CC BY
48
УДК 617.55-001-07
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ТУПОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
Файзулина1'2Р.Р., Нузова1 О.Б., Бобылева2Е.О.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», Минздрава России, г. Оренбург, Российская Федерация
2ГАУЗ «ГКБимени Н.И. Пирогова»Минздрава России, г. Оренбург, Российская Федерация
Аннотация. Цель исследования: оптимизация диагностики повреждений внутренних органов для оказания своевременной качественной помощи больным с сочетанной и изолированной тупой травмой живота. В исследование было включено 84 пациента (48 пациентов с сочетанной травмой и 36 с изолированной травмой живота). У 54 пациентов для диагностики повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота проводилась уль-трасонография в объеме FAST, у 30 пациентов в виду невозможности выполнить ультразвуковое исследование выполнялся лапароцентез шарящим катетером, перитонеальный лаваж и динамическое наблюдение. Выявлено, что своевременное выполнение FAST протокола у больных с тупой травмой живота позволяет в короткие сроки оказать квалифицированную помощь, что улучшает жизненный прогноз пациента.
Ключевые слова: сочетанная тупая травма живота, изолированная тупая травма живота, лапароцентез, ультразвуковая диагностика.
Введение. Ургентная сонография в последнее время интенсивно развивается и играет огромную роль при обследовании пациентов, находящихся в критическом состоянии. FAST протокол - ургентная сонография при травме, является стандартным начальным ультразвуковым скринингом у пациентов с травмой, направлен на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях (е-FAST), а также пневмоторакса [2,7]. Техника выполнения FAST протокола обеспечивает команду ур-гентных специалистов ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой, помогает в ту же секунду определиться с тактикой ведения пациента с травмой.
Впервые Т. Tiling и его коллега в 1990 г. при исследовании 808 пациентов, сообщили о высокой чувствительности ультразвука при обнаружении жидкости в брюшной полости. Они же первыми продемонстрировали эффект обучения хирургов, которые после обучения с высокой
точностью могли диагностировать внутрибрюш-ную жидкость всего за 2-3 минуты исследования [6].
В проведенных многочисленных исследованиях было доказано, что ультрасонография, как метод, обладает низкой чувствительностью (41%) при выявлении повреждений паренхиматозных органов, как источников гемоперитоне-ума. Отмечена особенно низкая чувствительность сонографии при повреждениях поджелудочной железы, ретроперитонеума, повреждениях диафрагмы и практически невозможно выявить разрывы полых органов [3,5]. Однако, уль-трасонография имеет относительно высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости (гемоперитонеума), как косвенного подтверждения интраабдоминальных повреждений. В настоящее время ультрасонография почти полностью вытеснила диагностический перитоне-альный лаваж.
В целом, чувствительность FAST в выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости
составляет 63 - 100% (зависит от количества выявляемой жидкости), специфичность 90 - 100%. Также ультрасонография обладает высокой чувствительностью при выявлении жидкости в плевральных полостях, перикардиальной полости и при выявлении пневмоторакса.
В настоящее время FAST протокол включен в ATLS (Advanced Trauma Life Support) рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование пациентов с тяжелой травмой и может выполняться любым специалистом [1,4]. В последнее время во всем мире ведется интенсивное обучение врачей хирургов, травматологов, реаниматологов этому методу исследования.
В ургентную клинику ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» города Оренбурга поступают более 80% больных с изолированной и сочетанной травмой, что определяет необходимость круглосуточной работы всех диагностических служб, чтобы в максимально короткие сроки определиться с диагнозом и дальнейшей тактикой лечения.
Цель исследования: оптимизация диагностики повреждений внутренних органов для оказания своевременной качественной помощи больным с сочетанной и изолированной тупой травмой живота.
Материалы и методы. Исследование включало 84 пациента с сочетанной травмой и с изолированной травмой живота, пролеченных в Городской клинической больнице имени Н.И. Пирогова города Оренбурга. Из 84 больных 54 (64, 29%), составляли мужчины, 30 (35,71%) - женщины. Возраст пациентов колебался от 21 до 76 лет. 48 пациентов были с сочетанной травмой и 36 - с изолированной травмой живота. Причинами тупой травмы являлись ДТП - 64,4%, падение с высоты - 21,3%, травма в результате побоев - 14,3%. 56 пациентам проводилось ультрасонография в объеме FAST, 30 пациентам в виду невозможности выполнить ультразвуковое исследование для диагностики повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота в сомнительных случаях выполнялся лапароцентез шарящим катетером, перитонеальный лаваж и динамическое наблюдение. 11 пациентам при отрицательном FAST и сомнительных результатов лапароцентеза выполнялась диагностическая лапароскопия. Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Medison EKO 7 (Корея) и
Mindray M 7 (Китай) с использованием датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Осмотр пациентов проводился в следующем порядке. В первую очередь использовались правый межреберный косой и правый фронтальный обзоры для поиска свободной жидкости в гепаторенальном пространстве (кармане Моррисона), правой плевральной полости, правом боковом канале. Ультразвуковой датчик при этом устанавливался в 811 межреберьях по средней подмышечной линии. Далее осмотр производился из левого межреберного косого и левого фронтального обзоров для поиска жидкости в левой плевральной полости, левом боковом канале, и селезеночно-почеч-ном углублении. Ультразвуковой датчик при этом устанавливался в 8-11 межреберьях по средней подмышечной и задней подмышечной линии. В конце исследования проводился поперечный и продольный обзор таза с расположением датчика на 2 см выше лобкового симфиза по средней линии живота.
Результаты и их обсуждение. Во время FAST обследования свободная жидкость была выявлена в 76,8% случаев при первичном осмотре и в 100 % при повторном осмотре через 30-60 минут. Во время первого осмотра свободная жидкость в брюшной полости сразу не была обнаружена по двум причинам: слишком коротким периодом, произошедшим с момента травмы и ожирением III-IV степени. У 18 пациентов свободная жидкость изолированно была найдена в гепаторенальном пространстве (кармане Морри-сона), у 7 больных - в спленоренальном пространстве, у 8 - в области малого таза, а у 15 - во всех перечисленных областях. В условиях отсутствия ультразвукового исследования гемопери-тонеум выявлен во время лапароцентеза в первые два часа лишь в 45,4% случаев. Все больные в последующем прооперированы. Изолированное повреждение селезенки выявлено в 39,8 % случаев, изолированное повреждение печени - в 20,6 %, повреждение кишечника и сосудов брыжейки - 8,8%, мочевого пузыря - 2,9%, сочетан-ное повреждение органов брюшной полости, в том числе и торакоабдоминальная травма -27,9%. Умерло 6 пациентов (8,8%), из них 5 - с сочетанной и 1 - с изолированной тупой травмой живота. Двоим пациентам из группы умерших в первые два часа после госпитализации выполнен
FAST протокол, погибли от травмы несовместимой с жизнью. Четверым пациентам в первые два часа выполнялся лапароцентез, из них лишь у одного гемоперитонеум выявлен сразу. Двое пациентов погибли от травмы несовместимой с жизнью, двое от кровотечения и ДВС. В связи с вышеизложенным у 56,2 % пациентов лапаротомия была выполнена отсрочено, что ухудшило жизненный прогноз.
Выводы. FAST протокол может быть выполнен многократно, в короткие сроки, врачом любой специальности, сокращает диагностический поиск и улучшает результаты лечения больных с тупой травмой живота. Данная методика не занимает много времени, неинвазивна, необременительна и не несет лучевой нагрузки для больного, высокочувствительна и информативна для поиска свободной жидкости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ма О. Дж., Матиэр Дж. Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине: пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. — С.90-120.
2. Неотложная ультразвуковая диагностика в условиях больницы скорой помощи: руководство для врачей. /Под ред. В.М. Черемисина, М.П. Королева СПб.: ЭЛБИНСПб, 2009. — С.114-118.
3. Ультразвуковая диагностика: руководство для врачей. /Под ред. Г.Е. Труфанова, В.В. Рязанова СПб: ООО "ФОЛИАНТ", 2009. — С.425-439.
4. Rozycki G.S., Ochsner M.G., Schmidt J.A., Frankel H.L., Davis T. P. et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. // J. Trauma.1995.Vol.39, №3. P. 492-498.
5. Valentino M., Serra C., Zironi G. et al. Blunt abdominal trauma: Emergency contrast-enhanced sonography for detection of solid organ injuries. // American J. of Roentgenology.2006.Vol. 186. P. 1361-1367.
6. Tiling T., Boulion B., Schmid A. Ultrasound in blunt abdomino-thoracic trauma. /In: Border, Allgoewer M., Hanson S.T., editors. Blunt multiple trauma: comprehensive pathophysiology and care. //New York: Marcel Decker.-1990. - P. 415-433.
7. Sato M., Yoshii H. Revolution of ultrasonography for solid organ injury in blunt abdominal trauma.// J. Ultrasound Medicine. 2004. Vol. 23. Р. 1583-1596.
OPTIMIZATION OF THE DULL ABDOMEN TRAUMA DIAGNOSIS
Faizulina1'2R.R., Nuzova1 O.B., Bobyleva2 Ye.O.
1 Orenburg State Medical University ", Orenburg, Russian Federation
2 City Clinical Hospital named after N.I. Pirogov, Orenburg, Russian Federation
Annotation. The purpose of the study was to optimize the diagnosis of internal injuries in order to render timely and high-quality aid to patients with combined and isolated dull abdomen trauma. 84 patients (48 patients with combined traumata and 36 with isolated dull abdomen ones) were included in the study. To diagnose the abdominal cavity injuries caused by a dull abdomen trauma, the FAST ultrasonography was conducted in 54 patients and in 30 patients, owing to impossibility of ultrasound diagnostic to be used, the laparocentesis by a groping catheter, peritonial lavage and dynamic observation were performed. It is ascertained that application of the FAST ultrasonography in patients with dull abdomen trauma makes it possible to render them qualified aid in good time, this improving the patient's vital prognosis.
Key words: combined dull abdomen trauma, isolated dull abdomen trauma, laparocentesis, ultrasound diagnostic.
REFERENCES:
1. Ma O. Dzh., Matijer Dzh. R. Ul'trazvukovoe issledo-vanie v neotlozhnoj medicine: per. s angl. M.: BINOM. Laboratory znanij, 2014. — S.90-120.
2. Neotlozhnaja ul'trazvukovaja diagnostika v uslovijah bol'nicy skoroj pomoshhi: rukovodstvo dlja vrachej. /Pod red. V.M. Cheremisina, M.P. Koroleva SPb.: JeLBIHSPb, 2009. — S. 114-118.
3. Ul'trazvukovaja diagnostika: rukovodstvo dlja vrachej. /Pod red. G.E. Trufanova, V.V. Rjazanova SPb: OOO "FOLIANT", 2009. — S.425-439.
4. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. /
G.S. Rozycki, M.G. Ochsner, J.A. Schmidt, H.L. Frankel, T. P. Davis et al. // J. Trauma.-1995.-Vol.39, №3. - P. 492-498.
5. Blunt abdominal trauma: Emergency contrast-enhanced sonography for detection of solid organ injuries./ M.Valentino, C.Serra, G. Zironi et al. // American J. of Roentgenology.-2006.- Vol. 186.- P. 1361-1367.
6. Tiling T., Boulion B., Schmid A. Ultrasound in blunt abdominothoracic trauma. /In: Border, Allgoewer M., Hanson S.T., editors. Blunt multiple trauma: comprehensive pathophysiology and care. //New York: Marcel Decker.-1990. - P. 415433.
7. Sato M., Yoshii H. Revolution of ultrasonography for solid organ injury in blunt abdominal trauma.// J. Ultrasound Medicine. - 2004. - Vol. 23. - P. 1583-1596.
~ Ii ~
