CC BY
232
УДК 616.92/93+612.166/13
О.Г. Пономарева С.И. Ерениев 2
ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ
1 «Западно-Сибирский медицинский центр» ФМБА России (Омск) 2 Омская государственная медицинская академия Росздрава (Омск)
Предложен новый подход к разработке индивидуальных программ реабилитации больных профессиональным, бруцеллезом, что требует, учета уровней компенсации, и. адаптационного потенциала, характера психоневрологической и. сопутствующей соматической патологии. В программу реабилитации, рекомендуется включать образовательный, компонент, (тренинги, школу здоровья), психотерапию, лечение сопутствующей, соматической, патологии.
Ключевые слова: профессиональный бруцеллез, индивидуальная программа реабилитации
OPTIMIZATION OF ALGORITHM OF REHABILITATION MEASURES FOR PATIENTS WITH PROFESSIONAL BRUCELLOSIS
O.G. Ponomareva ‘, S.I. Ereniev 2
1 The Western-Siberian Medical Centre of Federal Medicobiological Agency of Russia, Omsk
2 Omsk State Medical Academy of Roszdrav, Omsk
The authors offered, a new approach to the working out of individual programs of rehabilitation of patients with professional brucellosis that requires the registration of levels of compensation and adaptive potential, character of psychoneurological and concomitant somatic pathology. It is recommended, to include an educational component (trainings, health, school), psychotherapy, treatment of concomitant somatic pathology in the rehabilitation, program.
Key words: professional brucellosis, individual program of rehabilitation
Бруцеллез по-прежнему занимает первое место среди профессиональных заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии. Наиболее часто поражаемой возрастной группой являются лица
15 — 39 лет, что определяет большой социальноэкономический ущерб от бруцеллеза [6, 7]. От 40 до 60 % заболевших бруцеллезом впоследствии становятся хроническими больными [1]. Инвали-дизация больных бруцеллезом составляет от 2,5 до 37 % случаев заболеваний [2], число случаев инвали-дизации больных профессиональным бруцеллезом постоянно увеличивается [10]. В свою очередь для профессиональной заболеваемости характерен высокий процент выхода на инвалидность вследствие ограниченных возможностей рационального трудоустройства [4].
Своевременность, качество и комплексность предоставления реабилитационных услуг больным и инвалидам с профессиональными заболеваниями оказывают существенное влияние на качество их жизни. В частности, в результате реализации программ реабилитации пострадавших (ПРП) компенсируются или восстанавливаются нарушенные функции организма и ограничения жизнедеятельности, предотвращается дальнейшее развитие патологии. На практике качество реабилитации инвалидов с профессиональными заболеваниями остается далеко не совершенным [3]. Учитывая вышесказанное, возникает необходимость в оптимизации реабилитационных программ, что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования: разработать алгоритм реабилитационных мероприятий для больных профессиональным бруцеллезом.
МЕТОДИКА
Под наблюдением Омского территориального центра профессиональной патологии в период с 1998 по 2008 гг. находилось 202 пациента с установленным диагнозом профессионального бруцеллеза. Выделено 3 профессиональные группы больных: I — животноводы (п = 67; 33,2 %); II — ветеринарные работники (п = 73; 36,1 %); III — работники мясоперерабатывающей промышленности (п = 62; 30,7 %). В возрастной структуре больных на момент обследования преобладали лица 50 — 59 лет (49,5 %). В стажевых группах превалировала категория проработавших в контакте с бруцеллезными животными и зараженным сырьем до постановки диагноза бруцеллеза в течение 21 года и более (42,1 %); среди работников мясоперерабатывающей промышленности преобладали лица со стажем работы более
16 лет (66,1 %). Медико-социальная значимость проблемы профессионального бруцеллеза для Омского региона изучалась путем проведения ретроспективного описательного эпидемиологического анализа статистических отчетных материалов о заболеваемости населения бруцеллезом, ее последствиях за 1998 — 2008 гг.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Многообразные клинические симптомы бруцеллеза, частые обострения и рецидивы болезни
затрудняют определение состояния компенсации. Одним из основных критериев при этом считается степень нарушения трудоспособности. Принято определять декомпенсацию как полную потерю трудоспособности, субкомпенсацию — как понижение трудоспособности, а компенсацию — как сохранение ее при умеренных проявлениях болезни. Степень компенсации может меняться в динамике заболевания [8]. Большинство обследованных нами больных (86,1 %) находились в состоянии субкомпенсации, 8,4 % — в состоянии декомпенсации. Анализ трудоспособности больных профессиональным бруцеллезом показал, что среди данных пациентов наиболее часто встречались больные с III (рабочей) группой инвалидности (71,8 %), доля больных со II группой инвалидности составляла 15,3 %, стойкая полная утрата общей и профессиональной трудоспособности (I группа инвалидности) определялась у 4,0 % лиц. Доля лиц без группы инвалидности, имеющих только процент утраты трудоспособности, составляла 8,9 %.
В профессиональных группах I и II группа инвалидности чаще устанавливалась у животноводов, III группа инвалидности — у ветеринарных работников, а процент утраты трудоспособности — у работников мясоперерабатывающей промышленности (табл. 1).
Также выявлено, что среди больных с III группой инвалидности рационально трудоустроенными без переобучения новой профессии оказались 35,6 %, с переобучением — 2,6 % обследованных, не трудоустроено 61,8 % частично трудоспособных лиц, что свидетельствует о недостаточно эффективной реабилитации, особенно в социальной ее части.
Реабилитация больных профессиональным бруцеллезом традиционно включает в себя три раздела: медицинский — амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение; социальный — денежные выплаты по проценту утраты трудоспособности и группе инвалидности при их установлении; профессиональный (трудовой) — бесплатное переобучение или обучение новой профессии, рациональное трудоустройство.
Медицинская реабилитация больных профессиональным бруцеллезом проводится в соответствии с программой реабилитации пострадавших.
Профессиональная реабилитация заключается в рациональном трудоустройстве больного после постановки диагноза профессионального бруцеллеза в условиях, исключающих контакт с больными бруцеллезом животными и инфицированным материалом. В зависимости от формы заболевания (локомоторная, нейробруцеллез или комбинированная и т.д.), состояния больного (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), наличия сопутствующих заболеваний и их осложнений круг противопоказаний расширяется, и уменьшаются шансы на трудоустройство больного. Обучение или переобучение не всегда возможны вследствие различных причин: нежелание больного, предпенсионный и пенсионный возраст, уровень образования. Все это отрицательно влияет на трудовые установки освидетельствуемых, своевременность профессионального обучения и переобучения и последующее трудоустройство приводит к низкой реабилитационной активности инвалидов, рентным установкам [3].
Социальная реабилитация больных профессиональным бруцеллезом осуществляется посредством ежемесячных страховых выплат по проценту утраты трудоспособности и группе инвалидности при их определении. Эти выплаты являются помощью государства нуждающимся и при отсутствии заработной платы не могут полностью удовлетворить материальные потребности. При отсутствии работы часто возникает ограничение в общении, появляется чувство ненужности, бесполезности обществу, возникают конфликты в семье, появляется неудовлетворенность собственной жизнью, снижается самооценка, ухудшается психологический и личностный статус. Все это приводит к развитию нервно-психических стрессов и обострению имеющихся у пациентов как профессиональных, так и сопутствующих заболеваний, требующих назначения медикаментозной терапии.
Все разделы реабилитационных мероприятий тесно связаны между собой, и проблемы в реализации профессиональной и социальной реабилитации приводят к снижению эффекта от медицинской реабилитации.
На здоровье больных профессиональным бруцеллезом, как и на здоровье всего населения, оказывают негативное влияние такие факторы риска,
Таблица 1
Структура снижения и утраты трудоспособности больных профессиональным бруцеллезом
в профессиональных группах (%)
Снижение Профессиональные группы
трудоспособности Животноводы (п = 67) Ветеринарные работники (п = 73) Работники МПП (п = 62)
I группа инвалидности 4,5 4,1 3,2
II группа инвалидности 17,9 13,7 14,5
III группа инвалидности 71,6 74,0 69,4
% утраты трудоспособности 6,0 8,2 12,9
Всего 100,0 100,0 100,0
как низкая физическая активность, неправильное питание, избыточная масса тела, курение, избыточное потребление алкоголя, стрессы. Воздействие вредных и опасных условий труда, приведших к профессиональному заболеванию, в совокупности с влиянием факторов риска на фоне недостаточной профессиональной и социальной реабилитации, а также изменения, обусловленные сопутствующими хроническими заболеваниями, приводят к ухудшению психологического, соматического статуса и снижению качества жизни больных профессиональным бруцеллезом.
Существующие программы диспансеризации и реабилитации этих больных осуществляются в Центре профессиональной патологии и в профильных санаторно-курортных учреждениях только по основному заболеванию и не касаются имеющейся сопутствующей патологии. Диспансеризация и реабилитация хронических заболеваний, не являющихся профессиональными, находится в ведении лечебно-профилактических учреждений по месту жительства или по месту работы. Это создает дополнительную нагрузку как на пациента, так и на лечебно-профилактическое учреждение, и приводит к снижению качества диспансеризации и реабилитации по ряду причин: нежелание пациента обращаться к врачу, невозможность покинуть место работы в рабочее время, отсутствие понимания пациентом важности этих мероприятий.
В реабилитации по профессиональному бруцеллезу пациент заинтересован, так как ее прохождение учитывается медико-социальной экспертизой при определении группы инвалидности и процента утраты трудоспособности. Для улучшения качества реабилитации больных профессиональным бруцеллезом по основному заболеванию её необходимо, на наш взгляд, дополнить диспансеризацией и реабилитацией по сопутствующим хроническим заболеваниям в условиях амбулаторной или стационарной службы Центра профессиональной патологии. Это позволит предупредить прогрессирование сопутствующих заболеваний, компенсировать или улучшить функциональные нарушения, вызванные этими заболеваниями, что в свою очередь приведет к уменьшению противопоказаний для назначения санаторно-курортного лечения и, следовательно, к улучшению качества реабилитации. Кроме того, для достижения наиболее полного реабилитационного эффекта у больных профессиональным бруцеллезом необходимо персонифицировать программы реабилитации, включить в них образовательный компонент.
Целью индивидуальной программы реабилитации и диспансеризации больных профессиональным хроническим и резидуальным бруцеллезом является предупреждение прогрессирования заболевания, вторичная профилактика как основного, так и сопутствующих заболеваний, снижение уровня влияния факторов риска, улучшение медико-психологической, и социальной адаптации профессиональных больных.
Основными принципами индивидуальной программы реабилитации и диспансеризации больных профессиональным хроническим и резидуальным бруцеллезом являются:
1. Этапность осуществления.
2. Алгоритмирование деятельности врача по индивидуальной программе реабилитации больных профессиональным бруцеллезом.
3. Преемственность медицинского наблюдения за участниками программы и контроля эффективности реализуемой программы.
4. Добровольное участие больных профессиональным бруцеллезом в программе.
5. Включение в программу мероприятий вторичной и третичной профилактики профессионального бруцеллеза и сопутствующих хронических заболеваний, первичной профилактики при наличии факторов риска.
Индивидуальная программа включает несколько этапов.
Первый этап — информационный. Выполняется на стадии амбулаторного приема при первой явке больного в отделение профпатологии либо к профпатологу в лечебно-профилактическое учреждение по месту наблюдения. На этом этапе на основании анализа имеющейся медицинской документации и сбора анамнеза проводят оценку состояния здоровья и динамики развития бруцеллеза, определяют адаптационный потенциал, выявляют сопутствующие заболевания, наличие факторов риска. Формируют группы диспансерного учета и разрабатывают программу диспансеризации. Диспансеризация профессиональных больных осуществляется согласно приложению 7 «Положения о порядке проведения диспансеризации больных профессиональными заболеваниями» Приказа МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 г.
Алгоритм выполнения первого этапа включает 5 разделов:
1. Определение показателей постановки больных профессиональным бруцеллезом на диспансерный учет по основному заболеванию.
2. Выявление сопутствующей патологии.
3. Выяснение влияния факторов риска на организм больного профессиональным бруцеллезом.
4. Определение уровня адаптационного потенциала.
5. Формирование групп диспансерного учета.
Таким образом, решение задач по восстановлению здоровья и трудоспособности постепенно переходит к реабилитации и приобретает самостоятельное значение [5].
Второй этап — организационноисполнительский. Осуществляется в условиях амбулаторного или стационарного отделения Центра профессиональной патологии. С учетом полученных на первом этапе данных разрабатывают индивидуальные программы реабилитации, направленные на увеличение функциональных резервов, устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, утраченных функций с целью как можно более полного восстановления
социального и профессионального статуса, улучшения адаптации в условиях возникшего профессионального заболевания и повышения качества жизни. При этом необходимо учитывать основные принципы реабилитации, этапы профилактики, создать обучающий блок мероприятий с последующим включением его в реабилитационную программу.
При разработке индивидуальных программ реабилитации больных профессиональным бруцеллезом должны быть учтены основные принципы реабилитации [3, 9], к которым относятся:
1. Максимально раннее начало реабилитационных мероприятий при появлении первых симптомов, требующих активной реабилитации (двигательных, координационных, когнитивных нарушений), что позволяет снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода и способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций.
2. Систематичность и длительность реабилитационных мероприятий. Стационарная реабилитация требуется лишь при ухудшении состояния, основной упор делается на различные виды амбулаторной реабилитации (в отделениях восстановительного лечения или кабинетах поликлиник, в форме «дневных стационаров», реабилитация на дому) и реабилитацию в условиях специализированных санаториев.
3. Комплексность, т.е. применение всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий.
4. Мультидисциплинарность, т.е. включение в реабилитационный процесс специалистов разного профиля.
5. Адекватность — предполагает составление индивидуальных программ реабилитации с учетом синдромов, на которые направлены реабилитационные программы, их выраженности и индивидуальных особенностей, этапа реабилитации, перспектив восстановления функций, состояния соматической сферы (и прежде всего сердечнососудистой системы), возраста, состояния эмоциональной и когнитивной сфер, психологических особенностей больного, а также семейного и социального статуса.
6. Социальная направленность включает в себя мероприятия, направленные на социальнобытовую адаптацию и социально-средовую ориентацию.
7. Активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких.
8. Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.
Эффективность реабилитационных мероприятий у больных профессиональным бруцеллезом во многом зависит от отношения их к сохранению собственного здоровья. Формированию у пациентов активной позиции, направленной на самооздоровле-ние, способствует использование информационнообучающих технологий. Такие технологии в восстановительной медицине могут предъявляться в
различных формах (лекции, практические занятия, учебные пособия, компьютерные обучающие программы и тесты). Они позволяют привить пациентам культуру здоровья в части формирования и оценки своих адаптивных возможностей, а также их повышения доступными средствами [3]. Проведение обучающих занятий у больных профессиональным бруцеллезом возможно в двух формах — в виде школ здоровья и тренингов.
Таким образом, алгоритм реабилитационных мероприятий по разработке индивидуальных программ реабилитации для больных профессиональным бруцеллезом строится на основе интегральной оценки состояния здоровья, адаптационного потенциала, социального, профессионального и психологического статуса пациента. Реабилитационные мероприятия при данном подходе осуществляются с системных позиций, что позволит уменьшить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, социальную недостаточность, а также улучшить клинический прогноз, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз.
ВЫВОДЫ
1. При разработке индивидуальных программ реабилитации больных профессиональным бруцеллезом необходимо учитывать адаптационный потенциал организма, состояние компенсации, функциональные ограничения со стороны опорно-двигательного аппарата, характер психоневрологической и сопутствующей соматической патологии.
2. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий с целью формирования активной позиции, направленной на самооздоров-ление, умение оценить свои адаптационные возможности и повышать их доступными средствами, в индивидуальную программу реабилитации больных профессиональным бруцеллезом необходимо включать образовательный компонент в виде тренингов и школ здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Е.С. Бруцеллез. — Л. : Медицина, 1985. - 184 с.
2. Брыжахин Г.Г. Клинико-физиологическая характеристика поражений нервной системы при бруцеллезе : автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Семипалатинск, 1992. — 42 с.
3. Владимирова О.Н., Карасаева Л.А. Комплексный подход к совершенствованию системы реабилитации больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний [Электронный ресурс] // Мат. Рос. нац. конгр. «Человек и здоровье». — 2006. — Режим доступа : http://www. helpmeline.org/article.
4. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность. — М. : Медицина, 2002. — 392 с
5. Коробов М.В. Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности
и социальной недостаточности и возможности ее использования в практике медико-социальной экспертизы. Обзор. информация. — М. : ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1993. — 34 с.
6. Е.П. Ляпина и др. Эпидемиологические особенности профессионального бруцеллеза в Саратовской области // Мед. труда и пром. экология. — 2003. — № 11. — С. 26 — 28.
7. Магометова С.А. и др. Эпидемиологическая ситуация и повышение эффективности эпидемиологического надзора при бруцеллезе // IV Рос. съезд врачей-инфекционистов. — СПб., 2003. — С. 220.
8. Сафонов А.Д., Нурпейсова А.Х. Бруцеллез. Диагностика и лечение. Информационно-методическое письмо. — Омск, 2007. — 16 с.
9. Спирин В.Ф., Новикова Т.А. Гигиенические аспекты управления профессиональными рисками у работников сельского хозяйства // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. — № 1. — С. 19 — 20.
10. Спирин В.Ф., Новикова Т.А., Варшамов Л.А. Условия труда и профессиональная заболеваемость работников сельского хозяйства // Мед. труда и пром. экология. — 2007. — № 11. — С. 7—13.
Сведения об авторах
Пономарева Ольга Гарьевна - заведующая отделением профилактических осмотров поликлиники ФГУ «ЗападноСибирский медицинский центр» ФМБА России (644033, Омская область, г. Омск, ул. Красный Путь, д. 127: тел.: 8 (3812) 23-49-93, 8 (3812) 23-48-53; e-mail: bony45@mail.ru).
Ерениев Степан Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины труда и профзаболеваний Омской государственной медицинской академии Росздрава (644099, Омская область, г. Омск, ул. Ленина, д. 12: тел.: 8 (3812) 23-32-89, 8 (3812) 23-25-02, факс: 8 (3812) 23-46-32, 8 (3812) 24-29-05; e-mail: rector@omsk-osma.ru).
