достигнуто (см. табл. 1).
Таким образом, в основе поражения СОТК у пациентов с гемобластозами на фоне ПХТ лежит нарушение процессов клеточного гомеостаза, связанное со снижением пролиферации, усилением апоптотической активности и нарушением диф-ференцировки колоноцитов. Прогрессирующее нарастание интенсивности апоптоза колоноцитов (/АПТ) наряду со снижением их пролиферативной активности (/к-67) у пациентов с мукозитами лежит в основе эрозирования СОТК, развившегося на фоне ПХТ. Изменение экспрессии ^Р колоно-цитами пораженной СОТК свидетельствует о нарушении дифференцировки колоноцитов на фоне ПХТ, что может являться предиктором развития диспластических изменений и колоректального рака. Схема лечения мукозита II степени с диби-кором показала в значительной степени большую клиническую эффективность, чем без дибикора. При этом степень восстановления кишечного микробиоциноза и процессов, характеризующих клеточное обновление колоноцитов (1АПТ, 1км57, ^тър) у пациентов, принимающих лечение с ди-бикором, была достоверно выше, чем у больных, в схему терапии которых дибикор не включался. Последнее может быть объяснено цитопротек-тивным и противовоспалительными эффектами дибикора.
ВЫВОДЫ
1. В основе возникновения эрозивного поражения СОТК у пациентов, получающих ПХТ, лежит нарастание апоптотической активности колоноцитов на фоне снижения пролифератив-ного потенциала эпителиоцитов СОТК. Увеличение экспрессии TLP у пациентов с эрозивным поражением СОТК свидетельствует о нарушении дифференцировки колоноцитов, что может быть предиктором возникновения диспластических изменений эпителия.
2. Назначение дибикора (таурин) в схеме лечения эрозивного поражения СОТК у пациентов в течение 4 недель на фоне ПХТ сопровождается более высокой клинической эффективностью лечения колоректальной патологии. При этом определяется достоверно лучшее качество восстановления нарушенного кишечного эубиоза и параметров клеточного гомеостаза эпителиоци-тов С^АШ' 1Ki-67, ^TLP) СОТК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Булиева Н.Б. Эпидемиология оппортунистических инфекций при гемобластозах // Мед. альманах. 2011. (5). 132-137.
2. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. М., 2000. 632 с.
3. Осадчук А.М., Детюченко В.П., Милова-Фи-липпова Л.А., Кветной И.М. Влияние антигели-кобактерной терапии с дибикором на показатели клеточного гомеостаза (Ki-67, Bcl-2 и апоптоз) эпителиоцитов желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2008. (3). 55-61.
4. Полевиченко Е.В. Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути нутритивной поддержки // Лечащий врач. 2009. (8). 81-83.
5. Телетаева Г.М. Цитокины и противоопухолевый иммунитет // Практич. онкол. 2007. 8. (4). 211-218.
6. Шестопалова Е.Л. Клиническая эффективность таурина в комплексном лечении хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2008.
7. Barasch A., Peterson D.E. Risk factors for ulcerative mucositis in cancer patients: Unanswered questions // Oral Oncol. 2003. 39. (2). 91-100.
8. Gruson D., Hilbert G., Boiron J.M. et al. Severe respiratory failure requiring ICU admission in bone marrow transplants recipients // Eur. Respir. J. 2009. 13. 883-887.
9. Sonis S.T., Elting L.S., Keefe D. et al. Perspectives on cancer therapy induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology and consequences for patients // Cancer. 2004. 100. (9, Suppl.). 1995-2025.
10. Tarro G., Perna A., Esposito C. et al. Early diagnosis of lung cancer by detection of tumor liberated protein // J. Cell. Physiol. 2005. 203. 1-5.
OPTIMIZATION OF EROSIVE COLON LESIONS HEMOBLASTOSES TREATMENT: CLINICO-ENDOSCOPICAL, MICROBIOLOGICAL AND IMMUNOHISTOCHEMICAL FEATURES OF INTERVENTION
Taras Alekseevich GRITSENKO, Igor Leonidovich DAVYDKIN, Aleksei Mikhailovich OSADCHUCK
Research Institute of Haematology, Transfusiology and Intensive Therapy of Samara State Medical University of Minzdrav of Russia 443099, Samara, Chapayevskay str., 89
The purpose of the study was to optimize the treatment of erosive colitis by applying the regimens with dibicorum at the patients with hemoblastosis undergoing polychemotherapy (PCT). The dibicorum (taurine) administration in the erosive lesions of colon mucosa treatment scheme of the patients with hemoblastosis within 4 weeks against the backdrop of PCT is accompanied with the higher degree of clinical effectiveness of colorectal disorders treatment. The degree of intestinal microbiocenosis recovery and processes characterizing cellular turnover of colon cells (apoptosis activity, Ki-67 expression of molecules and TLP) in the patients undergoing dibicorum treatment was significantly higher than in the patients undergoing treatment without dibikor. The latter can be explained by the cytoprotective and anti-inflammatory effects of dibicorum.
Key words: dibicorum, erosive colitis, hematological malignancy, polychemotherapy, apoptosis, Ki-67, TLP.
Gritsenko T.A. - hematologist, applicant of the chair for hospital therapy with the course of transfusiology, e-mail: [email protected]
Davydkin I.L. - doctor of medical sciences, head of the chair for hospital therapy with the course of transfusiology, e-mail: [email protected]
Osadchuk A.M. - professor of the chair for hospital therapy with the course of transfusiology, e-mail: [email protected]
