Оптимизация комплексной терапии у пациентов с хронической почечной недостаточностью, сочетанной с эректильной дисфункцией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛИТЕРАТУРА

1. Матвеев, Б.П. Клиническая онкоурология. - М.: «АБВ-пресс», 2011. - 934 с.

2. Возможности узкоспектровой фиброцистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря / А.Г. Мартов [и др.] // Урология. - 2009. -№ 5. - С. 54-59.

3. Kuznetsov, K. Narrow-band imaging: potential and limitations / K. Kuznetsov, R Lambert, JF Rey // Endoscopy. - 2006. - N° 38. - Р. 76-81.

4. А.Г. Мартов, А.С. Андронов, Д.В. Ергаков. Эндоскопический атлас. Фиброуретроцистоскопия с узкоспектровой диагностикой. -М.: «Мегаполис», 2012. - 140 с.

5. G. Dalbagni. Prognostication of Upper Tract Urothelial Carcinoma: What Do We Really Need? // Eur Urol. -2010 - Apr. - Vol. 57(4). -P. 582-583.

6. Узкоспектровая уретеропиелоскопия в диагностике заболеваний верхних мочевых путей / А.Г. Мартов [и др.] // Третий Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. - 2012. - М.: Логос. - С. 131-132.

7. ¡'Spies - A Novel Approach To Advanced Endoscopic Imaging / Guido M. Kamphuis [et al.] // Journal of Endourology. - August 2014. -Vol. 28(8). - P. 893-895.

УДК 616.61-008.64:616.69-008.1-08-035-059 © Коллектив авторов, 2015

В.Н. Павлов, Ф.Н. Мухамедьянов, А.Р. Загитов, А.А. Казихинуров, Р.Р. Ишемгулов, В.З. Галимзянов, А.А. Измайлов, В.В. Кудряшов, И.М. Насибуллин, Г.Н. Чингизова ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, СОЧЕТАННОЙ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Эректильная дисфункция остается существенной проблемой у мужчин с хронической почечной недостаточностью. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) полового члена у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) позволяет неинвазивно оценить капиллярное кровообращение. Использование ингибиторов фос-фодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) в комплексе с упражнениями для мышц дна таза позволяет добиться хороших результатов в лечении ЭД у пациентов с ХПН находящихся на программном гемодиализе.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, лазерная доплеровская флоуметрия.

V.N. Pavlov, F.N. Mukhamedyanov, A.R. Zagitov, A.A. Kazikhinurov, R.R. Ishemgulov, V.Z. Galimzyanov, A.A. Izmaylov, V.V. Kudryashov, I.M. Nasibullin, G.N. Chingizova OPTIMIZATION OF COMPLEX THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE, COMBINED WITH ERECTILE DYSFUNCTION

Erectile dysfunction is a significant problem in men with chronic renal failure (ChRF). Application of the penis laser Doppler flowmetry (LDF) in patients with ChRF provides a valuable non-invasive assessment of the capillary circulation. The use of PDE-5 inhibitors in combination with exercises for the muscles of the pelvic floor can achieve good results in the treatment of erectile dysfunction in patients with chronic renal failure on hemodialysis.

Key words: erectile dysfunction, chronic renal failure, program hemodialysis, laser Doppler flowmetry.

За последнее десятилетие в РФ отмечается увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так, на 1 млн. населения данная патология встречается в среднем у 400 - 500 человек. Ежегодный прирост больных с ХПН в мире составляет в среднем 10-12%. В течение последних 20 лет пациентов, получающих заместительную почечную терапию, увеличилось более чем в 4-5 раз. По данным ряда авторов, у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ПГ), часто наблюдается эректильная дисфункция (ЭД), распространенность которой варьируется в пределах от 41 до 98% [1-3,5-8]. По данным литературы, распространенность ЭД значительно увеличивается с возрастом [5-10]. ЭД страдают 50% па-

циентов в додиализный и 80% в диализный период. Среди факторов, способствующих ЭД, отмечаются атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперпролактинемия, гипого-надизм [1-3,5-9,12,14].

Наличие ЭД в значительной степени ухудшает и без того низкое качество жизни (КЖ) у мужчин с терминальной стадией ХПН, так как сексуальная жизнь является одним из важнейших компонентов человеческих взаимоотношений [13].

В настоящее время достигнут значительный прогресс в диагностике ЭД, внедрении неинвазивных и достоверных методик, среди которых чаще всего используется УЗ-допплерографическое исследование сосудов полового члена. Тем не менее противоречи-

вые данные при УЗ - допплерографическом исследовании, которые часто встречаются в работах современных отечественных и зарубежных авторов, свидетельствует о многих нерешенных вопросах в диагностике пениль-ной гемодинамики указанным методом.

Цель исследования - улучшение результатов комплексного лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью, сочетан-ной с ЭД с учетом расстройств микроциркуляции органов малого таза и их коррекцией.

Материал и методы

В целях повышения эффективности исследования гемодинамики полового члена нами был применен метод лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПФ «ЛАЗМА», Россия) [4].

В качестве контроля было обследовано 36 здоровых мужчин-добровольцев (группа сравнения) в возрасте от 21 года до 35 лет, ранее не оперированных на органах малого таза, не имеющих заболеваний мочеполовой системы в анамнезе и не предъявляющих жалобы на расстройства мочеиспускания и нарушение эректильной функции (ЭФ) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели микроциркуляции полового члена _при физиологической норме (п=36)_

Показатели Результаты

Показатель микроциркуляции (ПМ), пф.ед. 17,61±0,32

Среднеквадратичное отклонение (5) 4,3±0,62

Коэффициент вариации (К„) 28,71±4,80

Оценка эректильной и сексуальной функции проводилась по шкале Международного индекса эректильной дисфункции (МИЭФ, ПБР-5). Данная анкета МИЭФ применяется в качестве скринингового метода оценки либидо, состояния эректильной функции, сексуальной и общей удовлетворенности пациентов, а также позволяет оценить эффективность проводимого лечения. Анкета самостоятельно заполняется больным на различных этапах лечения. Оценка результатов исчисляется в баллах: 21-25 баллов - эректильная дисфункция отсутствует, 16-20 баллов - дисфункция легкой степени, 11-15 баллов - средней степени, 5-10 баллов - тяжелая эректильная дисфункция.

В комплексном лечении пациентов с ХПН, сочетанной с ЭД, мы использовали специальный комплекс упражнений для мышц

В период с февраля 2013 года по ноябрь 2014 года в клинике урологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России на базе отделения урологии и отделения гемодиализа Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Ку-ватова МЗ РБ нами было обследовано 86 пациентов с ХПН, находящихся на ПГ. Все участники исследования подписывали информированное согласие на исследование. Возраст пациентов составил от 23 до 60 лет (средний возраст 44,86±3,54 года). Все пациенты находились на ПГ в течение периода -от недели и до 96 месяцев (в среднем 26,78±8,23 месяца). Критериями включения в исследование являлись: мужской пол, сохраненная ЭФ, отсутствие сахарного диабета и артериальной гипертензии. Данные пациентов получены исходя из жалоб, анамнеза, опросников, лабораторных данных, истории болезни или амбулаторных (диализных) карт. Также учитывались возраст, семейное положение, время лечения гемодиализом.

При обследовании 86 пациентов выявлено, что ЭД встречалась в начале лечения у 54 (62,79%) пациентов. 32 (37,21%) пациента с тяжелой степенью ЭД были исключены из нашего исследования (рис.1).

■ нет ЭД ■ средняя ЭД

■ легкая ЭД ■ тяжелая ЭД

Рис.1. Исходное состояние ЭФ у пациентов ХПН (n=86)

В зависимости от возраста пациенты были разделены на четыре группы: I группа -21год - 30 лет, II группа - 31год - 40 лет, III группа - 41год - 50 лет, IV группа - 51год -60 лет (табл.2).

Таблица 2

дна таза с целью улучшения кровоснабжения пениса. Применяли ингибиторы ФДЭ - 5 (сиалис 5 мг перорально 3 раза в неделю за 60

Показатели микроциркуляции полового члена у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (п=54)

Группы пациентов Количество пациентов, абс.ч.(%) ПМ, пф.ед. 5

I 8(14,81) 16,3±0,80 4,86±0,78

II 16(29,63) 14,4±0,57 2,72±0,64

III 16(29,63) 13,4±0,71 3,65±0,38

IV 14(25,93) 10,7±0,68 2,19±0,33

минут до полового акта), витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца, зофлокс 100мг в течение 10 дней, пентоксифиллин 100 мг перорально по 2 таблетки 3 раза в сутки, индометациновые свечи 50 мг ректально 1 раз в сутки в течение 10 дней, отвар коры осины по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Результаты и обсуждение

Таблица 3

Динамика показателей шкалы МИЭФ-5

до и после лечения, баллы (n=54)

Группы пациентов До лечения В течение 12 мес. после лечения

I 21,3±0,56 23,3±0,47*

II 16,7±0,61* 21,3±0,8

III 15,1±0,73 19,7±1,3*

IV 13,5±0,42* 16,4±0,37*

* P < 0,05.

* P < 0,05.

Выводы. Использование ЛДФ полового члена у пациентов ХПН позволяет обеспечить ценную неинвазивную оценку капиллярного кровообращения. Спустя год ЭФ в I группе восстановилась в 64,6% случаев, во II группе в 51,2%, в III и IV группах в 33,1% и 26,8% случаев соответственно. Таким образом, проведенная комплексная реабилитация с использованием упражнений, а также препаратов, улучшающих питание тканей, влияющих

В ходе проведенного лечения во всех четырех группах отмечалось статистически значимое увеличение количества баллов по опроснику МИЭФ-5.

Наибольшее увеличение количества баллов к концу лечения отмечалось у пациентов I группы с 21,3±0,56 до 23,3±0,47 (табл.3).

Анализируя полученные данные, мы выявили незначительный рост показателей микроциркуляции полового члена у пациентов во всех четырех группах в течение всего периода наблюдения. Наибольший рост показателей микроциркуляции отмечался у пациентов I группы - с 14,3±0,80 до 15,5±0,54 пф. ед. и приблизился к показателям нормы группы здоровых лиц (табл. 4).

Таблица 4

на кавернозный кровоток и микроциркуляцию полового члена, позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения ЭД у пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, а также адаптировать к сексуальной жизни на удовлетворительном для них уровне. Совершенствование методов диагностики и лечения ЭД у пациентов с терминальной стадией ХПН является предметом новых перспективных научных исследований.

Динамика показателей микроциркуляции полового члена пациентов, находящихся на программном гемодиализе, п=54

ПМ, пф.ед.

Группа до лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

после лечения после лечения после лечения после лечения

I 14,3±0,80 14,9±0,81* 15,2±0,82* 15,4±0,74 15,5±0,54*

II 12,4±0,57 12,8±0,53 13,1±0,57* 13,2±0,44* 13,4±0,38

III 11,4±0,71 11,9±0,69* 12,2±0,71 12,4±0,58 12,5±0,61*

IV 9,7±0,68 10,1±0,68 10,9±0,63* 11,1±0,59* 11,1±0,57*

Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: vpavlov3@yandex.ru.

Мухамедьянов Файл Низаметдинович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: muchamedianov@yandex.ru.

Загитов Артур Рауфович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: artur.zagitov@inbox.ru.

Казихинуров Альберт Альфритович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Ишемгулов Руслан Радикович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Галимзянов Виталий Захитович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000,г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Измайлов Адель Альбертович - доцент кафедры урологии, зав. отделением урологии Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Izmailov75@mail.ru.

Кудряшов Валентин Вадимович - соискатель кафедры урологии с курсом ИПО БГМУ. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Насибуллин Ильдар Марсович - докторант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Чингизова Гульнара Нажиповна - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ватазин, А.В. Трансплантация почки как оптимальный метод лечения хронической болезни почек / А.В. Ватазин, А.Б. Зуль-карнаев // Лечебное дело. - 2013. - № 3. - С. 47-52.

2. Горпинченко, И.И. Эректильная дисфункция: диагностика и современные методы лечения/ И.И. Горпинченко // Здоровье мужчины. - 2002. - № 1. - С. 9-11.

3. Григорян, В.А. Эректильная дисфункция у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / В.А. Григорян, М.М. Каабак // Вестник трансплантологии искусственных органов. - 2005. - № 4. - С. 37-43.

4. Неймарк, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях мочеполовой системы / А.И. Неймарк, Ю.С. Кондратьева, Б.А. Неймарк. - М.: Практическая медицина, 2011. - 104 с.

5. Cerqueira, J. Erectile dysfunction: prevalence and associated variables in patients with chronic renal failure / J.Cerqueira, M.Moraes, S.Glina//Int J. Impot Res. - 2002. - №14. - P.65-71.

6. Naya, Y. Significant decrease of the International Index of Erectile Function in male renal failure patients treated with hemodialysis/ Y. Naya, J. Soh, A. Ochiai, Y. Mizutani, S. Ushijima, K. Kamoi//Int J. Impot Res. - 2002. - № 14. - P. 172-7.

7. Neto, A. The epidemiology of erectile dysfunction and its correlates in men with chronic renal failure on hemodialysis in Londrina, southern Brazil/ A. Neto, M. de Freitas Rodrigues, J. Saraiva Fittipaldi, E. Moreira Jr// Int J. Impot Res. - 2002. - № 14. - P.19-26.

8. Arslan, D. Sexual dysfunction in male patients on hemodialysis: assessment with the International Index of Erectile Function (IIEF)/ D. Arslan, G. Aslan, A/ Sifil, C. Cavdar, I. Celebi, T. Gamsari // Int J. Impot Res. - 2002. - № 14. - P. 539-42.

9. Krishnan, R. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in patients on peritoneal dialysis/ R. Krishnan, S. Izatt, J. Bargman, D. Oreopoulos//Int Urol Nephrol. - 2003. - № 35. - P. 553.

10. Miyata, Y. Erectile dysfunction in hemodialysis patients with diabetes mellitus: association with age and hemoglobin A1C levels/Y. Miyata, K. Shindo, F. Matsuya, M. Noguchi, M. Nishikido, S. Koga // Int J. Urol. - 2004. - № 11. - P. 530-4.

11. Rosen, R. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction / R. Rosen, A. Riley, G. Wagner, I. Osterloh, J. Kirkpatrick, A. Mishra // Urology. - 1997. - № 49. - P. 822-30.

12. Feldman, H. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study/H. Feldman, I. Goldstein, D. Hatzichristou, R. Krane, J. McKinlay // J. Urol. - 1994. - № 151. - P. 54-61.

13. Pourmand, G. Does renal transplantation improve erectile dysfunction in hemodialysed patients? What is the role of associated factors?/ G. Pourmand, A. Emamzadeh, S. Moosavi, A. Mehrsai, M. Taherimahmoudi, M. Nikoobakht, A. Saraji, S. Salem // Transplant Proc. -2007. - № 39 (4). - Р. 1029-32.

14. Mariacristina, V. Interventions for treating sexual dysfunction in patients with chronic kidney disease/ S. Navaneethan, D. Johnson, G. Lucisano, G. Graziano, M. Querques, V. Saglimbene, M. Ruospo, C. Bonifati, E. Jannini, G. Strippoli // Clin J Am Soc Nephrol. - 2010. -№ 5 (6). - P. 985-995.

УДК 616.61-089.87-089.811./814-092.4:004.94 © В.М. Попков, Д.Ю. Потапов, А.Н. Понукалин, Д.А. Дурнов, 2015

В.М. Попков, Д.Ю. Потапов, А.Н. Понукалин, Д.А. Дурнов МОДЕЛИРОВАНИЕ ДЕФОРМАЦИИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ В ЗОНЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ШВОВ

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов

Цель исследования - на основании математической модели изучить степень деформации паренхимы почки при наложении различных модификаций гемостатических швов. Для построения моделей использовали метод конечных элементов с применением программного комплекса «ANSYS». Созданы модели паренхимы почки после плоскостной резекции с наложенными П-образным, непрерывным и двойным узловым швами. Степень деформации изображали графически с помощью цветовой гаммы: синему цвету соответствует отсутствие смещения паренхимы, а красному - зона наибольшего ее смещения. При использовании непрерывного шва в качестве методики гемостаза наблюдается наибольшая деформация паренхимы в зоне резекции почки. Наименьшая деформация органа наблюдается, по данным моделирования, при наложении модифицированного двойного лигатурного шва.

Проведенное исследование не позволяет рекомендовать использование при резекции почки непрерывного шва с вовлечением в него паренхимы. Использование непрерывного шва целесообразно при наложении на капсулу почки с целью герметизации. Наиболее подходящим в качестве метода окончательного гемостаза является двойной узловой шов, обеспечивающий оптимальные условия для заживления тканей в области резекции.

Ключееые слова: резекция почки; гемостатические швы; метод конечных элементов.

V.M. Popkov, D.Yu. Potapov, A.N. Ponukalin, D.A. Durnov MODELLING OF RENAL PARENCHYMA DEFORMATION IN THE RESECTION ZONE DURING HEMOSTATIC SUTURES APPLICATION

Objective: on the basis of a mathematical model to study the degree of deformation of the renal parenchyma upon application of various modifications of hemostatic sutures. To construct models, the finite element method using the software package «ANSYS» was used. The models of the renal parenchyma after plane resection superimposed with U-shaped, double knots and continuous sutures were designed. The degree of deformation was graphically represented using a color palette. In this case, the blue color corresponds to the absence of bias parenchyma, and red - to the largest area of its bias. A continuous suture technique as hemostasis showed the greatest deformation of the parenchyma in the area of nephrectomy. The smallest body deformation is observed, according to the simulation, when modified double ligature suture is applied.

The research does not recommend the use of partial nephrectomy with continuous suture with the involvement of the parenchyma. Using continuous suture is useful when applied to the capsule for sealing the kidney. The most suitable as a method of final hemostasis is a double junction seam, providing optimal conditions for healing tissues in the resection area.

Key words: kidney resection, hemostatic sutures, method of finite elements.

Показания к выполнению резекции почки при различных патологиях и травмах этого органа значительно расширились в связи с успехами в ранней диагностике заболеваний почки, появлением новых методов операций и

остановки кровотечения из паренхимы почки, увеличением в популяции доли людей с хроническими болезнями почки и хронической почечной недостаточностью (ХПН), достижениями анестезиологии и реанимации [1,2,3].