CC BY
20
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИИ И ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Курбаниязов З.Б.1, Арзиев И.А.2, Баратов М.Б.3, Сайинаев Ф.К.4
1Курбаниязов Зафар Бабажанович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой;
2Арзиев Исмоил Алиевич - кандидат медицинских наук, доцент; 3БаратовМанон Бахрамович - соискатель;
4Сайинаев Фаррух Караматович - кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра хирургических болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в работе проведен анализ результатов хирургического лечения 3266 пациентов по поводу различных форм ЖКБ. Желчеистечение и желчный перитонит в послеоперационном периоде наблюдали у 34 больных вследствие «малых» повреждений (аберрантные печеночно-пузырные протоки ложа желчного пузыря - ходы Люшка, негерметичность культи пузырного протока, выпадение дренажа из холедоха). Разработанная хирургическая тактика, основанная на данных УЗИ и РПХГ, позволяет улучшить результаты лечения и избежать релапаротомии у 94,2% больных с желчеистечением при «малых» повреждениях желчных протоках. Ключевые слова: холецистэктомия, желчеистечение, желчный перитонит, хирургическая тактика.
OPTIMIZATION OF SURGICAL TACTICS IN POSTOPERATIVE BILE LEAKAGE AND BILE PERITONITS AFTER CHOLECYSTECTOMY Kurbaniyazov Z.B.1, Arziev I.A.2, Baratov M.B.3, Sayinaev F.K.4
1Kurbaniyazov Zafar Babazhanovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department; 2Arziev Ismoil Alievich - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor;
3Baratov Manon Bakhramovich - Applicant; 4Saiinaev Farrukh Karamatovich - Candidate of Medical Sciences, Assistant, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES № 1, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: this study analyses the results of surgical treatment of3266 patients with various forms of cholelithiasis. Biliary leakage and biliary peritonitis in the postoperative period were observed in 34 patients due to "minor" damages (aberrant hepatic and urinary ducts of the gallbladder bed - Luschka's passage, leaky stump of the gallbladder duct, drainage falling out of the choledoch). Improved surgical tactics based on ultrasound and RCCG data facilitated improvement of treatment results and avoiding relaparotomy in 94,2% of cases with bile leakage with "minor" bile duct injuries. Keywords: cholecystectomy, biliary leakage, biliary peritonitis, surgical tactics.
УДК 616.366-089.85.612.357
Актульность: Ведущее место в структуре послеоперационных осложнений после холецистэктомии (ХЭ) занимает наружное или внутрибрюшное желчеистечение (ЖИ) в раннем послеоперационном периоде, которое следует рассматривать как самостоятельную проблему, поскольку оно может иметь серьезные последствия и быть опасным для жизни [1, 3, 16]. Основные причины послеоперационного ЖИ - т.н. «малые» повреждения желчных протоков (аберрантные печеночно-пузырные протоки ложа желчного пузыря - ходы Люшка, негерметичность культи пузырного протока) и «большие» - ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков [5].
Истечение желчи по дренажу способствует ранней диагностике билиарного осложнения, но при этом даже небольшое желчеистечение в брюшную полость может привести к тяжелым осложнениям [4, 7]. Диагностика внутрибрюшного желчеистечения - сложная задача, наличие страховочного дренажа в подпеченочном пространстве способствует ранней диагностике и профилактике билиарного перитонита [8, 9].
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), у которых после операции развилось наружное или внутрибрюшное ЖИ,применением релапароскопии, трансдуоденальных эндоскопических вмешательств, пункционных методов под контролем УЗИ для снижения числа повторных лапаротомных операций.
Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов хирургического лечения 3266 пациентовоперированных в период 2011 - 2021гг. по поводу различных форм ЖКБ, которым выполнены ХЭ: -лапароскопическим доступом - 1947, из минидоступа - 1093, из широкой лапаротомии- 226.
Диагностическая программа включила в себя стандартное общеклиническое обследование,УЗИ,ЭГДС, по показаниям РПХГ, МСКТ, МР холангиографию. Все вмешательства завершали дренированием брюшной полости одним либо двумя дренажами.
В раннем послеоперационном периоде у 49(1,5%) больных отмечено ЖИ и послеоперационный желчный перитонит. Женщин - 31, мужчин - 18, средний возраст пациентов составил49±5,1 лет. У 34 больных причиной
ЖИ явились «малые» повреждения, у 11- «большие». Причиной желчеистечения у 34 (69.3%) больных, (т.е. более чем в 2/3 наблюдений) явились «малые» повреждения, источниками желчеистечения у которых явились аберрантные печеночно - пузырные протоки ложа желчного пузыря (ходы Люшка) - 8, несостоятельность культи пузырного протока - 6 и выпадение дренажа гепатикохоледоха - 3. Вместе с тем у 17 больных источник желчеистечения не идентифицирован. В данное исследование не включены больные с ятрогенными («большими») повреждениями магистральных желчных протоков.
ЖИ наблюдалось у 16(47,1%)больных, оперированных по поводу хронического холецистита и у 18(52,9%)-острого холецистита. У 22 (64,7%) отмечалось поступление желчи по дренажу, а у 12 (35,3%) пациентов -скопление желчи в брюшной полости диагностировано после удаления дренажей по данным УЗИ.
Для оценки послеоперационного ЖИ мы учитывали как суточный дебит желчи по дренажам брюшной полости, так и данные УЗИ - определяли объем отграниченного скопления жидкости в проекции ложа удаленного желчного пузыря, а также локализацию и объем свободной жидкости в брюшной полости.
Результаты и их обсуждение. У 24 больных ЖИ с выделением желчи по дренажу в объеме 150-200 мл в сутки и при отсутствии признаков перитонита, удовлетворительном состоянии больных, отсутствии изменений анализах крови проводили динамическое наблюдение с обязательным ультразвуковым контролем и консервативное лечение (спазмолитики, инфузионная, противовоспалительная и антибактериальная терапия). У 19 больных лечение оказалось эффективным, желчеистечение по дренажу прогрессивно уменьшалось и полностью прекратилось в течение 5-7 дней, поэтому других диагностических и лечебных процедур не потребовалось.
3 больным потребовались пункции биломы под контролем УЗИ с целью эвакуации скопления жидкости в подпеченочном пространстве, причем у 1 больного причиной желчеистечения явилось выпадение дренажа из холедоха.
Еще у 2 больных консервативное лечение также было неэффективным и им были выполнены ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). У 1 больного причиной желчеистечения оказалось несостоятельность культи пузырного протока, еще у 1 больного источник ЖИ не идентифицирован. После эндоскопического дренирования билиарной системы желчеистечение у этих больных прекратилось на 2 и 5 сутки.
При наличии ЖИ по контрольному дренажу более 200 мл в течение 2-3 суток после операции, 12 больным проводили УЗИ брюшной полости, РПХГ, при необходимости декомпрессию билиарного тракта эндоскопической папиллотомией и установлением назобилиарного дренажа. У 6 пациентов ЭПСТ с назобилиарным дренированием оказалось эффективным и ЖИ было купировано в течение 5-7 суток. При безуспешности или неэффективности РПХГ и назобилиарного дренирования, сохранении либо усилении болей в животе, симптомов интоксикации и раздражения брюшины 4 больным выполнена релапароскопия с дополнительной электрокоагуляцией ложа желчного пузыря, клипирование ходов Люшка или несостоятельной культи пузырного протока, адекватная санация и дренирование брюшной полости.
Лапаротомия, холедохостомия, санация и дренирование брюшной полости при разлитом желчном перитоните выполнена 2 больным. Осложнения отмечены у 2 (5,9%) больных (повторное желчеистечение - 1, острый панкреатит - 1).
В литературе опубликовано большое количество работ, посвященных проблеме билиарных осложнений, связанных с выполнением холецистэктомии. Частота подобных осложнений, по данным ряда авторов, составляет от 1,2 до 5,1%. В наших наблюдениях оно составило 1,5% на 3266 холецистэктомий. Имеются разнообразные, порой противоречивые подходы, как к выбору метода верификации источника желчеистечения, к определению показаний к повторному вмешательству, так и к выбору способа коррекции этого осложнения. Причины поступления желчи из культи пузырного протока могут быть обусловлены как её несостоятельностью вследствие смещения клипсы, так и из-за быстрого и значительного повышения давления в протоковой системе при нарушении проходимости на уровне терминального отдела холедоха. ВгеШси Е. еМ. (2006) считает, что обработка культи пузырного протока, выполненная на фоне воспаленных и инфильтрированных тканей, а также на фоне интраоперационного кровотечения, может приводить к желчеистечению за счет некорректного наложения клипсы. К аналогичным последствиям приводят случаи наложения клипс несоответствующего размера, особенно в случаях расширения пузырного протока. Так 4 пациентам мы были вынуждены провести релапароскопию с повторным клипированием пузырного протока.
Важнейшая роль в патогенезе желчеистечения после холецистэктомии принадлежит неустраненной желчной гипертензии вследствие стриктуры БДС, холедохолитиаза, острого панкреатита. ИсследованиеФ.Г.Назырова и соавт. (2019)свидетельствует, что механизм желчеистечения может быть связан с функциональной гипертензией в желчевыводящей системе, которая обусловлена воспалительными изменениями и повышенной функцией печени. На этом фоне любое незначительное повреждение мелких желчных протоков в ложе желчного пузыря на печени при холецистэктомии может привести к выраженному послеоперационному желчеистечению в брюшную полость. Этого мнения придерживается и КйесИа К^а1. (2019). 6 больным нами выполнено ЭПСТ с установкой назобилиарного дренажа, что позволило купировать билиарную гипертензию и тем самым способствовать прекращению ЖИ.
Сложность ранней диагностики внутрибрюшного желчеистечения приводит к запоздалому повторному хирургическому вмешательству и, как следствие, к неблагоприятному результату лечения. С другой стороны, по данным А.Г. Бебуришвили и соавт. (2009), трудность диагностики объясняет и необоснованное выполнение
релапаротомий у 2,7% больных. В нашем исследовании релапаротомия выполнено лишь у 2 больных при разлитом желчном перитоните. Выводы:
1. Послеоперационное желчеистечение и желчный перитонит после ХЭ составило 1,5%, причиной желчеистечения у 2/3 больных явились «малые» повреждения - аберрантные печеночно - пузырные протоки ложа желчного пузыря, несостоятельность культи пузырного протока, выпадение дренажа холедоха.
2. Лечебно диагностический алгоритм для выявления источника желчеистечения и его коррекции должен включать УЗИ мониторинг и диапевтические методы, трансдуоденальные эндоскопические вмешательства и релапароскопию.
3. При появлении желчного отделяемого по контрольному дренажу в объёме не более 200 мл в сутки с тенденцией к уменьшению и отсутствии накопления желчи внутрибрюшинно и клиники желчного перитонита можно ограничиться проведением консервативной терапии.
4. Применение миниинвазивных эндоскопических трансдуоденальных вмешательств, диапевтических методов и лапароскопии, а также активной консервативной терапии позволили у больных с желчеистечением при «малых» повреждениях избежать релапаротомии у 94,2% больных.
Список литературы /References
1. Алтыев Б.К., Рахимов О.У., Асамов Х.Х. // Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений в хирургии желчных путей. // Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012. № 4. С. 73-78.
2. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Акинчиц А.Н., Веденин Ю.И. // Наружное желчеистечение при различных способах холецистэктомии:диагностика и лечение // Анналы хирургической гепатологии, 2009. № 14(3). С. 1821.
3. Бойко В.В., Тищенко А.М., Смачило Р.М. и др. // Лечение желчеистечений после лапароскопической холецистэктомии. // Kharkivsurgicalschool, 2009. № 2. С. 75-77.
4. Быстров С.А., Жуков Б.Н. / Хирургическая тактика при желчеистечении после миниинвазивной холецистэктомии. // Медицинский альманах, 2012. № 1. С. 90-93.
5. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. // Свежие повреждения желчных протоков // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2010. № 10. С. 4-10.
6. Катанов Е.С., Анюров С.А., Масквичев Е.В. и др. // Билиарные осложнения после холецистэктомии. // ActamedicaEurasica, 2016. № 1. С. 14-22.
7. Колесников С.А., Пахлеванян В.Г., Копылов А.А. и др. // Хирургическая тактика при повреждениях внепеченочных и магистральных внутрипеченочных желчных протоков в результате малоинвазивных холецистэктомий. // Научные ведомости, 2015.№ 10. Выпуск 30. С. 39-43.
8. Красильников Д.М., Миргасимова Д.М., Абдульянов А.В. и др. // Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. // Практическая медицина, 2016. № 4. С. 110-113.
9. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев П.С. и др. // Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов. // Хирургия, 2006. Т. 2. С. 25-27.
10. Назиров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Байбеков Р.Р. // Повреждение аберрантных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. // Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2019. №1 2. С. 11-15.
11. Соколов А.А., Кузнецов Н.А., Артемкин Э.Г., Наджи Хусейн // Диагностика и лечение желчеистечения в ранние сроки после холецистэктомии. // Сибирский медицинский журнал, 2009. № 6. С. 143-146.
12. Balla A., Quaresima S., Corona M. et al. ATOM Classification of Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of a Single Institution Experience. J Laparoendoscop Adv Surg Tech, 2019. № 29(2). Р. 206-212.
13. Bretucu E., Straja D,Marincae M.et al. // Late choledochal pathology after choltcystectomy for cholelithiasis. // Chirurgia (Bucur), 2006. May -Jun. Vol. 101(3). Р. 289-295.
14. Ekmakcigil E., Unalp O., Hasanov R. et al. Management of iatrogenic bile duct injuries: Multiple logistic regression analysis of predictive factors affecting morbidity and mortality. Turk J Surg, 2018. № 28. Р. 1-7.
15. Kotecha K., Kaushal D., Low W. et al. Modified Longmire procedure: a novel approach to bile duct injury repair. ANZ J Surg, 2019.89(11) : E554-E555.
16.Martinez-Mier G., Luna-Ortiz H.J., Hernandez-Herrera N. et al. Factores de riesgo asociados a las complicaciones y a la falla terapeutica en las reconstrucciones de lesions de via biliar secundarias a colecistectomia. Cir, 2018. 86(6). Р. 491-498.
17. Song S., Jo S. Peritonitis from injury of an aberrant subvesical bile duct during laparoscopic cholecystectomy: A rare case report. Clin Case Rep, 2018. 6(9). Р. 1677-1680.
