CC BY
8
Библиографический список
1. Крицкая, Ю. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика в Забайкалье / Ю. А. Крицкая, Н. А. Шнайдер, Ю. А. Ширшов // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2012. - № 1. - С. 23.
2. Беляев, О. В. Эпидемиология и реабилитация больных эпилепсией (по материалам Волгогр. обл.): дис. ... канд. мед. наук / О. В. Беляев. -СПб., 2005.
3. Аванцини Д. Ж. Клинические формы и классификация эпилепсии / Д. Ж. Аванцини // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. - № 8. - С. 59-61.
4. Исмагилов, М. Ф. Современные возможности диагностики факторов риска развития эпилепсии у взрослых / М. Ф. Исмагилов, Т. В. Данилова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: научно-практический рецензируемый журнал. - 2009. - Т. 107. -№ 1. - С. 72.
5. Котов, А. С. Инициальное повреждение и симптоматические фокальные эпилепсии / А. С. Котов, И. Г. Рудакова, С. В. Котов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: научно-практический рецензируемый журнал. - 2009. - № 9. - С. 12.
6. Алексеенко, Ю. В. Посттравматическая эпилепсия: проблемы диагностики, лечения и профилактики / Ю. В. Алексеенко, Н. Н. Маслова // Медицинские новости. - 2011. - № 11. - C. 15.
© Андронова Е. С., Зайцева О. И., Косова Е. В., Эверт Л. С., 2014 УДК 617-089
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
В. Р. Арутюнян1, А. А. Поздняков1, А. М. Сухоруков2
'Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, 2Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН
Проведён анализ результатов лечения больных с декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью в отделении МБУЗ ГКБ № 20 им. И. С. Берзона за период с 2000 по 2012 гг. Разработана и внедрена новая методика интраоперационного лаважа острой толстокишечной непроходимости, которая позволяет подготовить толстую кишку интраоперационно. Операция завершается наложением первичного толсто-толстокишечного соустья, которое позволяет избежать повторного оперативного лечения.
Ключевые слова: острая толстокишечная непроходимость, лаваж толстой кишки, наложение первичного межкишечного анастомоза толстой кишки.
Лечение обтурационной толстокишечной непроходимости остаётся актуальной проблемой современной хирургии. Это обусловлено ростом числа злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (WHO) и Международного агентства по изучению рака (IARC) за 2008 год, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями колоректальный рак в России занимает второе место, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин.
В 40 % наблюдений рак ободочной кишки диагностируется в осложнённой стадии, в том числе в 75 % наблюдений с явлениями обтурационной толстокишечной непроходимости и других осложнений [2]. Обтура-ционная толстокишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака прямой и ободочной кишки. По данным большинства авторов, частота её колеблется от 30 до 76,8 % [3].
Нами проведён анализ результатов лечения больных с декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью в отделении колопроктологии МБУЗ ГКБ № 20 им. И. С. Берзона за период с 2000 по 2012 годы. Всего за этот период в отделении пролечено 13 148 больных с патологией толстой кишки и периа-нальной области. Больные злокачественными новообразованиями толстой кишки составили 19,3 % (2 543 больных). Осложнённые формы рака толстой кишки, потребовавшие экстренного оперативного лечения, наблюдались в 33,6 % случаев (817 больных). Наибольшее число экстренных вмешательств (547 больных) выполнено по поводу декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости (82,5,0 %).
Инвалидизация больных, оперированных по поводу декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости в среднем составила 89,8 % (413 больных). При этом на фоне левосторонней локализации опухоли общее число накладываемых колостом достигает практически 100 %.
Летальность в группе экстренных больных составила 18,4 %, что соответствует средним показателям летальности в России.
Современные тактические подходы к хирургическому лечению осложнённых форм колоректального рака подразумевают решение трёх основных задач. Во-первых, устранение возникшего осложнения, во-вторых, удаление злокачественного новообразования, в-третьих, восстановление естественного пассажа по толстой кишке. Поиск оптимальной хирургической тактики продолжается и по сей день, предложены следующие тактические решения этих задач:
- многоэтапное оперативное лечение по методу Цейдлера-Шлоффера. На первом этапе формируется разгрузочная колостома, на втором этапе выполняется радикальная резекция кишки с опухолью, на третьем - ликвидируется колостома;
- двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе решаются задачи по устранению непроходимости и радикальной резекции кишки с опухолью, на втором этапе ликвидируется колостома.
При обосновании того или иного объёма хирургического вмешательства принимаются во внимание следующие аргументы. В пользу трёхэтапного подхода к лечению больных с декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью говорят низкие цифры послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений при наложении разгрузочной проекционной колостомы на первом этапе. Однако, по мнению ряда авторов, до последнего этапа - восстановления естественного пассажа по толстой кишке - доживают не более 30 % больных.
Стремление к наложению разгрузочной колостомы с широкой лапаротомией без резекции опухоли диктуется стремлением к точной интраоперационной диагностике опухолевого процесса для выработки правильной дальнейшей тактики в отношении больного. Однако именно при этом варианте первичного вмешательства отмечается наибольшее число послеоперационных летальных исходов.
В нашей клинике на первом этапе выполняется радикальная резекция кишки с опухолью и наложение плоской колостомы. По мнению ряда авторов, именно такой объём первичного вмешательства следует считать адекватным для специализированных колопроктологических отделений, оказывающих в том числе и неотложную помощь.
Однако независимо от используемого тактического подхода большинство исследователей отмечают следующие проблемы послеоперационного периода у больных, оперированных экстренно по поводу осложнённых форм колоректального рака: высокая послеоперационная летальность, большое число послеоперационных осложнений, неадекватный радикализм вмешательства, невозможность выполнения реконструктивно -восстановительных операций в 40-72 % наблюдений [4].
Имеются публикации об успешных радикальных и первично-восстановительных операциях при обтурационной толстокишечной непроходимости [5].
В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (г. Москва) с 1984 года внедрена в клиническую практику субтотальная колэктомия при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости. Методика предусматривает удаление участка кишки с опухолью с расширением объёма, включающем вышележащие отделы толстой кишки и 20-30 см подвздошной кишки. Оперативное вмешательство завершается наложением соустья между тонкой и толстой кишкой. Авторы считают, что эта операция отвечает принципам онкорадикализма, асептики и абластики, ликвидирует кишечную непроходимость и является одномоментным вмешательством, обеспечивающим полную реабилитацию больного в социальном плане с соответствующим качеством жизни [6]. Расширять объём вмешательства до субтотальной колэктомии предлагают и другие авторы [7].
Противники расширения объёмов до субтотальной колэктомии указывают на высокие цифры летальности, достигающие 9-14 %, высокую частоту послеоперационных осложнений до 25,5 %. У больных, благополучно перенёсших расширенный объём вмешательства, в отдалённом послеоперационном периоде в 30 % случаев развивается диарея, приводящая к инвалидизации в 6,2 % [8].
В 1980 году английские хирурги H. A. Dudley, A. G. Racliffe, McGeehan предложили методику интраопера-ционной санации толстой кишки для создания условий к наложению первичного толстокишечного анастомоза.
При острой тонкокишечной и декомпенсированной толстокишечной непроходимости проводился лаваж просвета кишки охлаждённым до 5-8 оС физиологическим раствором в объёме 4-6 литров с последующей интубацией просвета кишки. Доказано, что это ведёт к снижению всасывания токсичных продуктов распада, уменьшает риск развития ишемического поражения стенки кишки и стимулирует перистальтическую активность [9].
А. М. Беляев и соавторы (2010) представили результаты лечения 29 больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью. В ходе оперативного вмешательства выполнялся лаваж толстой кишки антеградным (через аппендикостому) и ретроградным (через наконечник аппарата АМОК-2Б) способами. В качестве промывного раствора использовали проточную воду температурой 36-37 оС; объём жидкости составил в среднем 10-12 литров. В процессе исследования определялся индекс микроциркуляции методом лазерной доплеровской флуометрии. Применяя эту методику, авторам удалось закончить 85 % вмешательств наложением первичного толсто-толстокишечного соустья. Число несостоятельностей наложенных анастомозов составило 3,4 % [10].
М. Д. Дибиров и соавторы (2008) у 12 больных выполнили левосторонюю гемиколэктомию с наложением первичного межкишечного анастомоза после кишечного лаважа, выполненного через назоентеральный зонд, проведённый в толстую кишку до опухоли. При этом проведено исследование состояния тканевой микроциркуляции кишечной стенки путём лазерной доплеровской флоуметрии. У всех больных с компенсированной об-турационной толстокишечной непроходимостью после лаважа кишки показатели тканевой микроциркуляции достигли нормальных значений, что позволило наложить первичное межкишечное соустье.
На базе колопроктологического отделения городской клинической больницы № 20 совместно с кафедрой хирургических болезней Красноярского государственного медицинского университета проводится работа по созданию собственной оригинальной методики одноэтапного хирургического лечения больных с декомпенси-рованной обтурационной толстокишечной непроходимостью.
На первом этапе разработана легко воспроизводимая в эксперименте на кроликах модель обтурационной толстокишечной непроходимости, позволяющая на вторые сутки после моделирования получить клиническую и гистологическую картину, соответствующую декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости средней и тяжёлой степеням тяжести.
Выполнено гистологическое исследование влияния санации толстой кишки полиионными растворами различной осмолярности на состояние слизистого, подслизистого слоя и микроциркуляторного русла. Наилучшие морфологические результаты достигнуты при использовании раствора с осмолярностью 450 мосм/л.
В настоящий момент проводится второй этап работы - клиническое исследование. Разработано и запатентовано устройство для интраоперационной санации толстой кишки аппаратом «Гейзер». Определена техника хирургического вмешательства, включающая следующие этапы: лапаротомия; радикальная резекция опухоли; мобилизация селезёночного изгиба ободочной кишки; установка устройства в просвет кишки; ретроградная поступательная санация просвета кишки через ирригационный зонд аппаратом «Гейзер»; наложение межкишечного анастомоза.
Таким образом, разработанное устройство позволяет отмыть содержимое из просвета толстой кишки при ретроградном проведении зонда, исключает травму слизистой за счёт циркулярного распыления подаваемого раствора.
Разработанная методика интраоперационного лаважа толстой кишки нашла применение не только в экстренной, но и в плановой хирургии колоректального рака при субкомпенсированных формах толстокишечной непроходимости с целью интраоперационного очищения просвета толстой кишки и наложения толстокишечного анастомоза в тех случаях, когда стенозирующая опухоль не позволяет провести адекватную предоперационную подготовку с помощью клизм. В среднем продолжительность дополнительного этапа оперативного вмешательства составила 20 минут.
Библиографический список
1. Ерюхин, И. А. Кишечная непроходимость / И. А. Ерюхин, В. П. Петров, М. Д. Ханевич. - СПб.: Питер, 1999. - 448 с.
2. Алиев, С. А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза / С. А. Алиев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1998. - T. 157. - № 6. - C. 34-39.
1. Александров, Н. А. Неотложная хирургия при раке толстой кишки / Н. А. Александров, М. И. Лыткин, В. П. Петров. - Минск: Беларусь, 1980. -170 с.
3. Федосеев, А. В. К вопросу об осложнениях опухолей ободочной кишки / А. В. Федосеев, А. Л. Гуша, С. В. Тарасенко [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии: IV Всероссийская конференция с международным участием: тезисы докладов. Иркутск; 1999. - С. 169-70.
2. Алиев С. А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста / С. А. Алиев // Хирургия. - 2001. - N° 8. - С. 44-50.
3. Пахомова, Г. В. Выбор объёма оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки / Г. В. Пахомова, Н. С. Утешев, Т. Г. Подловченко [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 55-59.
4. Balogh A., Witmann T., Varga L. [et al.] // Orv. Hetil. - 2002. - Vol. 143, № 26. - P. 1577-1583.
5. Omejc M., Stor Z., Jelenc F. [et al.] // Int. Surg. - 1998. - Vol. 83, № 3. - P. 241-244.
11. Гамзаев, С. М. Гипотермическая энтеральная санация при кишечной непроходимости / С. М. Гамзаев // Хирургия. - 2007. - № 4. -С. 45-48.
12. Беляев, А. М. Одноэтапные операции при левосторонней толстокишечной непроходимости / А. М. Беляев, Д. А. Суров, К. В. Семенцев // Вестн. хирургии. - 2010. - Т. 169. - № 4. - С. 36-38.
© Арутюнян В. Р., Поздняков А. А. Сухоруков, А. М., 2014
УДК 616:611.329 (=512.157)
ТЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ЯКУТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ
А. С. Асекритова, Е. С. Кылбанова, Э. А. Емельянова
Северо-Восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова
В данной статье представлены исследования по изучению особенностей течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц с метаболическим синдромом в якутской этнической группе. Основную группу составили 50 пациентов ГЭРБ с метаболическим синдромом (МС) и группа сравнения — 50 пациентов с ГЭРБ без метаболического синдрома, сопоставимые по полу и возрасту. Полученные данные выявили атипичное течение ГЭРБ в ассоциации с МС, которое характеризуется преобладанием диспепсических симптомов и наличием внепищеводных проявлений болезни. Изжога как типичный классический симптом встречалась с одинаковой частотой в обеих сравниваемых группах. Большинство больных отмечали отчётливую взаимосвязь изжоги с изменением положения тела, ночную изжогу испытывали больные обеих групп с одинаковой частотой. В группе больных ГЭРБ с метаболическим синдромом ночной кашель и осиплость голоса наблюдались у каждого четвёртого больного.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, метаболический синдром, якуты.
Введение. Метаболический синдром (МС) становится одной из глобальных проблем здравоохранения и общества в целом в связи с нарастанием распространённости в большинстве экономически развитых странах и является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2). По данным IDF, в 2006 г. МС диагностировался у 25 % взрослого населения мира [1]. В России, по данным ВНОК, распространённость МС в 2009 г. среди взрослого населения составляет 20-40 %, и чаще он встречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40 %) [2].
Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушениий углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии [2].
