CC BY
56
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-2-29-33
УДК 616.37-002.4:615.28
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ
ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
Файзулина1'2 Р.Р., Нузова1 О.Б., Михайлова1 ЕА.
1ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург, Российская Федерация 2ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова», г. Оренбург, Российская Федерация
Аннотация. Лечение пациентов с острым панкреатитом является трудной и актуальной проблемой медицины. Цель работы - улучшение результатов лечения больных с инфицированном панкреонекрозом на основе изучения микробиоценоза. В исследование было включено 52 пациента с инфицированным панкреонекрозом, которым были выполнены различные виды оперативного вмешательства в зависимости от распространенности процесса. Во время хирургического вмешательства эксудат и некротические ткани исследовали на микрофлору с антибиотикочувствительностью. Выявлено, что в картине микробиоценоза преобладают грамотрицательные бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника. Установлено, что наибольшей активностью по отношению к микрофлоре гнойных осложнений острого панкреатита обладают фторхинолоны III поколения (левофлоксацин), аминогликозиды III поколения (амикацин), защищенные цефа-лоспорины III поколения (сульзанцеф), цефалоспорины IV поколения (цефепим), а также карбапенемы (имепенем, меронем). Ключевые слова: панкреонекроз, инфекция, микрофлора, антибактериальная терапия.
Лечение пациентов с острым панкреатитом является трудной и актуальной проблемой медицины. По частоте госпитализаций в ургентную хирургию пациенты с данной патологией выходят на первое место. Несмотря на значительные успехи диагностики и лечения этой категории пациентов с использованием самых современных методов обследования, а также минимизацией объемов хирургического вмешательства, общая летальность при тяжелом панкреатите остается на высоком уровне (20-30%), а при инфицированном пан-креонекрозе достигает 85% [1, 2]. Инфицированный панкреонекроз развивается у 40 -70% больных с тяжелым острым панкреатитом и является основным фактором риска летального исхода при панкреонекрозе. Улучшение результатов лечения данной категории больных возможно через совершенствование объективизации степени тяжести острого панкреатита, как можно более раннего прогнозирования вероятности развития панкреатической инфекции, целенаправленной профилактики инфекционных осложнений, современной диагностики и адекватного хирургического лечения панкреатической инфекции [3].
В патогенезе развития острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания. Первая фаза обусловлена формированием генерализованной воспалительной реакции в течение первых двух недель от начала заболевания. Здесь аутолиз и некробиоз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развитие
перитонита носят абактериальный характер. Тяжесть состояния больных обусловлена панкреатогенной ток-синэмией. У части пациентов в первые трое суток развивается панкреатогенный шок, ранняя полиорганная недостаточность, которые служат основной причиной смерти больных в эти сроки. При стерильных формах панкреонекроза летальность варьирует от 0 до 11% [4, 5].
Вторая фаза острого панкреатита связана с развитием поздних постнекротических инфекционных осложнений и обусловлена кроме ранее указанной пан-креатогенной токсемией присоединением действия токсинов бактериальной природы. В этот период в основу патогенеза острого панкреатита составляет новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического шока и септической полиорганной недостаточности. Наибольшая летальность зарегистрирована после третьей недели от начала заболевания преимущественно вследствие развития инфицированного панкреонекроза. Инфицированный пан-креонекроз выявляют у 24% больных на первой неделе заболевания, у 36% - на второй, у 71% - на третьей и у 47% больных на четвертой неделе заболевания [6, 7].
В настоящее время основными клинико-морфоло-гическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз, панкреатиче-
ский абсцесс и инфицированная псевдокиста. По литературным данным инфицированный панкреонекроз наблюдается чаще [1, 2, 5].
Имеется много данных микробиологических исследований больных панкреонекрозом. Этиологическая структура инфицированного панкреонекроза характеризуется широким спектром аэробно-анаэробных микроорганизмов и их ассоциаций. Состав возбудителей панкреатогенной инфекции в значительной степени зависит от состояния микроэкологии желудочно-кишечного тракта - основного эндогенного источника контаминации участков некроза поджелудочной железы, длительности заболевания, нерационального использования антибактериальных препаратов [8, 9]. Основными возбудителями панкреатической инфекции, по данным литературы, являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности Escherichia coli (2535%), условно-патогенные энтеробактерии (клебси-елла, протей). На этом фоне частота выделения Entero-coccus spp. составляет 3-40%, а стафилококков - 2-57% [10, 11]. Обращает на себя внимание высокий уровень псевдомонадной, стафилококковой и грибковой инфекции. Анаэробная инфекция выявляется в 15-30% случаев [8,12].
Цель работы - улучшение результатов лечения больных с инфицированным панкреонекрозом на основе изучения микробиоценоза.
Материалы и методы. В исследование включено 52 пациента с инфицированным панкреонекрозом, пролеченных в ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» за период с 2014 по 2017 годы. Среди исследуемых мужчины составили 38 (73%), женщины - 14 (27%). Возраст больных колебался от 28 до 73 лет. При остром панкреатите 41 (79%) больных госпитализированы в первой фазе заболевания (до двух недель), 11 (21%) -во второй фазе заболевания (третья неделя и позже), большинство из этих больных переведены из других городов области. У 34 (65,4%) больных причиной острого панкреатита явилось злоупотребление алкоголем с большой «пищевой нагрузкой», у 12 (23,1%) -заболевания желчного пузыря и желчных протоков, в 4 (7,7%) наблюдениях точную причину выяснить не удалось (идиопатический панкреатит), в двух случаях (3,8%) посттравматический панкреатит в следствии ЭРХПГ и вмешательстве на холедохе. Исследуемые пациенты страдали ишемической болезнью сердца (34,6%), артериальной гипертонией (51,9%), хроническим алкоголизмом (36,5%), сахарным диабетом (15,3%), ожирением II—III ст (25%), имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения (5,8%).
Основным критерием, позволяющим достоверно верифицировать стерильный и инфицированный характер некротического процесса, стал результат мик-
робиологического исследования эксудата и некротических тканей, полученных при лапароскопии, чрезкож-ном пункционном вмешательстве под ультразвуковым контролем, во время «открытого» хирургического вмешательства.
К инфицированным формам панкреонекроза отнесены инфицированный парапанкреатический инфильтрат, панкреатический абсцесс (абсцесс сальниковой сумки, абсцесс поджелудочной железы, локальные гнойники парапанкреатической клетчатки), флегмона забрюшинной клетчатки разной локализации (парако-лическая, тазовая, паранефральная), бактериальный перитонит, абсцессы брюшной полости (поддиафраг-мальный абсцесс, подпеченочный абсцесс), инфицированная псевдокиста.
В лечении всех пациентов применялась этапная комбинированная тактика хирургического лечения. На первом этапе проводилась лечебная лапароскопия с эвакуацией панкреатогенного асцита, «миниинвазив-ное» дренирование с использованием набора «миниас-систент» острых жидкостных скоплений парапанкреатической и забрюшинной клетчатки под УЗИ навигацией, а также пункционное дренирование кист сальниковой сумки. Второй этап - некрсеквестрэктомия путем минилапаротомии и, в том числе, в сочетании с люмботомией на 16 - 40 сутки от начала заболевания при наличии показаний, подтвержденных ультразвуковым и компьютерным методами исследования.
Показаниями к открытым хирургическим операциям служили неограниченный распространенный инфицированный панкреонекроз, наличие больших секвестров, не дренируемых через пункционные дренажи, невозможность исключить инфицирование некроза при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности и синдрома системной воспалительной реакции. Выбор операционного доступа зависел от локализации, распространённости и ограниченности зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Доступ носил миниинвазивный характер и во всех случаях выбирался под контролем УЗИ. Использовали срединную лапаротомию, параректальный доступ чаще слева, люмботомию, внебрюшинный доступ по Пирогову (в подвздошных областях) для дренирования острого жидкостного скопления и флегмоны па-раколической клетчатки. Также использовалась комбинация лапаротомии и люмботомии, выполняемых одновременно или последовательно. Оперативный прием предусматривал вскрытие очага некроза, удаление некротических тканей тупым путем, удаление свободно лежащих секвестров. Завершалась операция во всех случаях дренированием зоны некроза.
Идентификацию исследуемых культур проводили на основании морфотинкто-риальных, культуральных
и биохимических свойств. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом.
Результаты. У 38 (73%) из 52 пациентов выявлена полимикробная флора, у 14 (27%) - выделен один микроорганизм. При анализе чувствительности микроорганизмов, выделенных из некротического материала и эксудата у пациентов с острым панкреонекрозом установлено, что грамотрицательные микроорганизмы определялись в 82,7% случаев, грамположительные микроорганизмы выявлены в 13,5% случаев, кандида -в 3,8% случаев.
За указанный период времени микрофлора патологических материалов была представлена в основном условно-патогенными грамотрицательными микроорганизмами родов Escherichia, Citrobacter, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus; реже - нефермен-тирующими грамотрицательными представителями
Микробиологический пейзаж, вы
родов Acinetobacter и Pseudomonas. Ассоциации микроорганизмов, выделявшиеся у большинства больных, были представлены следующими сочетаниями: K. pneumoniae и P. aeruginosa, E. coli и K. pneumoniaе; A. calcoaceticus и E. rnli, A. baumannii, E. coli и P. aeruginosa, Citr. freundm и S. xylosus, E. Coli и P. mirabillis.
Установлено, что наиболее часто встречающимися являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriacae: Escherichia coli (46%), Klebsiella pneumoniae (32,7%), Proteus mirabilis (30,8%), Citrobacter diversus (26,9%), Enterobacter aerogenes (15,4%). Неферментирующие облигатные аэробы, которые вероятнее всего являлись представителями назокомиальной инфекции были представлены: Pseudomonas aeruginosa (13,5%), Acinetobacter baumannii (5,8%), Acinetobacter calcoaceticus (1,9%) (таб.1).
Таблица 1
ленный у исследуемых пациентов
Возбудитель Частота встречаемости (% )
Esherichia coli 24 (46%)
Klebsiella pneumonia 17 (32,7%)
Proteus mirabillis 16 (30,8%)
Citrobacter diversus 14 (26,9%)
Citrobacter freundii 7 (13,5%)
Enterococcus faecalis 6 (11,5%)
Enterobacter aerogenes 8 (15,4%)
Acinetobacter baumanii 3 (5,8%)
Acinetobacter calcoaceticus 1 (1,9%)
Pseudomonas aeruginosa 7 (13,5%)
Bacteroides fragilis 2 (3,8%)
Staphylococcus aureus 6 (11,5%)
Staphylococcus xylosus 3 (5,8%)
Candida albicans 2 (3,8%)
Выявление микроорганизмов, характерных для колонизационной микробиоты толстой кишки служит веским основанием для утверждения, что микрофлора желудочно-кишечного тракта в условиях его пареза и повреждения барьерной функции является одним из основных источников инфицирования некротизиро-ванной ткани поджелудочной железы. В связи с этим необходимо применение таких антибиотиков, которые селективно будут подавлять рост условно-патогенной флоры, живущей в кишечнике человека.
У основных возбудителей панкреатогенной инфекции исследована чувствительность к антимикробным препаратам. При выборе спектра тестируемых антибиотиков учитывали особенности их фармакокине-тики и природную резистентность микроорганизмов. Все выделенные штаммы E. coli отмечались чувствительностью к цефтриаксону, цефотаксиму, цефепиму,
сульзанцефу, амикацину, ломефлоксацину, ципро-флоксацину, левофлоксацину, имипенему. K. pneumoniae были чувствительны к амикацину, цефе-пиму, ципрофлоксацину, ломефлоксацину, левофлок-сацину, имипенему, меронему. Третья по частоте встречаемости культура Citr. freundii были чувствительны к амикацину, левофлоксацину, имепенему, меронему. Культуры A. baumannii чувствительны к кар-бопенемам, амикацину и устойчивы к гентамицину, изученым цефалоспоринам и фторхинолонам. Штаммы P. aeruginosa проявляли чувствительность в 90% случаев к амикацину и цефипиму, в 100% - имипенему, в 82% случаев - к фторхинолонам. Высеянные грамположительные кокки были чувствительны в основном к карбопенемам, ванкомицину и тигециклину (таб.2).
Таблица 2
Антибиотикоустойчивость наиболее часто выявленных штаммов
Возбудитель Название антибиотика Esherichia coli Klebsiella Pneumonia Citrobacter freundii Pseudomlnas aure-genosa Acinetobacter bau-manii Stafilococcus xylosus
Цефуроксим (цефалоспорин II поколения) 48% - - - - -
Цефтриаксон (цефалоспорин III поколения) 96% 42% 0 0 0 0
Цефотаксим (цефалоспорин III поколения) 96% 46% 23% 0 0 0
Сульзанцеф (цефалоспорин III поколения с ингибитором ß-лактамаз) 98% 90% 88% 0 0 0
Цефепим (цефалоспорин IV поколения) 100% 90% 88% 90% 24% 0
Амоксиклав (защищенный пенициллин) 82% - - - - -
Гентамицин (аминогликазид II поколения) 26% - - - - -
Амикацин (аминогликозид III поколения) 100% 100% 92% 90% 98% 72%
Ломефлоксацин (фторхинолон II поколения) 92% 96% 84% - - -
Ципрофлоксацин (фторхинолон II поколения) 100% 96% 88% 82% 46% -
Левофлоксацин (фторхинолон III поколения) 100% 98% 98% 82% 48% -
Имипенем (карбапенем) 100% 100% 100% 100% 100% 98%
Меронем (карбапенем) - 100% 100% 100% 100% 98%
Ванкомицин (гликопептид) - - - - - 100%
Тигециклин (глицилциклин) - - - - - 100%
Заключение. Таким образом, при изучении анти-биотикочувствительности микроорганизмов в динамике исследования, установили увеличение устойчивости грамотрицательных штаммов к фторхинолонам, аминогликозидам, цефалоспоринам II-III поколения, пенициллинам, но отмечается высокий уровень чувствительности к карбопенемам. Показано, что в развитии гнойных осложнений острого панкреатита основную роль играют ассоциации грамотрицательных микроорганизмов желудочно-кишечного тракта, удельный вес которых составляет 85%. Наиболее часто ассоциации представлены видами A. baumannii, P. aeruginisa, E. coli, K. pneumoniae. За последние два года в структуре основных возбудителей панкреатической инфекции существенно возросла роль неферментирущих грамотрицательных микроорганизмов. Установлено, что наибольшей активностью по отношению к микрофлоре гнойных осложнений острого панкреатита обладают фторхинолоны III поколения (левофлоксацин), аминогликозиды III поколения (амикацин), защищенные цефалоспорины III поколения (сульзанцеф), цефа-лоспорины IV поколения (цефепим), а также карбапе-немы (имепенем, меронем). С учетом полученных данных, для проведения селективной деконтоминации в качестве профилактики инфицированного панкрео-некроза в настоящее время можно рекомендовать выше перечисленные антибактериальные препараты с первого дня поступления пациента в стационар. На 15-
18 сутки при наличии массивного некроза, подтвержденного результатами программированной компьютерной томографии, нам кажется целесообразно рекомендовать профилактически применять антибиотики резерва, тропные к наиболее часто встречаемой госпитальной инфекции (A. baumannii, P. aeruginisa, S. xy-losus), а именно гликопептиды (ванкомицин) и гли-цилциклиды (тигециклин) в сочетании с противогрибковыми препаратами (флуканазол) и пребиотиками.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Деллинджер Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита. /Э.П. Деллинджер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - № 2. - С. 108117.
[2] Clancy T.E., Ashley S.W. Current management of necrotizing pancreatitis. / T.E. Clancy, S.W. Ashiey// Adv. Surg. -2002.- Vol. 36. - P. 103-121.
[3] Красильников Д.М. Оптимизация хирургического лечения больных с панкреонекрозом. / Д.М. Красильников, А.В. Абдульянов, М.А. Бородин // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т.16, №1. - С. 66-71.
[4] Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита./ Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов.- М.: Бином Пресс, 2004.- 304 с.
[5] Кубышкин В.А. Острый панкреатит/ В.А. Кубышкин // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2.- С. 48-52.
—---
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 32 ~
■ Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза /Э.И. Гальперин [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 3. -С.55-59.
[7] Bacteriology of infection in severe acute pancreatitis./ M.T. Noor [et al.]// JOP. - 2011. - Vol. 12, № 1. - P. 19-25.
[8] Алмагбетов К.Х., Горская Е.М., Бондаренко В.М. Транслокация кишечной микрофлоры и ее механизмы / К.Х. Алмагбетов, Е.М. Горская, В.М. Бондаренко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1991. - № 10. - С.74-79.
[9] Imrey P.B. Antibiotic prophylaxis for sever acute pancreatitis. / P.B. Imrey, R. Law// Am. J. Surg.- 2010.- Apr. 19. -[Epub. Ahead of print].
[10] Энтеральное зондовое питание и селективная деконта-минация желудочно-кишечного тракта в лечении острого деструктивного панкреатита. /А.Г. Мыльников [и др.] // Хирургия. -2012. -№ 2. - С. 37-41.
[11] Гучев И.А., Волков И.П., Иванова А.М. Панкреонекроз. Возможности антибактериальной терапии и профилактики /И.А. Гучев, И.П. Волков, А.М. Иванова // Русский медицинский журнал. - 2007 г. - №12. - С.965- 973.
[12] Saenco V.V., Andreeshchev S.A. Antibacterial therapy of pancreonecrosis. /V.V. Saenco, S.A. Andreeshchev // Klin. Khir. - 2001. - Vol.3. - P.5-10.
OPTIMIZATION OF TREATMENT PATIENTS WITH INFECTED PANCREATIC
NECROSIS
Faizulina1'2 R.R., Nusova1 O.B., Mikhailova1 E.A.
1Orenburg state medical university, Orenburg, Russian Federation 2City clinical hospital named after N.I. Pirogov, Orenburg, Russian Federation
Annotation. Treatment ofpatients with acute pancreatitis is a difficult and urgent problem of medicine. The aim of the work was to improve the results of treatment patients with infected pancreatic necrosis based on the study of microbiocenosis. The study included 52 patients with infected pancreatonecrosis who underwent various types of surgical intervention, depending on the prevalence of the process. During surgery, exudate and necrotic tissues were examined for microflora with antibiotic sensitivity. It has been revealed that in the picture of microbiocenosis, Gram-negative bacteria predominate, which are representatives of normal intestinal microflora. The fluoroquinolones of the third generation (levofloxacin), aminoglycosides of the third generation (amikacin), protected cephalosporins of the third generation (sulzanzef), cephalosporins of the IV generation (cefepime), as well as carbapenems (imypenem, mer-onem) are most active against the microflora of suppurative complications of acute pancreatitis. Key words: pancreatonecrosis, infection, microflora, antibacterial therapy.
REFERENCES
[1] Dellindzher Je.P. Infekcionnye oslozhnenija pankreatita. /Je.P. Dellindzher // Klinicheskaja mikrobiologija i anti-mikrobnaja himioterapija. - 2003. - № 2. - p.108-117.
[2] Clancy T.E., Ashley S.W. Current management of necrotizing pancreatitis. / T.E. Clancy, S.W. Ashiey// Adv. Surg. -2002.- Vol. 36. - P. 103-121.
[3] Krasil'nikov D.M. Optimizacija hirurgicheskogo lechenija bol'nyh s pankreonekrozom. / D.M. Krasil'nikov, A.V. Ab-dul'janov, M.A. Borodin.// Annaly hirurgicheskoj gepato-logii. - 2011. - T.16, №1. - p. 66-71.
[4] Nesterenko Ju.A., Laptev V.V., Mihajlusov S.V. Diagnos-tika i lechenie destruktivnogo pankreatita./ Ju.A. Nesterenko, V.V. Laptev, S.V. Mihajlusov.- M.: Binom Press, 2004.- 304 p.
[5] Kubyshkin V.A. Ostryj pankreatit/ V.A. Kubyshkin // Ti-hookeanskij medicinskij zhurnal. - 2009. - № 2.- p. 48-52.
[6] Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie pankreonekroza /Je.I. Gal'perin [i dr.] // Hirurgija. - 2003. - № 3. - p.55-59.
[7] Bacteriology of infection in severe acute pancreatitis./ M.T. Noor [et al.]// JOP. - 2011. - Vol. 12, № 1. - P. 19-25.
[8] Almagbetov K.H., Gorskaja E.M., Bondarenko V.M. Translokacija kishechnoj mikroflory i ee mehanizmy / K.H. Almagbetov, E.M. Gorskaja, V.M. Bondarenko // Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunologii. - 1991. - № 10. - p.74-79.
[9] Imrey P.B. Antibiotic prophylaxis for sever acute pancreatitis. / P.B. Imrey, R. Law// Am. J. Surg.- 2010.- Apr. 19. -[Epub. Ahead of print].
[10] Jenteral'noe zondovoe pitanie i selektivnaja dekontamina-cija zheludochno-kishechnogo trakta v lechenii ostrogo destruktivnogo pankreatita. /A.G. Myl'nikov [i dr.] // Hi-rurgija. -2012. -№ 2. - p. 37-41.
[11] Guchev I.A., Volkov I.P., Ivanova A.M. Pankreonekroz. Vozmozhnosti antibakterial'noj terapii i profilaktiki /I.A. Guchev I.P. Volkov, A.M. Ivanova // Russkij medicinskij zhurnal. - 2007 g. - №12. - p.965- 973.
[12] Saenco V.V., Andreeshchev S.A. Antibacterial therapy of pancreonecrosis. /V.V. Saenco, S.A. Andreeshchev // Klin. Khir. - 2001. - Vol.3. - P.5-10.
