CC BY
35
iv^^T/ребёнка
КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology
УДК 616.33+616.342]-002.2-02-022.7:[579.835+579.84]-085:[615.324:579.8-026.81]-053.2
DOI: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131172 Павленко Н.В., Шутова О.В., Ганзiй О.Б., Солодовниченко 1.Г., Савицька К.В., Слободянюк О.Л.
Харювська медична академя пслядипломноi осв'ии, м. Харюв, Укра/на
^^ я я я w ■ ■
OnrnMi3a^q ерадикацiиного лкування xpoHi4Horo гастродуоденту, aсоцiИовaного з Helicobacter pylori,
я w ■ ^m я
у дiтeи i3 використанням спорового рекомбшантного пpобiотикa на основi B.subtilis
For cite: Zdorov'e rebenka. 2018;13(Suppl 1):S16-S22. doi: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131172
Резюме. Актуальтсть. Helicobacter pylori (Нр) значно поширена в dimeü в УкраМ. Хротчний гастродуодент е основною нозологieю в dimeü, асоцшованою з Нр, що потребуе комплексного, перш за все ерадикащйного, лжування. Для опmимiзацii ефективного використання ерадикацМних схем сучаст мiжнароднi рекоменда-цП передбачають можливкть використання пробютишв. Мета: оцнити вплив проботика Субалн на ера-дикацшну ефективтсть та переносимсть схем анmихeлiкобакmeрноi терапп в дтей 12—18 ротв iз Нр-позитивним хротчним гастродуодентом. Матерiали та методи. Шд спостереженням перебували 50 дтей ш Hp-асоцшованими хротчними гастродуодентами вком вгд 12 до 18 рошв. Шацiенmiврозподлено на 2 групи залежно вгд призначення проботика. Дiагноз верифкували з використанням фiброгасmроскопii, eндоскопiчноi рН-метри, визначення Нр-Ыфекцп. Результати фксували врозроблену iндивiдуальну карту пащента й ста-тистично обробляли. Результати. Результати використання пробштика Субалн у пацiенmiв основно'1'групи одночасно ie застосуванням стандартних пeдiаmричних схем ерадикаци Hp першо'1'лтп при лжуванш дтей i тдлтшв ш Нр-позитивними формами хротчного гастродуоденту свiдчаmь про дощльтсть, ефективтсть i перспективтсть такого лжування. Шiдmвeрджeнням цього е позитивна динамжа скарг, вiдсуmнiсmь побiчних eфeкmiв (у тому чиaai анmибiоmик-асоцiйованоi дiарei) i добра переносимсть прeпараmiв у схемах поmрiйноi чи квадротерапп на фот прийому споровогорекомбщантного проботика в пeрeважноi бiльшосmi пацiенmiв. Шащенти з групи порiвняння теж мали позитивну динамку основних скарг, але менш виражену. Натомсть погiршeння пeрeносимосmi й побiчнi дп стандартних ерадикацтних схем зусmрiчалися в них вiрогiдно частше (у середньому на 35—40 %) порiвняно з патентами основног' групи. Крiм того, призначення Субалну збшьшуе ерадикацтну ефективтсть стандартних анти-Нр схем пeршоi лтп на 5 %. Висновки. Використання спорового рeкомбiнанmного проботика Субалн одночасно зi стандартними ерадикацтними схемами в дтей ш 12ротв е дощльним, тому що дозволяе тдвищити ерадикацтну ефективтсть на 5 % i покращити перено-симсть анти-Hp прeпараmiв i, вiдповiдно, прихильтсть пацiенmiв до дотримання лжування йрекомендащй. Застосування Bacillus subtilisуже на першому етат лжування допомагае опmимiзуваmи терапевтичн заходи щодо дтей старшого вку з Нр-позитивними варiанmами хротчного гастродуоденту. Ключовi слова: дти; Helicobacter pylori; хротчний гастродуодент, лжування; Bacillus subtilis
Вступ
Серед гастроентеролопчних захворювань дггей pi3Horo BiKy провщне мюце належить патологи верх-Hix вщдшв шлунково-кишкового тракту (ВВ ШКТ). Останшми роками на ii долю припадае 48—50 % та
бшьше вщ вс1е! патологи оргашв травления [1, 2]. Основною нозолопчною формою патологи ВВ ШКТ у дггей залишаеться хрошчний гастродуодетт (ХГД), який в основному е «дитячим проявом» гастриту В дорослих [3—5] 1 перш за все пов'язаний з
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Павленко Наталю Володимиршна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педютричноТ гастроентерологи i нутрицюлоги, Харшська медична академю шслядиплом-ноТ освгга, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраТна; е-mail: pavlenko.nat.v@gmail.com, контактний телефон: +38 (095) 8991787
For correspondence: Pavlenko Nataliia, PhD, Associate Professor at the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; е-mail: pavlenko.nat.v@gmail.com, contact phone number: +38 (095) 8991787
патогенними штамами Helicobacter pylori (Нр) [6—8]. Вщомо, що для дитячого BiKy характерний не тгльки сyмiсний nepe6ir запального чи запально-деструк-тивного процесу одночасно в слизовш оболонцi (СО) шлунка та дванадцятипалiй кишцi (ДПК), але й формування згодом поеднано! патологи, перш за все у стравоход^ що набувае з роками взаемообтя-жуючого впливу [2, 4, 9].
Поширешсть Нр-шфекци в дитячому вщ досить значна. Епiдемiологiчнi дослщження свiдчать, що цей показник збшьшуеться з вiком [3, 4, 8], причому iнфiкyвання можливе вже на першому роцi життя. Так, згщно з власними даними, серед 5—6^чних да-тей iнфiкyвання Нр становить 40—45 %, а до 14—15 роив сягае рiвня дорослих та зберпаеться в межах 65—75 % [3, 4]. Вщомо, що Нр-шфекщя найбiльш поширена серед дiтей в економiчно та екологiчно несприятливих кра!нах (школярi Белый — 4,2 %, школярi Укра!ни — 60—70 %). Безперечний зв'язок розвитку гастродуоденально! патологи з шфекщею Нр у дитячому вшд [6, 7, 10]. За даними дитячого мюького гастроентерологiчного центра м. Харкова [3, 4], шфжованють Нр дггей iз гастродуоденальною патолопею становить 56—84 % i залежить вщ вира-женостi й тяжкост запально-деструктивного процесу. Проведенi власш дослiдження свiдчать, що в дитячому вщ патологiчний процес не обмежуеться шлунком, а поширюеться на ДПК, захворюван-ня перебiгае у виглад ХГД (основна нозологiчна форма). 1нфжовашсть Нр у дiтей iз ХГД перевищуе 50 % i збшьшуеться з вiком дитини. Кислотоутво-рення при Нр-позитивних варiантах патологи час-тiше (85,4 %) пiдвищене, а кислотонейтралiзyюча функц1я мае суб- чи декомпенсований характер, що не тгльки пов'язано з багатьма патолопчними чинниками, але й мае анатомо-фiзiологiчнi переду-мови. Багаторiчнi дослiдження, проведенi в нашш краш, свiдчать про те, що останшми роками змь нилася частота й структура Нр-асоцшованих форм захворювань дитячого населення Укра!ни [1, 3, 8]. Так, у датей вжом до 10 рокГв, яю страждають вГд захворювань гастродуоденально! зони (ГДЗ), Нр(+) варiанти патологи виявляються в 56—58 % випад-кГв. У пацiентiв старшо! вжово! групи цей показник становить 67—75 %. 1нфжовашсть дiтей вГрогщно збшьшуеться з наростанням тяжкостГ процесу й тривалост захворювання, однак загальнi цифри Нр(+) форм порГвняно з аналопчними показниками 7—10-лгтньо! давнини виявилися нижчими. При по-верхневих змiнах слизово! оболонки шлунка й ДПК (еритематозна гастродyоденопатiя) Нр виявляеться в 52—54 % випадюв, причому ступГнь обаменшня Нр невисокий; при нодулярних формах Нр(+) — у 57—64 %, переважно середнього й високого ступеня обаменшня; при ерозивних ХГД Нр(+) — у 71—82 % дией, в основному високого ступеня шфжування; при виразковiй хворо6Г ДПК Нр-асоцшоваш форми становлять 82—89 %. ПодГ6ш тенденций вiдзначають i багато шших дослГдникГв проблем хелiкобактерiозy в педiатрГi [6, 7, 11].
Метою лжування хелiкобактерно! шфекци е по-вна ерадикацш мiкроорганiзму. Протягом останнiх роюв питання використання препаратiв у схемах ерадикацшно! терапи, 1х обГрунтування, оптимiза-ци термiнiв призначення та доз постшно перебува-ють у ценщ уваги фахiвцiв, переглядаються та до-повнюються (Маастрихтськi консенсуси I—V) [10, 11]. Досягнуто суттевого прогресу в розробках схем л^вання шфекци Нр, основш з яких вважаються загальновизнаними й рекомендуються до викорис-тання на нацiональному та европейському рiвнi [3, 7, 11, 12]. Саме до таких вщносять схеми на осно-вi препаратiв групи РР1 чи колощного субцитрату вiсмуту у виглядi потршно! чи квадротерапи. До-тепер уже опублiкована значна кгльюсть робiт, якi свiдчать, що ефектившсть схем лiкування на основi препарапв вiсмуту еквiвалентна схемам на основi блокаторiв протонно1 помпи. К1нцевий результат залежатиме перш за все вщ антибютиюв, що вхо-дять у схему, та резистентносп штамiв Нр до них у данш конкретнш популяци (регiональнi особливос-тi). Багатьма мультицентровими дослiдженнями доведено, що антихелжобактерна потрiйна терапiя з препаратом де-нол е прюритетною в дитячому вщ й залишаеться однiею з найпоширешших схем су-часностi [3, 7, 8].
Фундаментальною для педiатрп е теза про те, що л^ють не саму шфекщю Нр, а тгльки конкретне захворювання, асоцшоване з Нр. Тому ерадикацшну терапiю розглядають як перший i один з основних етапiв лжування дитини.
При Нр-асоцшованих ХГД, хрошчному гастритi й виразковiй хворобi в дггей лiкування починають з ерадикаци Нр: призначаеться одна iз загально-прийнятих схем (потрiйна або квадротерапiя) протягом 7—10 днiв з наступним пщтвердженням ефек-тивностi ерадикаци (не менше вiд 4—6 тижшв пiсля закiнчення антихелiкобактерноi терапи), бажано нешвазивним методом, прiоритет — антигенний фекальний тест верифжаци Нр [7, 11, 12].
Ефектившсть л^вання дггей iз Нр-асоцшова-ним ХГД залежить не тгльки вщ коректно проведено! ерадикаци збудника, але й вщ комплексу наступ-них реабштацшних заходiв, якi вимагають набагато бгльше часу. Пiд час реабiлiтацiйно'i терапи необ-хiдно вирiшити такi питання: лжвщувати або змен-шити явища запалення, вщновити резистентнiсть слизово! оболонки, дисбютичш розлади, провести корекцiю вггамшного балансу, нормалiзувати моторику шлунково-кишкового тракту, нормалiзувати вегетативний статус дитини, зняти психосоматичнi нашарування та iншi [2, 3].
Вочевидь, одночасне призначення декглькох ан-тибактерiальних препаратiв призводить до негативного впливу на мжробюту кишечника. Унаслщок ерадикацiйно'i терапи в пащенпв досить часто ви-никають побiчнi явища з боку шлунково-кишково-го тракту, зокрема порушення кишково! мiкробiоти, метеоризм, дiарея та шшь Зазначенi побiчнi явища не тгльки знижують якiсть життя пащента, але й мо-
жуть призвести до дострокового припинення лГку-вання, а отже, до невдачi в ерадикаци Нр [10, 11, 13].
Зростання стГйкостГ Нр до антибактерiальних препаратiв, що потребуе подовження термiнy (до 10—14 дГ6) прийому й викликае збiльшення по-6Гчних ефектiв ерадикацшно! терапи, свГдчить про необхщшсть розробки альтернативних методiв лГку-вання й спосо6Гв профiлактики [4, 7, 14]. Ряд досль джень показали, що про6Готики можуть посилювати ефект ерадикацшно! терапи, а також тдвищувати комплаентнiсть. Передбачаються такi ефекти про-6ГотикГв: покращання переносимостi антибакте-рГально! терапи та зменшення ii по6Гчних ефектiв, пщвищення рГвня завершеност терапи, ¡муномоду-люючий, антибактерiальний вплив [15—17]. Мож-ливГсть застосування пробютиюв у схемах ерадикаци разом з антибютиками, як засобiв ад'ювантно! терапи, вiдображена i в Маастрихтських угодах (IV i V Консенсуси), i в Глобальних практичних реко-мендацiях Всесвггньо! гастроентеролопчно! оргаш-заци (2017) [5, 10, 11, 13]. За умови кислотостшкос-ri штаму (доведено для S.boulardii, L.ramnosus GG, L.reuteri, L.acidophilus, Bacillus subtilis) пробютики можуть мати прямий антагошстичний вплив на Нр, конкурувати з ним за поживш речовини й рецепто-ри адгези, виробляти метаболии, що пригшчують рют Нр [11, 18, 19]. Згщно з даними дослщжень, опублжованих останшми роками, включення про-бютиюв, що мютять спори мжрооргашзмГв з роду Bacillus subtilis, дозволяе пщвищити переносимють схем ерадикацшно! терапи. Також опублжоваш ре-зультати дослщжень, яю пщтверджують, що включення подГбних пробютиюв дозволяе збгльшити ефектившсть ерадикаци Нр [11, 13, 14]. Наведене вище надае оптимГзму щодо можливост викорис-тання препаратГв ¡з симбютичною актившстю для оптимГзацГ! ерадикацГ! Нр у пашенпв дитячого й пщлггкового вГку.
З огляду на значну поширешсть Нр-асощйованих захворювань у дитячого населення Укра!ни, а також необхщшсть пщвищення ефективност й пе-реносимост ¡снуючих схем ерадикаци, важливим завданням е пошук шляхГв оптимГзацГ! ¡снуючих терапевтичних пщходГв. Серед юнуючих спорових пробютиюв нашу увагу привернув пробютик Субалш (ТОВ «ФЗ «Бюфарма»), що мютить рекомбь натний штам Bacillus subtilis, здатний синтезувати штерферон альфа.
Завдяки сво!м властивостям Bacillus subtilis вже понад 100 роив привертае увагу вчених. Так, у м1ж-народнш базГ даних медичних та бюлопчних публь кацш PubMed мютиться понад 33 тисячГ публжацш, присвячених Bacillus subtilis, при цьому з кожним роком !х кшьюсть зростае. Завдяки високим адап-тивним можливостям Bacillus subtilis значно поши-реш в навколишньому середовищГ, i зокрема в тих об'ектах, з якими людина контактуе найтюшше (харчовГ продукти, вода, повгтря тощо). Тому баци-ли постшно й у значних кглькостях надходять в ор-гашзм людини i, оскГльки е стшкими до ряду трав-
них ферменпв, збериають життездатнють на всьому протязГ шлунково-кишкового тракту. Саме тому Bacillus subtilis е безпечною при вживанш людиною i в даний час використовуеться як пробютик i основа для харчових добавок [21].
Ряд штамГв Bacillus subtilis здатш утворювати кислотостши форми [13, 21] i секретують потужш протимжробш субстанцГ! (бактерюцини, напри-клад субтилГзин, кателщидин) для усшшного вижи-вання в кишечнику [21, 22], ресшраторному й уро-генитальном тракп [23]. Bacillus subtilis е важливим стимулятором розвитку лГмфощно! тканини, асоць йовано! зГ слизовою оболонкою кишечника, приво-дячи до пролГферацГ! Treg-лГмфоцитГв [21, 24], мо-дуляцГ! синтезу цитокшв [25] навиъ у присутностГ природних або синтетичних антибютиюв [23].
Ефекти пробютика Субалш визначаються здат-нютю B.subtilis пригшчувати рют патогенно! й умов-но-патогенно! флори, створюючи таким чином сприятливГ умови для зростання представниюв нормально! мжрофлори (бГфщобактерш, лактобацил, кишково! палички). Саме завдяки цьому Субалш сприяе нормалГзацГ! яюсного й кшьюсного складу мжрофлори кишечника. КрГм того, Bacillus subtilis мають значний потенщал для шдукци антитГло-опосередкованих ¡мунних мехашзмГв захисту проти шфекцшних захворювань [26].
Доведено, що Bacillus subtilis шдукуе секрецго IL-12, IL-2, IL-6, IL-10, гамма-штерферону й фактора некрозу пухлини альфа, забезпечуючи захист проти шфекцшних збудниюв i надаючи таким чином ¡муномодулюючий ефект при рГзних захворю-ваннях, в основГ патогенезу яких лежить запаль-ний процес [23, 25, 27]. Контакт Bacillus subtilis на шдуктивних зонах слизових оболонок ¡з незрГли-ми дендритними клгтинами сприяе !х швидшо-му дозрГванню одночасно з пщвищенням продукций IL-6 i фактора некрозу пухлини альфа CD4+ Т-лГмфоцитами порГвняно з Т-клГтинами, що були стимульоваш антигеном без присутносп Bacillus subtilis. Штами Bacillus subtilis стимулюють системну й кишкову продукцш гамма-штерферону й мають безлГч ¡мунних функцГй, таких як стимуляцГя ма-крофагГв i природних клГтин-кГлерГв [24, 27].
Мета дослщження: оцГнити вплив пробютика Субалш на ерадикацшну ефектившсть та переноси-мють схем антихелжобактерно! терапГ! в дГтей 12—18 роив ¡з Нр-позитивним хронГчним гастродуоденГ-том.
Матерiали та методи
Дизайн: одноцентрове вГдкрите порГвняльне до-слГдження.
ПГд спостереженням перебували 50 дГтей ¡з Нр-асоцГйованими хронГчними гастродуоденГтами вГ-ком вщ 12 до 18 роюв (середнГй вГк — 14,70 ± 2,42 року). ХворГ проходили обстеження й лГкування в гастроентерологГчному вщдшенш клГнГчно! бази (МГська дитяча клтчна лГкарня № 19 м. Харкова) кафедри педГатрично! гастроентерологГ! та нутри-
цюлоги. За гендерною ознакою дещо переважали дiвчата — 26 (52 %), хлопщв, вiдповiдно, було 24 (48 %). Для верифжаци дiагнозу детально вивчали скарги, анамнез захворювання й життя, виконува-ли клiнiко-параклiнiчнi та шструментальш досль дження згiдно з Ушфжованим нацiональним протоколом (Наказ МОЗ Укра!ни № 59, 2013 р.) [12]. З метою дiагностики, а також для оцiнки ефективнос-тi проведено! терапп в дггей проводився збiр скарг та анамнезу за допомогою спецiально розроблено! шдивщуально! реестрацшно! карти пацieнта. 1н-струментальш методи дослщження: фiброезофаго-гастродуоденоскопiя ^броскоп OLYMPUS Р10, Япон1я), ендоскопiчна штраезофагогастральна рН-метр1я (ацидогастрограф АГ-lpH-M, ТОВ «Старт», м. Вшниця), тест для визначення антигешв Нр у ко-профгльтратах (CITO TEST H.pylori Ag, Farmasco, Cer Test Biotec, SL, Iспанiя), дихальний уреазний хелiк-тест та бюптатний уреазний хелпгл-тест (ТОВ «Асощацiя медицини та аналГгаки», м. Санкт-Петербург, РФ).
Пащенти були розподглеш на 2 групи залежно вщ проведеного лiкування: основна група — 30 па-цiентiв iз Нр(+) ХГД, супутню гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) мали 17 (56,7 %) дггей; група порiвняння — 20 пащенпв з Нр(+) ХГД, супутню ГЕРХ мали 13 (65 %) дггей. Основш ендо-скошчш прояви патологи в обстежених пащенпв наведенi в табл. 1.
Пащенти з основно! групи отримували одночасно зi стандартними ерадикацiйними схемами (по-трiйна терапiя: inn/Bi + амоксицилш + нiфуратель чи квадротерап1я: 1ПП + вiсмут + амоксицилш + ш-фуратель/кларитромiцин) споровий рекомбшант-ний пробiотик Cубалiн-Форте протягом 10 дшв по 1 капсулi (2 • 109 КУО) двiчi на добу за 30—40 хвилин до прийому гжт Пацiенти групи порiвняння отримували лише стандартну ерадикацшну терапiю згщно з протоколами [12]. Обвдда групи дiтей також отримували подальше лжування основно! та супутньо! патологГ! з призначенням антисекреторних, анта-цидних препаратiв, цитопротекторiв, прокшетиюв, репарантiв тощо залежно вщ тяжкост стану та супутньо! патологГ! [2, 3, 12]. Групи пащенпв були то-тожними за основними критерiями. Обов'язковою умовою було дотримання рекомендацiй щодо л^-вання, харчування, режиму й дотримання здорового способу життя (повнощнний комплаенс).
Споровий рекомбшантний пробiотик Cубалiн призначали з метою тдвищення ефективностi ера-
дикацГ! Hp, зменшення побiчних дiй стандартних анти-Hp схем та покращення загального стану хво-рих i захисних властивостей слизово! оболонки ГДЗ у дггей та тдлижГв з Нр(+) ХГД [7, 11, 20].
Ощнку ефективностг терапГ! за динамжою клг-нгчних показникгв проводили тсля закгнчення ера-дикацшно! терапГ! й через 4—6 тижнгв пгд час оцгн-ки ефективностг анти-Hp лжування. Ефективтсть ерадикацГ! ощнювали в усгх пащенпв за результатами нешвазивного фекального тесту (CITO TEST H.pylori Ag, Farmasco) зггдно з рекомендацГями V Маастрихтського консенсусу (2015) [11]. Проводилась статистична обробка результатгв дослщження. Кглькгснг й порядковг показники подавалися як середне значения ± стандартне вгдхилення. Якгснг показники подавалися у виглядг абсолютного числа спостережень i частки (у вгдсотках) вгд загального числа хворих за вибГркою в цГлому або у вщповщ-нГй груш. ВГрогщшсть вщмшностей порГвнюваних величин визначали за критерГем Стьюдента, розхо-дження вважали вГрогщними при р < 0,05.
Результати та обговорення
Пащенти обох груп спостереження на початку лГкування мали майже однаковГ скарги, що стосува-лися перш за все основно! патологГ!, — прояви за-пально-деструктивних процесГв гастродуоденально! зони (ХГД) та стравоходу (ГЕРХ). Так, абдомшаль-ний бГль, вщрижку, печго, неприемний запах з рота, астеноневротичш прояви мали бГльшють пацГентГв. Супутш скарги (гГркота в ротГ, метеоризм, дГарея) вГдзначали поодинокг пацГенти. При динамГчному спостереженнГ пГсля закГнчення антихелжобак-терно! терапГ! (АХТ) на 10-й день клшГчш прояви й характер скарг вщрГзнялись у пацГентГв основно! групи та групи спостереження, про що свщчать результати, наведет в табл. 2.
Так, у пацГентГв основно! групи, якг отримували Субалш разом з потрГйною чи квадротератею, на момент и закГнчення вГдзначали виражену позитив-ну динамГку як за основними скаргами, так Г з боку супутньо! патологГ!. УсГ дГти успГшно завершили ерадикащйне лГкування, причому побГчних реакцГй з боку системи травлення (ознаки антибютик-асо-цшовано! дГаре! (ААД), диспептичнГ прояви тощо) не спостерГгалось у жодного хворого. Лише в одше! дГвчинки мала мГсце алергГчна реакцГя на амоксицилш. БГльшГсть пацГентГв основно! групи позитивно оцГнювали свГй загальний стан та покращання якос-п життя.
Таблиця 1. Характеристика ендоскопiчних прояв1в патологи в пац1ент1в iз Нр(+) ХГД (n = 50)
Ендоскошчш ознаки Основна група (n = 30), абс. (%) Група порiвняння (n = 20), абс. (%)
Неерозивна гастродуоденопа™ 14 (46,7) 9 (45)
Ерозивна гастродуоденопа™ 16 (53,3) 11 (55)
Супутня ГЕРХ (гастроезофагеальний рефлюкс i неерозивний езофапт) 17 (56,7) 13 (65)
Таблиця 2. Динамка кл1н1чних ознак/скарг у пац1ент1в (n = 50)
Кшшчш ознаки/скарги Основна група (n = 30) Група порiвняння (n = 20)
До АХТ, абс. (%) Шсля закшчення АХТ, абс. (%) До АХТ, абс. (%) Шсля закшчення АХТ, абс. (%)
Абдомшальний бть 30 (100) 6 (20) 20 (100) 6 (30)
Вщрижка 30 (100) 7 (23,3) 19 (95) 12* (60)
Печт 12 (40) 8 (26,7) 10 (50) 18* (90)
Пркота в poTi 4 (13,3) 3 (10) 3 (15) 9* (45)
Неприемний запах з рота 12 (40) 2(6,7) 9 (45) 4* (20)
Метеоризм 3 (10) 0 (0) 4 (20) 7* (35)
Дiаpея 0 (0) 0 (0) 0 (0) 7* (35)
Запор 12 (40) 2(6,7) 10 (50) 6* (30)
Алерпчн прояви(висипання/ кропив'янка) 0 (0) 1 (3,3) 0 (0) 2 (10)
Астеноневротичн прояви 18 (60) 8 (26,7) 16 (80) 10* (50)
Примтка: * — статистично в1рогщна р1зниця (р < 0,05) м'ж показниками основной групи й групи порiвнян-ня тсля заюнчення АХТ.
Пашенти з групи порГвняння теж мали позитив-ну динамГку щодо основних скарг (перш за все бо-льового синдрому), але менш виражену, а диспеп-тичш скарги (вiдрижка, пркота в ротi, неприемний запах, печiя) не тiльки не зменшились, а й у деяких випадках зросли чи навиъ з'явилися вперше. Крiм того, виникли скарги, пов'язанi з негативними на-слгдками ерадикаци, а саме: метеоризм (35 %), озна-ки ААД (35 %), гiркота в ротi (45 %), печiя (60 %), алергiчнi прояви (10 %), особливо в пащентгв, яю отримували в схемi два антибютики — кларитро-мiцин та амоксицилш. Данi прояви погiршували якiсть життя пащентгв i потребували корекцГ!.
Ощнюючи ефективнiсть ерадикацшно! тера-ш! за допомогою неiнвазивного фекального тесту (CITO TEST H.pylori Ag, Farmasco), констатували задовiльний результат в обох групах, що за мгжна-родними стандартами (80 % i бгльше) [3, 7, 10, 11] дае право на позитивну ощнку. Але ефектившсть в основнш груш була на 5 % бгльше, нгж у груш по-рiвняння: через 4—6 тижшв пiсля закiнчення АХТ Hp-негативний статус в основнiй групi (n = 30) мали 27 оаб (90 %), у групi порiвняння (n = 20) — 17 оаб (85 %). Це дае тдстави позитивно оцiнити викорис-тання Субалшу для покращення ерадикацГ! Hp.
Отже, результати використання пробютика Субалш у пащентгв основно! групи одночасно iз засто-суванням стандартних педiатричних схем ерадикацГ! Hp першо! лши при лiкуваннi дггей i пiдлiткiв iз Нр(+) ХГД свщчать про доцгльшсть, ефективнiсть та перспективнють такого лiкування. Пдтверджен-ням цього е позитивна динамiка скарг, вадсутшсть по6Гчних ефектiв (у тому числГ ААД) i добра переносимють препарапв на ФонГ прийому спорового рекомбшантного пробГотика в переважно! бгль-шостГ пацГентГв. КрГм того, призначення Субалшу збгльшуе ерадикацГйну ефектившсть стандартних анти-Нр схем першо! лши на 5 %.
Висновки
1. Використання спорового рекомбшантного пробютика Субалш одночасно i3 застосуванням стандартних ерадикацшних схем у дiтей i3 12 роюв е доцiльним, тому що дозволяе шдвищити ефектив-нiсть ерадикацшно! терапи на 5 %.
2. Включення Субалшу до лжування одночасно з ерадикацшною терапiею дозволило значно покра-щити переносимiсть анти-Нр препарапв i, вщповщ-но, прихильнiсть пашенпв до дотримання л^ван-ня й рекомендацш.
3. Можливiсть використання Bacillus subtilis уже на першому еташ лiкування допомагае оптимiзува-ти терапевтичш заходи щодо дiтей старшого в^ з Нр-позитивними варiантами ХГД.
Конфлжт штереав. Автори засвщчують вщсут-шсть конфлiкту iнтересiв.
References
1. Belousova OYu. Once again, the risk factors for the development of upper digestive tract pathology and the optimization of eradication therapy in pediatric practice. Zdorov'ja Ukrai'ny - Special issue Pediatrics. 2016;(38):24-26. (in Russian).
2. Belousova OYu, Pavlenko NV, Voloshyna LH, et al. Combined pathology of the upper gastrointestinal tract in children: current trends. Likarska sprava. 2014;(11):85-88. (in Russian).
3. Fadeenko HD, Belousova OYu, Pavlenko NV. Age features of the course of gastrointestinal diseases associated with Helicobacter pylori and their rational correction: guidance. Kyiv: 2015. 32 p.
4. Belousova OYu, Pavlenko NV, Voloshin KV, Savytska KV, Slobodianiuk OL. Modern problems of treatment of Helicobacter-associated diseases in children: opportunities of adjuvant therapy. Zdorov'e rebenka. 2017;12:(2.1)41-50. doi: 10.22141/22240551.12.2.1.2017.100987.
5. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252.
6. Alarcon T, Jose Martinez-Gomez, M, Urruzuno P. Helicobacter pylori in pediatrics. Helicobacter. 2013 Sep;18 Suppl 1:52-7. doi: 10.1111/hel.12070.
7. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Aug;53(2):230-43. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90.
8. Shadrin OG, Zaytceva NE, Garicheva TA. Helicobacter pylori in children: modern approaches to diagnosis and ways to optimize therapy. Sovremennaya pediatriya. 2014;5(61):119-127. doi: 10.15574/ SP.2014.61.119PEDIATRIYA. 2014. 5(61):119-127. (in Russian).
9. Boeckxstaens G, El-Serag HB, Smout AJ, Kahrilas PJ. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014 Jul;63(7):1185-93. doi: 10.1136/gutjnl-2013-306393.
10. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012 May;61(5):646-64. doi: 10.1136/ gutjnl-2012-302084.
11. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Flor-ence Consensus Report Gut. 2017 Jan;66(1):6-30. doi: 10.1136/ gutjnl-2016-312288.
12. Ministry of Health of Ukraine. Order No 59, dated 29 Jan, 2013: On approval of unified clinical protocols of medical care for children with diseases of the digestive system. Available from: http://old. moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130129_0059.html.
13. Goel A, Aggarwal R. Probiotics as adjunctive therapy for eradication of Helicobacter pylori infection (Protocols). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. Issue 10. Art. No.: CD010776. doi: 10.1002/14651858.CD010776.
14. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Data base Syst Rev 2013;12:CD008337. doi: 10.1002/14651858.CD008337.pub2.
15. Hill C, Guarner F, Reid G, et al. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term pro-biotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;11(8):506-14. doi: 10.1038/nrgastro.2014.66.
16. Hauser G, Salkic N, Vukelic K, JajacKnez, A, Stimac D. Probiotics for standard triple Helicobacter pylori eradication: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Medicine (Baltimore). 2015 May;94(17):e685. doi: 10.1097/MD.0000000000000685.
17. Floch MH, Walker WA, Sanders ME, et al. Recommendations for probiotic use — 2015 update: proceedings and consensus
opinion. J Clin Gastroenterol. 2015Nov-Dec;49Suppl 1:S69-73. doi: 10.1097/MCG.0000000000000420.
18. Du Y-Q, Su T, Fan J-G, et al. Adjuvant probiotics improve the eradication effect of triple therapy for Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol. 2012 Nov 21;18(43):6302-7. doi: 10.3748/ wjg.v18.i43.6302.
19. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 15;25(2):155—68. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.03179.x.
20. Goldenberg JZ, Lytvyn L, Steurich J, Parkin P, Mahant S, Johnston BC. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 22;(12):CD004827. doi: 10.1002/14651858.CD004827.pub4.
21. Iqbal S, Quigley EM. Progress in our understanding of the gut microbiome: implications for the clinician. Curr Gastroenterol Rep. 2016Sep;18(9):49. doi: 10.1007/s11894-016-0524-y.
22. Luan C. Expressing antimicrobial peptide cathelicidin-BF in Bacillus subtilis using SUMO technology. Appl Microbiol Biotechnol. 2014Apr;98(8):3651-58. doi: 10.1007/s00253-013-5246-6.
23. Quigley EM. Therapies aimed at the gut microbiota and inflammation: antibiotics, prebiotics, probiotics, synbiotics, anti-inflammatory therapies. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Mar;40(1):207-22. doi: 10.1016/j.gtc.2010.12.009.
24. Lee SW, Park HJ, Park SH, Kim N, Hong S. Immunomodulatory effect of poly-c-glutamic acid derived from Bacillus subtilis on natural killer dendritic cells. Biochem Biophys Res Commun. 2014 Jan 10;443(2):413-21. doi: 10.1016/j.bbrc.2013.11.097.
25. Ceragioli M, Cangiano G, Esin S, Ghelardi E, Ricca E, Sene-si S. Phagocytosis, germination and killing of Bacillus subtilis spores presenting heterologous antigens in human macrophages. Microbiology. 2009Feb;155(Pt 2):338-46. doi: 10.1099/mic.0.022939-0.
26. Prazdnova EV, Chistyakov VA, Churilov MN, et al. DNA-protection and antioxidant properties of fermentates from Bacillus amyloliquefaciens B-1895 and Bacillus subtilis KATMIRA1933. Lett Appl Microbiol. 2015Dec;61(6):549-54. doi: 10.1111/lam.12491.
27. Lefevre M, Racedo SM, Ripert G. Probiotic strain Bacillus subtilis CU1 stimulates immune system of elderly during common infectious disease period: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Immun Ageing. 2015Dec 3;12:24. doi: 10.1186/s12979-015-0051-y. eCollection 2015.
OTpuMaHO 30.03.2018 ■
Павленко Н.В., Шутова Е.В., Ганзий Е.Б., Солодовниченко И.Г., Савицкая Е.В., СлободянюкА.Л. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Оптимизация эрадикационного лечения хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, у детей с использованием спорового рекомбинантного пробиотика
на основе B.subtilis
Резюме. Актуальность. Helicobacter pylori (Нр) достаточно распространена у детей в Украине. Хронический гастро-дуоденит является основной нозологией у детей, ассоциированной с Нр, что требует комплексного, прежде всего эрадикационного, лечения. Для оптимизации эффективного использования эрадикационных схем современные международные рекомендации предусматривают возможность назначения пробиотиков. Цель: оценить влияние пробиотика Субалин на эрадикационную эффективность и переносимость схем антихеликобактерной терапии у детей 12—18 лет с Неположительным хроническим га-стродуоденитом. Материалы и методы. Под наблюдением находились 50 детей с Нр-ассоциированным хроническим
гастродуоденитом в возрасте от 12 до 18 лет. Пациенты распределены в 2 группы в зависимости от назначения пробиотика. Диагноз верифицировали с использованием фибро-гастроскопии, эндоскопической рН-метрии, определения Нр-инфекции. Результаты фиксировали в разработанную индивидуальную карту пациента и статистически обрабатывали. Результаты. Результаты использования пробиотика Субалин у пациентов основной группы одновременно с применением стандартных педиатрических схем эради-кации Нр первой линии при лечении детей и подростков с Неположительными формами хронического гастродуоденита свидетельствуют о целесообразности, эффективности и перспективности такого лечения. Подтверждением
этому является положительная динамика жалоб, отсутствие побочных эффектов (в том числе антибиотик-ассо-циированной диареи) и хорошая переносимость препаратов в схемах тройной или квадротерапии на фоне приема спорового рекомбинантного пробиотика у подавляющего большинства пациентов. Пациенты из группы сравнения также имели положительную динамику по основным жалобам, но менее выраженную. Зато ухудшение переносимости и побочные эффекты стандартных эрадикационных схем встречались у них достоверно чаще (в среднем на 35—40 %) по сравнению с пациентами основной группы. Кроме того, назначение Субалина увеличивает эрадикаци-онную эффективность стандартных анти-Нр схем первой
линии на 5 %. Выводы. Использование спорового рекомбинантного пробиотика Субалин одновременно со стандартными эрадикационными схемами у детей с 12 лет целесообразно, так как позволяет повысить эрадикационную эффективность на 5 % и улучшить переносимость анти-Hp препаратов и, соответственно, приверженность пациентов к соблюдению лечения и рекомендаций. Применение Bacillus subtilis уже на первом этапе лечения помогает оптимизировать терапевтические мероприятия в отношении детей старшего возраста с Нр-положительными вариантами хронического гастродуоденита.
Ключевые слова: дети; Helicobacter pylori; хронический гастродуоденит, лечение; Bacillus subtilis
N.V. Pavlenko, O.V. Shutova, O.B. Hanzii, I.G. Solodovnichenko, K.V. Savytska, O.L. Slobodianiuk Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Optimization of eradication treatment for chronic gastroduodenitis associated with Helicobacter pylori in children using spore recombinant probiotic based on Bacillus subtilis
Abstract. Background. The relevance is associated with a significant spread of Helicobacter pylori (Hp) in children in Ukraine. Chronic gastroduodenitis is the main nosology in children associated with Hp, which requires comprehensive treatment, first of all eradication one. To optimize the effective use of eradication schemes, current international recommendations provide for the possibility of prescribing probiotics. The purpose of the study was to evaluate the influence of Subalin probiotic on eradication efficacy and tolerability of anti-Helicobacter therapy in children aged 12—18 years with Hp-positive chronic gastroduodenitis. Materials and methods. Design: a single-center open comparative study. The study included 50 children with Hp-associated chronic gastroduodenitis aged 12 to 18 years. Patients are divided into 2 groups depending on the probiotic administration. The diagnosis was verified using fibrogastroscopy, en-doscopic pH-metry, determination of Hp infection. The results were recorded in a specially developed individual patient's chart and statistically processed. Results. The results of using Subalin probiotic in patients of the main group concomitantly with the standard first-line pediatric schemes of Hp eradication in children and adolescents with Hp-positive forms of chronic gastro-duodenitis indicate the advisability, effectiveness and prospects
of such treatment. This is confirmed by the positive dynamics of complaints, the absence of side effects (including antibiotic-associated diarrhea), and good tolerability of drugs in triple or quadruple therapy regimens against the background of receiving spore recombinant probiotic in the vast majority of patients. Patients from the comparison group also had a positive dynamics in the main complaints, but less pronounced. However, the worsening of tolerability and side effects from standard eradication schemes were significantly more frequent (on average 35— 40 %) compared with main group. In addition, administration of Subalin increases by 5 % the efficiency of eradication of standard first-line anti-Hp regimens. Conclusions. The use of spore recombinant probiotic Subalin together with standard eradication schemes in children from 12 years of age is advisable, since it allows increasing the eradication efficiency by 5 %, improving the tolerability of anti-Hp drugs and, accordingly, the adherence of patients to the treatment and recommendations. The possibility of using Bacillus subtilis already at the first stage of treatment helps to optimize therapeutic measures in older children with Hp-positive variants of chronic gastroduodenitis. Keywords: children; Helicobacter pylori; chronic gastroduodenitis; treatment; Bacillus subtilis
