CC BY
10Оптимизация контроля постпрандиальной гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
И. Ю. Демидова, О. И. Колегаева, А. П. Малинова, А. К. Рагозин
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (г. Москва)
How to Optimize Control of Postprandial Blood Glucose Levels in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus
I. Yu. Demidova, O. I. Kolegaeva, A. P. Malinova, A. K. Ragozin
N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Хорошо известно, что даже на фоне приближенных к норме показателей гликемии натощак и препрандиальной гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД 1) часто наблюдается постпрандиальная гипергликемия [32] и не достигается целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Основные причины заключаются в неточном расчете препрандиальной дозы инсулина и неадекватном выборе типа болюса инсулина (БИ). Это свидетельствует о том, что даже у больных с хорошо контролируемым на первый взгляд СД 1 остается высоким риск развития микро- и макрососудистых осложнений [24, 25, 43, 46].
Целью обзора является анализ данных литературы по оптимизации контроля постпрандиальной гликемии (ППГ) у больных СД 1.
В последние годы значительно изменилось управление СД 1. Современная «интеллектуальная» инсулиновая помпа (ИП) становится все более популярным средством введения инсулина во всем мире. Это связано не только с улучшением качества жизни пациентов, но и с ростом доказательной базы эффективного применения помповой терапии. Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований по сравнительной оценке постоянной п/к инфузии инсулина (ППИИ) и многократных инъекций инсулина свидетельствуют о том, что введение инсулина с помощью ИП обладает рядом преимуществ [6, 8-10, 19-21, 27, 29, 33, 37, 39-43, 50, 51, 55, 57]. На фоне ППИИ значительно сокращается число эпизодов всех типов гипогликемии, снижается вариабельность гликемии, уменьшается суточная доза инсулина, что улучшает гликемический контроль и подтверждается уровнем HbA1c [39, 41]. Хотя ППИИ является более дорогим методом интенсифицированной инсулинотерапии, чем многократные инъекции инсулина, данная терапия считается оправданной [41, 47, 48]. В США около 40% пациентов с СД 1 используют ИП (2010) [38], в Израиле их около 25% (2007-2009) [41]. В Швейцарии, Нидерландах и Германии в 2007-2009 гг. доля пациентов с СД 1, находившихся на ППИИ, составила 20% [41]. В России число пациентов, применяющих ИП, постепенно растет: в 2006-2007 гг. общее количество пользователей не превышало 1000 человек, в 2008 г. выросло до 1500 человек, а в 2011 г. составило уже более 7000 человек (1,2% от общего числа пациентов с СД 1 и 2, находящихся на инсулинотерапии).
Основная цель лечения больных СД 1 заключается в поддержании уровня гликемии в пределах целевых значений. В решении этой проблемы имеются значительные успехи, однако достижение стойкой компенсации СД 1 по-прежнему остается сложной задачей. Основным препятствием на пути к этому является постпрандиальная гипергликемия, возникающая из-за
ошибок в расчете количества углеводов, углеводного коэффициента и, следовательно, препрандиальной дозы инсулина, а также из-за неадекватного выбора типа БИ или времени его введения относительно приема пищи.
Для точного расчета дозы БИ необходимо знать целевые показатели гликемии, уровень гликемии в момент расчета дозы, углеводный коэффициент, точное количество углеводов в граммах и коэффициент чувствительности. Обычно пациенты старательно выполняют все рекомендации врача, в том числе по расчету доз инсулина, только в начале своего заболевания, при знакомстве с интенсифицированной инсулинотерапией. В дальнейшем больные часто отказываются от сложных расчетов и определяют дозу вводимого инсулина эмпирическим путем, полагаясь на свой опыт. Это обязывает пациентов придерживаться жесткого режима питания и интенсифицированной инсулинотерапии, что снижает качество их жизни. Исследование по контролю диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial — DCCT) показало, что подсчет углеводов позволяет улучшить гликемический контроль и расширить рацион питания больных СД 1, получающих интенсифицированную ин-сулинотерапию. Подсчет углеводов в качестве инструмента, позволяющего избегать строгих диетических предписаний за счет самостоятельной коррекции препрандиальной дозы инсулина, был включен в рекомендации по питанию для молодых пациентов с СД 1 [23, 31, 36, 52].
В клинической практике используются несколько методов подсчета углеводов: точный подсчет количества углеводов в граммах или подсчет с помощью единиц замены, содержащих в разных странах 10, 12, 15 г углеводов [31]. Единого мнения о том, какой из предложенных методов расчета является наиболее точным, не существует [36]. Очевидно, что ошибки в расчете углеводов могут негативно отразиться на качестве жизни больных СД 1, на их метаболическом контроле и привести к развитию осложнений [18]. Многие врачи считают, что подсчет углеводов в граммах способствует улучшению ППГ [13, 54]. Некоторые исследователи даже утверждают, что расчет углеводов с помощью единиц замены неприемлем, так как он является неточным и часто приводит к неверному расчету препрандиальной дозы инсулина и, следовательно, к постпрандиальной гипергликемии, которая ассоциирована с развитием сердечно-сосудистых заболеваний [7, 43].
В исследовании, проведенном в двух педиатрических центрах, оценивалась эффективность применения индивидуально рассчитанной дозы инсулина на 60 г углеводов для продуктов, содержавших 50 и 70 г углеводов [15]. В этом исследовании принял участие 31 пациент с СД 1 (возраст больных от 9 до 17 лет, стаж заболевания более 1 года, продолжительность
интенсифицированной инсулинотерапии не менее 6 месяцев, исходные уровни HbA1c менее 8,5% и ИМТ менее 91-го перцен-тиля). На ППИИ находились 17 пациентов, на многократных инъекциях инсулина — 14. Участникам были предложены три стандартных обеда с 50, 60 и 70 г углеводов в течение трех дней. Пища содержала равное количество жиров, белков и клетчатки и различалась только количеством углеводов. Инсулин аспарт вводился непосредственно перед тестовым обедом в виде п/к инъекции или стандартного болюса с помощью ИП. Каждый раз применялась фиксированная доза стандартного БИ, индивидуально рассчитанная на прием 60 г углеводов. Препрандиальную гликемию поддерживали на уровне 4-10 ммоль/л. Если участникам требовались коррекционные болюсы, их данные исключали из анализа. Физическая активность у всех участников была одинаковой. В исследовании использовалась система непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) Continuous Glucose Monitoring System Gold (CGMS Gold, Medtronic MiniMed, США).
У пациентов, находившихся на ППИИ и многократных инъекциях инсулина, не было продемонстрировано разницы в уровне ППГ в течение 3 часов. На протяжении 2,5 часа после приемов пищи не было выявлено существенных различий в уровне гликемии и площади под кривой гипергликемии при ошибке в количестве углеводов на 10 г. Не было обнаружено также разницы в частоте гипогликемических состояний. Исследователями отмечено, что продукты, имеющие в составе 70 г углеводов, через 2,5 часа дают более высокий подъем гликемии с максимальным отличием в 1,9 ммоль/л через 3 часа. Не наблюдалось разницы между средними уровнями ППГ при потреблении 50 и 60, 60 и 70 г углеводов через 30, 60, 90 и 120 минут. После потребления 50 и 60 г углеводов средний уровень ППГ был примерно одинаковым на протяжении 180 минут. После потребления 60 и 70 г углеводов значительная разница в среднем значении ППГ зафиксирована со 150-й минуты. Средняя разница в подъеме гликемии между нагрузками в 60 и 70 г составляла 1,6 ммоль/л на 150-й минуте и 1,9 ммоль/л на 180-й [15].
Это исследование показало, что у детей, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии, индивидуально рассчитанная доза инсулина может покрыть неточности в расчете до 10 г углеводов без увеличения площади под кривой гипергликемии на протяжении 2,5 часа. Несмотря на то, что через 2,5-3 часа после приема продуктов, содержащих 70 г углеводов, был зафиксирован максимальный подъем ППГ, ее значения оставались в допустимом диапазоне (5,0-10,0 ммоль/л). Небольшие, менее чем на 10 г, ошибки в подсчете углеводов в малой степени влияли на ППГ при употреблении пищи с приблизительным содержанием углеводов 60 г. Исследователи сделали вывод, что точный подсчет углеводов в граммах является необязательным для поддержания целевых показателей ППГ у детей и подростков, использующих интенсифицированную инсулинотерапию [15]. Однако для изучения влияния бол ьших погрешностей, например ошибок на 15 г, требуется проведение дополнительных исследований.
Неточность в расчетах препрандиальной дозы инсулина связана также с учетом только углеводов и игнорированием продуктов, содержащих белки и жиры, которые тоже влияют на ППГ. В современных схемах лечения СД 1 не уделяется должного внимания гликемическому индексу (ГИ) углеводсодержащих продуктов и гликемическим эффектам их сочетаний, отражающим динамику роста гликемии, что является важным фактором при выборе типа БИ.
ГИ — показатель влияния продуктов питания на уровень гликемии после их употребления. Он является отражением реакции организма на продукт в сравнении с чистой глюкозой, у которой ГИ равен 100. У всех остальных продуктов он составляет от 0 до 100 и более в зависимости от того, как быстро они усваиваются. Таким образом, даже продукты с одинаковым количеством углеводов в своем составе могут иметь неодинаковые эффекты в отношении ППГ [41].
Определить ГИ продукта сложно. Он зависит от типа продукта, способа его приготовления, кислотности, количества углеводов, жиров, белков, клетчатки, от особенностей самого пациента и от других факторов.
Оптимизация ППГ у детей с СД 1 путем определения ГИ с помощью индивидуальных средств самоконтроля проводилась, в том числе и в России, в 1993 г. В результате была предложена классификация популярных в детском питании углеводсодержащих продуктов и блюд по их ГИ [2].
Математическими методами расчета ГИ у пациентов с СД 1 занимались в 1993 г. А. В. Древаль и М. Г. Баташова. Ими было рекомендовано использовать в расчетах простой метод трапеций. Авторы доказали, что ГИ продуктов у здоровых людей значительно отличаются от таковых у больных СД [1].
Помповая инсулинотерапия дает возможность точно подобрать режим введения инсулина относительно состава пищи [35]. Однако оптимальные типы БИ для различных продуктов питания с разной гликемической ценностью все еще не подобраны.
В 2004 г. В. Мапие1у-Кеепоу и соавт. пришли к выводу, что применение НМГ дает наиболее полное представление о ППГ у пациентов с СД 1. Использование НМГ в лечении СД позволяет правильно корректировать инсулинотерапию или диету, тем самым улучшая гликемический контроль [44].
В исследовании 2007 г. авторами была предпринята попытка подобрать типы БИ для каждого блюда на основании сравнения ГИ различных продуктов питания, путем оценки ППГ с помощью НМГ [34]. В исследовании принимали участие 22 подростка с СД 1 обоих полов в возрасте 13,1 ± 2,6 года и со стажем заболевания 5,3 ± 4,5 года, которые находились на интенсифицированной инсулинотерапии (65% — на ППИИ, 35% — на многократных инъекциях инсулина). Под контролем исследователей в течение первого дня они принимали продукты с высоким ГИ и в течение второго — с низким ГИ. Контроль гликемии проводили перед каждым приемом пищи и через 2 часа после него.
Было показано, что на фоне диеты с низким ГИ гликемия находилась в целевых пределах (70-180 мг/дл) более 66% времени, а на фоне диеты с высоким ГИ — 47% времени. При употреблении продуктов с низким ГИ отмечено снижение частоты значений гликемии более 180 мг/дл в дневное время и не наблюдалось существенных изменений в частоте дневных и ночных показателей гликемии менее 70 мг/дл. Исследователи пришли к выводу, что диета с низким ГИ улучшает гликемический контроль за счет снижения уровня ППГ, уменьшает потребность в инсулине. В условиях диеты с низким ГИ легкая гипогликемия возникала чаще, чем на диете с высоким ГИ (13 эпизодов против 8). Поэтому при соблюдении диеты с низким ГИ необходимо снижать дозу инсулина для предотвращения гипогликемии. На фоне диеты с высоким ГИ доза инсулина определялась из расчета на 10,4 г углеводов 1 ед. инсулина, при диете с низким ГИ — на 12,3 г углеводов 1 ед. инсулина [11, 26, 56]. Таким образом, исследование подтвердило преимущества диеты с низким ГИ при оптимизации лечения СД [34]. Недостатки представлен-
8
№ 7 (85) — 2013 год
bd/LVhJDjpMj
ного исследования заключались в краткосрочности, небольшой выборке, различиях в стаже заболевания и возрасте пациентов.
В открытом перекрестном исследовании [35] изучалась динамика ППГ после применения различных типов БИ (аспарт) для четырех блюд у детей и подростков с СД 1, находившихся на ППИИ. В исследовании приняли участие 20 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет со средним стажем заболевания 4,9 года (от 2 до 9 лет), длительностью ППИИ 0,8 года (от 0,4 до 1,8 года) и исходным уровнем HbA1c 7,5% (от 5,9 до 8,5%). ППГ была оценена также у подростков без СД 1 с помощью НМГ, на основании этих данных были получены нормальные графики ППГ для определенных блюд. Участники натощак получали стандартный завтрак, что исключало влияние других пищевых эффектов на последующие приемы пищи. Тестируемые обеды предлагались через 3,5 часа после завтрака. Они имели одинаковый макро- и энергетический состав, но различались по ГИ. Каждый пациент использовал индивидуальный углеводный коэффициент, проверенный на подготовительном этапе. Перед завтраком на протяжении всего исследования пациентам вводили стандартный БИ, при гликемии выше 10,0 ммоль/л применяли дополнительный коррекционный болюс. Перед обедом коррекцию доз инсулина не проводили. На протяжении всего исследования для каждого испытуемого во время обеда общая доза БИ была постоянной для каждого типа еды. Для динамического наблюдения за ППГ использовалась система НМГ CGMS Gold (Medtronic MiniMed, США).
Сравнительный анализ площади под кривой гипергликемии показал положительный эффект применения БИ двойной волны перед употреблением продуктов с низким ГИ. Использование двухволнового БИ по сравнению со стандартным снижало ее величину на 47%. Введение препрандиального БИ не оказывало должного эффекта на постпрандиальную площадь под кривой гипергликемии после употребления продуктов с высоким ГИ (р = 0,45), в отличие от продуктов с низким ГИ. Независимо от типа вводимого БИ экскурсия гликемии была значительно выше после употребления блюд с высоким ГИ. Средний пик подъема ППГ у пациентов с СД 1 составил 5,3 ммоль/л (у участников исследования без СД 1 — 1,8 ммоль/л). Независимо от типа вводимого БИ средняя продолжительность ППГ у пациентов с СД 1 (75 мин) была значительно выше, чем у добровольцев без него (38 мин). После блюд с низким ГИ возникло всего 11 гипоглике-мий, из них 7 после введения стандартного БИ и 4 после двухволнового БИ. Большое значение имела препрандиальная гликемия перед употреблением продуктов с низким ГИ и введением стандартного БИ: снижение ее на 1,0 ммоль/л относительно цели увеличивало риск развития гипогликемии на 60% [35].
Описанные исследования продемонстрировали, что на ППГ одинаково влияют как ГИ продуктов, так и тип БИ, вводимого перед приемом пищи. Как отмечено ранее, использование БИ двойной волны перед употреблением продуктов с низким ГИ, в сравнении со стандартным, уменьшало площадь под кривой гипергликемии на 47%. У пациентов с СД 1 независимо от типа вводимого БИ употребление продуктов с высоким ГИ влекло за собой значительный и продолжительный подъем ППГ [34, 35].
Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что достижение стабильной компенсации метаболических нарушений возможно при максимально точном подборе компенсационной дозы инсулина и режима ее введения соответственно динамике роста гликемии. Современные модели ИП позволяют приблизиться к этой цели. Помимо их основной функции — не-
прерывной доставки инсулина — ИП имеют и ряд других возможностей, таких как встроенный помощник болюса, различные варианты введения БИ и НМГ в режиме реального времени (НМГ RT), которые оказывают огромную помощь пациентам в управлении СД.
Советник (калькулятор) болюсов (СБ) был специально разработан для снижения постпрандиальных колебаний гликемии. Эта программа помогает рассчитать препрандиальную дозу инсулина или коррекционный болюс, взяв за основу текущий уровень гликемии, точное количество углеводов в граммах, углеводный коэффициент, коэффициент чувствительности, целевой уровень гликемии, активный инсулин (инсулин, оставшийся от предыдущей инъекции), что делает расчет более точным и простым. Пациенту необходимо только измерить уровень гликемии перед приемом пищи и определить общее количество углеводов в предполагаемом к употреблению блюде. После этого СБ рассчитывает соответствующую дозу инсулина.
Исследование, проведенное в 2008 г. T. Klupa и соавт., показало, что применение СБ значительно улучшает ППГ и, следовательно, оптимизирует гликемический контроль у пациентов с СД 1. В исследовании приняли участие 18 пациентов, находившихся на ППИИ (Medtronic MiniMed Paradigm, США), в возрасте от 19 лет до 51 года с длительностью заболевания от 6 до 22 лет. У 8 пациентов, использовавших СБ, отмечались статистически значимо более низкие показатели ППГ (7,6 ± 2,2 ммоль/л) по сравнению с теми, кто им не пользовался (8,3 ± 2,4 ммоль/л). Значимых различий в средних уровнях НЬА1с (6,8% vs 7,0%), препрандиальной гликемии (5,9 ± 1,8 vs 6,0 ± 1,9 ммоль/л), величине суточной дозы инсулина (0,64 vs 0,61 ед/кг), количестве прандиальных БИ (4,6 ± 1,8 vs 4,2 ± 1,6) не наблюдалось. Важно отметить, что у пациентов, использовавших СБ, реже наблюдались эпизоды гипогликемии (1,4 vs 1,6 эпизода в день). Однако важный фактор, влияющий на ППГ, — состав пищи — в данном исследовании не учитывался [17].
В другом проспективном исследовании, которое на сегодняшний день является единственным исследованием по сравнению трех видов СБ, интегрированных в различные ИП: Accu-Chek Combo (Roche Diagnostics, Германия), Animas 2020 (Animas Corp., Johnson and Johnson Company, США) и MiniMed Paradigm (Medtronic MiniMed, США), — приняли участие 24 пациента с СД 1, средний возраст которых составил 45,5 года [16]. В данной работе особое внимание было уделено индивидуальной стандартизации рациона. Результаты исследования показали, что с помощью СБ всех трех ИП возможно достижение целевого уровня ППГ без увеличения количества гипогликемий. Но гликемия более 6,1 ммоль/л через 6 часов после теста со стандартной едой у Paradigm была статистически значимо чаще, чем у Combo (p = 0,0049) и Animas 2020 (p = 0,0022): средние значения показателя составили 8,74 ± 1,76, 7,15 ± 1,87 и 7,07 ± 1,71 ммоль/л соответственно. Это было связано с тем, что через 2 часа после теста с едой Combo распознавала значительно меньше активного инсулина (0,35 ± 0,49 ед.), чем Paradigm (2,14 ± 0,93 ед.) и Animas 2020 (1,76 ± 0,77 ед.), при гликемии более 7,7 ммоль/л и рекомендовала больший коррекционный болюс: 1,45 ± 0,92 ед., 1,04 ± 0,77 ед. и 1,26 ± 0,96 ед. соответственно.
В отличие от Animas 2020 и Paradigm, в расчете активного инсулина Combo не принимает во внимание meal-centric insulin (инсулин на углеводы), используя только glucose-centric insulin (инсулин на коррекцию гипергликемии) [16].
При выборе коррекционной дозы все три СБ основываются на установленных целевых параметрах, однако Animas 2020 и Combo производят коррекцию гликемии относительно средних значений запрограммированного целевого уровня, а помпы серии Paradigm — относительно верхнего или нижнего значения целевой величины. Это влияет не только на общую дозу БИ на коррекцию, но и на то, нужен он или нет. Возможным решением данной проблемы является установка более узкого целевого диапазона гликемии. В новой ИП Veo (Medtronic MiniMed, США) коррекцион-ный болюс перед едой уже рассчитывается по среднему значению целевого диапазона. Кроме этого, в ходе данного исследования было выявлено, что многие пациенты использовали неправильно подобранный базальный профиль и имели неточные настройки активного инсулина, углеводного коэффициента, коэффициента чувствительности. Для успешного использования СБ установки на помпе должны быть четко рассчитаны [16].
Следующим отличительным моментом при сравнении трех СБ является наличие дополнительных установок в устройстве Accu-Chek Combo:
• Meal Rise (максимально допустимый уровень ППГ, выше которого будет рекомендован коррекционный болюс);
• Offset Time (период времени от момента введения БИ до начала снижения ППГ).
Эти параметры, а также активное время инсулина используются для установки постпрандиальных границ гликемии, в диапазоне которых еще не будет рекомендован коррекционный болюс.
Исследования по изучению влияния использования СБ на оптимизацию гликемии показали его эффективность в отношении улучшения гликемического контроля без увеличения количества гипогликемий, суточной дозы инсулина, ИМТ [5, 16], однако следует отметить, что улучшение показателей ППГ не оказывало существенного влияния на уровень HbA1c в обоих исследованиях.
В 2012 г. был проведен метаанализ с целью систематического обзора данных, полученных в ходе клинических исследований 2003-2012 гг. по сравнительной оценке эффективности использования СБ и стандартных методов расчета доз инсулина у пациентов с СД 1, находившихся на ППИИ [45]. Исследования, в которых проводился контроль гликемии с помощью систем НМГ RT, исключались из анализа, так как имеются убедительные доказательства того, что НМГ RT сам по себе положительно влияет на уровень и вариабельность гликемии [12, 53]. В метаанализ были включены четыре рандомизированных клинических исследования (с перекрестным и параллельным дизайном) [3, 14, 28, 49] и два наблюдательных исследования [17, 22] (в общей сложности 354 пациента с СД 1). Два из шести исследований были с участием детей [14, 49], остальные четыре включали только взрослых пациентов [3, 17, 22, 28]. Конечными точками ис-
следований являлись количество и частота гипогликемических эпизодов, постпрандиальных гипергликемических состояний, коррекционных болюсов, самоконтроля гликемии. Оценивались также уровень НЬА1с, суточная доза инсулина и ИМТ.
В экспериментальной группе (п = 85) было установлено снижение частоты введения коррекционного болюса (MD = -2,31; 95%-ный С1 от -3,59 до -1,03; р = 0,0004), выявлена тенденция к снижению числа гипогликемических эпизодов за неделю ^ = -0,47; 95%-ный С1 от -0,95 до 0,02; р = 0,06) по сравнению с группой контроля [3, 49].
В исследовании S. К. Garg и соавт. было отмечено значительно больше тяжелых гипогликемий за год в экспериментальной группе по сравнению с группой контроля [28]. Другими авторами тяжелых гипогликемических эпизодов в ходе проведенных исследований обнаружено не было [3, 14, 17, 22, 49].
Т. Шра и соавт. и В. Shashaj и соавт. доложили о значительном снижении уровня ППГ в течение дня в экспериментальной группе по сравнению с группой контроля [17, 49].
По данным ряда исследований отмечен более частый самоконтроль гликемии в экспериментальной группе по сравнению с группой контроля. Не выявлено статистически значимых различий сравниваемых групп по уровню НЬА1с, суточной дозе инсулина и ИМТ [3, 14, 17, 22, 28, 45, 49]. Пациенты в целом были удовлетворены лечением с использованием СБ.
Авторы метаанализа пришли к выводу, что встроенный в ИП СБ является эффективным и безопасным средством расчета препрандиальной дозы инсулина и оказывает положительное влияние на гликемический профиль пациента с СД 1 [45].
Заключение
Интегрированное использование постоянной п/к инфузии инсулина с системами непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени позволяет достичь более стойкой компенсации углеводного обмена, снизить риск развития гипогликемии, оптимизировать контроль постпрандиальной гликемии. Длительных исследований в этой области не проводилось.
В нашей стране названная схема лечения не используется в полном объеме вследствие отсутствия у врачей опыта применения различных инсулиновых болюсов как средства незамедлительной коррекции данных мониторинга глюкозы. Проведение дополнительных исследований, разработка и внедрение в повседневную клиническую практику методических рекомендаций по тактике и режиму введения инсулина для конкретных продуктов питания и их сочетаний с учетом гликемического индекса и гликемических эффектов, по использованию калькулятора болюсов дадут возможность оптимизировать контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Резюме
Цель обзора: анализ данных литературы по оптимизации контроля постпрандиальной гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Основные положения. Достижение стойкой компенсации метаболических нарушений возможно при максимально точном подборе компенсационной дозы инсулина и режима ее введения в соответствии с динамикой роста гликемии.
Современные инсулиновые помпы (ИП) позволяют значительно приблизиться к этой цели. Кроме непрерывной доставки инсулина, ИП могут выполнять и ряд других задач. К числу их возможностей относятся встроенный советник болюса (СБ), различные варианты введения болюса инсулина и непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени (НМГ RT). СБ является более эффективным и безопасным средством расчета дозы инсулина, чем стандартные методы расчета, и положительно влияет на гликемический контроль без увеличения числа гипогликемических эпизодов. Выбор типа болюса инсулина определяется прежде всего гликемическим индексом продуктов питания. Заключение. Интегрированное использование постоянной п/к инфузии инсулина и систем НМГ RT позволит оптимизировать контроль постпрандиальной гликемии. Необходима разработка методических рекомендаций по тактике и режиму введения инсулина для конкретных продуктов питания и их сочетаний с учетом гликемического индекса.
Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа (СД 1), постоянная п/к инфузия инсулина (ППИИ), система непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), гликемический индекс (ГИ), советник болюса (СБ).
Summary
Objective of the Review: To analyze published data on how to optimize control of postprandial blood glucose levels in patients with type 1 diabetes mellitus.
Key Points: Sustained control of metabolic disturbances is only possible by choosing the most accurate insulin-maintenance dose, which allows patients to achieve a good metabolic control, and the dosing schedule. This choice should be based on changes in high blood glucose levels over time.
The latest insulin pumps (IP) make a significant contribution to achieving this goal. In addition to continuous delivery of insulin, IP can be helpful in attaining some other objectives. IP features include an integrated bolus advisor (BA), various bolus patterns, and continuous realtime glucose monitoring (CRT-GM). A bolus advisor is a more effective and safer tool to calculate insulin doses than standard calculation tools. It improves control of blood glucose levels without increasing the number of hypoglycemic episodes. The choice of the bolus pattern depends primarily on the food's glycemic index.
Conclusion: An integrated use of a continuous subcutaneous insulin infusion and systems for CRT-GM will help to optimize control of postprandial blood glucose levels. Guidelines need to be established regarding insulin administration and dosing regimens, taking into account patients' diets including certain foods and their combinations based on their glycemic indices.
Keywords: type 1 diabetes mellitus (T1DM), continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), system for continuous glucose monitoring (CGM), glycemic index (GI), bolus advisor (BA).
Литература
1. Древаль А. В. Математические методы расчета ГИ углеводной пищевой нагрузки больного инсулинзависимым сахарным диабетом / А. В. Древаль, М. Г. Баташова // Проблемы эндокринологии. 1993. № 3. С. 13-18.
2. Одуд Е. А. Гликемические индексы в оптимизации диетотерапии инсулинозависимого сахарного диабета у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. 38 с.
3. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy / T. M. Gross, D. Kayne, A. King, C. Rother [et al.] // Diabetes Technol. Ther. 2003. Vol. 5. N 3. P. 365-369.
4. A randomized, prospective trial comparing the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine / E. A. Doyle, S. A. Weinzimer, A. T. Steffen, J. A. Ahern [et al.] // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. N 7. P. 1554-1558.
5. Akbar D. H. Sub-optimal postprandial blood glucose level in diabetics attending the outpatient clinic of a University Hospital // Saudi Med. J. 2003. Vol. 24. N 10. P. 1109-1112.
6. An observational study comparing continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and insulin glargine in children with type 1 diabetes / R. Schiaffini, P. Ciampalini, S. Spera, M. Cappa [et al.] // Diabetes Me-tab. Res. Rev. 2005. Vol. 21. N 4. P. 347-352.
7. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes / M. Rewers, C. Pihoker, K. Donaghue, R. Hanas [et al.]; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISBAD) // Pediatr. Diabetes. 2007. Vol. 8. N 6. P. 408-418.
8. Beneficial effects of continuous subcutaneous insulin infusion and flexible multiple daily insulin regimen using insulin glargine in type 1 diabetes / R. Alemzadeh, J. N. Ellis, M. K. Holzum, E. A. Parton [et al.] // Pediatrics. 2004. Vol. 114. N1. P. e91-95.
9. Berhe T. Feasibility and safety of insulin pump therapy in children aged 2 to 7years with type 1 diabetes: a retrospective study/ T. Berhe, D. Postel-lon, B. Wilson, R. Stone// Pediatrics. 2006. Vol. 117. N 6. P. 2132-2137.
10. Bode B. W. Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type I diabetes / B. W. Bode, R. D. Steed, P. C. Davidson // Diabetes Care. 1996. Vol. 19. N 4. P. 324-327.
11. Brand-Miller J. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials / J. Brand-Miller, S. Hayne, P. Petocz, S. Colagiuri // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. N 8. P. 2261-2267.
12. Calculating the insulin to carbohydrate ratio using the hyperinsulinae-mic-euglycaemic clamp-a novel use for a proven technique // W. C. Bevier, H. Zisser, C. C. Palerm, D. A. Finan [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. 2007. Vol. 23. N 6. P. 472-478.
13. Carbohydrate counting and the pump / H. Wolpert [et al.] // In: Smart Pumping for People with Diabetes. A Practical Approach to Mastering the Insulin Pump. Alexandria, VA: American Diabetes Association Inc., 2002. P. 58-67.
14. Carbohydrate counting with a bolus calculator improves post-prandial blood glucose levels in children and adolescents with type 1 diabetes using insulin pumps/ R. Enander, C. Gundevall, A. Stromgren, J. Chaplin [et al.] // Pediatr. Diabetes. 2012. Vol. 13. N 7. P. 545-551.
15. Children and adolescents on intensive insulin therapy maintain postprandial glycaemic control without precise carbohydrate counting / C. E. Smart, K. Ross, J. A. Edge, C. E. Collins [et al.] // Diabet. Med. 2009. Vol. 26. N 3. P. 279-285.
16. Clinical performance of three bolus calculators in subjects with type 1 diabetes mellitus: a head-to-head-to-head comparison / H. Zisser, R. Wagner, S. Pleus, C. Haug [et al.] // Diabetes Technol. Ther. 2010. Vol. 12. N 12. P. 955-961.
17. Clinical usefulness of a bolus calculator in maintaining normoglycaemia in active professional patients with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion / T. Klupa, T. Benbenek-Klupa, M. Malecki, M. Szalecki [et al.] // J. Int. Med. Res. 2008. Vol. 36. N 5. P. 1112-1116.
18. Compliance with dietary prescriptions in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus / L. E. Schmidt, R. V. Klover,
C. L. Arfken, A. M. Delamater [et al.] // J. Am. Diet. Assoc. 1992. Vol. 92. N 5. P. 567-570.
19. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: efficacy, acceptability and quality of life / D. Bruttomesso, A. Pianta,
D. Crazzolara, E. Scaldaferri [et al.] // Diabet. Med. 2002. Vol. 19. N 8. P. 628-634.
20. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and adolescents: an option for routine diabetes care / A. K. Maniatis, G. J. Klingensmith, R. H. Slover, C. J. Mowry [et al.] // Pediatrics. 2001. Vol. 107. N 2. P. 351-356.
21. Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes / E. A. Boland, M. Grey, A. Oesterle, L. Fre-drickson [et al.] // Diabetes Care. 1999. Vol. 22. N 11. P. 1779-1784.
22. Cukierman-Yaffe T. Key elements for successful intensive insulin pump therapy in individuals with type 1 diabetes / T. Cukierman-Yaffe, N. Konvalina, O. Cohen // Diabetes Res. Clin. Pract. 2011. Vol. 92. N 1. P. 69-73.
23. Delahanty L. M. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial/ L. M. Delahanty, B. N. Halford// Diabetes Care. 1993. Vol. 16. N 11. P. 1453-1458.
24. Diabetes, asymptomatic hyperglycemia, and 22-year mortality in black and white men. The Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study/ L. P. Lowe, K. Liu, P. Greenland, B. E. Metzger [et al.]// Diabetes Care. 1997. Vol. 20. N 2. P. 163-169.
25. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe / Lancet. 1999. Vol. 354. N 9179. P. 617-621.
26. Glycemic index in the diet of European outpatients with type 1 diabetes: relations to glycated hemoglobin and serum lipids / A. E. Buyken, M. Toeller, G. Heitkamp, B. Karamanos [et al.]; EURODIABIDDM Complications Study Group// Am. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 73. N 3. P. 574-581.
27. Improved glycemic control after long-term insulin pump use in pediatric patients with type 1 diabetes/ L Scrimgeour, E. Cobry, K. McFann, P. Burdick [et al.] // Diabetes Technol. Ther. 2007. Vol. 9. N 5. P. 421-428.
28. Improved glycemic control in intensively treated adult subjects with type 1 diabetes using insulin guidance software / S. K. Garg, T. R. Bookout, K. K. McFann, W. C. Kelly [et al.] // Diabetes Technol. Ther. 2008. Vol. 10. N 5. P. 369-375.
29. Insulin pump therapy in preschool children with type 1 diabetes mellitus improves glycemic control and decreases glucose excursions and the risk of hypoglycemia / G. S. Jeha, L. P. Karaviti, B. Anderson, E. O. Smith [et al.] // Diabetes Technol. Ther. 2005. Vol. 7. N 6. P. 876-884.
30. Insulin pump therapy in youth with type 1 diabetes: a retrospective paired study / R. Nimri, N. Weintrob, H. Benzaquen, R. Ofan [et al.] // Pediatrics. 2006. Vol. 117. N 6. P. 2126-2131.
31. Kawamura T. The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes// Pediatr. Diabetes. 2007. Vol. 8. Suppl. 6. P. S57-62.
32. Limitations of conventional methods of self-monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes / E. Boland, T. Monsod, M. Delucia, C. A. Brandt [et al.]// Diabetes Care. 2001. Vol. 24. N11. P. 1858-1862.
33. Mack-Fogg J. E. Continuous subcutaneous insulin infusion in toddlers and children with type 1 diabetes mellitus is safe and effective / J. E. Mack-Fogg, C. C. Orlowski, N. Jospe// Pediatr. Diabetes. 2005. Vol. 6. N1. P. 17-21.
34. Nansel T. R. Effect of varying glycemic index meals on blood glucose control assessed with continuous glucose monitoring in youth with type 1 diabetes on basal-bolus insulin regimens / T. R. Nansel, L. Gellar, A. McGill // Diabetes Care. 2008. Vol. 31. N 4. P. 695-697.
35. O'Connell M. A. Optimizing postprandial glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes using insulin pump therapy: impact of glycemic index and prandial bolus type/M. A. O'Connell, H. R. Gilbertson, S. M. Donath, F. J. Cameron // Diabetes Care. 2008. Vol. 31. N 8. P. 1491-1495.
36. Pasquali L Navigating pathways affecting type 1 diabetic kidney disease / L. Pasquali, M. Trucco, S. Ringquist // Pediatr. Diabetes. 2007. Vol. 8. N 5. P. 307-322.
37. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report / S. A. Weinzimer, J. H. Ahern, E. A. Doyle, M. R. Vincent [et al.] // Pediatrics. 2004. Vol. 114. N 6. P. 1601-1605.
38. Phillip M. Advanced Technologies and Treatments for Diabetes 2010. Chapter 3: Insulin Pumps/ M. Phillip, T. Battelino, E. Atlas. P. 45.
39. Pickup J. C. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion / J. C. Pickup, A. J. Sutton // Diabet. Med. 2008. Vol. 25. N 7. P. 765-774.
40. Pickup J. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes:
meta-analysis of randomised controlled trials / J. Pickup, M. Mattock, S. Ker-ry// BMJ. 2002. Vol. 324. N 7339. P. 705.
41. Pickup J. Insulin Pump Therapy and Continuous Glucose Monitoring. Oxford University Press, 2009. P. 128.
42. Plotnick L. P. Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes / L P. Plotnick, L. M. Clark, F. L. Brancati, T. Erlinger// Diabetes Care. 2003. Vol. 26. N 4. P. 1142-1146.
43. Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbA1c level/ T. S. Temelko-va-Kurktschiev, C. Koehler, E. Henkel, W. Leonhardt [et al.] // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. N12. P. 1830-1834.
44. Postprandial glucose monitoring in type 1 diabetes mellitus: use of a continuous subcutaneous monitoring device / B. Manuely-Keenoy, J. Vertommen, P. Abrams, L. Van Gaal [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. 2004. Vol. 20. Suppl. 2. P. S24-31.
45. Ramotowska A. The effect of using the insulin pump bolus calculator compared to standard insulin dosage calculations in patients with type 1 diabetes mellitus — systematic review/ A. Ramotowska, D. Golicki, K. Dzygalo, A. Szy-powska // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2013. Vol. 121. N 5. P. 248-254.
46. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up / M. Hanefeld, S. Fischer, U. Julius, J. Schulze [et al.] // Diabetologia. 1996. Vol. 39. N 12. P. 1577-1583.
47. Roze S. Health-economic comparison of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injection for the treatment of Type 1 diabetes in the UK/ S. Roze, W. J. Valentine, K. E. Zakrzewska, A. J. Palmer// Diabet. Med. 2005. Vol. 22. N 9. P. 1239-1245.
48. Scuffham P. The cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion compared with multiple daily injections for the management of diabetes / P. Scuffham, L. Carr// Diabet. Med. 2003. Vol. 20. N 7. P. 586-593.
49. Shashaj B. Benefits of a bolus calculator in pre- and postprandial glycaemic control and meal flexibility of paediatric patients using continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)/ B. Shashaj, E. Busetto, N. Sulli// Diabet. Med. 2008. Vol. 25. N 9. P. 1036-1042.
50. Sherr J. Past, present, and future of insulin pump therapy: better shot at diabetes control / J. Sherr, W. V. Tamborlane // Mt Sinai J. Med. 2008. Vol. 75. N 4. P. 352-361.
51. Sulli N. Long-term benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in children with Type 1 diabetes: a 4-year follow-up / N. Sulli, B. Shashaj // Diabet. Med. 2006. Vol. 23. N 8. P. 900-906.
52. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial / DAFNE Study Group // BMJ. 2002. Vol. 325. N 7367. P. 746-749.
53. Use of extended functions of modern insulin pumps Diabetes / R. Kolassa, H. Muhlen, M. Maraun, L. Rose [et al.] // Stoffwechsel und Herz. 2010. Vol. 19. P. 2010.
54. Walsh J. Carb counting. Pumping Insulin. Everything You Need for Success with an Insulin Pump. 4th ed. / J. Walsh, R. Roberts. San Diego, CA: Torey Pines Press, 2006. P. 71-77.
55. Weissberg-Benchell J. Insulin pump therapy: a meta-analysis / J. Weiss-berg-Benchell, J. Antisdel-Lomaglio, R. Seshadri // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. N 4. P. 1079-1087.
56. Whole foods and increased dietary fibre improve blood glucose control in diabetic children/ A. L. Kinmonth, R. M. Angus, P. A. Jenkins, M. A. Smith [et al.] // Arch. Dis. Child. 1982. Vol. 57. N 3. P. 187-194.
57. Willi S. M. Benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes/ S. M. Willi, J. Planton, L. Egede, S. Schwarz// J. Pediatr. 2003. Vol. 143. N 6. P. 796-801. ■
