CC BY
12
© Коллектив авторов, 1999 УДК 616.831 -005 -073
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НЕЙРОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Д.В. Шутов, В.Н. Абросимов, A.B. Карпиков, A.B. Шутов
Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Городская клиническая больница № 11, Рязань
Проведен многофакторный ретроспективный анализ историй болезни 110 пациентов с нейрососудистыми заболеваниями, которым помимо клинического обследования выполнены реоэнцефалография, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, магнитно-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография. Выделены значимые характеристики диагностического метода, необходимые для постановки точного диагноза. Выбор диагностического метода определяется чувствительностью, специфичностью, прогностической ценностью, совокупностью полноты (прямая и косвенная), характера (структурная и функциональная) получаемой информации, разрешающей способностью (временной и пространственной), безопасностью для пациента и стоимостью.
Бурное развитие медицинской диагностической техники привело к тому, что современное поколение врачей не представляет себе надежной диагностики без целого арсенала технических средств.
Существующие методы исследования постоянно совершенствуются, расширяя свои возможности: появились трехмерные изображения [5, 7, 9], неинвазивная ангиография [2, 7, 23], растет применение контрастных веществ, значительно улучшающих качество изображения [6, 7, 9, 18, 23, 25].
Так как ни один метод не даёт полной объективизации клинических синдромов, диагностический процесс является поэтапным. Для диагностики различных заболеваний разработаны схемы и алгоритмы [2, 3, 8, 10].
В зарубежной литературе представлены 4 основных подхода в оценке исходов диагностики. Это анализ: 1) соотношения стоимость-эффективность (cost-effectiveness or cost-benefit), 2) влияние результатов диагностики на качество жизни (quality of life), 3) эффективности скрининговых исследований и 4) популяционных работ [20, 21, 24, 26,
29 ]. Однако многие авторы отмечают несовершенство перечисленных методологических подходов в оценке эффективности диагностики [17, 24].
Значительную роль играет стоимость диагностики. При определении стоимости самого метода исследования [11, 19, 23, 27, 28] цена определяется строго учитываемыми факторами: стоимость оборудования, расходных материалов и оплата труда медперсонала. Если диагностические методы рассматривать как составной элемент тактики ведения больных, то требуется четкое определение понятия достаточного уровня диагностической информации, получаемого данной методикой [22, 24 ]. В связи с этим нам представляется важным ввести специальный способ оценки достаточного уровня диагностики.
Приведенные рассуждения справедливы для любых диагностических методов и клинического применения. Наиболее остро проблема выбора адекватной диагностики стоит в клинике нейрососудистых заболеваний.
Н.В.Верещагин с соавт. [2] подчеркивают что ни один из методов из-
мерения мозговой гемодинамики и анатомических характеристик сосудистой системы мозга не является совершенным. Одним методом лучше оценивать структурно-анатомические особенности мозговых сосудов (магнитно-резонансная ангиография), другим - функциональное состояние сосудов (ультразвуковые дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография) [3, 14]. Очевидно, что практическому врачу надо использовать такие принципы выбора метода, которые приносили бы максимальную эффективность.
В работе А.Н.Варина с соавт. [3] представлены различные признаки, характеризующие методы диагностики мозгового кровотока. Их можно разделить на технические (требуемое помещение, количество обслуживающего персонала, время исследования, степень дискомфорта для пациента, безопасность и стоимость процедур) и информационные (форма представления на экране и характер информации, разрешающая способность). Однако приведенные в работе характеристики имеют разную степень влияния на качество получаемой диагностической информации. Требует уточнения, какими свойствами должен обладать каждый диагностический метод.
Чтобы решить задачи, поставленные клиницистом перед врачом функциональной диагностики или радиологом, и получить максимальную информацию из доступных методов исследования, необходимо выбрать метод, который давал бы наибольшую диагностическую информацию, но при этом был максимально безопасен и экономически обоснован [1,4].
Понимая сложность этой проблемы, огромную зависимость результатов и точности исследования от субъективного восприятия исследователя, мы попытались выделить наиболее объективные и существенно улучшающие эффективность диагностики параметры, характеризующие метод исследования.
Материалы и методы
Проведен многофакторный ретроспективный анализ 110 историй болезни пациентов (в возрасте от 24 до 68 лет), поступивших в неврологическое отделение с клиническими проявлениями нейрососудистых расстройств. Помимо всестороннего неврологического обследования и осмотра глазного дна, больным выполнена реоэнцефалография на приборе РЕАН-131 (МЕДИКОМ ЛТД), ультразвуковое дуплексное сканирование - на ультразвуковой диагностической системе ACUSON 128ХР10т (ACUSON), магнитно-резонанскная томография - на томографе Tomikon S50 (Bruker), рентгеновская компьютерная томография - на томографе Tomoscan CX/Q (Phillips). Полученные материалы обработаны пакетом статистических программ Microsoft Office 97.
У 42 пациентов диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, у 27 пациентов - острые нарушения мозгового кровообращения, у 24 - последствия острых нарушений мозгового кровообращения, у 13 - нейроциркуляторная дистония, у 4 - интракраниальные опухоли.
Для оценки эффективности инструментальной диагностики сравнивали результаты реоэнцефалографии (РЭГ), ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головы и шеи (УЗДС с ТКДС), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Основным критерием эффективности явилось влияние результатов исследование на постановку окончательного диагноза и определение тактики клинициста.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты проведенных исследований показали, что информацию, получаемую при исследовании, можно разделить на 4 группы:
1) прямые диагностические признаки, позволяющие объективизировать клинические данные;
2) косвенные диагностические признаки, которые являются не субстратом заболевания, а его следствием или сопутствующим состоянием;
3) диагностические признаки, характер которых не позволяет дать заключение о наличии или отсутствии у пациента определенного симптомокомплекса, либо полученные признаки в равной сте-
пени характерны для нескольких симп-томокомплексов;
4) результат исследования расходился с клиническими данными - у пациента имелись функциональные и/или морфологические признаки поражения, а клинической симптоматики не было, либо характер диагностической информации не соответствовал клинической картине.
Данные диагностической эффективности рассматриваемых методик представлены в таблице 1.
Таблица 1
Диагностическая эффективность инструментальных методов исследования (в %)
I
Описание полученной информации РЭГ УЗДС РКТ МРТ
При исследовании получены прямые диагностические признаки. 0 67,2 65,0 81,8
При исследовании получены косвенные диагностические признаки. 58,3 18,2 17,5 9,1
При исследовании получены диагностические признаки, которые невозможно трактовать однозначно. 41,6 12,5 17,5 0
Результат исследования расходился с клиническими данными. 0 4,7 5,0 9,1
Как видно, прямые диагностические признаки можно получить при УЗДС, PKT, МРТ, однако диагностическая эффективность их неодинакова. Косвенные признаки регистрируются всеми методами исследования. В целом РЭГ определила постановку диагноза в 58,3%, УЗДС с ТКДС в 85,4%, РКТ -82,5%, МРТ - в 90,9% случаев. Однако трактовка полученных результатов неоднозначна и требует многокомпонентного анализа.
Для анализа полученных результатов мы охарактеризовали каждый из перечисленных методов рядом качественных признаков, рассмотрев по отдельности их составляющие. При оценке использована методика Варина А.Н. с соавт. [3], модифицированная нами. Результаты анализа представлены в таблице 2.
Полнота информации определяется диагностическими признаками, которые регистрируются при исследованиях. Прямые - это те признаки, которые выглядят одинаково при инвазивных и неинвазивных методах, могут быть описаны сходными терминами для разных методов исследования (например атеросклеротическая бляшка и ее структура при ультразвуковом и патологоанатомическом исследовании), обнаруживают морфологический или функциональный субстрат нозологии (например, очаг ишемии, или турбулентный кровоток в месте стеноза, отсутствие кровотока в месте окклюзии). Прямые признаки, как правило, имеют высокие чувствительность и специфичность.
17. Зак. 2450.
коэф.
корре-
ляции
Влияние характеристик методов исследования на эффективность диагностики
Диаграмма 1.
и>
О
1 2
1- Время обследования
2 - Форма представления
3 - Необходимость присутствия врача
4 - Степень дискомфорта для пациента
5 - Наличие ограничений
6 - Временное разрешение
7 - Минимальное кол-во персонала
8 - Необходимая площадь помещения
9 - Примерные капитальные затраты
10 - Время подготовки к исслед.
11 - Относительная стоимость исследования
12 - Степень инвазивности
13 - Характер информации
14 - Воспроизводимость результатов
15 - Объем информации
16 - Чувствительность
17 - Пространственное разрешение
18 - Специфичность
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
характеристики методов исследования
Таблица 2
Основные характеристики диагностических методов
РЭГ УЗДСс ТКДС РКТ МРТ
Полнота информации (прямые и косвенные признаки) Ко П+Ко П+Ко П+Ко
Характер диагностической информации (анатомическая и функциональная) Ф А+Ф А А+Ф
Форма представления информации Г Г+И И И
Специфичность Низ- кая Высокая Высо- кая Высо- кая
Чувствительность Сред няя Высокая Высо- кая Высо- кая
Положительная прогностическая ценность Низ- кая Высокая Сред- няя Высо- кая
Отрицательная прогностическая ценность Низ- кая Средняя Высо- кая Высо- кая
Временная разрешающая способность. сек сек мин. Мин.
Пространственная разрешающая способность. Нет мм мм мм
Относительная степень инвазивности 0 0 Низкая 0
Время подготовки к исследованию, мин 5 10 20 60
Время обследования, мин 30 60 45 20
Степень дискомфорта для пациента Низ- кая Низкая Сред- няя Сред- няя
Наличие технических и анатомо-конституцио-нальных ограничений пациентов Нет Да Да Да
Минимальное количество обслуживающего персонала во время исследования 1 1 2 2-3
Необходимость присутствия врача при сборе данных Нет Да Да Да
Возможность применения как средства первичного обследования Да Да Нет Нет
Воспроизводимость результатов при повторных исследованиях Низ- кая Высокая Высо- кая Высо- кая
Возможность частых повторных исследований Да Да Да Да
Целесообразность частых повторных исследований Да Да Нет Нет
Необходимая площадь помещения Ма- лая Средняя Боль- шая Боль- шая
Относительная стоимость исследования Низ- кая Средняя Высо- кая Высо- кая
Примерные капитальные затраты, тьюяч долларов США. 2-3 250 1250 3750
Примечания: А-анатомическая, Ф-Функциональная,' Г-графики, И-
изображения, П-прямые признаки, Ко-косвенные признаки.
Косвенные - это те, которые регистрируются при неинвазивных методах (высокое периферическое сопротивление), являются следствием болезни (вазоспазм, расширение ликворных пространств) или сопутствующими состояниями (гипоплазия позвоночной артерии при мигрени). Как правило, косвенные признаки имеют невысокую чувствительность и специфичность.
Говоря о точности (или чувствительности) исследования, мы подразумеваем a priori наличие трех равнозначных факторов: высокий класс используемой аппаратуры, соблюдение методики, квалификация исследователя [12].
Подробно и полно вопросы технических характеристик методов освещены в специальной литературе [14, 15]. Вопросу безопасности диагностических процедур так же посвящены специальные работы [13, 14].
Для определения степени влияния характеристик на достижение конечного результата исследования нами проведен корреляционный анализ. Результаты его представлены на диаграмме 1.
К характеристикам, не оказывающим влияния на результат исследования относятся: форма представления информации (г=0,3; р>0,1), время сбора данных (г=-0,003; р<0,02), степень дискомфорта пациента и возможность активного контакта с ним (г=0,3; р<0,001), минимальное количество обслуживающего персонала (г=0,3; р<0,0005), необходимость присутствия врача во время исследования (г=0,3; р<0,0001).
К характеристикам, мало и умеренно влияющим на результат исследования (и имеющим невысокий коэффициент корреляции г=0,3-0,7), относятся: временная разрешающая способность (г=-0,58; р>0,1); время подготовки к исследованию и сбора данных(г=0,65; р<0,005); необходимая площадь помещения (г=0,59; р>0,1).
Наибольшее влияние с высоким коэффициентом корреляции (г=0,7-0,99) на результативность методов оказыва-
ют: степень инвазивности диагностической процедуры (г=0,78; р<0,003), относительная стоимость исследования (г=0,73; р=0,087), характер диагностической информации (анатомо-морфо-логический и функциональный) (г=0,94; р<0,0005), пространственное разрешение (г=-0,9; р<0,0005), чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная ценность прогностического теста (г=0,97-0,98, р<0,001), характер диагностических признаков (прямые или косвенные) (г=0,97; р<0,01).
Безусловно, некоторые выделенные нами критерии с течением времени окажутся неактуальными, так как техника быстро развивается. Например, мы полагаем, что РКТ и МРТ скоро будут обладать возможностью получать информацию в режиме реального времени. Когда речь идет о пространственной разрешающей способности, то прежде всего имеется в виду макроскопический уровень. Но уже появилась возможность визуализации микроскопических изменений: оценка состояния комплекса интима-медиа при УЗДС. Пока характер информации, получаемый неинвазивными методами, ограничивается данными об анатомии и функциональных особенностях. Но, по-видимому, со временем можно будет оценить и обменный уровень.
Среди экономических аспектов должны быть выделены 2 основных. Первый - величина капитальных затрат, включающая в себя стоимость аппаратуры, кадров, помещений. Он более значим для администраторов. Второй -собственно стоимость исследования, более значим для врачей и экспертов, выбирающих конкретные методики.
В настоящее время не существует метода, который обладал бы всеми вышеперечисленными свойствами в достаточной мере. Так как пациенту невозможно провести более одного исследования одновременно, то при назначении последующих необходимо учитывать результаты уже выполненных, и вы-
брать метод, не повторяющий, но дополняющий предыдущие. Соблюдение этого правила поможет сэкономить время, деньги и рационально использовать кадры и аппаратуру.
Выводы
Для оптимизации диагностического поиска с использованием инструментальных методов исследования клиницист должен положить на одну чашу весов их диагностическую информативность, а на другую - стоимость и безопасность применения. Диагностическая информативность, по нашему мнению, должна представлять собой совокупность полноты, характера, разрешающей способности, чувствительности, специфичности и прогностической ценности информации.
Мы надеемся, что данная статья вызовет интерес и побудит к активным размышлениям как администраторов, планирующих диагностическую стратегию, так и экспертов страховых компаний, оценивающих целесообразность и оправданность назначений врачей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борьба с артериальной гипертонией: Доклад комитета экспертов ВОЗ: Пер. с англ. - М., 1997. -139с.
2. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. -М.: Интер-Весы, 1993. - 208 с.
3. Варин A.H., Капантаров К.Д., Эльдкин Э.Ю. Методы и средства неинвазивной оценки мозгового кровообращения // Медицинская техника. -
1996. -№ 1.-С. 40-46.
4. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. - М.: Медицина, 1985. - 256 с.
5. Губский Л.В., Ярных В.Л. Перспективные технологии магнитно-резонансной томографии // Компьютерные технологии в медицине. - 1998. -№ 1. - С. 25-29.
6. Зубарев A.B., Гажонова В.E., Кислякова М.В. Контрастная эхография // Медицинская визуализация. - 1998. - № 1. - С. 2-26.
7. Зубарев A.B. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография // Медицинская визуализация. -
1997.-№4.-С. 3-8.
8. Калантаров К.Д. Концептуально-технологические проблемы диагностики при профилактике
и реабилитации инсульта // Медицинская техника. - 1996,-№ 1,-С. 21-24.
9. Карманзановский Г.Г. Новый этап компьютерной томографии - трехмерное изображение // Компьютерные технологии в медицине. - 1998. -№ 1,-С. 30-31.
10. Линденбратен Л.Д, Зубарев А.В., Китаев В В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. - М.: Видар, 1997. - 192 с.
11. Манукян Л.М., Вишняков В. Т. Экономическая эффективность использования медицинского оборудования // Экономика здравоохранения. -
1997.-Т. 21, №8-9.-С. 30-31.
12. Митина И.Н., Столяр В.П. Опыт применения стандартизированного заключения эходопплер-кардиографического исследования // Терапевт, арх. - 1993. - Т. 65, № 9. - С. 68-71.
13. Новая клиническая инструкция по безопасности для диагностического ультразвука: Семинар Комитета по безопасности // Медицинская визуализация. - 1997. - № 4. - С. 30-40.
14. Общее руководство по радиологии / Под ред. Н. Petterson. - NICER, 1996. - Т. 1. - 668 с.
15. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем (часть V) // Медицинская визуализация. - 1998. - № 1. - С. 28-33.
16. Чесноков С.В. Применение детерминацион-ного анализа для поиска диагностических критериев и обработки данных при проведении комплексных ультразвуковых исследований // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М., 1997. - Т. IV. - С. 362-376.
17. Blackmore С.С., Black W.C., Jarvik J.G., Lan-glotz С.P. A critical synopsis of the diagnostic and screening radiology outcomes literature // Acad. Radiol. - 1999. - N. 6, Suppl. 1. - P. 8-18.
18. Calliada F., Campani R., Bottinelli O. et al. Ultrasound contrast agents: basic principles // Eur. J. Radiol. - 1998. - V. 27, Suppl. 2. - P. 157-160.
19. Daniels R.L., Shelton C., Harnsberger H.R. Ultra high resolution nonenhanced fast spin echo magnetic resonance imaging: cost-effective screening for acoustic neuroma in patients with sudden sensorineural hearing loss // Otolaryngol. Head Neck Surg. -
1998.-V. 119, N. 4. - P. 364-369.
20. France F.H., Lefebvre C. Cost-effectiveness of preoperative examinations II Acta.Clin.Belg. -1997. -V. 52, N. 5. - P. 275-286.
21. Granata A.V., Hillman A.L. Competing practice guidelines: using cost-effectiveness analysis to make optimal decisions // Ann.Intern.Med. - 1998. - V. 128, N. l.-P. 56-63.
22. Kupersmith J., Holmes-Rovner М., Hogan A. Cost-effectiveness analysis in heart disease // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1994. - V. 37, N 3. - P. 161-184.
23. Maki J.H., Chenevert T.L., Prince M.R. Contrast-enhanced MR angiography // Abdom. Imaging. -
1998. - V. 23, N. 5. - P. 469-484.
24. Massie B.M. Analyses of cost effectiveness in the management of essential hypertension: what they can and what they do not teach us // Clin. Cardiol. -1996.-V. 19.-P. 810-816.
25. Nabavi D.G., Droste D.W., Schulte-Altedomeburg G. et al. Clinical significance of echocontrast enchancement in neurovascular diagnosis. Review of experience following a year of use // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 1998. - V. 66, N 10. -
S. 466-473.
26. Pirronti T., Masern P., Ceruti R. et al. Planning and scheduling radiologic exams // Rays. - 1998. -V. 23, N. 2. - P. 323-329.
27. Wijdicks E.F., Schievink W.I., Miller G.M. MR imaging in pretruncal nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: is it worthwhile? // Stroke. - 1998. - V. 29, N. 12.-P. 2514-2516.
28. Witt P.D., Miller D.C., Marsh J.L. Limited value of preoperative cervical vascular imaging in patients with velocardiofacial syndrome // Plast. Reconstr. Surg. - 1998.-V. 101, N. 5. - P. 1184-1195.
29. Wolters H.G. Process-oriented quality management in the hospital // Z, Arztl. Fortbild. Qualitatssich. - 1998. - V. 92, N. 2. - P. 137-143.
ENCOURAGEMENT OF THE DIAGNOSTIC SEARCH IN NEUROVASCULAR DISEASES
D.V.Shutov, V.N.Abrosimov, A.V.Karpikov, A.V.Shutov
We have carried out multifactorial retrospective analysis of natural histories of 110 inpatients with neurovascular diseases. These patients were undergone physical and instrumental examination. The instrumental methods were rheoencepha-lography, ultrasound duplex scanning of head and neck vessels, nuclear-resonance tomography, computerized tomography. It determines significant properties of diagnostic methods for making correct diagnosis. These properties are sensitivity, specificity, prognostic value; aggregate of fullness (direct and indirect), structural and functional nature of receipt information; temporal and spatial resolution of the method; safety for patient and cost.
