CC BY
28
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МНОГОУЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.А. Белобородов, О.С. Олифирова, Л.Ю. Павлов, В.Ф. Высоцкий Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск; Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск
Представлены данные об эффективности основных методов дооперационной диагностики при многоузловых образованиях щитовидной железы. Разработан и внедрен новый метод дооперационной дифференциальной диагностики опухолей и неопухолевых заболеваний на основе математического прогнозирования. Приведены основные диагностические характеристики предложенного метода для выбора рациональной хирургической тактики.
Ключевые слова: заболевания щитовидной железы, диагностика, лечение, математическое прогнозирование.
Многоузловые образования щитовидной железы (МОЩЖ) объединяют группу заболеваний, характерной особенностью которых является наличие двух и более узловых образований в щитовидной железе (ЩЖ) разной гистологической структуры [2]. Изучение МОЩЖ представляет особый интерес в зоне природного йододефицита, к которой относится почти большая часть территории Восточной Сибири и Дальнего Востока. Актуальность проблемы также обусловлена значительной распространенностью МОЩЖ, а также существующими трудностями в дифференциальной диагностике, хирургической тактике и послеоперационной реабилитации при этой патологии [1, 3]. В некоторых исследованиях последних лет представлены методы математического прогнозирования, позволяющие улучшить результаты диагностики и лечения [4].
Целью исследования явилось повышение эффективности дифференциальной диагностики и хирургического лечения больных с МОЩЖ путем оптимизации лечебно-диагностической тактики за счет применения методов математического анализа совокупности данных в целях дифференциальной диагностики тиреоидной патологии разной гистологической структуры.
Для оптимизации дифференциальной диагностики характера тиреоидной патологии проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 1066 больных с МОЩЖ. В совокупности с традиционными методами диагностики использовали магнитно-резонансную томографию ЩЖ, интраоперационное цитологическое исследование, усовершенствованную методику пункци-онной биопсии в виде многофокусной тонкоигольной биопсии, методы математического прогноза новообразований ЩЖ, исследование гуморального статуса (реакция перекисного окисления липидов, уровни тиреоидных гормонов, показате-
ли гуморального и клеточного иммунитета, уровни некоторых аутоантител и интерлейкины).
Эффективность разработанной лечебно-диаг-ностической тактики анализировали в основной группе (ОГ) из 445 больных и группе клинического сравнения (ГКС) - 398 больных с МОЩЖ. Обе группы были сопоставимы по основным сравниваемым клинико-анамнестическим показателям. Математическую обработку результатов исследования осуществляли методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ БТАЛЗИСА 6.0.
При анализе совокупности полученных данных установлено, что за анализируемый период хирургической деятельности (15 лет) имеется рост удельного веса МОЩЖ с 45 % до 64 % среди всех оперированных больных с разными заболеваниями ЩЖ. Более чем в 80 % наблюдений узловые образования локализовались в обеих долях ЩЖ. При оценке гистоструктуры МОЩЖ установлено, что преобладающими вариантами тиреоидной патологии были многоузловой коллоидный зоб (62 %) и аденомы ЩЖ (22 %). Рак ЩЖ (РЩЖ) выявлен в 8,8 % случаев, что свидетельствует о необходимости онкологической настороженности у больных с МОЩЖ. Чаще выявляли высокодифференцированный РЩЖ (97,9 %) 1-П стадий (70,2 %) заболевания. Мультицентричный рак установлен в 36 % случаев, а солитарный РЩЖ в сочетании с доброкачественными образованиями — в 64 % наблюдений, что создавало трудности его выявления. У больных с МОЩЖ, в отличие данных при соли-тарных образованиях ЩЖ, отмечены некоторые клинико-анамнестические особенности: более старший средний возраст, длительный анамнез заболевания, значительные объем и локальные изменения в ЩЖ, чаще выявляли симптомы компрессии шеи и сопутствующие заболевания.
В результате многофакторного анализа диаг-
Проблемы здравоохранения
ностических характеристик отмечено снижение эффективности традиционно используемых методов исследования при МОЩЖ по сравнению с таковыми результатами при солитарных образованиях ЩЖ. Наиболее низкие показатели чувствительности установлены при раке ЩЖ, что обусловлено трудностями топической (ультразвуковой) и цитологической (биоптат при дооперацион-ной пункционной биопсии) диагностики из-за особенностей локализации и гистоструктуры злокачественной опухоли.
Учитывая трудности диагностики некоторых форм РЩЖ и аденом, предложена и внедрена тактика дифференцированного подхода с выделением групп больных опухолями и неопухолевыми заболеваниями ЩЖ. Для этого на завершающем этапе дооперационного обследования был использован метод математической диагностики опухолей (ММДО), разработанный с применением дискриминантного анализа (патент на изобретение) у двух групп сравнения: больных опухолями и неопухолевыми заболеваниями ЩЖ. При отборе необходимых параметров для разработки метода учитывали их доступность, простоту расчета и возможность определения на этапе амбулаторного обследования больных. В результате проведенного анализа данных были выявлены наиболее информативные признаки опухоли ЩЖ: цитологические («рак ЩЖ», «фолликулярная опухоль», дисплазия фолликулярного эпителия тяжелой степени, наличие папиллярных структур и внутриядерных включений) и ультразвуковые признаки (интрано-дулярный кровоток в узловом образовании; неровный контур, гипоэхогенность, неоднородность эхоструктуры, отсутствие ободка «хало» узлового образования; наличие кальцинатов). С учетом рассчитанных коэффициентов и констант наиболее информативных признаков создано уравнение классифицирующей функции для прогноза опухоли ЩЖ. При введении имеющихся признаков, результат относят к той группе, значение функции которой больше.
Общая чувствительность метода в дифференциальной диагностике опухолей (аденома или рак) и неопухолевых заболеваний ЩЖ составила 95,3 %. Благодаря внедренному комплексу диагностических мероприятий общая эффективность до-операционной диагностики возросла с 58,3 % в ОГ до 89,2 % в ГКС.
В лечении больных с МОЩЖ была предложена тактика дифференцированного подхода при опухолях и неопухолевых заболеваниях ЩЖ.
Опухоли ЩЖ являлись показанием к операции. При неопухолевых заболеваниях ЩЖ показания к оперативному лечению были ограниченными (неэффективность консервативной терапии тиреотоксикоза при токсическом зобе, наличие компрессионного синдрома органов шеи, большие размеры зоба с деформацией контуров шеи, косметический дефект). В хирургическом лечении
опухолей ЩЖ применяли эпифасциальные операции значительного объема (030), к которым отнесли тиреоидэктомию (лимфодиссекция по показаниям) и предельно-субтотальную резекцию ЩЖ.
При неопухолевых заболеваниях объем оперативного вмешательства был индивидуализирован в зависимости от результатов математического прогноза послеоперационного рецидива заболевания. Метод математического прогноза рецидивного зоба (ММП РЗ) разработан с использованием дискриминантного анализа (патент на изобретение) данных у двух групп оперированных больных: с рецидивом и без рецидива зоба. В результате были выявлены наиболее информативные признаки рецидива МОЩЖ: проживание в зоне зобной эндемии, наличие перинодулярных изменений (по данным УЗИ), возраст до 50 лет, поражение двух долей ЩЖ, характер патологии ЩЖ (АИТ или коллоидный зоб), объем предполагаемой операции (предельно-субтотальная резекция ЩЖ или субтотальная резекция ЩЖ). Произведен расчет коэффициентов и констант наиболее информативных признаков, с учетом которых была создана математическая модель для прогноза рецидива МОЩЖ в виде двух классифицирующих функций. Результат относили к той группе, расчет функции которой имел наибольшее значение. При вероятном рецидиве МОЩЖ выполняли операции значительного объема, при отрицательном считали возможными органосберегающие операции.
Анализ внедрения разработанной лечебнодиагностической тактики показал, что за счет аргументированного выбора показаний к оперативному лечению увеличилось число операций по поводу опухолей с 25 % до 41 % и уменьшилось при неопухолевых заболеваниях. Одновременно возросло количество 030 с 26 % до 75 % в структуре всех хирургических вмешательств. Они стали основным методом оперативного лечения МОЩЖ -адекватными с онкологических позиций и гарантирующими профилактику рецидива.
Учитывая, что выполнение операций на эндокринных железах сопровождается гуморальными изменениями, проведено исследование реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной активности (АОА), гормонального и иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде. Установлена активация процессов ПОЛ и напряжение АОА первые часы послеоперационного периода, возникновение раннего послеоперационного гипотиреоза (10-е сутки после операции) и вторичного иммунодефицита после 030. С учетом полученных данных была разработана и внедрена ранняя послеоперационная реабилитация (патент на изобретение), включающая антиоксидантную (1 % эмоксипин), заместительную гормональную (Ь-тироксин) и иммунотерапию (надвенное ЛОК, иммуномодулятор ликопид, витамино-минеральный комплекс вит-рум). Ее эффективность подтверждена результа-
42
Вестник ЮУрГУ, № 24, 2010
Белобородов В.А., Олифирова О.С., Павлов Л.Ю., Высоцкий В.Ф.
Оптимизация лечебно-диагностической тактики при многоузловых образованиях щитовидной железы
тами сравнительной оценки гуморального статуса у больных, к которым применяли новую схему дополнительной послеоперационной терапии.
Несмотря на возрастание удельного веса 030 в структуре выполненных вмешательств при МОЩЖ, благодаря тщательному соблюдению хирургической технологии, число послеоперационных осложнений уменьшилось более чем в 2 раза (с 5,0 % до 2,0 %) преимущественно за счет специфических осложнений (с 3,3 % до 1,1 %). Число послеоперационных рецидивов узловых образований ЩЖ снизилось до 1,2 %.
В результате применения разработанной лечебно-диагностической тактики эффективность лечения (удельный вес хороших отдаленных результатов) в группе больных с использованием предлагаемой лечебно-диагностической тактики оказалась значимо выше (92 %), чем в группе больных (59,2 %), у которых была использовала традиционная схема обследования и лечения.
Следовательно, лечебно-диагностическая тактика дифференцированного хирургического подхода при опухолях и неопухолевых заболеваниях ЩЖ с применением методов математического прогноза позволяет повысить эффективность диаг-
ностики и лечения при МОЩЖ. Научно-обоснованная методика реабилитации, включающая антиоксидантную, гормональную и иммунотерапию, способствует коррекции метаболитических нарушений и благоприятному течению раннего послеоперационного периода.
Литература
1. Воскобойников, В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом: автореф. дис. ... канд. мед. наук/В.В. Воскобойников. —М., 2000. —27 с.
2. Назарочкин, Ю.В. Индивидуальный подход к диагностике и хирургическому лечению больных узловыми заболеваниями щитовидной железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Ю.В. Назарочкин. — Волгоград, 2005. — 38 с.
3. Напольников, Ф.К. Многоузловой зоб у детей: клинико-морфологическая гетерогенность и выбор хирургической тактики: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Ф.К. Напольников. — М., 2006. —25 с.
4. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2003. —312 с.
Поступила в редакцию 5 мая 2010 г.
