CC BY
64
УДК 616.62-089.844-053.2
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Н.В. Шерудило, В.А. Бычковских, В.Н. Шерудило, А.В. Бычковских Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск
Проведено сравнительное исследование комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря у 134 пациентов с использованием трансуретральной техники резекции опухоли и химио- и иммунотерапии в послеоперационном периоде препаратами доксирубицин, гемцитабин, вакцины БЦЖ.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансуретральная резекция, химиотерапия, иммунотерапия.
Рак мочевого пузыря составляет 40-50 % от числа всех урологических новообразований [1, 5,
6, 11] и занимает 2 место среди причин смерти от всех злокачественных урогенитальных опухолей. Лечение рака мочевого пузыря остаётся наиболее актуальной и нерешённой проблемой современной онкоурологии. В литературе имеют место не только спорные, но и диаметрально противоположные взгляды по этому поводу. Продолжает оставаться высоким процент применения только хирургических методов лечения. «Золотым» стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря в последнее время считают радикальную цистэктомию [1, 2, 4, 8, 9], которая значительно снижает качество жизни пациентов, приводит к инвалидизации [1, 2, 8].
Одним из дискуссионных являются вопросы об использовании органосохраняющих эндоскопических вмешательств [1, 4, 6, 8, 11]. Наиболее распространённым методом органосохраняющего хирургического лечения рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция (ТУР) [1, 4-6, 11]. Она заключается в электрорезекции стенки пузыря с новообразованием и всех подозрительных участков, проводимой от верхушки опухоли к её основанию до глубокого мышечного слоя, а при необходимости и до паравезикальной клетчатки [1,
4, 11]. При данной методике частота рецидивов опухоли достигает 70-85 % [3-5, 7, 11]. В то же время в литературе есть работы, в которых показано, что правильно выбранное органосохраняющее лечение даже инвазивного рака мочевого пузыря сопоставимо с результатами открытых резекций и цистэктомии.
Улучшить результаты органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря, снизить частоту рецидивов после ТУР позволяет использование внутрипузырной химиотерапии или иммунотерапии [1, 3, 4, 7, 10].
Однако для проведения этих методов лечения до настоящего времени чётко не определено место
эндоскопических методов лечения, не определены показания, дозировка препаратов, режимы введения, длительность лечения, профилактика побочных эффектов и осложнений. Применение химиотерапии позволяет воздействовать на пути регионарного и отдалённого метастазирования.
С 2008 г. в России препаратом 1-й линии для химиотерапии рака мочевого пузыря является гемцитабин (гемзар) и его комбинации с другими химиопрепаратами (цисплатин, доксирубицин). В немногочисленной литературе подчёркивается преимущество БЦЖ-терапии (вакцины БЦЖ) после ТУР лечения и профилактики рецидивов опухоли мочевого пузыря, частота которых снижается в 1,5 раза [1, 3, 7, 10].
В литературе практически нет сведений о сочетанном применении химио- и иммунотерапии у пациентов после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Вышеприведённые факты побудили нас провести настоящее исследование.
Материалы и методы. Клинико-лабораторные, инструментальные методы исследования проведены у 134 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, находившихся на стационарном лечении 2008-2011 гг. Возраст пациентов варьировал от 47 до 90 лет и составил в среднем 65,41 ± 0,52 года. Преобладали мужчины - 114 больных (85,07 %). У всех пациентов установлен диагноз рак мочевого пузыря верифицированный при биопсии. В 55,22 % случаев (74 пациента) опухоль распространялась в мышечном слое. У 119 пациентов (88,81 %) морфологически преобладал переходно-клеточный рак.
Для решения поставленной задачи когорту пациентов разделили на 3 группы. В работе использована нами модификация классического варианта трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Суть метода заключается в том, что резекции подвергается непосредственно основание опухоли, без фрагментации экзофитного компонента. Лучшая визуализация и отсутствие фраг-
Шерудило Н.В., Бычковских В.А.,
Шерудило В.Н., Бычковских А.В.
ментации экзофитного компонента позволяет улучшить радикальность оперативного вмешательства, уменьшить возможность имплантацион-ного метастазирования. Группа А - 49 пациентов. ТУР опухоли мочевого пузыря у 3б больных проведена по оригинальной методике, по классической - у 11 больных и у 2 - сочетанная методика. В послеоперационном периоде все больные получали химиотерапию (доксирубицин внутрипузыр-но однократно в дозе 30-50 мг). Общая суммарная доза препарата не превышала 500-550 мг/м2 поверхности тела. Через 2 недели после операции проводилась иммунотерапия - вакцина БЦЖ внут-рипузырно. Вакцина вводилась в разовой дозе 100-120 мг 1 раз в неделю, на курс б инстилляций.
Группа Б (41 больной) после ТУР опухоли у 25 больных (60,9s %) по авторской методике и у 1б больных (39,02 %) - по классической. В послеоперационном периоде все пациенты получали внутрипузырно доксирубицин и гемцитабин 2 мг с экспозицией 2 часа, еженедельно 4 инстилляции.
Группа В (44 больных). Тур опухоли у 4 больных применялась по классической методике, у 31 -авторская и у 9 пациентов - сочетанная. В послеоперационном периоде все больные получали док-сирубицин.
Статические методы обработки полученного материала проводились в офисной программе Microsoft Office Excel-2007 и SPSS (Statistica S.0)
Результаты. Все пациенты, получившие лечение по одной из вышеперечисленных методик, находятся под наблюдением в течение 1 года. Было выявлено, что у 29,S5 % (40 пациентов) развился рецидив опухоли мочевого пузыря. Это послужило показанием для проведения повторного оперативного вмешательства с иммуно-химиотерапией. При анализе рецидивов опухолей мочевого пузыря получены следующие данные: у 70 % (2S пациентов) рецидив произошёл в группе, где проводилась стандартная ТУР в сочетании с иммуно-химиотерапией, у 10 (25 %) больных, где выполнялась стандартная ТУР с модифицированной ТУР и иммуно-химиотерапией, у 5 % (2 пациента) где выполнялась модифицированная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря в сочетании с химеотерапией (доксирубицин, гемцитабин).
Заключение. При использовании предложенной модификации стандартной ТУР, современных химиопрепаратов возможно улучшить результаты органосохраняющего хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, увеличить безре-цидивный период и уменьшить частоту показаний к цистэктомии.
Оптимизация комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря
Литература
1. Диагностика и лечение рака мочевого пузыря / Н.А. Лопаткин, С.П. Даренков, Н.В. Чернышев // Урология. - 2004. - № 1. - С. 12-16.
2. Илеоцистопластика при инвазивном раке мочевого пузыря / В.Н. Павлов, В.З. Галимзяков, Л.М. Кутлияров и др. // Онкоурология. - 2009. -№ 4. - С. 41-46.
3. Комбинация гемцитобина (цитогем) и цисплатина в 1 линии терапии распространенного рака мочевого пузыря: результаты проспективного открытого несравнительного нерандомизированного исследования / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, М.М. Константинова и др. // Онкоурология. -2009. - № 4. - С. 46-50.
4. Лоран, О.Б. Онкоурология сегодня: проблемы и достижения / О.Б. Лоран // Мед. вести. -2007. - № 13. - С. 7-8.
5. Матвеев, Б.П. Новые тенденции и технологии в диагностике рака мочевого пузыря. ВКН. Рак мочевого пузыря / Б.П. Матвеев, К.М. Фигу-рин, О.Б. Карякин // Материалы 4 Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ, 2002. - С. 26-27.
6. Опыт проведения трансуретральной биопсии в раннем послеоперационном периоде у больных поверхностным раком мочевого пузыря / О.Ф. Коган, Р.Л. Казаров, Л.Р. Казаров, В.Х. Хейфец // Онкоурология. - 2009. - № 2. - С. 48-51.
7. A systematic review of intravesical bacillus Calmette - Guerin plus transurethral resection vs. transurethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer / M.D. Shelley, H. Kynaston, J. Court et al. // Br. J. Urol. Int. - 2001. - Vol. 88 (3). - P. 209-216.
8. Brauers, A. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? / A. Brauers // J. Urol (Baltimore). - 2001. - Vol. 165. - Р. 791-808.
9. Osterlinck, W. Diagnostic and prognostic factors in nonmuscle - invasive bladder cancer and their influence on treatment and outcomes / W. Oster-linck, F. Witres, R. Sylvester // Eur Urol. - 2008. -Vol. 4. - Р. 321-324.
10. Sylvester, R.J. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials / R.J. Sylvester, A.P. Van der Meijden, D.L. Lamm // J. Urol. - 2002. - Vol. 168 (5). - Р. 237-245.
11. Thomas, K. Improving trans urethral resection of bladder tumor the gold standard for diagnosis and treatment of bladder tumors / K. Thomas, T. O’Brein //Eun. Urol. - 2008. - Vol. 4. - Р. 328-330.
Шерудило Н.В., уролог, Узловая дорожная больница на ст. Орск, соискатель кафедры факультетской хирургии, Южно-Уральский государственный медицинский университет (Челябинск).
Бычковских В.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, ЮжноУральский государственный медицинский университет (Челябинск), 52vab@inbox.ru.
2013, том 13, № 3
147
Краткие сообщения
Шерудило В.Н., врач-уролог, главный врач, Узловая дорожная больница на ст. Орск, соискатель кафедры факультетской хирургии, Южно-Уральский государственный медицинский университет (Челябинск).
Бычковских А.В., врач ультразвуковой диагностики, Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск, соискатель кафедры факультетской хирургии, Южно-Уральский государственный медицинский университет (Челябинск).
Bulletin of the South Ural State University Series “Education, Healthcare Service, Physical Education” _______________________________2013, vol. 13, no. 3, pp. 146-148
OPTIMIZATION OF BLADDER INVASIVE CANCER COMBINED TREATMENT
N.V. Sherudilo, South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation,
V.A. Bychkovskikh, South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation, 52vab@inbox.ru,
V.N. Sherudilo, South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation, A.V. Bychkovskikh, South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation
Comparative study of bladder invasive cancer combined treatment was carried out at 134 patients with use of transurethral methods of tumor resection and chemo- and immunotherapy during postoperative period (were used doxorubicine, gemcitabine, BCJ vaccines).
Keywords: bladder cancer, transurethral resection, chemotherapy, immunotherapy.
Поступила в редакцию 17 мая 2013 г.
