CC BY
12УДК 615.47:617-089
оптимизация диагностики острого холецистита
с использованием трансрезонансного
функционального топографа
В. В. Масляков, А. В. Брызгунов
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Саратовский медицинский университет «Реавиз»
Адрес переписки: 443001, Самарская область, г. Самара, ул. Чапаевская, 227
E- mail: mail@reaviz.ru
РЕЗЮМЕ
С целью оптимизации диагностики острого холецистита предложена методика с использованием трансрезонансного функционального топографа, для этого опытным путем выбраны две точки на передней брюшной стенки. Установлено, что у здоровых лиц среднее значение РО в точке, отражающей состояние правой подвздошной области, составляет 7,14 V, а стандартное отклонение (о, SD) 0,35 V. Величина РО в точке на передней брюшной стенке в 2 см правее и на 2 см ниже пупка более 6,5 V при острых холециститах свидетельствует о деструкции стенки желчного пузыря и необходимости проведения срочной операции. Чувствительность предложенного критерия для острых среднетяжелых и тяжелых холециститов, требовавших в первые 2 суток оперативного лечения составляет 70%, в сроки более 2 суток - 100%. Специфичность и безошибочность составляет 98%.
Ключевые слова: острый холецистит, диагностика, трансрезонансная функциональная топография.
optimization of diagnosis of sharp cholecystitis with use of the transresonant
functional topographer
V. V. Maslyakov, A. V. Bryzgunov
SUMMARY
For the purpose of optimization of diagnosis of sharp cholecystitis the technique with use of the transresonant functional topographer is offered, two points on a lobby of a belly wall for this purpose are by practical consideration chosen. It is established that at healthy faces average value of RO in the point reflecting a condition of the right podvzdoshny area makes 7,14 V, and a standard deviation (о, SD) 0,35 V. Size RO in a point on a forward belly wall in 2 cm is more right and V are 2 cm lower than a navel more than 6,5 at sharp cholecystitises testifies to destruction of a wall of a gall bladder and need of carrying out urgent operation. Sensitivity of the offered criterion for the sharp medium-weight and heavy cholecystitises demanding in the first 2 days of expeditious treatment makes 70%, in terms more than 2 days - 100%. Specificity and a faultlessness makes 98%.
Key words: sharp cholecystitis, diagnostics, transresonant functional topography.
Острый холецистит одно из самых распространенных ургентных заболеваний, занимающее по частоте втрое место после острого аппендицита [1, 2, 4, 5]. По данным В.С. Савельева (1994) [4], каждый четвертый больной с острым заболеванием брюшной полости - это больной с острым холециститом. Диагностика деструкций при острых хирургических заболеваниях представляет порой весьма значительные затруднения и у достаточно опытных хирургов. В тоже время аппарат транс-резонасной функциональной топографии (ТРФТ) представляет собой переносимый малогабаритный комплекс, позволяющий, в условиях приемного отделения, любому хирургу, по схеме наложения антенны, выполнить за 5 минут исследование и совместно с результатами осмотра дать заключение о наличии или отсутствии деструктивной фазы заболевания [3].
Цель исследования. Улучшить дифференциальную диагностику острого холецистита с помо-
щью использования трансрезонасного функционального топографа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основу работы составил анализ 1203 исследований результатов ТРФТ выполненных с февраля 2002 года по март 2013 года. Исследования проводились в хирургических отделениях клиники ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №1» г. Энгельса. 1082 исследований составили пациенты с болями животе. 720 больных (59,8% от общего количества исследованных) поступили на лечение и Больницу скорой медицинской помощи №1 города Энгельса. 362 больных (30%) поступили на лечение в клиники Саратовского военно-медицинского института и 121 человек составили группу сравнения (10% от общего количества исследованных). Группа сравнения состояла из числа слушателей, проходивших обуче-
ние в Саратовском военно-медицинском институте. Возраст исследованных варьировал - от 16 до 89 лет, в среднем составлял 37,8 года. 915 (76,06%) человек составили мужчины, 288 (23,94%) - женщины. До 18 лет составили 131 человек (10,8% от общего количества обследованных), от 18 до 25 лет - 387 человек (32,1%), от 25 до 45 лет - 185 человек (15,3%), от 45 до 65 лет - 293 человек (24,3%), от 65 до 85 лет - 201 человек (16,7%) и старше 85 лет - 6 человек (0,5%).
Для решения задач исследования были созданы электронная база данных в программе Microsoft Excel. База представляла собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезни 1082 больных поступивших с подозрением на острый холецистит. Форма острого холецистита определялась при визуальном осмотре брюшной полости во время операции и подтверждалась после гистологического исследования удаленного желчного пузыря. Исследования проводились на трансрезонансных топографах. Данные аппараты имеют сертификат соответствия РОСС К.и.ИМ18. В00131 6943001 выданный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 022а2005/1919 от 15.06.2005 г. Приборы состоят из приемно-излучающего модуля (ПИМа), радиометрического приемника, блока управления и обработки информации, персонального компьютера и программного обеспечения. Зондирующие КВЧ (мм) радиоволны от источника на фиксированной водной резонансной частоте 65 ГГц КВЧ (мм) диапазона и низкой плотности мощности не более 10 мкВт/см2, направляемые в течение 5 сек на соответствующую топографическую область, взаимодействуют с внутренними молекулярными структурами водной компоненты биологической ткани и возбуждают в биологической ткани дополнительное, вторичное радиоизлучение на другой, более низкой резонансной частоте 1ГГц СВЧ (дм) диапазона крайне низкой мощности ~ 10-14 - 10-13 Вт/см2, но превышающую тепловую ~ 10-17 Вт. Сенсором, непосредственно воспринимающим радиосигнал с поверхности тела, служит, расположенная в модуле миниатюрная, диаметром 3 см, согласованная с телом и водой, двух-вибраторная полуволновая полосковая контактная антенна-аппликатор, настроенная на прием магнитной компоненты электромагнитных волн. Приемно-излучающий модуль ставился перпендикулярно к поверхности тела и ориентировался таким образом, чтобы излучающая антенна располагалась строго в каудальном направлении. После чего ПИМ прижимался к телу испытуемого. Давление оказываемое на ПИМ должно было быть несильным для того, чтобы не нарушить микроциркуляцию в подлежащих тканях и не получить ложные данные. Показания величины радиоот-
клика с исследуемой точки на передней брюшной стенке выводились на компьютер через каждые 0,1 секунды в виде ряда данных. Измерение продолжалось около 5 секунд и из полученных данных, автоматически, за счет встроенной программы на компьютере, вычислялось среднее значение в момент стабилизации сигнала РО. Измерения проводились в Вольтах (V), в связи с тем, что мощность РО составляла величину порядка 10-15 Вт/см2. Для регистрации требовалось значительное усиление величины РО, которое было непрактично для написания. Результаты измерения радиометром технически выводились в единицах напряжения на дисплей и исследователь чаще сталкивался с этими цифрами, поэтому было решено РО измерять в соответствующих его мощности (Вт/см2) значениях шкалы дисплея выдаваемых в Вольтах (V). От начала работы прибора до окончания исследования больного проходило не менее 5 мин. Основу данной методики составили ранее наработанные нами схемы по диагностике острого холецистита []. В завершающей части исследования мы подошли к выбору 2 точек на передней брюшной стенке, в которых наиболее полно отражались изменения, происходившие при деструкции в исследуемом органе. Первая точка располагалась в 2 см ниже и на 2 см правее пупка. Данная точка наиболее полно отражала изменения при заболеваниях в правой подвздошной области. Вторая точка находилась на пересечении левой среднеключичной линии с горизонтальным уровнем Ь1. Эта точка отражала изменения при заболеваниях в поджелудочной железе и желчном пузыре.
Результаты исследования были статистически обработаны на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ (ПСП) «^а^Иса у.10». В процессе статистического анализа результатов исследования применялись параметрические статистические критерии (методы). Применению этих методик предшествовала проверка на непротиворечие нормальному закону распределения результатов исследований. Для проверки на согласованность нормальному закону результатов измерения использовался критерий Ш Шапиро-Уилка (ЗЬарпо-ШИк^ез!). Решение о непротиворечии нормальному закону принималось в том случае, если величина уровня значимости критерия Ш статистики превышает критическое. Критическим уровнем значимости полагали уровень р=0,05. Для критерия d Колмогорова-Смир-нова/Лиллифорса критическим уровнем считали р=0,2.
При описании общих свойств полученных результатов использовались описательные статистики, такие как: выборочная средняя (М), стандартная ошибка, дисперсия выборки (б), стандартное отклонение (а, 8Б), медиана (Ме), мода (Мо), мак-
симальное и минимальное значение (Мах, Min), эксцесс, асимметричность, доверительный интервал (95% ДИ).
Результаты исследования, подчиняющиеся нормальному закону распределения, представлены как M (средняя арифметическая) ± границы 95% ДИ средних значений изучаемых величин (95% ДИ).
Для выявления связи между отдельными показателями нами применялся метод линейного корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона, в связи с нормальным распределением в выборках). Значимость коэффициента корреляции оценивали с помощью t-критерия Стьюдента или с использованием Z - критерия Фишера.
При сравнении результатов исследования между собой использовались процедуры дисперсионного анализа. В нашем случае нормально распределенных результатов использовался параметрический вариант дисперсионного анализа. В случае множественных сравнений использовался многофакторный дисперсионный анализ. В этих же процедурах, при необходимости, оценивались частные (парциальные) и множественные корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При разработке методики были выбраны 2 точки на передней брюшной стенке. Точка, которую мы назвали первой, была ассоциирована с острыми заболеваниями правой подвздошной области. Точка, которую мы назвали второй, отражала изменения в желчном пузыре и поджелудочной железе.
Дальнейшие исследования были построены на исследованиях данных точек. В первой точке группа сравнения (ГС) показала среднее значение РО равным 7,14 V. По критерию Колмогорова-Смир-нова/Лиллифорса никаких подтверждений против нормальности, по критерию W Шапиро-Уилка нормальность принята. Стандартное отклонение (а, SD) составило 0,35 V. Приведенные данные полностью описывают данную выборку.
Описательная статистика полученных данных, по величине РО в первой точке для группы сравнения приведена в табл. 1.
Медиана, мода практически соответствуют среднему значению и не отклоняются более чем на 20%, эксцесс - 0,11, что подтверждает о сглаженность пика нормального распределения, асимметричность не превышает 0,01, что подтверждает нормальное распределение в выборке, возможность использования критерия Стьюдента и графического способа для сравнения этой выборки.
Таблица 1
Описательная статистика величин РО в первой точке группы сравнения
Исследуемые значения ГС
Среднее 7,14
Стандартная ошибка 0,03
Медиана (середина множества чисел) 7,16
Мода(число, наиболее часто встречающееся в данном множестве чисел) 6,9
Стандартное отклонение(разброс относительно среднего) 0,35
Дисперсия выборки 1,25
Эксцесс (сглаженность) -0,11
Асимметричность 0,00
Интервал 1,29
Минимум 6,5
Максимум 7,79
Сумма 863,65
Случай 121
Уровень надежности (95,0%) 0,06
Таким образом, в ходе проведенного исследования нами полученные данные, отражающие диапазон распределения величин РО в первой точке - в проекции хвоста поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, на уровне проекции на переднюю брюшную стенку Ь1 слева, по средне-ключичной линии в группе сравнения, состоящей из относительно здоровых лиц.
Во второй точке, группа сравнения показала среднее значение РО 6,9 V. По критерию Колмого-рова-Смирнова/Лиллифорса никаких подтверждений против нормальности, по критерию Ш Ша-пиро-Уилка нормальность принята. Стандартное отклонение (а, 8Б) составило 0,21 V. Приведенные данные полностью описывают данную выборку. Полученные данные описательной статистики представлены в табл. 2.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, медиана, мода практически соответствуют среднему значению и не отклоняются более чем на 20%, эксцесс - 0,09. Из этого можно сделать заключение о том, что сглаженности пика нормального распределения, асимметричность не превышает 0,03, все это подтверждает нормальное распределение в выборке и возможность использования критерия Стьюдента и графического способа для сравнения этой выборки с другими.
Таблица 2
Описательная статистика величин РО во второй точке у группы сравнения
На основании этих данных была построена диаграмма, представленная на отражавшая диапазон распределения величины РО во второй точке у группы сравнения.
Из 1082 поступивших больных с жалобами на боли в животе 234 человека поступили с направительным диагнозом «острый холецистит». При дальнейшем обследовании и лечении у 120 пациентов был выявлен острый холецистит (ОХ), потребовавший оперативного лечения. У 114 больных -обострение хронического холецистита (ХХ), легко купировавшееся спазмолитиками и диетой (рис. 1).
ох
120__
11%
XX _ 114 11%
Рис. 1. Доля больных с направительным диагнозом «острый холецистит» среди исследованных поступивших с болями в животе
Для больных, поступавших с диагнозом острый холецистит, была так же выбрана та же вторая точка, использовавшаяся при панкреатитах. Полученные данные описательной статистики представлены в таблице 3.
Медиана, мода практически соответствуют среднему значению и не отклоняются более чем на 20%. Эксцесс -0,1 говорит о сглаженности пика графика нормального распределения. Асимметричность не превышает 0,03. Эти данные подтверждают нормальное распределение в выборках и возможность использования критерия Стью-дента и графического способа для сравнения этих выборок. По критерию Колмогорова-Смирнова/ Лиллифорса никаких подтверждений против нормальности, по критерию Шапиро-Уилка нормальность принята для всех этих выборок.
Таблица 3
Описательная статистика величин РО у больных с направительным диагнозом «острый холецистит» и в группе сравнения во второй точке
Исследуемые значения ОХ ХХ ГС
Среднее 5,57 6,96 6,9
Стандартная ошибка 0,02 0,02 0,02
Медиана (середина множества чисел) 5,57 6,98 6,89
Мода (число, наиболее часто встречающееся в данном множестве чисел) 5,44 6,84 6,6
Стандартное отклонение (разброс относительно среднего) 0,24 0,21 0,21
Дисперсия выборки 0,59 0,46 0,42
Эксцесс (сглаженность) -0,1 -0,09 -0,09
Асимметричность -0,01 -0,03 0,00
Интервал 0,89 0,80 0,79
Минимум 5,11 6,50 6,5
Максимум 6,0 7,3 7,3
Сумма 668,29 793,14 834,6
Случаи 12 114 121
Уровень надежности (95,0%) 0,04 0,04 0,04
Группу больных острым холециститом составили больные как калькулезным, так и бескаменным острым холециститом, с выраженной интоксикацией, нередко с положительными симптомами раздражения брюшины, и, как правило, поступавших в средней или тяжелой степени тяжести. 70% из них были прооперированы в первые сутки, остальные позже, после стабилизации состояния или при появлении осложнений.
Исследуемые значения ГС
Среднее 6,9
Стандартная ошибка 0,02
Медиана (середина множества чисел) 6,89
Мода (число, наиболее часто встречающееся в данном множестве чисел). 6,6
Стандартное отклонение (разброс относительно среднего) 0,21
Дисперсия выборки 0,42
Эксцесс (сглаженность) -0,09
Асимметричность 0,00
Интервал 0,79
Минимум 6,5
Максимум 7,3
Сумма 834,6
Случай 121
Уровень надежности (95,0%) 0,04
Для больных острым холециститом, среднее значение величины РО во второй точке составило 5,57 V. Стандартное отклонение (а, ББ) - 0,24 V. Этот диапазон на 2/3 укладывается на значения РО при остром панкреатите, для которого средняя величина РО во второй точке составила 5,23 V. Стандартное отклонение (а, ББ) составило 0,33 V.
В группу хронических холециститов входили больные с калькулезными и бескаменными хроническими холециститами в стадии неустойчивой ремиссии и с обострениями, легко снявшимися спазмолитиками, в удовлетворительном состоянии, не требовавших инфузионной терапии и оперативного пособия, а иногда и антибиотикотера-пии на момент госпитализации, оставленные под наблюдение дежурного хирурга на случай ухудшения. Среднее значение составило 6,96 V для хронических холециститов. Стандартное отклонение (а, ББ) - 0,21 V (рис. 2).
Рис. 2. Диапазоны распределений величин РО во второй точке у больных с направительным диагнозом «острый холецистит» и в группе сравнения
Диапазоны острого и хронического холецистита с достоверностью более 95% не накладывались друг на друга. Диапазоны полученных значений для хронических холециститов и хронических панкреатитов практически полностью накладывались друг на друга.
Однако диапазон величин РО острого холецистита менее чем на 0,46% перекрывался диапазоном величин РО хронического панкреатита, который перекрывался на 0,44%.
Для группы сравнения во второй точке среднее значение РО составило 6,9 V. Стандартное отклонение (а, ББ) составило 0,21 V. Данный диапазон величин РО перекрывал более чем на 2/3 диапазон величин РО хронических заболеваний желчного пузыря, поджелудочной железы и с вероятностью более 95%, не затрагивал диапазон их острых форм.
Чувствительность критерия: «величина РО менее 6,25 V + боли в правом подреберье» для острых среднетяжелых и тяжелых холециститов, требовавших, в первые 2 суток, оперативного лечения в 70%
случаев и в 30% в сроки более 2 суток составила 100%. Специфичность и безошибочность при этих условиях также составила 98%.
При ТРФТ исследованиях заболеваний желчного пузыря и сходных с ними по клинической картине заболеваний выявлена особенность величины РО при деструктивных процессах в этих органах. Сигнал РО снижался при деструктивных формах, относительно значений РО в группе сравнения (р<0,05). Он повышался и был практически равен значениям РО в группе сравнения при недеструктивных формах заболеваний.
С учетом того, что выбранные точки отражают функциональные процессы только в установленных на настоящий момент органах, а окружающие ткани на РО не влияют или влияют незначительно на его уровень, можно предполагать, что перекрывание диапазонов величин РО группы сравнения и недеструктивных форм заболеваний связано с наложением процессов деструкции, клинически не проявляемых, и воспаления в желчном пузыре с появлением результирующего показателя из-за когерентности источников излучения в одном организме, где все ЭМИ связаны резонансом. В результате сложения РО появляется результирующая величина РО, которую и фиксирует аппарат. При деструктивной форме заболевания процессы деструкции превалируют над процессами воспаления, и результирующая величина РО становится меньше РО группы сравнения. Исходя из данного утверждения, можно говорить, что процесс деструкции количественный процесс. Если количество очагов деструкции превысит определенный лимит то организм не в силах справиться с данной патологией и происходит критический «обвал» компенсаторных процессов приводящих к массивному некрозу, по типу цепной реакции, до границ возможной компенсации в тканях пораженного органа. Таким образом, данное явление можно использовать при динамическом наблюдении за больными. Если на фоне усиления болей или ухудшения состояния показатели РО будут снижаться, можно думать об увеличении процессов деструкции в данном органе и переходе воспаления к образованию некротического очага.
ВЫВОДЫ
1. У здоровых лиц среднее значение РО в точке, отражающей состояние правой подвздошной области, составляет 7,14 V, а стандартное отклонение (а, ББ) 0,35 V. Величина РО в точке на передней брюшной стенке в 2 см правее и на 2 см ниже пупка более 6,5 V при острых холециститах свидетельствует о деструкции стенки желчного пузыря и необходимости проведения срочной операции.
2. Чувствительность предложенного критерия для острых среднетяжелых и тяжелых холецисти-
тов, требовавших в первые 2 суток оперативного лечения составляет 70%, в сроки более 2 суток -100%. Специфичность и безошибочность составляет 98%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск. 1997. 603 с.
2. Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай Л.И. Гепатобилиарная хирургия. СПб. 1999;113-171.
3. Масляков В.В., Громов М.С., Брызгунов А.В., Авраменко А.В. Применение трансрезонансной топографии в диагностической практике современной хирургии. Учебно-методическое пособие. Самара. 2014. 50 с.
4. Прудков М.И., Власов А.А. Реабилитация больных желчекаменной болезнью после минимального инвазивного хирургического лечения. Екатеринбург, 2001.36 с.
5. Савельев В.С., Филимонов М.И. Актуальные вопросы хирургии острого холецистита. Экстренная хирургия желчекаменной болезни. Материалы
Всероссийская конференция хирургов. Ессентуки, 1994. 33-34.
REFERENCES
1. Al'perovich B.I. Hirurgija pecheni i zhelchnyh putej. Tomsk, 1997; 603 s.
2. Eremenko V.P., Majstrenko N.A., Nechaj L.I. Gepatobiliarnaja hirurgija. SPb, 1999; 113-171.
3. Masljakov V.V., Gromov M.S., Bryzgunov A.V., Avramenko A.V. Primenenie transrezonansnoj topografii v diagnosticheskoj praktike sovremennoj hirurgii. Uchebno-metodicheskoe posobie. Samara, 2014. 50 s.
4. Prudkov M.I., Vlasov A.A. Reabilitacija bol'nyh zhelchekamennoj bolezn'ju posle minimal'nogo invazivnogo hirurgicheskogo lechenija. Ekaterburg, 2001. 36 s.
5. Savel'ev V.S., Filimonov M.I. Aktual'nye voprosy hirurgii ostrogo holecistita. Jekstrennaja hirurgija zhelchekamennoj bolezni. Vserossijskaja konferencija hirurgov. Materialy. Esentuki, 1994; 33-34.
