CC BY
7Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, бронхиальная обструкция, обратимость, бронходилатационный тест, пикфлоуметрия, терапия.
Key words: bronchial asthma, children, bronchial obstruction, reversibility, bronchodilator response, peak flow meter, therapy.
Е.Л. Титова, В.В. Мещеряков
ГОУВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», медицинский институт, факультет последипломного образования, кафедра детских болезней
В работе представлены возможности улучшения качества лечебно-диагностических подходов при бронхиальной астме у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции с использованием пикфлоуметрии. Установлена сильная отрицательная связь между обратимостью бронхообструкции и исходным состоянием бронхиальной проходимости. Наблюдение пациентов в периоде контролируемого состояния позволило установить 3 типа «парных» пикфлоуметрических кривых, которые соответствовали различным степеням тяжести заболевания. Установлены объективные показания для определения тактики терапии при нетяжёлой астме. Стойкое, длящееся не менее 1 месяца отсутствие обратимости бронхообструкции при нормальной исходной бронхиальной проходимости может служить объективным критерием отсутствия потребности в бронхолитической терапии и перевода на противовоспалительную монотерапию. Постоянно положительный бронходилатационный тест, независимо от исходного состояния бронхиальной проходимости, является показанием для продолжения комбинированной базисной терапии.
Possibilities to improve therapeutic and diagnostic approaches to bronchial asthma in children provided by monitoring bronchial reversibility have proposed in the paper.
A strong inverse correlation was found between bronchial reversibility and baseline airflow parameters. As a result of follow-up of patients with stable asthma, three types of “paried” flow curves were described according to severity of the disease. Objective criteria of therapeutic approach in non-severe bronchial asthma have been developed. Stable (at least, for a month) absence of bronchial obstruction and bronchial irreversibility might suggest that the patient does not need bronchodilators for maintenance and could be treated with antiinflammatory drags alone. Consistent positive bronchodilator response independently on the baseline airflow parameters could require combined maintenance therapy.
Введение. Несмотря
на значительные достижения в области лечебнодиагностических подхо-
дов при бронхиальной астме (БА) у детей, которые отражены как в международных [1, 2], так и отечественных [3] согласительных документах, многие вопросы требуют дальнейшего совершенствования. В области диагностики имеется необходимость объективизации критериев степени тяжести заболевания. Существующие подходы базируются на оценке клинических и функциональных параметров до начала базисной терапии, когда в первую очередь оценивается степень тяжести самого обострения, а не заболевания в целом [3]. Поэтому возникает необходимость повторной оценки степени тяжести в периоде достижения контролируемого состояния (клиникофармакологическая ремиссия), в частности - при проведении медико-социальной экспертизы. Одним из сложных с точки зрения лечения является вопрос о длительности комбинированной
базисной терапии и показаниях для перевода на противовоспалительную монотерапию. В указанных выше современных руководствах, например, при среднетяжёлой БА у детей рекомендуются три альтернативные схемы: 1 -комбинированный препарат (ингаляционный гкюкокор-тикостероид - ИГКС в низких дозах и в2-агонист длительного действия, в одном препарате); 2 - ИГКС в средних дозах; 3 - ИГКС в низких дозах в сочетании с антилейкотри-еновым препаратами. Выбор той или иной схемы осуществляется в определённой степени эмпирически: начинается лечение комбинированным препаратом, а переход на одну из схем монотерапии проводится при отсутствии клиники БА и нормальных показателях бронхиальной проходимости (пиковой скорости выдоха (ПСВ) по данным пикфлоуметрии (ПФМ) в частности) не ранее, чем через 3 месяца стабилизации состояния. Практика показывает, что во многих случаях при таком подходе приходится возвращаться к прежней
терапии вследствие клинического и/или функционального ухудшения. Отсутствуют конкретные клинико-
функциональные критерии, позволяющие определить показания для перевода больного на противовоспалительную монотерапию или продолжения комбинированной терапии.
Для решения этих задач нами исследованы возможности мониторинга обратимости бронхиальной обструкции (ОБО), которая является важной клиникопатогенетической характеристикой БА [1, 2, з]. Её определение осуществляется чаще в периоде обострения заболевания путём проведения функциональной пробы с бронхо-литиком для суждения о степени обратимости обструкции, определения тяжести обострения БА и подбора наиболее эффективного брон-ходилататора [4, 5]. В настоящее время не исследованы закономерности ОБО в различные периоды БА, включая период контролируемого состояния (клиникофармакологическая ремиссия
__________________Таблица 1.
Данные пикфлоуметрии у детей с БА при поступлении в стационар и перед выпиской в сравнении со здоровыми
Контингент детей Показатели пикфлоуметрии Мо (min ~ max)
„nn ПСВ после ингаляции Исходная ПСВ (% от - гп/ . Гп/Л ) бронхолитика (% от Д ПСВ (%) нормы)
Здоровые (п = 48) 99,6 (89,5 і ііо,4) і03,3 (92,2 і іі2,і) ) ,5 9, і СО (3, ,і 5,
Лёгкая БА (п = 25) і 86,3 (79,4 і 90,і) # 99,5 (88,6 і і0і,і) s і4,і (8,8 і і8,5) #
2 іоо,5 (89,і і і05,5)* іоі,2 (93,5 і іо6,7) * ) ,8 7, і О, (0 ,2 3,
Ср-тяжёлая БА (п = 60) і 54,6 (43,5 і 77,6) # 82,5 (77,5 і іоо,і) # s 38,4 (і8,8 і 55,4) #
2 83,3 (77,3 і 92,6)*# 97,7 (89,3 і і05,2)* s і5,6 (і4,6 і 22,5)* #
Тяжёлая БА (п = 12) і 38,5 (28,6 і 7і,5) # 7і,і (58,5 і 8і,6) # s 32,і (24,4 і 48,5) #
2 63,і (5і,5~69,і)*# 72,3 (6і,5 і 79,і) # s 9,3 (5,і і і8,5)*#
Все дети с БА (п = 97) і 58,5 (28,6 і 90,і) # 84,5 (58,5 і і0і,і) # s 39,і (8,8 і 55,4) #
2 86,і (5і,5 -і05,5)*# 95,4 (6і,5 і іо6,7) # s і7,9 (о,о і 22,5 )*#
Примечание: Мо - мода; 1 - исследование при поступлении в стационар; 2 - исследование при выписке из стационара; * — достоверность различий между показателями при поступлении и перед выпиской;
# — достоверность различий со здоровыми; s — достоверность различий между исходной ПСВ и после ингаляции бронходилататора
на фоне базисной терапии). Для выполнения этой задачи наиболее приемлемой следует признать ПФМ, как портативный метод, который позволяет осуществлять мониторинг проходимости бронхиального дерева домашних условиях [6].
целью работы явилось совершенствование диагностики степени тяжести БА у детей и разработка клиникофункциональных критериев потребности в комбинированной базисной терапии на основе мониторинга ОБО.
Материалы и методы. Осуществлено проспективное, сплошное, когортное исследование: динамическое
наблюдение за 97 детьми 6-14 лет с установленной на основании современных диагностических подходов БА [3] с момента поступления в стационар по поводу обострения и после выписки ещё в течение 9-15 месяцев. Всем детям ежедневно в течение всего периода наблюдения утром и вечером измерялась ПСВ дважды: до и через 20-30 мин. после ингаляции в2-агониста. На графике отражались две параллельные кривые («парная» ПФМ): нижняя характеризовала исходный уровень бронхиальной проходимости, верхняя - этот показатель
после ингаляции в2-агониста. Разница между показателями этих кривых, отнесённая к исходному значению ПСВ в % (ДПСВ), характеризовала степень увеличения проходимости бронхов под влиянием броходилататора, т.е. ОБО. По тяжести БА, которая определялась при поступлении в стационар согласно существующим критериям [3], дети распределялись следующим образом: лёгкая персистирую-щая - 25 пациентов, среднетяжёлая - 60, тяжёлая - 12.
После оказания неотложной помощи и подбора адекватной базисной терапии в условиях стационара больные продолжали выполнять «парную» ПФМ на фоне комбинированной терапии (флу-тиказон 2 раза в день в суточной дозе 100-500 мкг и саль-метерол по 25-50 мкг 2 раза в сутки) с использованием индивидуальных дозирующих устройств. Дозировка препаратов соответствовала современным рекомендациям по лечению БА в зависимости от её тяжести [1, 2, 3]. Целью терапии являлось достижение контролируемого состояния БА в каждом конкретном случае. Больные с лёгкой БА весь период наблюдения также получали комбинированную базисную терапию
Таблица 2.
Распределение детей со среднетяжёлой БА (п = 58) в зависимости от реакции на отмену сальметерола по клиническим данным и показателю ПСВ в различные сроки после достижения контролируемого состояния
Тип реакции на отмену сальметерола Распределение детей в зависимости от срока отмены сальметерола
3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес.
Ухудшение только по данным ПФМ Абс. 21 21 20 12
% 36,2 36,2 34,5 20,7
Клиническое ухудшение и по данным ПФМ Абс. 19 13 14 10
% 32,8 22,4 24,1 17,2*
Клиническая ремиссия и нормальная ПСВ Абс. 18 24 24 36
% 31,0 41,4 41,4 62,1*
Примечание: * - достоверные различия по методу углового преобразования Фишера при отмене препарата через 3 и 6 месяцев
с целью оценки динамики ОБО в течении заболевания. Контрольную группу составили 48 практически здоровых детей того же возраста, которым во время диспансерного осмотра после информированного согласия проводилась функциональная проба с сальбутамолом в дозе 100 мкг.
Статистическая обработка осуществлялась методами Манна-Уитни, углового преобразования Фишера, кси-квадрат (х2) и ранговой корреляции Спирмена [7].
Результаты исследования и их обсуждение. У всех пациентов при поступлении в стационар в периоде обострения отмечалось снижение исходного значения ПСВ, по сравнению со здоровыми (р < 0,01). После ингаляции бронхолитика регистрировалось улучшение бронхиальной проходимости таким образом, что у абсолютного большинства пациентов (в 90 случаях из 97) проба с бронхолитиком была положительной, т.е. в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества по стандартизации тестов лёгочных функций ДПСВ > 12% [8]. В динамике лечения закономерное увеличение исходной ПСВ сопровождалось уменьшением ДПСВ у всех детей с обратимой обструкцией по данным первого исследования в стационаре (таблица 1). При этом установлена обратная связь между исходной ПСВ, выраженной в % по отношению к нормальным её показателям, и ДПСВ (г = - 0,78; р < 0,01). У всех здоровых при нормальных исходных значениях ПСВ проба с сальбутамолом была отрицательной: ДПСВ оказалась меньше 12% и составила в среднем 5,1% (таблица 1). Различия между ПСВ до и после ингаляции препарата
в этой группе оказались незначимыми (р > 0,05). Таким образом, степень ОБО зависела от исходного состояния бронхиальной проходимости: при обратимой обструкции меньшему исходному значению бронхиальной проходимости соответствует большая её обратимость и наоборот.
Поэтому в динамике заболевания ОБО меняется параллельно изменению исходного показателя проходимости бронхов. С этим можно связать отсутствие ОБО у здоровых. Таким образом, при отсутствии функциональных признаков бронхиальной об-
Степень ОБО зависела от исходного состояния бронхиальной проходимости: при обратимой обструкции меньшему исходному значению бронхиальной проходимости соответствует большая её обратимость и наоборот.
Поэтому в динамике заболевания ОБО меняется параллельно изменению исходного показателя проходимости бронхов.
струкции отрицательную пробу с бронхолитиком следует рассматривать как физиологическую закономерность.
При динамическом наблюдении за пациентами в периоде контролируемого состояния на фоне комбинированной базисной терапии установлено формирование трёх вариантов «парных» ПФМ-кривых. Первый вариант характеризовался нормальными исходными показателями ПСВ (не менее 80% от среднестатистических долженствующих величин), отсутствием
ОБО (ДПСВ < 12%) и каких-либо клинических проявлений заболевания. Такую динамику «парных» кривых рассматривали как критерий астмы лёгкой степени (нормальная проходимость бронхов и отсутствие реакции на бронхолитик, как у здоровых). Следует полагать, что отрицательная проба с брон-холитиком при нормальной проходимости бронхиального дерева косвенно свидетельствует об отсутствии потребности в постоянной бронхо-литической терапии, что подтверждает правомерность отнесения данной группы детей к пациентам с БА лёгкой степени. Описанные особенности ПФМ регистрировались у всех детей с диагностирован-
При отсутствии функциональных признаков бронхиальной обструкции отрицательную пробу с бронхолитиком следует рассматривать как физиологическую закономерность.
ной при поступлении в стационар лёгкой персистирующей БА и у 5 детей со среднетяжёлой БА, у которых пересмотрена степень тяжести в пользу лёгкой БА. Перевод на противовоспалительную монотерапию флютиказоном сопровождался стойким клиническим эффектом и стабильной регистрацией нормальной ПСВ, что подтверждало правильность этой точки зрения.
Второй тип «парных» кривых характеризовался стабильно регистрируемой достаточной ОБО (ДПСВ > 12%) при сниженных или субнормальных исходных показателях ПСВ. Возможность восстановления бронхиальной
проходимости при условии постоянной бронхолитиче-ской терапии логично рассматривать как критерий среднетяжёлой БА. Стабильно регистрируемая положительная проба с бронхолитиком при этом свидетельствует о наличии потребности в постоянной бронхолитической терапии, что и отличает среднетяжёлую БА от БА лёгкой степени с точки зрения лечебной тактики. Описанный тип «парной» кривой зарегистрирован в периоде клиникофармакологической ремиссии у 55 из 60 детей с установленной ранее среднетяжёлой и у 3 из 12 - с тяжёлой БА. Следует отметить, что у части детей этой группы (15 пациентов) постоянно регистрируемая положительная проба сочеталась с нормальной исходной ПСВ. На наш взгляд, несмотря на отсутствие клинических симптомов БА и нормальные исходные значения ПСВ, стойкая регистрация значимой ответной реакции на бронхолитик (ДПСВ > 12%) также свидетельствует о потребности в постоянной брон-холитической терапии.
Третий тип «парных» кривых характеризовался стабильно низкими исходными показателями ПСВ (менее 80% от нормальных среднестатистических показателей даже при длительном лечении, соответствующем тяжёлой астме) и недостаточной обратимостью бронхиальной обструкции (увеличение ПСВ менее чем на 12% по отношению к исходным её показателям). Такую динамику функциональных показателей рассматривали как критерий тяжёлой степени заболевания (стабильно низкая бронхиальная проходимость, не восстанавливающаяся до нормальных показателей даже при постоянной терапии
бронхолитиками и максимальными дозами ингаляционных стероидов), что служит функциональным критерием ХОБЛ, одной из клинических форм которой и является тяжёлая БА [1]. Подобная закономерность установлена нами у 9 из 12 детей с установленной ранее тяжёлой БА.
Динамическое наблюдение за пациентами, выполняемыми «парную» пикфлоу-метрию, позволило эмпирически установить необходимость принятия решения об отнесении конкретного пациента к одной из трёх выделенных групп через определённое время после стабилизации состояния и достижения ремиссии. Установлено, что минимальный срок для идентификации «парных» кривых на три выделенных варианта составляет один месяц. Это необходимо для купирования обострения и стабильной повторяемости во время клинико-фармакологической ремиссии той или иной закономерности ОБО. У части
пациентов формирование того или иного типа «парных» кривых в более ранние сроки осуществления ПФМ-мониторинга ещё не происходит. Поэтому более короткое наблюдение недостаточно для суждения о тяжести заболевания.
Таким образом, использование ПФМ-мониторинга ОБО у больных БА позволило эмпирически установить три варианта «парных» кривых в периоде ремиссии в зависимости от исходных показателей ПСВ и их динамики под влиянием бронхолитика. Каждый из них логично связать с тяжестью заболевания [9]. Такой подход более точно отражает тяжесть БА, поскольку он, во-первых, предусматривает не только исследование во время обострения, а прежде всего в периоде достижения контролируемого состояния, и свидетельствует не о тяжести приступа, а о тяжести заболевания в целом. Во-вторых, при оценке тяжести используется не
только показатель проходимости бронхиального дерева, но и ОБО - ведущий клиникофункциональный критерий БА. В-третьих, проводится не разовое, а динамическое исследование ОБО, что исключает случайные погрешности одномоментно выполняемых функциональных проб. Использование разработанного способа позволило распределить наблюдаемых детей по степени тяжести БА следующим образом: лёгкая персистирующая - 30 детей, среднетяжёлая - 58, тяжёлая - 9 (против 25, 60 и 12, соответственно, в начале исследования на основании существующих подходов).
Для исследования возможностей мониторинга ОБО в определении критериев потребности в комбинированной терапии и её достаточности продолжено наблюдение за детьми с диагностированной на основании существующих критериев и пересмотренной с использованием мониторинга ОБО среднетяжёлой
__________________Таблица 3.
Сравнительная оценка показателей ПфМ до и после отмены бронхолитика в различные сроки после достижения клинико-функциональной ремиссии у детей с наличием и отсутствием отрицательной динамики после перевода на противовоспалительную монотерапию
Показатели Мо (тіп. - тах.) Срок отмены бронхолитика после достижения клинико-функциональной ремиссии
3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес.
Исходная ПСВ до отмены бронхолитика в % от нормы 1 ) 1 ю о с£ V °°& ) 4 ю о о о (8 88,4 (85-98) ( 00 -8 1 )
2 ( ос 00 9 1 ) 91,5 (87-101) ) 4 8 ,4 9 93,2 (87-101)
ПСВ после отмены бронхолитика в % от нормы 1 68,7 (65-74) 70,1 (61-78) ( 5 - 9 ( 16 -, 1 )
2 ) 1 00 * 00 00 ) їн ^ 00 90,5* (82-106) 90,2* (87-101)
ДПСВ (%) до отмены бронхолитика 1 ) ,5 21 ) 4 2 ,4 2 "3 15,2 (15-25) 17,8 (14-19)
2 ) ,4 СО «Т 8, ,5 (2 9,1* (8,1-10,1) ( 29 00 0 1) 8,5* (5,3-9,8)
Примечание: 1 — дети с отрицательной динамикой после отмены бронхолитика;
2 — дети с отсутствием отрицательной динамики после отмены бронхолитика; * — достоверные различия между детьми 1 и 2 групп по методу Манна-Уитни.
БА (58 человек). Согласно существующим подходам [1] после достижения клинического эффекта и нормализации исходной ПСВ через 3-6 месяцев проводилась пробная отмена в2-агониста длительного действия. Отмена препарата осуществлялась поэтапно: через 3, 4, 5 и 6 месяцев после достижения клиникофункциональной ремиссии на одну неделю с клинической оценкой симптомов и анализом «парной» ПФМ. При этом учитывалась исходная ПСВ, ДПСВ утром в день отмены бронхолитика и минимальное значение ПСВ в течение одной недели после отмены препарата.
Согласно представленным в таблице 2 данным, эффек-
Несмотря на отсутствие клинических симптомов БА и нормальные исходные значения ПСВ, стойкая регистрация значимой ответной реакции на бронхолитик (ДПСВ > 12%) также свидетельствует о потребности в постоянной бронхолитической терапии.
тивность комбинированной терапии зависит от её длительности: удельный вес детей с отрицательной динамикой по данным клиники и ПФМ закономерно уменьшается при увеличении продолжительности лечения комбинированным препаратом (х2 = 13,7; Р = 0,004). При этом сравнительная оценка исследуемых функциональных параметров показала сходные результаты в различные сроки после достижения клинико-функциональной ремиссии: наличие достоверной разницы ДПСВ перед отменой
препарата (таблица 3) в группах детей со стабильным состоянием и отрицательной динамикой после перевода больного на противовоспалительную монотерапию. При практически одинаковых, соответствующих норме, показателях исходной ПСВ перед отменой бронхолитика в сравниваемых группах (р > 0,05) у пациентов с отрицательной динамикой после отмены препарата регистрировались достоверно более высокие показатели ДПСВ непосредственно перед отменой сальметеро-ла (р < 0,05). Важно отметить, что у всех детей этой группы проба с бронхолитиком в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества по стандартизации тестов лёгочных функций [8] была положительной (ДПСВ > 12%), что можно рассматривать как объективную потребность в брон-холитическом препарате, несмотря на практически нормальные цифры исходной ПСВ. Следует отметить, что ПСВ сравнивается со среднестатистическими нормальными показателями и, видимо, не вполне отражает индивидуальную норму конкретного пациента. Кроме того, различные авторы приводят отличающиеся между собой нормативы этого показателя [3]. В то же время ДПСВ отражает потенциальную возможность в увеличении бронхиальной проходимости, что характеризует наличие бронхиальной обструкции и потребность в бронхолитической терапии.
Таким образом, динамическое наблюдение за детьми со среднетяжёлой БА, достигшими на фоне комбинированной терапии контролируемого состояния, позволило разделить их на 2 группы: пациенты, у которых в разные
сроки от начала терапии происходит «слияние» «парных» ПФМ-кривых таким образом, что исходная ПСВ соответствует норме, а ДПСВ < 12%, т.е. проба с бронхолити-ком отрицательная; пациенты, у которых стойко сохраняется положительная проба с бронхолитиком независимо от показателей исходной ПСВ, несмотря на проводимую коррекцию терапии в рамках существующих подходов [3]. Стойкое наличие потенциальной возможности в существенном увеличении бронхиальной проходимости (положительный бронхо-дилатационный тест) следует рассматривать как объективную потребность в постоянном приёме бронхолитиков в составе базисной терапии БА. Доказательством этому служит отрицательная динамика течения заболевания у всех пациентов этой группы при отмене бронхорасширяющего препарата. Отрицательная проба с бронхолитиком при нормальной исходной ПСВ, как у здоровых детей, и отсутствии симптомов БА рассматривались нами как объективный критерий для отмены бронхолитика и перевода больного на противовоспалительную монотерапию.
Однако, при более длительном, чем одна неделя, наблюдении после отмены бронхолитика оказалось, что у отдельных детей этой группы всё-таки ухудшаются показатели ПСВ и даже появляются симптомы БА. Анализ этой ситуации показал, что в последнюю подгруппу вошли дети с достоверно более коротким временным интервалом между «сближением» «парных» кривых и отменой бронхолитика, чем дети с отсутствием отрицательной динамики (11 и 43 дня, соответственно, по величине моды; р
< 0,01). Таким образом, важным оказался вопрос о сроке отмены бронхолитика после «сближения» «парных» кривых.
Решение его осуществлено эмпирически на отдельной группе пациентов со среднетяжёлой БА 6-14 лет с момента поступления их в стационар с дальнейшим наблюдением в амбулаторных условиях. Подходы к лечению как в периоде обострения, так и в амбулаторных условиях были такими же, как и у предыдущих пациентов. Среди наблюдаемых нами 55-ти пациентов выделены 17 человек, у которых в разные сроки после выписки из стационара регистрировалось «сближение» «парных» кривых при нормальных исходных значениях ПСВ и отсутствии симптомов БА. При отмене бронхолити-ка через одну неделю, начиная с появления «сближения» «парных» кривых у пяти пациентов отмечалась отрицательная динамика: снижение исходной ПСВ и увеличение ДПСВ > 12% в 5-ти случаях, у двух больных из их числа появились симптомы БА в виде приступообразного кашля. В этой группе продолжена начальная терапия с использованием бронхолитика. При отмене бронхолитика через 2 недели это зарегистрировано у двух больных (у одного - с клиническими симптомами), через 3 недели только у одного ребёнка отмечена отрицательная динамика по пикфлоуметрии без появления симптомов БА. При отмене бронхолитика через 4 недели таких признаков не зарегистрировано ни у одного пациента (при последующем наблюдении в течение 3-5 месяцев после перевода больного на вторую ступень терапии). Поэтому «сближение» «парных» кривых (нормальная
Рис. 1.
Данные «парной» ПФМ больного П.Г., 10 лет.
исходная ПСВ и ДПСВ < 12%) в течение 1 месяца можно считать критерием достаточности бронхолитической терапии и, следовательно, показанием для перевода больного на противовоспалительную монотерапию [10]. Следует отметить, что у остальных 38-ми из 55-ти пациентов при длительности наблюдения в течение одного года на фоне достигнутой ремиссии стабильно отмечались признаки обратимости бронхиальной обструкции (ДПСВ > 12%), т.е. сохранялась потребность в бронхолитике, что служило основанием для продолжения комбинированной базисной терапии.
Наши наблюдения показали, что при осуществлении предлагаемого подхода достаточно определять обратимость бронхообструкции при регулярном выполнении ПФМ не ежедневно, а 1-2 раза в неделю (2 раза в день утром и вечером) с последующей оценкой полученных
показателей (ПСВ и ДПСВ) и сопоставлении их с клиническими симптомами при каждом последующем посещении пациентом лечащего врача.
Клинический пример. Больной П.Г., 10 лет с атопической формой БА до поступления в стационар получал ингаляции динатрия кромоликата по 1 дозе 4 раза в день. На фоне респираторной вирусной инфекции отмечалось обострение заболевания: сухой кашель, экс-пирторная одышка. До поступления в стационар больной принял 2 дозы сальбута-мола с использованием карманного ингалятора. Одышка на этом фоне уменьшилась. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы. По данным ПФМ (рис. 1) - снижение ПСВ до 55 -70% от среднестатистической нормы. Больному назначены ингаляции через небулайзер:
фенотерол + ипратропиума бромид по 1,0 мл 3 раза в сутки (препарат Беродуал) в сочетании с будесонидом по 0,25 мг 2 раза в сутки (препарат Пульмикорт), динатрия кромогликат отменён. Это привело к быстрой клинической стабилизации состояния. С началом терапии бронхоли-тиком ПФМ проводилась разработанным способом (до и через 20 минут после ингаляции беродуала 2 раза в сутки). При этом ОБО в начале лечения бронхолитиком составила 30%. На 9 день лечения в отделении на фоне клинической стабилизации больному назначена следующая терапия: флутиказон 2 раза в день в суточной дозе 200 мкг и сальметерол по 50 мкг 2 раза в сутки (препарат Серевент) с использованием индивидуального дозирующего устройства и спейсера под контролем «парной» пикфлоуме-трии. Через 7 дней после начала бронхолитической терапии отмечалось стойкое слияние «парных» кривых таким образом, что исходная ПСВ соответствовала нормальным значениям, ОБО была не более 5% (рис. 1). Через 1 месяц после стойкого слияния «парных» кривых пациент переведён на монотерапию флюти-казоном в дозе 200 мкг в сутки. На этом фоне отмечалось сохранение ПСВ в пределах должных величин при отсутствии клинических симптомов болезни. При выписке из стационара пациенту установлена средняя степень тяжести заболевания. При этом решающее значение имели низкие показатели ПСВ при обострении заболевания (менее 80% от нормы), соответствующие среднетяжёлой астме, хотя клинически отмечались редкие обострения. Применение разработанного способа позволило установить, что в
периоде контролируемого состояния исходные показатели бронхиальной проходимости были стабильно нормальными при отсутствии реакции на бронхолитик (отсутствие потребности в постоянной бронхолитической те-раиии). При отмене бронхо-литика стабильно сохранялись нормальные значения ПСВ и отсутствовали какие-либо клинические симптомы болезни. На этом основании в соответствии с разработанным способом установлена лёгкая степень заболевания. Ошибочная диагностика
Обратимость бронхообструкции в сочетании с исходным значением проходимости бронхиального дерева в периоде достижения контроля БА могут служить дополнительным критерием в оценке степени тяжести заболевания.
среднетяжёлой астмы в стационаре связана с наличием у больного обострения средней тяжести. Объективная оценка функциональных параметров в периоде клиникофармакологической ремиссии проведением мониторинга ОБО позволила уточнить тяжесть заболевания.
Развитие обострения БА при респираторной вирусной инфекции, вероятно, связано с недостаточной эффективностью динатрия кромогли-ката как базисного средства, что и явилось основанием его замены на более эффективный препарат - флютиказон (Фликсотид).
Заключение. Таким образом, мониторинг ОБО позволяет уточнить тяжесть БА. Обратимость
ЛИТЕРАТУРА
1. GINA. Global strategy for asthma management and prevention. - 2009. - 131р.
2. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiativefor Asthma (GINA). - 2009, 21 p.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики (третье издание)».: М.-.Российское респираторное общество, 2008. - 104с.
4. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - 240 с. (глава1. Тесты респираторной функции. - С.9-55).
5. Савельев Б.П., Ширяева И.С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2001. - 232 с.
6. Винницкая и др. Пикфлоу-метрия в практике лечения больных бронхиальной астмой // Российский медицинский журнал, 1997. -№1. - С. 30-33.
7. Сергиенко В.И., Бондаре-
ва И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -
304 с.
8. Стандартизация лёгочных функциональных те-стов//Пульмонология: приложение. -1993. - 92 с.
9. Мещеряков В.В., Титова
ЕЛ. Способ диагностики степени тяжести бронхиальной астмы: Па-
тент РФ на изобретение №234352 // Бюллетень изобретений. - 2009, №7.
- с. 32-33.
10. Мещеряков В.В., Титова ЕЛ., Блохина О.П. Способ лечения бронхиальной астмы: Патент РФ на изобретение №2161907 // Бюллетень изобретений.
- 2001, №2. - с. 22-24.
бронхообструкции в сочетании с исходным значением проходимости бронхиального дерева в периоде достижения контроля БА могут служить дополнительным критерием в оценке степени тяжести заболевания. При этом стабильно регистрируемые нормальные исходные значения ПСВ при отрицательной пробе с бронхолитиком и при отсутствии каких-либо клинических симптомов БА можно рассматривать как критерий лёгкого течения заболевания. Постоянно регистрируемая в периоде клиникофармакологической ремиссии положительная проба с бронхолитиком, несмотря на соответствующие у отдельных пациентов среднестатистическим нормальным показателям ПСВ до ингаляции с бронхолитиком и отсутствие симптомов заболевания, свидетельствует о среднетяжёлой БА. Стабильно регистрируемая отрицательная проба с бронхолитиком при низких исходных значениях ПСВ, не достигающих нормального уровня и после бронходилата-тора, подтверждает наличие тяжёлой БА [9].
Следует подчеркнуть, что разработанный критерий степени тяжести БА не противопоставляется общепринятым клинико-диагностическим критериям [1. 2. 3], а может служить их дополнением. Он позволяет уточнить тяжесть заболевания на этапе достижения контроля над болезнью, когда, например, возникает
вопрос о коррекции терапии, или проводится дифференциальная диагностика между среднетяжёлой и тяжёлой БА при осуществлении медикосоциальной экспертизы.
Мониторинг ОБО посредством ПФМ может служить объективным методом для определения продолжительности комбинированной терапии и перевода на противовоспалительную монотерапию. Критерием для отмены бронхолитика является отсутствие клинических симптомов БА в комбинации с нормальными показателями бронхиальной проходимости и отсутствием ОБО в течение не менее одного месяца. В то же время сохранение положительной пробы с бронхо-литиком даже при нормальных показателях проходимости бронхов и отсутствии симптомов БА свидетельствует о необходимости продолжения комбинированной базисной терапии [10].
На наш взгляд, данный подход может служить дополнением к существующему и позволит оптимизировать ступенчатую терапию БА за счёт объективного критерия для определения показаний по переводу пациента с комбинированной на противовоспалительную монотерапии и тем самым значительно сократить число случаев клинического и функционального ухудшения с необходимостью возобновления бронхолитической терапии. |
