CC BY
31
ков, определяющая устойчивость ко всем в-лактамам [5] и продукция БЛРС (8%) энтеробактерий, наличие которых детерминирует резистентность ко всем в-лактамам, кроме карбапенемов и ингибиторозащи-щенных пенициллинов [1, 4].
Для антибактериальной терапии больных флегмонами мягких тканей использование в-лактамных антибиотиков нецелесообразно, препаратами выбора являются гликопептиды и фторхинолоны.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белобородое, В. Б. Выбор антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызванных продуцентами в-лактаммаз расширенного спектра / В. Б. Белобородое //Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46, № 12. — С. 3-7.
2. Биргер, М. О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / М. О. Биргер. — М.: Медицина 1982. — С. 89-94.
3. Сидоренко, С. В. Клиническое значение анти-биотикорезистентности грамположительных микроогранизмов / С. В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 38-46.
4. Сидоренко, С. В. Бета-лактамазы расширенного спектра. Клиническое значение и методы детекции / С. В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46, № 12 — С. 27-34.
5. Скала, Л. З. Практические аспекты современной клинической микробиологии /Л. З. Скала, С. В. Сидоренко, А. Г. Нехорошева, И. Н. Лукин, С. А. Грудини-на. — Москва: Триада, 2004. — С. 15-78.
УДК 616.379-008.64:617.586-089
К. Г. СИВОЖЕЛЕЗОВ1, И. М. СУЛЕЙМАНОВ1, В. К. ЕСИПОВ2, П. П. КУРЛАЕВ2, С. А. ШВЕЦОВ2, Ю. П. БЕЛОЗЕРЦЕВА2, Ю. Р. ШАГАЛЕЕВА2
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ СТОП У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1 — НУЗ ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД»
2 — Оренбургский государственный медицинский университет
K. G. SIVOZHELEZOV1, I. M. SULEYMANOV1, V. K. ESIPOV2, P. P. KURLAEV2, S. A. SHVETSOV2, YU. P. BELOZERTSEVA2, YU. R. SHAGALEEVA2
OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF PURULO-NECROTIC AFFECT OF THE FOOT IN PATIENTS WITH DIABETES.
1 — Non-governmental healthcare institution «Region clinical hospital at Orenburg station»
2 — Orenburg state medical university
РЕЗЮМЕ.
На основании проведенных в течение 20 лет исследований и наблюдений 1847больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы разработана
Сивожелезов Константин Геннадьевич — к. м. н., зав. отделением гнойной хирургии, НУЗ ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД»; тел. 8 (3532) 55-95-90; е-шаИ: siv.Kg@yandex.ru
Сулейманов Ильдар Мнирович — к. м. н., врач-хирург; тел. 89128426542; е-шай: ims.73@mail.ru
Есипов Вячеслав Константинович — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; тел. 89123483812; е-шай: v.k.esipov@yandex.ru
Курлаев Петр Петрович — з. вр. РФ, д. м. н., профессор кафедры общей хирургии; тел. 8903398777; е-шай: pk277778@mail.ru Швецов Сергей Анатольевич — к. м. н., ассистент кафедры общей хирургии; тел.89226262343; е-mail: shvetsov.sergey2011@yandex.ru Шагалеева Юлия Рамильевна — клинический ординатор кафедры общей хирургии; тел. 89068352371; е-mail: yulya-060606@mail.ru Белозерцева Юлия Петровна — ассистент кафедры общей хирургии; тел. 25-06-78; е-mail: orenmedic@mail.ru
оригинальная активная хирургическая тактика, включающая рациональную обработку гнойного очага, ретроградную катетеризацию артерий стопы с первичной пластикой раневых дефектов внутрикож-ным швом на дренажно-промывной системе. Применение предложенной методики лечения этой категории больных позволило снизить объем высоких ампутаций с 30% до 7,3%, увеличить долю локальных опоросохра-няющих операций на уровне стопы с 70% до 91,4%, сократить сроки стационарного лечения с 27,8 к/д до 18,4 к/д, уменьшить летальность с 6,8% до 1,8%.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ, ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ХИРУРГИЯ.
SUMMARY.
Based on the research work being conducted during 20 years and monitoring of 1847patients with purulo-necrot-ic forms of diabetic foot, a new active surgical approach was created. It includes the management of suppurative
focus, retrograde catheterization of foot arteries and primary laceration repair with subcuticular suture at the drainage system.The use of this approach helps to decrease the rate of high-level amputations from 30% to 7,3%, increase the rate of local foot surgeries from 70% to 91,4%, shorten the period of hospital treatment from 27,8 bed-days to 18,4 bed-days, reduce mortality rate from 6,8% to 1,8%.
KEY WORDS: DIABETIC FOOT SYNDROME, PURULO-NECROTIC COMPLICATIONS, SURGERY.
ВВЕДЕНИЕ.
Одним из осложнений сахарного диабета (СД), наиболее часто приводящим к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (СДС). К сожалению, частота СДС возрастает, и это связано со многими причинами: рост заболеваемости СД, общее старение населения, увеличение длительности течения СД в результате повышения продолжительности жизни больных [4, 5]. Основными факторами риска развития СДС являются нейропатия и хронические облитерирую-щие заболевания артерий нижних конечностей [8].
Осложненные случаи гнойно-некротического процесса на фоне нейро- и ангиопатии требуют госпитализации продолжительностью от 30-40 дней до 2 месяцев. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения [2]. При этом пери- и послеоперационная летальность при ампутациях выше колена достигает 40-68% в течение первых пяти лет [1]. Половина пациентов, которые перенесли тяжелый гнойно-некротический процесс на фоне нейроишемической формы СДС, умирают в течение первого года после операции [7].
Оптимального результата лечения нейроише-мической формы СДС невозможно достигнуть без адекватной коррекции сосудистого компонента. По данным многих исследований [3, 6, 7], пациентам с СД с успехом можно выполнить операции по восстановлению проходимости артерий нижних конечностей, их эффективность и отдаленные результаты выше, чем при медикаментозном лечении.
Вместе с тем, основываясь на данных литературы, собственном опыте лечения этой категории больных, мы полагаем, что правильно выбранная хирургическая тактика при развитии гнойно-некротических осложнений, даже при отсутствии ан-гиохирургической поддержки, может способствовать сохранению опороспособности конечности.
С учетом вышеизложенного ЦЕЛЬЮ данного исследования явилось улучшение результатов лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС на основе применения активной хирургической тактики с использованием дренажно-промывной
системы и первичных внутрикожных швов на рану.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Клинические данные получены при обследовании и лечении 1847 пациентов с СДС, госпитализированных в отделение гнойно-септической хирургии НУЗ «ОКБ на станции Оренбург ОАО «РЖД» в 1995-2015 гг. Возраст пациентов варьировал от 27 до 82 лет, среди которых было 70% женщин и 30% мужчин. СД первого типа выявлен у 7,3% больных; второго — у 92,7%.
Для оценки состояния кровообращения в нижних конечностях использовали клинические данные, а также инструментальные методы исследования (УЗДГ артерий и дуплексную скано-сонографию аппаратом Philips Envisor датчиками 4 и 8 МГц). Для выявления нейропатии исследовали нарушения различных видов чувствительности: болевой, температурной, вибрационной, используя методики объективного осмотра, а также инструментарий: градуированный камертон Riester с частотой колебаний 128 Гц, монофиламент, Типтерм, неврологический молоток, нейромиогра-фию. Для выявления диабетической остеоартропатии и поражения костной ткани выполняли рентгенографию стоп в двух проекциях. Выделяли следующие признаки: остеопороз, остеолиз, деструкцию костей стопы, кальциноз артерий стопы.
Классическая патогенетическая триада СДС включает ишемию, нейропатию и инфекцию. В зависимости от преобладания того или иного фактора нейропатическая форма СДС выявлена у 33% пациентов, нейроишемическая — у 55% и ишемическая — у 12% больных. Тяжесть поражения стопы оценивалась по классификации F. Wagner (1979), в основном преобладали смешанные формы с III по V стадии.
Методы лабораторного исследования включали определение общего анализа крови, уровня глюкозы (глюкозо-оксидазный метод), содержание сахара и ацетона в моче. Выделение и идентификацию аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры проводилось в соответствии с приказом П533 МЗ СССР от 22.04.85 с последующим выявлением чувствительности выделенных культур к антибиотикам.
Многофакторный патогенез, многообразие клинических вариантов гнойно-некротических поражений стопы при СД объясняют большое количество применяемых средств и методов лечения данной патологии. Алгоритм комплексного лечения выглядит следующим образом:
а) коррекция углеводного обмена, инсулиноте-рапия с учетом показателя гликемического и глю-козурического профиля;
б) антибактериальная терапия, применение препаратов витамина Е, липоевой кислоты (тиоктоцид, берлитион), оказывающих влияние на периферическую полинейропатию;
в) применение комбинации прямых и непрямых антикоагулянтов (гепарин, клексан, фраксипарин);
г) назначение дезагрегантов (курантил, аспирин), гликозамингликанов (сулдексид), простогландинов (вазапростан) и спазмолитиков (папаверин, но-шпа).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
В развитии гнойно-некротического процесса имеют большое значение локальные расстройства метаболизма, нарушение микроциркуляции. Поэтому представлялось целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий и методик, преимущественно направленных на ликвидацию локальных микроцир-куляторных расстройств. В связи с этим был разработан способ ретроградной катетеризации артерий стопы (рац. предложение № 1295. — 2003, ОрГМА).
После удаления гнойно-некротического очага использовали для катетеризации культи ветвей артерий стопы (ветви а. dorsalis pedis, a. tibialis posterior и пальцевые артерии). Катетеризацию проводили во время операций: экз артикуляции и ампутаций пальцев, резекции стопы на различных уровнях. Катетер вводился ретроградно до уровня средней или верхней трети голени и фиксировался к культе артерии во время операции, и через него осуществлялось введение антибактериальных средств. Комплексная терапия с локальным региональным введением лекарственных средств. Длительность катетеризации составляла до двух недель и определялась сроками заживления основной раны.
Противомикробная терапия — один из важных компонентов консервативного лечения гнойно-некротических осложнений СД. Неконтролируемая или плохо контролируемая инфекция существенно ухудшает прогноз сохранения конечности или самой жизни. Полимикробный фактор гнойно-некротических очагов требует проведения антибактериальной терапии с момента поступления больного в стационар.
По нашим данным, видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп характеризуется достаточным многообразием, но чаще всего из гнойно-некротических очагов на стопе выделялись: S. aureus — в 53,2% наблюдений, коагулазоотрицательные стафилококки — в 11,8%. Также определялись граммотрицательные микроорганизмы: Р. aeruginosa и K. pneumonia — по 9,3%, E. coli — 6,7%. В остальных наблюдениях посев раневого отделяемого не давал роста микрофлоры, что, вероятнее всего, связано с наличием анаэробных бактерий. В 48% случаев S. aureus выделяется не в монокультуре, а в сообществе с другими грамполо-жительными или грамотрицательными аэробами.
Определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам показало, что
большинство изолированных бактерий (89,1%) были восприимчивы к современным карбапенемам. Цефалоспорины III поколения в 81,5% случаев оказались активны в отношении стафилококков и гра-мотрицательных бактерий и в 100% недейственны в отношении Р. aeruginosa. Также грамотрицатель-ные бактерии и стафилококки проявляли чувствительность к ципрофлоксакцину, соответственно в 82,6 и 77,2%. Именно этим препаратам отдавалось предпочтение при выборе стартовой антибиотико-терапии. Более 50% выделенных культур микроорганизмов обладали устойчивостью к эритромицину и оксациллину — 52,2; 56,5 и 76,1%. В связи с этим данные антибиотики исключались из терапии.
Хирургическая тактика при гнойно-некротических осложнениях определялись формой, глубиной, локализацией и распространенностью поражения стопы. В экстренном порядке выполнялись операции по поводу влажной гангрены, флегмоны, абсцесса стопы любой локализации в течение 6 часов с момента поступления больного в стационар. Срочные операции выполнялись в течение 24 часов: вскрытие гнойных затеков, иссечение некроза на стопе. Отсроченные операции выполнялись через 2-10 дней при локальной гангрене дистальных и проксимальных отделов стопы, хроническом остеомиелите, остеоартрите с хорошим оттоком гноя на фоне или после интенсивной терапии.
В группе оперированных больных (920 пациентов), наблюдавшихся в клинике, уровень оперативных вмешательств на бедре и голени (высокие ампутации) составил 15,1%, на стопе — 84,9% от общего количества. Объем отдельных видов опо-росохраняющих операций на стопе распределился следующим образом: некрэктомии — 56%, ампутации пальцев — 19%, дистальные резекции — 16%, проксимальные резекции — 3% и вторичные пластики раневых дефектов — 6% случаев. Послеоперационная летальность составила 6,8%.
Особенностью хирургического лечения гнойно-некротических поражений, по предложенной методике, являлось широкое раскрытие гнойного очага с его санацией, ампутация пальцев или сегмента стопы с последующим пластическим закрытием раны на дренажно-промывной системе и наложением первичных внутрикожных швов.
Учитывая особенности микроциркуляторного кровотока у больных СД первого и второго типа на фоне тяжелой полинейропатии, высокую вероятность вторичного инфицирования раны стопы, сдержанную тактику этапных некрэктомий мы считаем неэффективной. С целью ликвидации гнойно-некротического процесса применяем «упреждающие» радикальные резекции с первичной пластикой
ран с закрытым дренированием на перфорированных полихлорвиниловых трубках. Такой подход к хирургическому лечению тяжелых нейроишемиче-ских поражений СДС, по нашему мнению, позволяет в короткие сроки остановить процесс на стопе и сохранить опороспособную конечность.
Хирургическое лечение в каждом отдельном случае требует индивидуального решения, но принципиальные оперативные приемы нами использовались всегда. Хирургическую обработку гнойно-некротического очага направляли на удаление субстрата, поддерживающего инфекцию, а также предупреждение ее дальнейшего распространения. Доступ на стопе должен обеспечить анатомичное и наименее травматичное обнажение патологического очага с учетом возможных путей распространения инфекции.
Латеральное или медиальное клетчаточные пространства открывали разрезами по краям стопы. В случае распространения гнойно-некротического процесса от бокового клетчаточного пространства на срединное использовали дополнительный Г-образный разрез у основания пальцев, с отведением формирующегося кожно-фасциального лоскута. Для подхода к глубоким флегмонам со стороны подошвенной поверхности стопы использовали доступ Делорма. Разрезы должны быть широкими и проникать при необходимости за апоневротическое пространство. При хирургической обработке выполняли ревизию гнойно-некротического очага, выявляли имеющиеся затеки и карманы, деструкцию костей. На первом этапе хирургического лечения иссекали только явно нежизнеспособные ткани, а также структуры, пропитанные гноем. В обязательном порядке удаляли все сухожилия и апоневротические образования, находящиеся в пределах гнойного очага. Ориентирами жизнеспособности тканей являлась их хорошая кровоточивость, красно-розовая блестящая поверхность, хорошая сократимость мышц.
Опыт хирургической работы показывает, что внешняя макроскопическая картина зоны воспаления и некроза при СДС, особенно его нейроишемиче-ской формы, в большинстве случаев не соответствует объему распространения гнойно-воспалительного процесса в тканях под кожей стопы. Как правило, после рассечения кожи определяемая зона гнойного пропитывания клетчатки, сухожилий, мышц располагается на 3-5 см выше уровня кожных изменений.
После удаления всех гнойно-некротических тканей формировали готовую для первичной пластики рану, которую ушивали адаптирующими швами. Операцию завершали наложением дренажно-про-мывной системы перфорированной трубкой, концы которой выводили через отдельные проколы.
В настоящее время при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы мягкие ткани соединяются наложением классического чрескожного узлового шва. Однако в условиях диабетической ангиопатии и нейропатии, а также при наличии гнойно-некротических процессов в дисталь-ных участках конечностей, после ушивания кожной раны чрескожными узловыми швами часто возникают краевые некрозы, которые, долго не заживая, становятся причиной возникновения раневой инфекции и рецидива гнойного процесса. Узловые швы ведут к образованию странгуляционных борозд в краях раны, изъязвлению, прорезыванию краев раны.
Нами разработан способ ушивания кожной раны при ампутациях нижних конечностей у больных с СДС (рац. предложение ОрГМА № 1334-2003). После завершения ампутации нижней конечности на любом уровне соединение краев кожной раны осуществляем следующим образом: атравматической иглой с синтетической абсорбируемой нитью на основе полигли-колидов (Викрил, Полисорб, Максон, Дексон), накладываем внутрикожный непрерывный шов, в который захватываем только глубокие слои дермы с каждой стороны кожной раны и, протягивая нить, сближаем края раны. При таком захвате дермы, как правило, не возникает местного нарушения кровообращения, а механическая прочность дермы позволяет удерживать края раны в полном соприкосновении до полного заживления. После купирования воспалительного процесса в ране нити не удаляли, а остающийся в ране шовный материал подвергался биодеградации.
Таким образом, после внедрения разработанных методов хирургического лечения СДС за последние 5 лет доля локальных органосохраняющих операций на уровне стопы увеличилась с 70% до 84,9%; объем высоких ампутаций на уровне бедра и голени снизился с 30% до 15,1%; первичное заживление раны отмечено у 72,1% больных. Активная радикальная хирургическая тактика позволила уменьшить длительность стационарного лечения с 27,8 к/д до 18,4 к/д и снизить летальность с 6,8% до 1,8%.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Дедов, И. И. Синдром диабетической стопы / И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галетян, А. Ю. Токмакова. — М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998. — 144 с.
2. Дедов, И. И. Экономические проблемы сахарного диабета в России / И. И. Дедов, Ю. И. Сунцов, С. В. Ку-дрякова // Сахарный диабет. — 2000. — № 3. — С. 56-58.
3. Покровский, А. В. Ишемическая диабетическая стопа / А. В. Покровский, В. П. Дан, А. В. Чупин ; в кн. И. П. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А.
Ю. Токмакова Синдром диабетической стопы (Клиника, диагностика, лечение и профилактика). — Москва, 1998. — С. 143.
4. Светухин, А. М. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. В. Земляной // Consilium medicum. — 2002. — Том. 4. — № 10. — С. 537-544.
5. Удовиченко, О. В. Диабетическая стопа / О. В. Удовиченко, Н. М. Грекова. — Москва, 2010.
6. Boulton, А. The fot in diabetes / A. Boulton, H. Connor, P. Cavanagh // The Foot in Diabetes. — Third edition. — 2002. — 388 р.
7. Edmonds, M. Are the foot arteries spared in the diabetic ischaemic limb? / Edmonds M., Foster F., Fraser S. // Materials of the 2nd EASD Diabetic Foot Study Group Meeting. — Crieff, Great Britain, 2001. — P. A20.
8. Raber, G. E. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes / C. E. Reiber, E. J. Bouko, D. G. Smith // Diabetes in America. 2nd. — 2002. — P. 95-1468.
9. Wagner, F. W. A classification and treatment program for diabetic, nturopatic and dysvascular foot problems // In The American Academy of Ortopaedic Surgeons Instructional course lectures. St. Louis. — Mosby Year Book. — 1979. — P. 146-165.
УДК б1б.314.5-089.87-03б.8
М. М. СОЛОВЬЕВ, ALEX CLEMENT
ПОКАЗАТЕЛЬ АУТОДЕЗАДАПТАЦИИ КАК ОДИН ИЗ КРИТЕРИЕВ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НИФЛУРИЛА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НИЖНИХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова M. M. SOLOVYOV, ALEX CLEMENT
AUTODYSADAPTATION INDICATOR AS ONE OF PATIENT'S STATE COMPLEX EVALUATION CRITERIA AND NIFLURIL'S USE EFFECTIVENESS AFTER MANDIBULAR THIRD MOLAR REMOVAL
First Saint-Petersburg Pavlov State Medical University, Saint-Petersburg, Russia
РЕЗЮМЕ.
В статье описана методика первичной экспресс-диагностики аутодезадаптации с использованием предложенного авторами «Синдрома психо-сенсор-но-анатомо-функциональной аутодезадаптации» («Синдром ПСАФ аутодезадаптации»).
«Синдром ПСАФ аутодезадаптации» — совокупность симптомов, ощущений, переживаний, страданий, субъективно воспринимаемых как аверсивное воздействие, приводящее к нарушению приспособления (адаптации) организма к условиям внешней или внутренней среды и субъективно оцениваемых больным с помощью аналогово-балльной шкалы.
Авторы подчёркивают, что данные оценки аутодезадаптации, полученные при использовании методики первичной экспресс-диагностики, не тождественны понятию ВКБ, но они отражают в существенной мере выраженность и структуру ВКБ.
Показатели аутодезадаптации, полученные с помощью предлагаемой авторами методики, были использованы как один из критериев комплексной
Соловьёв Михаил Михайлович — з. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии; тел. 8-921-789-41-78; e-mail: solmm@rambler.ru Älex Clement — аспирант кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии; тел. 33624655634; e-mail: alexcle-ment01@gmail.com
оценки эффективности применения Нифлурила после удаления нижних третьих моляров у 267 больных.
У168 больных НТМудаляли по ортодонтическим показаниям, у 65 больных — по поводу периодонтита, у 34 больных — по поводу перикоронита. На основании анализа полученных результатов установлена вероятность разнонаправленного влияния нестероидного противовоспалительного средства Нифлурил на течение послеоперационного периода.
Приём больными Нифлурила после удаления НТМ по поводу периодонтита и перикоронита сопровождался снижением выраженности аутодезадаптации в 1-3 сутки после операции и достоверным повышением выраженности аутодезадаптации на 4-7 сутки. На основании этого авторы пришли к выводу о необоснованности применения Нифлурила после удаления НТМ по поводу периодонтита и перикоронита.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АУТОДЕЗАДАПТАЦИЯ, ОИНДРОМ ПСАФ АУТОДЕЗАДАПТАЦИИ, НИЖНИЕ ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ, НИФЛУРИЛ.
SUMMARY.
In article the technique primary the express of diagnostics of an autodezadaptation with use «The syndrome offered by authors psycho — touch анатомо a functional autodezadaptation» is described (in abbreviated form «An autodezadaptation PSAF syndrome»).
